Aproximacion del Manejo en Hospital de Baja Complejidad Chile Interno Nicolas Muñoz Muñoz Medicina USS

1. Nicolás Muñoz Muñoz
Interno 7mo - Medicina USS
Rotación APS - Hospital Llanquihue
Aproximación al Manejo del Paciente
con Daño Hepático Crónico
Descompensado

2. Cirrosis Hepática
Definición:
- Enfermedad Sistémica y progresiva
- Distorsión difusa de la arquitectura hepática
- Estadio final de hepatopatías crónicas
- 14° causa de mortalidad en el mundo (4ta a nivel nacional)
- La historia natural se caracteriza por una curso silencioso y asintomático
hasta aumentar la presión del portal y el empeoramiento de la función
hepática produce diferentes fenotipos.
1) DEIS-MINSAL, 2009. Tasa de mortalidad de todas las causas por mil habitantes y taras de mortalidad por causas especificas por 100 mil habitantes.
2) Heidelbaugh J , et al. Cirrhosis and chronic lier failure. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physicians 2006; 74:756.

3. Fenotipos……

4. Etiología
3) Wiegand, J. Et al. The Etiology, Diagnosis and Prevention of Liver Cirrhosis . Dtsch Arztebl Int 2013; 110(6): 85−91

5. Progresión…..
3) Wiegand, J. Et al. The Etiology, Diagnosis and Prevention of Liver Cirrhosis . Dtsch Arztebl Int 2013; 110(6): 85−91

7. Aproximación al Manejo del Paciente con
Daño Hepático Crónico Descompensado
EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. Año 2018
Up to Date. Cirrhosis in Adults. 2018
Baveno VI. Journal of Hepatology. Año 2015

8. ASCITIS
• Acumulación patológica de liquido en la cavidad peritoneal.
• Ascitis en Cirrótico- > ASOCIADO A MAL PRONOSTICO 40-50%
MORTALIDAD EN 1-2 AÑOS.
TIPOS DE ASCITIS

9. Estudio Disponible
1) Aspecto Macroscópico….
Transparente , opaco ,
hemático.
2) Recuento celular diferencial
*Recuento leucocitario/mm3
* Formula diferencial
1) Cultivo , tinción gram
2) Glucosa , Proteínas , albumina

10. Estudio Ideal
¿Como estudiar la Ascitis?

11. Recomendaciones en Ascitis
• Paracentesis diagnostica indicada en todo paciente
independiente del grado de ascitis.
• El GASA (+ 1.1 gr/dl, - 1.1 gr/dl) debe calcularse.
• Recuento de neutrófilos, proteínas totales, albumina y
cultivo de líquido ascítico se debe realizar para excluir
PBE. Un recuento de neutrófilos superior a 250
PMN/mm3 es requerido para diagnosticar PBE.

12. Tratamiento Ascitis
• Ascitis no complicada: Ascitis no infectada, ni refractaria- intratable o no
asociada a SHR.
Grado II ->
- Restricción de sal (4.5-6.9 gr/día) RESUELVE 10% DE ASCITIS,
especialmente en el 1er episodio de ascitis.
- Durante terapia diurética perdida de peso diaria máxima 0.5 kg/día (sin
edema), 1kg/día (con edema).
- Hiperaldosteronismo secundario: Dosis máxima de espironolactona (400
mg/día), no modificar dosis antes de 72 horas.
- Diuréticos de asa (Max 160 mg/día): a pesar de ser potentes, no dar solos,
debe bloquearse eje de hiperaldosteronismo. TERAPIA ¿DUAL? : ASCITIS
RECURRENTES.
- Restricción salina severa + diuréticos + baja de peso excesiva:
HIPONATREMIA SEVERA O AKI.

13. Tratamiento Ascitis
• Grado III -> Paracentesis evacuadora
• Prevenir Disfunción Circulatoria Post Paracentesis. Riesgo bajo en
extracción de menos de 5lt. Albumina: 8gr/Lt ( Lt de ascitis
extraida sobre 5 lt).
• Posterior a paracentesis evacuadora deben darse diuréticos en
dosis baja para prevenir re-acumulación de ascitis.
• No dar AINES, ni IECAS, o nefrotoxicos.

14. Tratamiento en la refractariedad
• Ascitis Refractaria: no respuesta con dieta hipo-sódica, y dosis máxima de
diuréticos administrado al menos por 7 días, o que al suspender diuréticos
recurre tempranamente.
• Ascitis Intratable: debido a efectos adversos de fármacos, no puede ser
debidamente tratada.
¿Qué HACER?
1. PARACENTESIS EVACUADORAS. RECOMENDACIÓN CLASE I
2. ¿DAR MAS DIURÉTICOS? NO.
3. ¿BETA-BLOQUEO? INFORMACIÓN CONTROVERSIAL, NO SERVIRÍAN..
4. TIPS + continuar terapia diurética + restricción salina.

15. ¿EXISTEN CONTRAINDICACIONES?
Bajo riesgo de complicaciones. (INR > 1.5 ;
plaquetas <50.000) -> sangrado o leve de sitio
punción.

16. INFECCIÓN LIQUIDO ASCÍTICO
Provocada por derivación portosistémica, alteración
permeabilidad intestinal.
• Peritonitis Bacteriana Espontanea: Infección liquido ascítico sin evidencia de
fuente intrabdominal o quirúrgica, 20% MORTALIDAD.
• Diagnostico: recuento neutrófilos > 250/mm3. CULTIVO ES NEGATIVO EN
60% CON CLÍNICA SUGERENTE DE PBE.

17. • Peritonitis Secundaria: Sospechar con cultivos polimicrobianos, inadecuada
respuesta a antibióticos.
• Al momento de diagnostico debe iniciarse tratamiento -> Cefalosporina de
3era generación.
• Recomendar realizar una paracentesis a las 48 horas, para evaluar
disminución al menos 25% de PMN.

18. Administración de Albumina y
Profilaxis
• Se demostró que en pacientes con PBE tratados con
cefotaxima, que recibían administración de albumina,
tenían una reducción de 30% de SHR tipo I, y 29% menos
mortalidad.
*Albumina: 1.5 gr/kg dentro de las 6 horas de diagnostico y
1gr/kg en el día 3 es recomendación clase I.
Profilaxis de PBE:
• Paciente con antecedente de PBE (P. Secundaria)
• Paciente con hemorragia digestiva (P.Primaria)

19. Profilaxis de PBE
• Recomendación: Quinolonas hasta desaparición de ascitis.
• Cuando se sobrevive a una PBE, riesgo de recurrencia es de
hasta un 70%.
• Paciente con Hemorragia digestiva: ceftriaxona 1 gr, ev, día por
7 días.
• CHILD-A se puede utilizar cotrimoxazol, ciprofloxacino,
norfloxacino.

20. HEMORRAGIA DIGESTIVA
• La cantidad de sangrado es
directamente proporcional con la
presión transmural y al área de ruptura.
• Progresión de varices pequeñas (-5mm)
a grandes ( +5mm) es hasta en un 22%
en un año, y 50% en 3 años en
pacientes con CHILD B o C.
• 50% del sangrado variceal termina
espontaneo vs 90% de HDA de causa
no variceal.
EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. Año 2018
Concenso Baveno VI , stratifyng risk and indidualizing care for portal hypertension
Up to Date. Cirrhosis in Adults. 2018

21. Sangrado Variceal

22. Profilaxis 1ria y 2ria
• Profilaxis primaria con beta-bloqueo debe iniciarse al
momento de diagnostico de varices de alto riesgo:
varices (+5 mm) , con parches enrojecidos.**
• Varices (+ 5mm) se recomienda el uso de b-bloqueo o
de ligadura endoscopica, dependiendo de recursos
locales. ( Recomendación clase I)
• Profilaxis Secundaria: B-Bloqueo + Ligadura endoscópica.
• Varices Gástricas, se verían beneficiadas de
inyectoterapia con cyanoacrylate con respecto a b-
bloqueo. Disponibilidad…

23. CHILD A?
VARICES PEQUEÑAS?
VARICES GASTRICAS?

24. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. Año 2018
Concenso Baveno VI , stratifyng risk and indidualizing care for portal hypertension
Up to Date. Hepatic Encefalopathy in Adults. 2018

25. Causas Descompensantes

26. Recomendaciones Baveno VI

27. Daño Renal En Cirrosis
• Recordar que paciente cirrótico también
puede ser diabético, hipertenso o tener una
glomerulopatia.
• Todos los tipos de AKI puede ocurrir en los
pacientes cirróticos. 68% -> Prerrenal.

28. Síndrome Hepato-rrenal
• SHR Tipo I: es el tipo más grave; se define
como al menos un aumento de dos veces en la
creatinina sérica hasta un nivel superior a 2,5
mg / dl durante un período de menos de dos
semanas.
• SHR tipo II: aumento creatinina sérica entre
1.5 y 2.5. Generalmente asociada ascitis
refractaria.
EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. Año 2018
Concenso Baveno VI , stratifyng risk and indidualizing care for portal hypertension

29. Aproximación Diagnostica

30. Manejo
• Primera linea terapeutica terlipresina + Albumina,
en dosis de 1 mg , cada 4-6 horas , o infusión
continua 2 m/día para reducir efectos adversos.
• En caso de no respuesta ( disminución <25%
creatinina ), puede aumentarse dosis de
terlipresina hasta máximo 12mg/dia.
• Uso de noradrenalina puede ser una alternativa a la
terlipresina , requiere monitorización continua, CVC y
efectos adversos son más severos.

31. HIDROTÓRAX HEPATICO
• Síndrome de ocupación pleural por transudado
en pacientes con cirrosis descompensada.
• Etiología: Poros diafragmáticos derechos +
presión negativa pleural.
• Descartar Causa cardiopulmonar
• Tratamiento: Toracentesis evacuadora +
diuréticos –> Trasplante Hepático.
• TIPS……
• Pleurodesis……
EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. Año 2018

32. Bibliografía
1) DEIS-MINSAL, 2009. Tasa de mortalidad de todas las causas por mil
habitantes y taras de mortalidad por causas especificas por 100 mil
habitantes.
2) Heidelbaugh J , et al. Cirrhosis and chronic lier failure. Diagnosis and
evaluation. Am Fam Physicians 2006; 74:756.
3) Wiegand, J. Et al. The Etiology, Diagnosis and Prevention of Liver
Cirrhosis . Dtsch Arztebl Int 2013; 110(6): 85−91
4) Baveno VI. Journal of Hepatology. Año 2015
5) EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. Año 2018
6) Up to Date. Cirrhosis in Adults. 2018
7) Up To Date. Spontaneous bacterial peritonitis in adults . 2018
8) Up to Date. Hepatic Encefalopathy in Adults. 2018

33. Muchas Gracias