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¡Atención! Posible profesional
involucrado en un evento adverso
Pastora Pérez Pérez
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
Grupo de investigación nacional en segundas y terceras víctimas
@pasperper
#SegPac
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Foto: @enfermeraapuros
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Gallagher Th, et al. Arch Intern Med. 2006; 166:1605-11
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se verán envueltos en un evento adverso
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Hall, WH, et al. Nurs Clin N Am. 2012; 47:383-93.
Cuestionarse si continuar en la profesión o abandonarla.
Segunda víctima
''Aquellos profesionales sanitarios implicados en un
evento adverso que quedan traumatizados por
esta experiencia y no son capaces de afrontar
esta situación''
Albert Wu. Hospital Johns Hopkins (Maryland)
@withyouDrWu
Susan Scott. Hospital de Missouri
@susandscott38
''Todo profesional sanitario que participa en un evento
adverso, un error médico o una lesión relacionada
con el paciente no esperada y que se convierte en
víctima en el sentido que queda traumatizado por el
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Apoyo “en la hora más oscura de mi carrera”
Scott, SD, et al. Qual Saf Health Care.2009;18:325-30.
Scott, SD, et al. Joint Commission on Quality and patient Safety. 2010;36:233-40
Figura: Adaptación del Grupo de investigación de segundas y terceras víctimas
En España ¿estamos preparados para actuar ante un EA?
Proyecto financiado por:
• Fondo de Investigaciones Sanitarias y Fondos FEDER (PI13/0473 y PI13/01220)
• Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la
Comunidad Valenciana (referencia FISABIO/2014/B/006)
• Consellería de Educación, Investigación, Cultura y Deporte, Generalitat Valenciana
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1. Identificar y analizar qué se está haciendo en España para
abordar el impacto de los eventos adversos graves sobre las
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2. Evaluar en los profesionales sanitarios el impacto (personal
y profesional) de los eventos adversos con consecuencias
graves o moderadas en los pacientes.
3. Desarrollar herramientas de ayuda para profesionales e
instituciones
www.segundasvictimas.es @second_victims
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Mira et al. BMC Health Services Research. 2015;15:341
Programas de apoyo a la segundas victimas
Planes de crisis
Planes de comunicación para afrontar repercusiones mediáticas
Comunicación abierta con los pacientes….
¿Atención primaria?
Mira et al. BMC Health Services Research. 2015;15:151
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www.segundasvictimas.es @second_victims
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Estar preparados….la institución
www.segundasvictimas.es @second_victims
¿Y si ocurre?
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  • 1. ¡Atención! Posible profesional involucrado en un evento adverso Pastora Pérez Pérez Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía Grupo de investigación nacional en segundas y terceras víctimas @pasperper #SegPac #SegundasVíctimas
  • 4. Gallagher Th, et al. Arch Intern Med. 2006; 166:1605-11 55% 15% 5% En España, se estima que 15% de profesionales al año se verán envueltos en un evento adverso con consecuencias graves para el paciente ¿O no?
  • 5. Síntomas a nivel emocional: • Culpa. Ansiedad. Cansancio. • Revivir el suceso una y otra vez. • Inseguridad: dudas constantes sobre lo que se tiene que hacer en cada caso y si las decisiones clínicas son las correctas. • Dificultades para concentrarse en la tarea. • Pesimismo ante la vida. Tristeza. • Cambios de humor en casa o en trabajo. • Obnubilación. Confusión. Insomnio. Consecuencias a nivel laboral. Miedo a: • Informar de lo que ha sucedido • Pérdida de la reputación profesional entre los compañeros o con los pacientes • Consecuencias legales • Enfrentarse al paciente o a la familia. Hall, WH, et al. Nurs Clin N Am. 2012; 47:383-93. Cuestionarse si continuar en la profesión o abandonarla.
  • 6. Segunda víctima ''Aquellos profesionales sanitarios implicados en un evento adverso que quedan traumatizados por esta experiencia y no son capaces de afrontar esta situación'' Albert Wu. Hospital Johns Hopkins (Maryland) @withyouDrWu Susan Scott. Hospital de Missouri @susandscott38 ''Todo profesional sanitario que participa en un evento adverso, un error médico o una lesión relacionada con el paciente no esperada y que se convierte en víctima en el sentido que queda traumatizado por el evento''
  • 7. Apoyo “en la hora más oscura de mi carrera” Scott, SD, et al. Qual Saf Health Care.2009;18:325-30. Scott, SD, et al. Joint Commission on Quality and patient Safety. 2010;36:233-40 Figura: Adaptación del Grupo de investigación de segundas y terceras víctimas
  • 8. En España ¿estamos preparados para actuar ante un EA? Proyecto financiado por: • Fondo de Investigaciones Sanitarias y Fondos FEDER (PI13/0473 y PI13/01220) • Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana (referencia FISABIO/2014/B/006) • Consellería de Educación, Investigación, Cultura y Deporte, Generalitat Valenciana (ayuda complementaria, referencia ACOMP/2015/002). 1. Identificar y analizar qué se está haciendo en España para abordar el impacto de los eventos adversos graves sobre las segundas víctimas en atención primaria y hospitalaria 2. Evaluar en los profesionales sanitarios el impacto (personal y profesional) de los eventos adversos con consecuencias graves o moderadas en los pacientes. 3. Desarrollar herramientas de ayuda para profesionales e instituciones www.segundasvictimas.es @second_victims
  • 9. 406@633 Mira et al. BMC Health Services Research. 2015;15:341 Programas de apoyo a la segundas victimas Planes de crisis Planes de comunicación para afrontar repercusiones mediáticas Comunicación abierta con los pacientes…. ¿Atención primaria?
  • 10. Mira et al. BMC Health Services Research. 2015;15:151 1087@2677
  • 16. ¿Qué no debe hacerse? • No favorecer que se le sustituya • Señalarlo. Culpabilizarlo • Contribuir a los rumores • Interrogarle • Aconsejarle no hablar de lo ocurrido • No relacionarse con la segunda víctima para no tener que escucharlo • Ignorar sus necesidades emocionales • Aislarle www.segundasvictimas.es @second_victims
  • 17. ''Los trabajadores sanitarios que se ven envueltos en un error con daño, como algún día nos pasará a casi todos, quedan también gravemente lastimados. Y si realmente nos dedicamos a curar, tenemos que curarlos a ellos también. Es parte del trabajo. No es opcional, es un imperativo ético" Don Berwick Institute for Healthcare Improvement www.segundasvictimas.es @second_victims www.observatorioseguridaddelpaciente.es @practicaseguras @pasperper