ascitis

1. ASCITIS
REFRACTARIA
MR2 CORONADO RIMARACHIN IVO
HRDC.
Am J Gastroenterol https://doi.org/10.1038/s41395-018-0185-6

2. ASCITIS REFRACTARIA
No puede ser
eliminada o
recurrencia
después de la
paracentesis
terapéutica
Falta de respuesta
a diuréticos a
dosis maximas
Efectos adversos
Hiponatremia
sintomática,
hipercalemia o
hipocalemia,
insuficiencia renal
o encefalopatía
hepática
Aparece en el 10% de los pacientes
Su inicio marca un mal pronostico de
mortalidad del 50% a los 2 años
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

3. SUB GRUPOS
Ascitis resistente a diuréticos
• No respuesta: <1,5Kg/peso en 1 SS
con diurético a dosis máxima y
restricción de Na. 90mmol/d.
• Recurrencia de ascitis II 4 semanas
después de paracentesis de gran
volumen
Ascitis intratable con
diuréticos
• La ascitis que es
refractaria al tto. debido
al desarrollo de
complicaciones
asociados al uso de
diuréticos
• CREATININA 2mg/dl
• Na < 125MMOL/L
• K <3 MEQ/L O >6 MEQ/L

4. EPIDEMIOLOGIA
• 7% a 10% pacientes con ascitis cirrótica y presagia un mal pronóstico.
• 11,4% de los pactes. con ascitis desarrollarán ascitis refractaria.
• 1/3 pacientes con ascitis refractaria presenta SHR tipo 2.
• La AR conlleva una mortalidad 21% a los 6 meses y 70% a los 2 años.
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5. FISIOPATOLOGIA
Pcte. AR
• Cirrosis
hepatica
• HT portal
severa
Vasodilatación
asplácnica
Translocación
bacteriana.
Productos
bacterianos del
intestino
Tensión de los vasos
asplácnicos.
Causa vasodilatadores ON.
Propiedades
vasodilatores
directos
Transferencia de vasodilatadores
esplácnicos a través de derivación
portosistémica
La circulación sistémica causara
la vasodilatación sistémica
Pérdida de
volumen de sangre.
….volumen de
sangre arterial
efectiva
Riñón efectos
vasoconstrictores ≠
sist.
Altera utoregulación
flujo sanguíneo
Hipoperfusión
renal.
SHR
ERC
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6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA
ASCITIS REFRACTARIA
• La > de los pacientes con AR tienen ascitis grado 2-3.
• La calidad de vida de estos pacientes son pobres.
• Síntomas: la inmovilidad, hinchazón, saciedad temprana
conduce a la anorexia y la sarcopenia, así como el desarrollo de
varias hernias.
• Propensos a desarrollar la PAS y otras complicaciones:
encefalopatía.

7. Dx. ASCITIS REFRACTARIA
CRITERIOS DE DX.
DEFINICION.

8. MANEJO DE ASCITIS REFRACTARIA
• Restricción dietética de Na.
• Paracentesis gran volumen (LVP) o
• Inserción de una derivación portosistémica intrahepática transyugular
(TIPS).
• Trasplante de hígado (LT).
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9. LA RESTRICCIÓN DE Na EN LA DIETA.
• Ingesta diaria de Na a 88 mMol/dia o 2 g/día.
• Aumentando la excreción urinaria de Na uso de diuréticos.
• Inducir balance ( - ) Na y peso (perdida).
• Educación dieta de alimentos que contenga Na.
• Monitoreo de la ingesta de sal en la dieta diaria.
• Excreción urinaria de sodio excede 78 mmol / día
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10. PARACENTESIS GRAN VOLUMEN
• Ser más eficaz y más seguro en el manejo de grandes volumen ascitis en
comparación con el tto. con diuréticos.
• < incidencia de la disfunción renal, alteraciones de electrolitos y mucho <
perturbaciones en el estado sistémico y hemodinámico.
• LVP es un procedimiento relativamente seguro con complicación mínimo
los riesgos.
• Pacientes con INR> 1,5 y el recuento de plaquetas <50 × 10. 6 g / dl mostró
< 1% hemorragia cutánea mínima después LVP. Otros < 0,5%.
• LVP. 8gr/ albumina/l en >5 L, puede prevenir el desarrollo de disfunción
renal a pesar PICD.
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11. TIPS (Derivación portosistémica
intrahepática y transyugular)
• Prótesis colocada radiológicamente dentro
canal del parénquima hepático que conecta una
rama de la vena porta con una rama de la vena
hepática.
• Funciona SHUNT portocaval de lado a lado y
es muy efectivo para bajar presión portal.
• STENT cubierto recubierto con
politetrafluoroetileno (PTFE), prevenir
estenosis post. inserción.
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12. Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad hepática.
encefalopatía posterior a la inserción de TIPS
FACTORES DE RIESGO PARA LA
ENCEFALOPATÍA POST-TIPS:
1. Edad > 65 años
2. P/A baja ( PAM <80 mmHg)
3. Puntuación MELD> 15
4. Puntuación Child-Pugh> 12
5. HE antes de la inserción de TIPS
6. Inserción baja de PSPG post-TIPS de <5 mmHg
7. Stent de gran diámetro de > 10 mm
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13. Indicaciones y contraindicaciones de la
inserción TIPS
INDICACIONES PARA TIPS
El paciente requiere > 2 paracentesis/mes
El paciente desarrolla ascitis tabicada.
Pacientes intolerantes a la paracentesis repetida
Ascitis refractaria asociada con hidrotórax
hepático
SELECCIÓN DE PACIENTES
Joven (<65 años)
Función cardíaca, renal normal
Sin antecedentes de encefalopatía
Puntuación de Child-Pugh <12, MELD <18
Sin sepsis, incluida la sepsis dental
RELATIVA ABSOLUTAS
Edad > 70 años Child-Pugh ≥12 o MELD ≥18
Hepatocarcinoma ICC
Trombosis de la vena
porta
HTP Severa
Incumplimiento
restricción de Na.
Obstrucción biliar sin alivio
Infección no tratada o no
controlada/ septicemia
Múltiples quistes hepáticos
CONTRAINDICACIONES
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14. BOMBA AUTOMÁTICA DE BAJO FLUJO : ALFA
PUMP
• El manejo de la AR.
• Cavidad peritoneal a la vejiga para
ser eliminada por la micción.
• Está programado para trabajar
durante las horas de vigilia para no
interferir con el sueño del paciente
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15. TRASPLANTE HEPATICO.
• Disfunción hepática, LT sigue siendo el tto. Definitivo AR.
• Alta tasa mortalidad 50% a 1 año.
• LT, ascitis clínica puede estar presente por 3 a 4 meses.
(fisiopatología renal -revertir).
• Bajo Na dieta post LT, elimine ascitis.
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16. Trasplante de hígado en AR y HRS-CKD
• Pacientes AR y HRS-CKD tienen un peor pronóstico.
• Supervivencia de 6 meses.
• LT es el tto más efectivo y definitivo de HRS-CKD.
• La disfunción renal previa al trasplante es predictor importante de ERC
después LT.
• Pacientes cirróticos LT por HRS-CKD demostrada reversión disfunción
renal 88%.
• Pacientes con AR y HRS- ERC deben ser identificados oportunamente y
sometidas a la consideración de LT para mejorar la supervivencia.
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17. GRACIAS