Taller sobre Prevención Cuaternaria, Facultad de enfermería_junio 2015

1gt_pc/p4_uy_SUMEFAC!
Introducción a la
Prevención Cuaternaria
Facultad de
Enfermería
UDELAR
12 de junio, 2015.
Departamento Medicina
Familiar y Comunitaria /
UDELAR!

gt_pc/p4_uy_SUMEFAC!
2
UDA Rural de “H” Florida / Marzo 2015 !

Contacto

Miguel
Pizzanelli

Prof.
Adjunto
Departamento
Medicina
Familiar
y
Comunitaria

miguelpizzanelli@gmail.com

Blog
colec=vo:
hAp://estancambiandolos=empos.blogspot.com/

Prevecnión
Cuaternaria
en
Facebook
en
español

www.facebook.com/pages/Prevención-‐Cuaternaria/

Blog
de
divulgación
sobre
la
inicia=va
PCAT
en
Uruguay:

PCAT.UY:
hAp://pcatuy.blogspot.com/

Perﬁl
en
slideshare:
hAp://es.slideshare.net/MiguelPizzanelli

Blog
UDA
Rural
de
Florida
“H”
:
hAps://hacherural.wordpress.com/

Definición

“Acción
implementada
para
iden=ficar
a
un

paciente
o
a
una
población
en
riesgo
de
sobre

medicalización,
protegerlos
de
intervenciones

médicas
invasivas,
y
proponerles

procedimientos
de
cuidados
é=ca
y

medicamente
aceptables.”

Iden=ficar
palabras
clave

gt_pc/p4_uy_SUMEFAC! 4

¿ De dónde
Sale el nombre ?

Un
garabato…

Jamoulle
M.
A
propos
d'un
dessin.
Ethica
Clinica
[Internet].
2013;70:28-‐31.

Disponible
en:
hAp://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000281/0000416.pdf.

6

Enfermedad
Enfermar
_ +
_
Médico
Paciente
7MJ 2009
+
α
Ω

9
I
III
Enfermedad
Enfermar
_ +
_
+
EQUIPO DE SALUDPaciente
I II
III
IV
Cruzar la percepción del paciente y el médico nos abre cuatro campos
de interpretación
9

I
Enfermedad
Enfermar
_ +
_
+
I
La persona se
siente bien
EL equipo de
salud no
encuentra nada
mal
Prevención
Primaria
Inmunizaciones
Prevención de
caídas
10MJ 2009

Enfermedad
Enfermar
_ +
_
+
EUIPO DE SALUD
Paciente
II
Ej: Screening,
rastreo, detección
precoz de cáncer
de cuello, cáncer
de mama
Prevención
Secundaria
11MJ 2009
La persona se
siente bien
El equipo de salud
busca
enfermedad

I
III
Enfermedad
Enfermar
_ +
_
+
III
Prevención
Terciaria Ej: prevención de
retinopatía en
pacientes
diabéticos
AAS en pacientes
luego del infarto
12MJ 2009
El o la paciente
se siente mal
El equipo de salud
sabe que hay
enfermedad y
busca
complicaciones y
el modo de
evitalrlas
II

I
III
Enfermedad
Enfermar
_ +
_
+
Prevención
Primaria
Prevención
Secundaria
III
Prevención
Terciaria
¿Qué pasa con
este campo?
13
MJ 2009
II
I
El o la paciente
se siente mal
El equipo de salud
no encuentra
nada mal en el
paciente

Enfermedad
Enfermar
_ +
_
+
IV
14MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se
encuentra con la del médico
Usted no tiene nada – Es solo su cabeza – Es
hipocondríaco – Munchausen – Sintomas
medicamente inexplicables o molestias no
sistematizables – Sindrome de ausencia de
enfermedad –
Es el campo del Sindrome de fatiga crónica pero
tambien el de la Esclerosis Multiple aún no
diagnosticada

El
territorio
IV
es
un
agujero
en
le
que
los
pacientes

pueden
caer
debido
a:

• Diﬁcultades
en
la
comunicación

• Falta
de
entendimiento/desacuerdo

• Educación
para
la
salud
ansiógena

• Ansiedad
del
proveedor

• Miedos
del
paciente

• Medicina
defensiva

• Acceso
no
controlado
a
la
tecnología

• Cuidados
de
salud
centrados
en
especialidades

• Inadecuadas
campañas
de
salud
publica

I
III
Enfermedad
Enfermar
_ +
_
+
Prevención
Primaria
Prevención
Secundaria
III
Prevención
Terciaria
Prevención
Cuaternaria
16
MJ 2009
II
I

Fuente
/
Ponzo
J:

hAp://www.slideshare.net/MiguelPizzanelli/2014-‐mamografa-‐por-‐qu-‐no-‐a-‐la-‐obligatoriedad-‐
sumefac-‐ponzoj

salud

enfermedad

preclínica

Resultados:

Recuperación
sin

secuelas

Recuperación

con
secuelas

Evolución

crónica

Muerte

“período
de

estado”
de
la

enfermedad

PREVENCIÓN

PRIMARIA
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
PREVENCIÓN
TERCIARIA

PROMOCIÓN
DE
LA
SALUD

PREVENCIÓN
CUATERNARIA

18

Deﬁnición

“Acción
implementada
para
iden=ﬁcar
a
un

paciente
o
a
una
población
en
riesgo
de
sobre

medicalización,
protegerlos
de
intervenciones

médicas
invasivas,
y
proponerles

procedimientos
de
cuidados
é=ca
y

medicamente
aceptables.”


/Principios
é=cos

Principio
de
AUTONOMÍA

Es
la
capacidad
de
las
personas
de
deliberar
sobre
sus

ﬁnalidades
personales
y
de
actuar
bajo
la
dirección
de
su

discernimiento.

Todos
los
individuos
deben
ser
tratados
como
seres
autónomos
y
las
personas
que
=enen
la
autonomía

mermada
=enen
derecho
a
la
protección.

/Principios
é=cos

Principio
de
NO
MALEFICENCIA:

“Primum
non
nocere”

No
producir
daño
y
prevenirlo.
Incluye
no
matar,
no

provocar
dolor
ni
sufrimiento,
no
producir
incapacidades.

¿Qué
es
medicalización?

“la
enfermedad
es,
en
una
época
determinada

y
en
una
sociedad
concreta,

aquello
que
se
encuentra

prác=ca
y
teóricamente

medicalizado.”

Foucault,
M
(1926-‐1984)

¿Qué
es
medicalización?

Es
conver=r
problemas
personales,
laborales
o
sociales
en

problemas
médicos:
expandir

el
ámbito

de

la

medicina

hacia
cues=ones
que
antes
no

estaban
deﬁnidas
como

en=dades
médicas.

Consecuencias
del
exceso
de

medicalización

Perdida

de

autonomía

de
las
personas
que

renuncian

a
la
posibilidad

de
ejercer
un
cuidado

responsable
de
si
mismas.

Puede
crear
dependencias
y
necesidades
ﬁc=cias

Contexto
de
la
medicalización

El
exceso
de
medicalización
es
en
parte

es

consecuencia
del

modelo

biomédico

y
consumista

de

la

Salud

y
la
Enfermedad
(mercan=lización
y

globalización
neoliberal
de
la
salud)

Trabajo
en
equipos
con
documentos

15
minutos
para
intercambio
y
discusión

Sacar
conclusiones
para
compar=r
u=lizando
3

minutos
por
equipo

3
temas:

Materiales
educa=vos
para
comunicación
efec=va
con
usuarios

Preguntas
de
inves=gación

Revisión
en
efec=vidad
de
cribados


“siete
pecados”
que
conducen
a
esta

carencia
de
conocimiento

• Sesgos
en
la
ﬁnanciación
de
la
inves=gación

• Informes
sesgados
en
revistas
médicas

• Información
tendenciosa
en
los
folletos
de
salud

• Información
sesgada
en
los
medios

• Conﬂictos
de
interés
de
=po
comercial

• Medicina
defensiva

• Carencia
de
formación
en
los
médicos
para
analizar
la

literatura
en
forma
crí=ca

_________________________________

Pacientes
desinformados


Sesgo
1
/
ﬁnanciación
de
inves=gación

Peter Gøtzsche

Sesgo
2
/
Evidencia
disponible

85%
de
los
estudios
ﬁnanciados
por
la

industria
dieron
con
resultados
posi=vos

Sin
embargo
solo
el
50%
de
los
ﬁnanciados

por
en=dades
gubernamentales
lo
fueron.

Bourgeois
FT,
Murthy
S,
Mandl
KD.
Outcome
repor=ng
among
drug
trials
registered
in

ClinicalTrials.gov.
Ann
Intern
Med.
2010;153(3):158-‐66


Sesgo
3
/
información
sesgada
en

medios
masivos

El

efecto
“Jolie”

hAp://elpais.com/elpais/2014/10/17/ciencia/1413566089_268326.html


Hay
otros
puntos
de
vista

El
aura
radiac=va


Sesgo
4
/Carencia
en
formación
para

analizar
la
literatura
en
forma
crí=ca

¡Aquí
estamos!

Lectura
crí=ca
de
ar|culos

Búsqueda
sistemá=ca

Pensamiento
crí=co:
análisis
de
sesgos


Herramientas
para
lectura
cri=ca
de
la
literatura

(pensamiento
crí=co)

Habilidades
para
realizar
cuidados
centrados
en

la
persona

Herramientas
para
mejorar
aplicación
de
la

evidencia
y
así
mejorar
la
calidad
y
resultados

en
la
asistencia
(Ej.:
criterios
STOPP/START)


Deﬁnición

“Acción
implementada
para
iden=ﬁcar
a
un

paciente
o
a
una
población
en
riesgo
de
sobre

medicalización,
protegerlos
de
intervenciones

médicas
invasivas,
y
proponerles

procedimientos
de
cuidados
é=ca
y

medicamente
aceptables.”


Deﬁnición
salud
/
Marc
Jamoulle

"La
santé
est
un
état
de
résistance.

Résistance
à
la
maladie
bien
sûr.
Résistance
aussi
à
la
violence
et
au

harcèlement,
résistance
aux
drogues,

résistance
à
l’exploita=on,

résistance
à
la
mal
bouﬀe,
résistance
à
la
pollu=on,
résistance
aux

condi=ons
de
logement
désastreuses,
résistance
au
marché

pharmaceu=que,
y
compris
résistance
à
la
marchandisa=on
de
la
santé
et

donc
résistance
parfois
à
la
médecine
elle-‐même.
Nous,
comme

professionnels
de
santé,
tentons
de
vous
aider
à
résister."


Salud
es
resistencia..
/
Marc
Jamoulle

…resistencia
a
la
enfermedad
por
si
misma.

También
es
la
resistencia
a
la
violencia
y
al
abuso,

resistencia

a
los
medicamentos,
resistencia
a
la

explotación,
la
resistencia
a
la
comida
chatarra,
la

resistencia
a
la
contaminación,
la
resistencia
a
las

pésimas
condiciones
de
vida,
la
resistencia
a
la

industria
farmacéu=ca,
incluyendo
la
resistencia
a
la

mercan=lización
de
la
salud,
y
debido
a
eso
-‐
as
veces

-‐
una
resistencia
a
la
medicina
en
sí
misma.
Nosotros

como
profesionales
de
atención
a
la
salud
te

ayudamos
a
resis=r


Tomado
de
mi
hoja
de
vida…

Prevención
cuaternaria
es
un
concepto
que
deﬁne

una
ac=tud
orientada
a
pensar
los
cuidados
de
salud

centrándose
en
la
persona,
tomando
decisiones

compar=das
los
pacientes
y
sus
familias,
con
el

equipo
de
salud.

De
esta
manera
se
evitan
excesos
en
diagnós=cos
y

tratamientos
y
se
promueven
estrategias
y
acciones

de
salud
é=camente
aceptables.


Una
forma
de
entender
la
ac=tud

cuaternaria
es
ver
los
centros
de

interés
de
la
misma

• Prescripción
responsable
o
racional

• É=ca
y
promoción
de
salud

• Sobrediagnós=co
(Overdiagnosis)

• Cribados
excesivos
(Overscreening)

• Tráﬁco
de
enfermedades
(Disease
Mongering)

• Mul=morbilidad


De
que
se
ocupa
la
PC

• Principios
é=cos
en
la
prác=ca
médica

• Conﬂicto
de
intereses
con
la
industria

farmacéu=ca

• Sesgos
en
las
publicaciones
cien|ﬁcas

• Cuidados
de
salud
centrados
en
la
persona

(integralidad:
aspectos
bio-‐sico-‐sociales-‐
espirituales)

• Decisiones
compar=das


¿?

¿
Cómo
actúa
equipo
de
salud
cuando
un
paciente
plantea

que
no
está
dispuesto
a
recibir
un
determinado
fármaco
o
a

realizarse
un
exámen?

¿Se
comparte
con
los
pacientes
sobre
los
escenarios

posibles
cuando
propone
realizar
pruebas?
Por
ejemplo:

¿habla
con
ellos
sobre
las
consecuencias
en
caso
de
obtenerse

un
resultado
falso
posi=vo?

¿
Considera
que
se
exponen
con
claridad
los
beneﬁcios
y
de

las
desventajas
de
los
métodos
diagnós=cos
que
se
propone
a

los
pacientes?


No
siempre
mas
es
mejor

• No
hay
intervención
sin
riesgos

Toda
ac=vidad
médica
=ene
beneficios
y

perjuicios
(BS)

Barbara
Starfield/
JAMA
2000

Starfield
B.
Is
US
health
really
the
best
in
the
world?
JAMA.
2000:284:483:5.

Disponible
en:
hAp://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf


The
Connec=on
Between
Evidence-‐Based

Medicine
and
Shared
Decision
Making

Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The
Connection Between Evidence-Based Medicine
and Shared Decision Making. JAMA. 2014;312
(13):1295-1296.

Síntesis/Acción

• Incorporar
a
la
Prevención
cuaternaria
a
la
prác=ca
diaria

(atención
longitudinal-‐centrada
en
la
persona)

• Evitar
sobrediagnos=co
y
sobretratamiento

• Aconsejar
sobre
riesgos
de
intervenciones
o
sobre
las

intervenciones
NO
é=camente
aceptables

• Prevenir
el
efecto
cascada
(Diag/Terap)

• Aplicar
herramientas
para
mejorar
la
prác=ca:
consejo
web

2.0,
herramientas
para
deprescribir
o
racionalizar
prescripción


Síntesis/Acción

• Introducir
en
la
comunicación
ante
la
toma
de
dicisiones

compar=das
la
tensión
entre
balances
y
riesgos.

• Recordar
que
todas
las
medidas
preven=vas
no
=enen
el

mismo
beneﬁcio

• Producir
inves=gación
en
prevención
cuaternaria
descrip=va
y

analí=ca

• Par=cipar
en
foros
virtuales
o
presenciales
para
reﬂexionar

colec=vamente,
promover
pensamiento
cri=co.


Prevención Cuaternaria al alcance de
la mano / Ejemplos
48 gt_pc/p4_uy_SUMEFAC!

Juan,
62
años

Juan
es
jubilado,
trabajó
hasta
re=rarse
en
el
campo.

Sano
hasta
la
fecha.

Ha
leído
en
una
revista
que
están
aumentando
los
casos

de
cáncer
de
próstata
en
personas
de
su
edad.

Pide
que
se
le
haga
una
prueba
de
PSA
en
sangre.

No
presenta
ningún
síntoma
urinario
(diﬁcultad
para
orinar,

alteración
el
ritmo
urinario)
ni
diﬁcultades
en
sus
relaciones

sexuales.

“Usted
sabe,
siempre
he
tenido
buena
salud,
pero
me
estoy

El
porcentaje
de
pacientes
con
cáncer
de
próstata
aumenta

con
la
edad.

Sin
embargo
la
enorme
mayoría
de
los
hombres
muere
con

su
cáncer
de
próstata
y
no
de
su
cáncer
de
próstata.

La
detección
precoz
en
población
sana
asintomá=ca
no
ha

demostrado
beneﬁcios
y
la
intervención
agrega
daños.

¿Cribado
de
cáncer
de
colon/damos

toda
la
información?

• Complicaciones
de
los
procedimientos
diagnós=cos

• En
un
hombre
de
55
años
la
disminución
del
riesgo
rela=vo
de
al
recibir

cribado
es
de
18
%.
Sin
embargo
la
reducción
del
riesgo
absoluto

(probabilidad
de
sufrir
un
evento)
es
tan
solo
de
0,014%.

Deberíamos
decirle
que
la
probabilidad
de
NO
morir
de
cáncer

colorrectal
es
de
99,34%
en
la
población
cribada
y
de
99,20
en
la
no

cribada

Randomised
study
of
screening
for
colorectal
cancer
with
faecal-‐occult-‐blood
test.

Kronborg
O,
Fenger
C,
Olsen
J,
Jørgensen
OD,
Søndergaard
O.

Source:
Department
of
Surgery
A,
Odense
University
Hospital,
Denmark.

Benefits
of
screening
include
a
modest
reduc=on
in
colorectal
cancer
mortality,
a
possible
reduc=on
in
cancer
incidence

through
the
detec=on
and
removal
of
colorectal
adenomas.

Harmful
effects
of
screening
include
the
psycho-‐social
consequences
of
receiving
a
false-‐posi=ve
result,
the
poten=ally

significant
complica=ons
of
colonoscopy
or
a
false-‐nega=ve
result,
the
possibility
of
overdiagnosis
(leading
to
unnecessary

inves=ga=ons
or
treatment)
and
the
complica=ons
associated
with
treatment.

Cochrane
Database
Syst
Rev.
2007
Jan
24;(1):CD001216.

Screening
for
colorectal
cancer
using
the
faecal
occult
blood
test,
Hemoccult.

Hewitson
P,
Glasziou
P,
Irwig
L,
Towler
B,
Watson
E.

conclusiones

es
la
prevención

de
la
prevención

innecesaria


Pero
es
mucho
mas
que
centrarse
en

solamente
en
la
prevención

es
evitar

la
sobre
medicalización


es
promover
el
ejercicio
de
la

autonomía

de
las
personas
en
los
cuidados
de

salud


es
ofrecer
cuidados
centrados
en
la

persona,

no
centrados
en
el
profesional,

en
el
sistema,

o
en
la
tecnología


es
pensar
en
preguntas
de

inves=gación
desde
el
enfoque

cuaternario


David
SackeA,
pionero
en
la
medicina

basada
en
la
evidencia:

La
medicina
preven=va
despliega
los
tres
elementos
de
la
arrogancia:

1.
Es
agresiva,
persiguiendo
a
individuos
asintomá=cos,
diciéndoles
lo

que
deben
hacer
para
mantenerse
saludables.
Ocasionalmente

invocando
la
fuerza
de
la
ley
(vacunas,
cinturones
de
seguridad),

prescribiendo
y
proscribiendo
a
pacientes
individuales
y
ciudadanos

en
general
de
cualquier
edad
o
estado.

2.
Es
presuntuosa,
conﬁando
en
que
su
intervención
en
promedio
hará

más
bien
que
mal
a
aquellos
que
acepten
y
se
adhieran.

3.
Es
intolerante,
atacando
a
aquellos
que
cues=onan
el
valor
de
sus

recomendaciones.

Fuente:
Sacket
D.
Hormone
replacement
therapy.
The
arrogance
of
preven=ve
medicine.
CMAJ
August

20,
2002
vol.
167
no.
4.
Disponible
en
:
hAp://www.cmaj.ca/content/167/4/363.full.pdf

Referencias


Jamoulle
M.
A
propos
d'un
dessin.
Ethica
Clinica
[Internet].
2013;70:28-‐31.

Disponible
en:
hAp://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000281/0000416.pdf.

Ejemplo
de
ac=vidad
de
capacitación
comunitaria
sobre
medicalización
de
la

salud:
hAp://saludcomunitaria.ﬁles.wordpress.com/2007/10/jornads-‐de-‐
la-‐medicalizacion-‐de-‐la-‐salud.pdf

Ponzo
J.
Porque
nó
a
la
obligatoriedad
de
la
mamogra‰a.
Disponible
en:

hAp://www.slideshare.net/MiguelPizzanelli/2014-‐mamografa-‐por-‐qu-‐no-‐a-‐
la-‐obligatoriedad-‐sumefac-‐ponzoj

Historia
de
la
Medicalización.
Michel
Foucault.
Disponible
en:
hAp://
hist.library.paho.org/Spanish/EMS/4839.pdf

Referencias


Starfield
B.
Is
US
health
really
the
best
in
the
world?
JAMA.
2000:284:483:5.

Disponible
en:
hAp://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf

Paciente
Polimedicado
(STOPP/START).
hAp://www.msssi.gob.es/
biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/
PolimedicadosVol35n4.pdf

“Adecuación
de
la
medicación
cardiovascular
en
los
diabé=cos
=po
2
de

Torrejoncillo
(Cáceres)
según
los
criterios
STOPP/START”

Recursos
web
para
profundizar
contenidos:

– Contenidos
de
Prevención
Cuaternaria
dentro
de
la
pagina
del
Comite

internacional
de
clasificaciones
de
WONCA

– hAp://es.slideshare.net/MiguelPizzanelli

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Taller sobre Prevención Cuaternaria, Facultad de enfermería_junio 2015