Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria

Errar
es humano

(Algunas) Consideraciones sobre la
Seguridad del Paciente

RODRIGO GUTIÉRREZ FERNÁNDEZ
Coordinador de Atención al Ciudadano
y Proyectos de Innovación y Mejora
(SESCAM)

rgutierrez@jccm.es
1 rgutierrez@jccm.es

“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay
ninguno al que no podamos dañar.”

Arthur Bloomfield (1888-1962)
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina
Interna, de la Universidad de Stanford entre
1926 y 1954.


Programa
0. Introducción
1. Consideraciones generales
2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente
3. Definiciones
4. Magnitud de los efectos adversos
4.1. La incidencia del problema
4.2. Epidemiología de los riesgos
5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios
5.1. Calidad y seguridad clínica
5.2. Errores y actividad asistencial
5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria
5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos
6. Modelos y Explicaciones causales
6.1. El error humano
6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.


Programa
7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes
7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales
7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR)
7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC)
7.1.4. Alertas de eventos centinela
7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos
7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial
7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos
7.5. Estrategias de actuación-tratamiento
8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional
9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España
10. El papel y la implicación de los pacientes
11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio
de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.


http://www.seguridaddelpaciente.es/


“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.”

Santiago Ramón y Cajal


“Errar es humano.
Ocultarlo es imperdonable.
No aprender del error es inexcusable.”
Sir Liam Donaldson
Chief Medical Officer 1998–May 2010 . England

Programa
0. Introducción
3. Definiciones


Introducción

La International Clasification for Patient safety (ICSP) de la WHO-
OMS define la Seguridad del Paciente como la “ausencia o
reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño
innecesario en el curso de la atención sanitaria”.

El “nivel mínimo aceptable” se refiere y está relacionado con el
estado actual del conocimiento, los recursos disponibles y el
contexto en que se produce la atención, frente al riesgo de no
llevar a cabo ese tratamiento o realizar otro tratamiento.


Introducción

El primer estudio a gran escala acerca de efectos adversos de la
atención sanitaria se publicó hace ya más de 30 años. Desde
entonces, el interés por la seguridad del paciente se ha venido
incrementando y generalizando de forma progresiva en la mayoría
de los sistemas sanitarios de los países desarrollados, hasta
situarse en el centro de las políticas de mejora de la calidad
asistencial.

Mills DH, ed. (1978). Medical insurance feasability study. A technical summary.
West H Med, 128:360-5.

Introducción

Las consecuencias sanitarias, sociales y económicas de los
efectos adversos que se producen en el contexto de la prestación
sanitaria han llevado a diferentes organismos internacionales en
los últimos años a reflexionar sobre la seguridad del paciente y
sobre la gestión de riesgos sanitarios, y a desarrollar
recomendaciones y estrategias orientadas a la prevención,
detección y mitigación de los sucesos adversos, así como al
análisis de sus causas, al aprendizaje de los errores, y la difusión
de las lecciones aprendidas.


Introducción


Programa
0. Introducción
3. Definiciones


Consideraciones Generales

La Seguridad del Paciente se refiere a diferentes aspectos de la
asistencia sanitaria, no sólo aquellos estrictamente relacionados
con la clínica, como la seguridad diagnóstica y terapéutica, sino
también a otros como el control de la alimentación que se
distribuye en los centros sanitarios, los planes ante contingencias
en las organizaciones sanitarias, la salud pública, la formación de
los profesionales y, por supuesto, el punto de vista ético de la
atención prestada


La práctica clínica -entendida como el proceso de actuación sanitaria en
relación con la atención de la salud del paciente- implica sucesivas tomas de
decisiones y conlleva variabilidad en las intervenciones. Su objetivo es
proporcionar a los pacientes los servicios que mejor preserven o restauren su
estado de salud, en el nivel asistencial más adecuado y de la forma más
eficiente posible. Para su desarrollo resultan imprescindibles información
clínica, percepciones, razonamientos, juicios clínicos, procedimientos e
intervenciones. En este sentido, los efectos y sucesos adversos, las infecciones
hospitalarias, las complicaciones del curso clínico, accidentes, errores
diagnósticos y terapéuticos, son algunos ejemplos de lo que el personal
la práctica clínica actual es
sanitario ha de evitar cada día:
una actividad compleja, acompañada de riesgos e
incertidumbre.

Una práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos:

• Identificar cuáles son los procedimientos clínicos, diagnósticos
y terapéuticos más eficaces
• Garantizar que se aplican a quien los necesita
• Realizarlos correctamente, sin errores.

Aunque la máxima seguridad del paciente se consigue mediante un
conocimiento adecuado de los riesgos, eliminando los evitables y previniendo
los que hay que asumir de forma inevitable, planteando objetivos alcanzables en
todos los niveles de la organización sanitaria, hay que reiterar que seguridad
no implica ausencia de riesgos y no todos los efectos adversos son
evitables.



En el momento actual la seguridad del paciente debe considerarse como
fundamento esencial y necesario de la buena calidad de la atención sanitaria y
debe estar basada en una actitud preventiva y en el análisis y revisión
sistemáticos, a partir de los diferentes sistemas de información y de la
comunicación de los incidentes por los profesionales sanitarios.

Según la Recomendación del Comité de Ministros del Consejo de Europa
Rec(2006)7 sobre la prevención de sucesos adversos y gestión de la seguridad
del paciente adoptada en 24 de mayo de 2006: “… la seguridad del paciente
es el elemento clave de todas las políticas sanitarias relevantes,
en particular las políticas de mejora de la calidad”.


Programa
0. Introducción
2. Breve aproximación histórica a la seguridad
del paciente
3. Definiciones


Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente

El interés por los riesgos relacionados con la atención sanitaria no es nuevo,
pues se puede considerar que la idea y el concepto de seguridad del paciente,
abarca desde el clásico principio de “no maleficencia”, pasando por las
distintas etapas de gestión de la calidad en general, (control de calidad,
aseguramiento de la calidad, gestión de la calidad y modelos de excelencia),
hasta llegar a conceptos de uso y manejo actual como el de “prevención
cuaternaria”, siendo ésta la “intervención que evita o atenúa las consecuencias
de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario”.



Primum non nocere

Auguste François Chomel
(1788 - 1858)



Ignac Fülöp Semmelweiss
(1818 - 1865)


Florence Nightingale
(1820 - 1910)


Ernest Amory Codman
(1869-1940)


To err is human:
building a safer health system
(IOM, 1999)



An organisation with a memory
(Department of Health, NHS 2000)



• Asamblea de la OMS, 2002: Resolución WHA55.18:

– Promover la seguridad del paciente como principio fundamental
de todos los sistemas sanitarios
– Lema ”primero no hacer daño”

• Asamblea Mundial 2004: Creación de la Alianza Internacional para
la Seguridad de los Pacientes
Estrategias:

Desafío global en seguridad del paciente.

Implicación de pacientes y consumidores en la seguridad.

Desarrollar una taxonomía en seguridad del paciente.

Investigación en seguridad de pacientes.

Soluciones para reducir el riesgo de la asistencia sanitaria y mejorar su seguridad.

Informar y aprender para mejorar la seguridad de los pacientes.
rgutierrez@jccm.es

http://www.who.int/patientsafety

30

Programa
0. Introducción
3. Definiciones


Definiciones

Hasta hace relativamente poco tiempo no
ha existido una taxonomía ampliamente
aceptada sobre seguridad del paciente.

En enero de 2009 la WHO-OMS publicó el
Glossary of Patient Safety Concepts and
References

http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_download/en/index.html

Definiciones
Un efecto adverso relacionado con la asistencia (adverse
event) se define como cualquier acontecimiento asociado al proceso
asistencial que supone consecuencias negativas para el paciente. Su
trascendencia se expresa en forma de fallecimiento, lesión, incapacidad,
prolongación de la estancia hospitalaria o incremento del consumo de
recursos asistenciales en relación con la atención sanitaria. Pueden ser
evitables (no se producirían en caso de llevar a cabo alguna actuación) o
inevitables (imposibles de predecir o evitar).

También denominados desviaciones, se ha señalado la conveniencia de
diferenciarlos de las complicaciones. En tanto que las primeras son
trastornos objetivos ocurridos en la evolución de la enfermedad,
caracterizados por su relación con la atención recibida y la no
intencionalidad, las complicaciones son alteraciones del curso natural de
la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuación de
los profesionales sanitarios.

Definiciones
Errores o equivocaciones: ocasionados por una deficiente ejecución
de una acción bien indicada o por la realización de una actividad
inadecuada o innecesaria para lograr un fin.

Casi-errores (near miss): categoría imprecisa que incluye
sucesos como casos en los que un accidente se ha evitado por poco o
estuvo a punto de ocurrir; situaciones en las que se detuvo una sucesión
continuada de efectos evitando la aparición de potenciales consecuencias;
hechos que en otras circunstancias podrían haber tenido graves
consecuencias, o ser peligrosos.

Accidentes: sucesos aleatorios imprevistos e inesperados que
producen daño al paciente o pérdidas materiales o de cualquier otro tipo.


Definiciones
Incidentes: acontecimientos igualmente imprevistos e
inesperados, pero que no producen daño al paciente ni pérdidas. También
pueden definirse como acontecimientos que en circunstancias distintas
podrían haber sido un accidente; o como hechos que de no ser descubiertos o
corregidos a tiempo pueden implicar problemas para el paciente.

Negligencias o errores difícilmente justificables, ocasionados
por desidia, abandono, desinterés, apatía, estudio insuficiente, falta de
diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la
aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional
cualificado. A diferencia de los errores, un rasgo esencial de las mismas es
su evitabilidad y, stricto sensu, únicamente podrían determinarse por la
Administración de Justicia.


Definiciones
Malpraxis: concepto muy próximo al anterior, consiste en una
deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se
entiende como tal cuando los resultados son claramente peores a los que,
previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de
cualificación similar en idénticas circunstancias.

Litigios o disputas tramitados ante la Administración de Justicia, que
pueden estar motivados por un desacuerdo con la atención recibida o con
los efectos no deseados de la misma. Con relativa frecuencia no se deben a
la existencia de negligencia o praxis deficiente.

Las categorías citadas no son excluyentes entre sí, ni globalmente
exhaustivas, ni todo lo precisas que sería deseable, pero ofrecen una
panorámica amplia del problema, de la yatrogenia y de los riesgos
relacionados con la atención sanitaria.

Programa
0. Introducción
3. Definiciones


Magnitud de los efectos adversos

Aquí dice que la tasa de errores
médicos es increíblemente alta
Eso explica mi
histerectomía

38


La publicación del informe To err is human supuso una
llamada de atención al poner de manifiesto la importancia del
problema de seguridad de la asistencia y la enorme repercusión
sanitaria y económica que implicaba: a partir de extrapolaciones
basadas en la revisión de historiales médicos, el informe estimaba
que cada año se producen en EE.UU. un millón de efectos adversos
cuya consecuencia es la muerte por errores médicos de entre 44.000
y 98.000 pacientes cada año. Estas cifras superaban la mortalidad de
los accidentes de automóvil (43.000 víctimas), de cáncer de mama
(42.000) o de SIDA (16.000). Entre los errores más importantes el
informe destacaba los fallos en la medicación y en la prescripción de
fármacos.


Además de los daños ocasionados a los pacientes, hay otro aspecto de
importancia: los costes económicos y de otra índole que producen.
Algunos trabajos incorporan variables como la estancia hospitalaria, la
mortalidad, la capacidad funcional del paciente y los años de vida ajustados
por calidad en su valoración (AVAC). Zhan y Miller, examinaron la incidencia
de efectos adversos en 18 hospitales, concluyendo que los efectos adversos
pueden ser responsables en EE.UU. de 2.4 millones de días de estancia
hospitalaria y 32.000 muertes. Refieren además costes adicionales por
paciente con sepsis postoperatoria de 57.727 dólares americanos; de 10.89
días de estancia y un incremento del 21.92 % de mortalidad. Davis et al.
encontraron un 12,9% de efectos adversos durante las hospitalizaciones en
Nueva Zelanda. El NHS, en el informe del año 2000, An organization with a
memory, calculó que se producían efectos adversos en cerca del 10 % de las
hospitalizaciones, es decir unos 850.000 efectos al año. En Australia, la tasa
de efectos adversos descrita fue del 16.6% entre los pacientes ingresados.


La frecuencia de efectos adversos en los diferentes
estudios se sitúan en torno al 10% de los pacientes
que acuden a un hospital, con un rango que varía entre
el 2,9 al 16,6%.



El Informe ENEAS estima la incidencia en un
9.3% , si se incluye la prehospitalización.
De ellos el 45% se consideraron leves, el
39% moderados y el 16% graves. Tal vez lo
más destacable es que el 42.8% de los
efectos adversos se consideró evitable y la
incidencia de fallecimientos en efectos
adversos fue de 4.4%.

Estudio ENEAS
(MSC, 2006)


Causas más frecuentes de efectos adversos:

- 37.4% relacionados con la medicación
- 25.3% infecciones nosocomiales
- 25.0% relacionados con problemas
técnicos durante un procedimiento
Entre las consecuencias puede destacarse
que en el 31.4 % ocasionaron un incremento
de 6.1 días de estancia adicional por
paciente, de los que 2.2 corresponden a
efectos adversos evitables.

Estudio ENEAS
(MSC, 2006)

Según el Informe APEAS un 10.11‰
pacientes sufren algún efecto adverso; en
un 11.18‰ consultas acontece algún
efecto adverso, de los que un 47,8% son
debidas a efectos de la medicación. Entre
las consecuencias de estos efectos se
observó que una cuarta parte no precisó
cuidados añadidos, otra cuarta parte tuvo
que ser derivada a atención especializada
y la mitad fue resuelta en atención
primaria. La mayor trascendencia de este
estudio es que refleja que la gran mayoría
de efectos indeseados se clasificaron
como evitables.
Estudio APEAS
(MSC, 2008)


Además de los costes en salud existe un coste económico muy elevado. Son
los denominados ‘costes de la no-calidad’, es decir, los costes incurridos por
hacer mal las cosas.
En EE. UU. se calcula que el coste nacional total de eventos evitables, incluido
el lucro cesante, la discapacidad y los gastos en actos médicos, suponen
entre 17.000 millones y 29.000 millones de dólares al año, (USA $).
A estos costes tangibles habría que añadir la erosión de la confianza, de la
seguridad y de la satisfacción del público y de los proveedores de atención
sanitaria. En este sentido, algunos aspectos sociales de los efectos adversos,
son más difíciles de medir: así no puede pasarse por alto el impacto que
algunos efectos ejercen en los medios de comunicación y en la opinión
pública.


Epidemiología de los riesgos
La mayoría de los estudios coinciden en señalar que las complicaciones

relacionados con los medicamentos son la causa más
frecuente de efectos adversos, seguidos de los derivados de intervenciones
quirúrgicas y de las infecciones nosocomiales.

Entre el 28 y el 56% de los errores de medicación se consideran evitables.

Fases sucesivas en las que se pueden producir errores en el uso de los
medicamentos:
• Prescripción
• Trascripción
• Dispensación
• Administración



Errores de medicación
60

50

56 %
40

34 %
30

20

10
6% 4%
0
PRESCRIPCIÓN ADMINISTRACIÓN TRANSCRIPCIÓN DISPENSACIÓN

1. Errores de prescripción: prescripciones ilegibles o ambiguas
2. Errores de transcripción: incorrecta transcripción de la prescripción
3. Errores de dispensación:
3.1. Errores de omisión: no dispensación de una dosis prescrita a un paciente.
3.2. Errores de dispensación de una dosis no prescrita: dispensación de una
dosis nunca prescrita.
3.3. Errores de dosis inadecuada: dispensación de una dosis un 20% mayor o
menor que la prescrita o de dosis ya suspendidas.
3.4. Errores de forma farmacéutica inadecuada: dispensación de un
medicamento de una forma farmacéutica distinta de la especificada en la
prescripción.
3.5. Errores de dispensación de un medicamento deteriorado: dispensación
de un medicamento caducado o cuya integridad química ha sido
comprometida.
3.6. Errores de registro: falta de registro de una dosis dispensada o registro de
dosis no dispensadas.


4. Errores de administración:
4.1. Errores de omisión: no administración de una dosis prescrita a un paciente.
4.2. Errores de tiempo: administración de una dosis antes o después de lo
programado.
4.3. Errores de administración de una dosis no prescrita: administración de una
dosis nunca prescrita.
4.4. Errores de dosis inadecuada: administración de una dosis un 20% mayor o
menor que la prescrita o de dosis ya suspendidas.
4.5. Errores de forma farmacéutica inadecuada: administración de un
medicamento de una forma farmacéutica distinta de la especificada en la
prescripción.
4.6. Errores en la técnica de administración: uso de una técnica inadecuada de
administración del medicamento (vía incorrecta, sitio incorrecto o velocidad de
administración incorrecta).
4.7. Errores de administración de un medicamento deteriorado: administración
de un medicamento caducado o cuya integridad química ha sido comprometida.



4. Errores de administración (cont.)
4.8. Errores de registro: falta de registro de una dosis administrada o registro
de dosis no administradas.
4.9. Errores de preparación del medicamento: medicamento incorrectamente
preparado.
4.10. Errores de cumplimiento: no aceptación por parte del paciente del
tratamiento prescrito.
5. Otros errores: cualquier error no incluido en las categorías anteriores.



En segundo lugar por la magnitud del problema, se encuentran las

complicaciones perioperatorias. Algunos
estudios indican que sobre el total de los efectos adversos detectados el
13.3% se debe a infección de la herida quirúrgica (de los que un 12.5% son
debidos a negligencias), un 12.9% de los efectos adversos producidos se
deben a complicaciones en la técnica quirúrgica y un 10.6% son
complicaciones tardías de la cirugía.



Por lo que se refiere a la infección nosocomial , en
España es el segundo efecto adverso más frecuente en los hospitales
después de los relacionados con la administración de medicamentos. Su
prevalencia se sitúa en 6.68%, según datos del estudio EPINE. Existen datos
desde el año 1990, en el que se realizó por primera vez el estudio, que
muestra una tendencia descendente en las tasas de infección
estadísticamente significativa, posiblemente en relación a actuaciones
preventivas, como el uso de sondajes urinarios cerrados o la introducción en
los hospitales de las soluciones alcohólicas para el lavado de manos.

Según la OMS, los tipos de infecciones nosocomiales más frecuentes son la
infección del sitio quirúrgico, la infección del tracto urinario y la neumonía.


Programa
0. Introducción
3. Definiciones
5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos
sanitarios


Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios

Continuum riesgo-seguridad

A semejanza del continuo salud-enfermedad, existe un continuo
riesgo-seguridad, que exige una atención y actuaciones
permanentes a distintos niveles, para inclinar la balanza hacia el lado de la
seguridad: a nivel institucional, en los centros y dispositivos asistenciales,
a nivel profesional, en las técnicas y procedimientos que se llevan a cabo, y
a nivel político-social, a través de la implicación y sensibilización de todos
los agentes que interactúan en el sistema sanitario.


Calidad y Seguridad Clínica

La razón de ser y la finalidad de todo sistema sanitario es promover
la salud y tratar la enfermedad. El conjunto de elementos que lo
integran, medios técnicos, equipos y profesionales, debe aspirar a
ofrecer unos servicios de la mayor calidad posible, de manera que
las personas atendidas reciban una atención adecuada y segura.

En la actualidad se considera que la
seguridad clínica es
uno de los componentes esenciales de la calidad
asistencial.


Calidad Asistencial
“Compromiso de todas las personas de una organización, que
quieren hacer las cosas mejor aplicando el conocimiento
disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora
para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su
seguridad y haciendo un uso eficiente de los recursos
disponibles.”
Subcomisión de Calidad. Consejo Interterritorial del SNS. 2002.


Dimensiones de la calidad asistencial

• Accesibilidad
• Efectividad, eficacia
• Eficiencia
• Seguridad
• Continuidad
• Satisfacción del paciente
• Satisfacción de los profesionales


Una práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos:

• Identificar cuáles son los procedimientos clínicos, diagnósticos
y terapéuticos más eficaces
• Garantizar que se aplican a quien los necesita
• Realizarlos correctamente, sin errores.

Aunque la máxima seguridad del paciente se consigue mediante un
conocimiento adecuado de los riesgos, eliminando los evitables y previniendo
los que hay que asumir de forma inevitable, planteando objetivos alcanzables en
todos los niveles de la organización sanitaria, hay que reiterar que seguridad
no implica ausencia de riesgos y no todos los efectos adversos son
evitables.


La práctica clínica es una actividad acompañada de riesgos y, como toda
actividad humana, sujeta por tanto a posibles errores. Ningún sistema es
capaz de garantizar al cien por cien la ausencia de efectos
adversos a pesar de la dedicación y profesionalidad del
personal. Por ello, los sistemas sanitarios realizan acciones de mejora para
intentar disminuir al máximo esos efectos, aspirando así a la excelencia, con
un incremento en la calidad de los servicios.

Cuando hablamos de sucesos adversos nos referimos, entre otros, a:

• Errores de medicación •Errores y retrasos diagnósticos
• Confusión de historias clínicas • Cirugía inadecuada o del lugar
• Infecciones hospitalarias equivocado
• Úlceras por decúbito • Cuerpo extraño tras una intervención
• Complicaciones anestésicas • Reingresos por complicaciones
• Fallecimientos, etc.


Errores y actividad asistencial

La atención sanitaria es una actividad compleja, y todos los profesionales
pueden equivocarse. Como indica la epidemiología, aquellos que utilizan
técnicas novedosas o complejas, y quienes desempeñan su actividad en
servicios quirúrgicos, unidades de cuidados intensivos y urgencias, tendrán
mayor probabilidad de que les ocurra.
Los errores pueden considerarse cuando menos desde dos perspectivas: según
el momento del proceso asistencial y en relación con la adecuación del uso de
los recursos.
En relación al momento del proceso asistencial en que ocurren pueden
diferenciarse: errores a la hora de plantear y realizar pruebas diagnósticas, en
la elección y aplicación de tratamientos, en la prevención, en el cuidado y
seguimiento de los pacientes y al utilizar los múltiples dispositivos y equipos
disponibles


Tipos de errores generales
Diagnóstico
• Error y retrasos en el diagnóstico
• Pruebas inadecuadas
Tratamiento
• Error en la práctica de una intervención o procedimiento
• Error en la administración de un tratamiento
• Error en la dosis o vía de aplicación
• Retraso del tratamiento
Prevención
• No utilización de un tratamiento preventivo
• Seguimiento inadecuado del tratamiento
• Fallos en la comunicación
Otros
• Fallos en la comunicación
• Fallos en los equipos y dispositivos
• Otros fallos del sistema
Fuente: Leape, L. et al. (1993). Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19 (5):144–149



De forma particular, por su magnitud y trascendencia, deben
destacarse dos categorías de errores: los relacionados con el uso
del medicamento y los concernientes a la estructura de
la organización asistencial.
Por error de medicación, se entiende cualquier suceso evitable
relacionado con el uso inadecuado de los medicamentos mientras
la medicación está bajo control de personal sanitario, paciente o
consumidor. Se incluyen los relacionados con el etiquetado,
envasado, distribución, administración y uso del medicamento. Del
concepto se excluyen las reacciones adversas a medicamentos,
que se refieren a las alteraciones y lesiones producidas cuando
los medicamentos se utilizan de manera apropiada.

Las posibilidades de cometer errores de medicación son múltiples y han sido
analizadas cuidadosamente en numerosos trabajos. Entre las causas más
comunes destacan las siguientes:
• Desconocimiento de historia clínica del paciente: alergias, medicación que consume,…
• Uso de un medicamento inadecuado.
• Confusiones de medicamentos que tienen nombre parecido o etiquetado similar.
• Desconocimiento y falta de información sobre interacciones, dosis,..
• Cálculo de dosis individualizadas, particularmente en personas con obesidad, niños,
personas con insuficiencia renal y personas mayores.
• Desplazamiento de los decimales.
• Forma de administración equivocada.
• Frecuencia incorrecta: adelantos, retrasos u omisión de dosis.
• Vía de administración inapropiada.
• Uso de abreviaturas no estandarizadas.

En las relacionadas con aspectos organizativos, cabe destacar los relativos a la
comunicación insuficiente entre los profesionales (médicos, farmacéuticos,
diplomados de enfermería y personal auxiliar) y con el paciente y sus familiares.

Identificación inequívoca de pacientes

Dependiendo de la adecuación en la utilización de las técnicas y procedimientos
disponibles para la solución de un problema, podemos hablar también de tres
tipos de errores:
- Por sobreutilización de pruebas diagnósticas o tratamientos (overuse)
El daño potencial excede al posible beneficio. Ej. Excesos en pruebas diagnósticas de
imagen, uso de antibióticos en infecciones de etiología viral, ensañamiento terapéutico …

- La infrautilización (underuse)
Ausencia de procedimientos y técnicas de prevención, diagnóstico o tratamiento que, en
función del conocimiento existente, habrían producido un resultado favorable al paciente.
Ej. Administración de corticoides inhalados en asmáticos, empleo de dosis bajas de
aspirina en pacientes que han sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio,…etc.

- Uso inadecuado o mal uso (misuse)
Se produce cuando se aplica un procedimiento o técnica inicialmente apropiados, pero el
paciente no recibe sus beneficios. Ejemplos de uso inadecuado son las reacciones
alérgicas a determinados medicamentos o los efectos indeseables ocurridos como
consecuencia del empleo de técnicas quirúrgicas o de cuidados por personal inexperto.

Los riesgos de la asistencia sanitaria.
El Diccionario de la Real Academia Española define el riesgo como
“la contingencia o proximidad de un daño”. En el
campo de la atención sanitaria el término riesgo presenta una
serie de peculiaridades, ligándose clásicamente al estudio de la
asociación causal y a la probabilidad de que ocurran hechos
relacionados con la salud o su pérdida, tales como fallecimiento,
enfermedad, agravamiento, accidente, curación, mejoría, etc.
Además de la dimensión epidemiológica, cuantificable mediante el
cálculo de la fuerza de la asociación, el riesgo tiene una dimensión
de aceptabilidad social y otra de apreciación individual,
relacionada con la forma de comunicación y la participación en la
toma de decisiones.


Elementos favorecedores de la comunicación con los
pacientes
• Planificar la comunicación.
• Utilizar lenguaje sencillo, asertivo y comprensible.
• Mantener flexibilidad y comprensión con pensamiento, valores y conductas
ajenas.
• Escuchar con sosiego y no interrumpir innecesariamente.
• Reflexionar sobre lo que un paciente ya sabe, lo que quiere conocer y lo que
consideramos que debe saber.
• Satisfacer las necesidades de información conforme van surgiendo.
• Asegurarse de que la información facilitada ha sido comprendida antes de
tomar la decisión.
• Proporcionar ánimo y apoyo.

Recomendaciones para la comunicación del riesgo

• Combinar datos y juicios de valor.
• Evitar la utilización de términos generales para la descripción
del riesgo: poco probable, a veces, frecuentemente,…
• Emplear preferentemente cifras absolutas, sobre relativas.
• Utilizar denominadores de referencia habitual.
• Utilizar ayudas visuales y situaciones comparativas de
probabilidades de la vida diaria .
• Presentar los datos, tanto en probabilidades de éxito como de
fracaso.


Ayuda visual para facilitar a pacientes la comprensión de un riesgo del 6%


Riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran*
Que salga cruz al lanzar una moneda 1 entre 2
El reintegro en la lotería nacional 1 entre 10
Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción 1 entre 85
Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año 1 entre 100
Fallecer por accidente doméstico 1 entre 7.100
Fallecer por accidente laboral 1 entre 40.000
El primer premio de la lotería de Navidad 1 entre 65.000
Fallecer a consecuencia de un asesinato 1 entre 100.000
Fallecer en un accidente de ferrocarril 1 entre 500.000
Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad de 1 entre 10.000.000
Creutzfeld-Jakob

*Algunas probabilidades son aproximadas.

Sedgwick P, Hall A. Teaching medical students and doctors how to communicate risk. BMJ 2003; 327:694-95 (modificada)


Descriptores sobre la probabilidad de efectos adversos de
medicamentos y sus frecuencias correspondientes

Muy frecuente > 10 %
Frecuente 1-10 %
Poco frecuente 0,1-1 %
Raro 0,01-0,1 %
Muy raro < 0,01 %

Fuente: European Comission. A guideline of readability of the label and package leaflet of medicinal products for human use.
EC Pharmaceuticals Committee. 1998


Recomendaciones en la comunicación de los sucesos
adversos (I)
• Prepare la conversación: revise los hechos y la documentación disponible
con detalle.
• Considere aspectos personales del paciente, como nivel educativo,
diversidad cultural, capacidad de comprensión del mismo y sus familiares y
su estado de ánimo.
• La información debe facilitarse en un lugar tranquilo, dónde el paciente y/o
su familia pueda reaccionar y usted responder adecuadamente y sin
interrupciones.
• El personal sanitario debe ser honesto y claro sobre el incidente. La falta de
una explicación y una disculpa apropiadas puede ser el motivo para iniciar
una reclamación o un litigio.
• Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose
en los hechos: ¿qué ocurrió?, más que en el ¿cómo?, o el ¿por qué? Estos
aspectos requieren un análisis más detallado, sobre los que se deberá ir
informando posteriormente.

adversos (II)
• Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo
ocurrido sea comprendido. Para ello hable claro y despacio, evite el lenguaje
excesivamente especializado, no simplifique en exceso y mantenga una
actitud corporal respetuosa.
• Discúlpese y evite el impulso de responsabilizar a otros profesionales de lo
sucedido.
• Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para
asumir lo ocurrido y que formulen preguntas.
• Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos
pacientes sólo pueden o quieren hablar después de haber superado la crisis
inicial.


adversos (III)
• Reconozca y acepte la reacción inicial del paciente: La reacción inicial
más común es una mezcla de rechazo, enfado, resignación, temor y
pérdida de confianza.
• Escuche a los pacientes y sus familiares. No convierta la conversación en
un monólogo, anímeles a que manifiesten sus dudas y aclárelas
completamente.
• Asegure que se va a prestar toda la atención y a utilizar todos los recursos
necesarios para mitigar las consecuencias y evitar que vuelva a ocurrir.
• Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida,
subrayando los aspectos clave y manifestando su apoyo y completa
disposición para contestar cualquier pregunta que puedan tener en ese
momento o en cualquier otro.
• Redactar un documento que resuma lo hablado puede ser de gran ayuda
en reuniones posteriores.


“Me temo que hubo complicaciones …”


“Cada mañana recorro los pasillos del sexto piso a la caza del
especialista para indagar nuevos detalles. (…) Ese hombre tiene
tu vida en sus manos y no confío en él; pasa como una corriente
de aire, distraído y apurado, dándome engorrosas explicaciones
sobre enzimas y copias de artículos sobre tu enfermedad, que
trato de leer, pero no entiendo. (…) Parece más interesado en
hilvanar las estadísticas de su computadora y las fórmulas de su
laboratorio que en tu cuerpo crucificado sobre esta cama”.

Isabel Allende
Paula. Barcelona: Plaza y Janés, 1997

Los riesgos de la asistencia sanitaria

La gestión de riesgos ha surgido como una nueva disciplina que
tiene como objetivo el estudio de los efectos adversos derivados de
la asistencia mediante su detección y análisis, con el objetivo final
de diseñar estrategias para su prevención, generando una cultura
de preocupación por la seguridad .

Toda actividad humana conlleva un margen de error; controlar y minimizar ese
posible daño es la gestión del riesgo.



Su práctica debe realizarse en equipos multidisciplinares, con abordajes
epidemiológicos, clínicos y organizacionales, y debe estar integrada en
programas de calidad. Las Unidades de Gestión de Riesgos
pueden tener distintos objetivos según el medio en el que desarrollen su labor,
pero su denominador común es buscar una mejora de la calidad asistencial
desarrollando sistemas de notificación de incidentes, investigación de los
mismos, asesoramiento en las reclamaciones, difusión de la cultura de la
seguridad, evaluación de las situaciones de riesgo y propuesta de medidas
correctoras, que conlleven un seguimiento y evaluación de dichas actuaciones
de mejora.


Fases de la gestión de riesgos
1

6 2

3

5
4


Ciclo de mejora continua de la calidad PDCA
PLAN P
ACT A Planificar:
Actuar: - Identificar y priorizar problemas
-Eliminar causas de las desviaciones - Analizar causas
-Institucionalizar el plan o modificarlo - Planificar acciones correctoras

C CHECK D DO
Controlar/Comprobar: Desarrollar/Hacer:
-Comprobar los resultados con los objetivos - Implantar acciones de mejora
-Feed back a los profesionales - Medir los resultados
-Analizar causas de los no cumplimientos


Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos

Contar con herramientas de medición y evaluación adecuadas es un elemento
imprescindible para conocer la situación de partida y evaluar la efectividad de
las actuaciones desarrolladas en cualquier ámbito.

Un indicador sirve para dar a entender o ayuda a conocer un determinado
hecho o proceso. En el caso de los servicios sanitarios, los indicadores son datos,
preferentemente cuantitativos, que proporcionan información sobre la
estructura, el funcionamiento (proceso), y los resultados de los servicios
sanitarios, con el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de los
servicios sanitarios.



De ESTRUCTURA: Expresan los recursos existentes.
Ej. Razón de personal asistencial por cama hospitalaria.

De PROCESO: Evalúan la actividad desarrollada.
Ej. % de pacientes con adecuada preparación intestinal en cirugía colo-rectal.

De RESULTADOS: Valoran si se han alcanzado los objetivos que se
pretendían con las actividades realizadas durante el proceso.
Ej. Tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de mortalidad, etc.

Un buen indicador debe reunir una serie de cualidades, tales como utilidad,
facilidad de obtención e interpretación, validez para medir lo que realmente
pretende, capacidad discriminante, comparabilidad y reproductibilidad.



Los principales enfoques actuales acerca de tipos de indicadores para la
monitorización de la seguridad del paciente son:
a) indicadores o eventos “centinela”
b) «triggers»
c) indicadores de resultado
Los indicadores o eventos ‘centinela’ son aquellos en los que un solo caso ya
es indicativo de la existencia de un problema y debe conducir a un análisis de
causas para rediseñar el proceso afectado, de forma que no vuelva a
producirse el evento detectado. Son hechos inesperados que producen o
pueden producir muerte o grave lesión física o psíquica.
Los «triggers» representan signos, síntomas o situaciones que ponen sobre la
pista de la probable existencia de un efecto adverso. Cuando se encuentran,
hay que llevar a cabo una evaluación más detallada para ver si, efectivamente,
se ha producido dicho efecto.

Entre las iniciativas encaminadas a seleccionar un conjunto de indicadores
sobre gestión de riesgos y seguridad del paciente destacan las realizadas por
la Agency for Health Care Research and Quality de los EEUU (AHRQ) y por la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
La AHRQ ha propuesto un listado de 20 indicadores, cuya estimación puede
hacerse, en gran medida, a partir de las bases de datos clínico-administrativas.
Por su parte, la OCDE ha elaborado un listado de 21 indicadores agrupados en
cinco grandes áreas: Infecciones nosocomiales, incidentes centinela,
complicaciones operatorias y postoperatorias, obstetricia y otros efectos
adversos relacionados con la atención sanitaria.
En España, a partir de un proyecto del Ministerio de Sanidad y Consumo, se han
desarrollado una serie de 68 indicadores de estructura, de proceso o
compuestos, a partir de 25 de las 30 prácticas seguras definidas por el NQF de
EE.UU. (Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF; 2003)


Ejemplos de sucesos centinela (I)
• Fallecimiento inesperado
• Suicidio de un paciente
• Fallecimiento de un recién nacido a término
• Muerte materna
• Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias
• Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un
paciente
• Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada
• Reacción hemolítica post-transfusional
• Olvido de material tras una intervención
• Estudio radiológico a una paciente embarazada


Ejemplos de sucesos centinela (II)
• Dosis excesiva de radioterapia.
• Retraso en un tratamiento vital
• Caída de paciente con lesión
• Error grave de medicación
• EA relacionado con la anestesia
• Shock anafiláctico en un paciente ingresado
• Violación o maltrato sexual
• Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.
• Errores graves en documentación clínica.
• Informe anatomopatológico equivocado.


Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)
1. Reacciones y complicaciones 11. Fallo respiratorio postoperatorio
anestésicas
12. Tromboembolismo postoperatorio
2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad
13. Sepsis postoperatoria
3. Úlceras de decúbito
14. Dehiscencia de sutura en cirugía
4. Fallos de atención urgente abdominopélvica
5. Olvidos de cuerpo extraño 15. Cortes y pinchazos accidentales
6. Neumotórax yatrógeno 16. Transfusión errónea
7. Infección asociada a cuidados 17. Trauma obstétrico neonatal
médicos
18. Trauma obstétrico en partos
8. Fracturas postoperatorias de cadera vaginales con instrumentación
9. Hemorragia y hematomas 19. Trauma obstétrico en partos
postoperatorios vaginales sin instrumentación
10. Fracaso renal postoperatorio 20. Trauma obstétrico en cesáreas

University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures
of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality, 2002.


Indicadores de seguridad del paciente (OCDE)

Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.
OECD health technical papers NO. 18. París 2004

Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente
(NFQ) I

Fuente: Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF (2003)

Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente
(NFQ) II

Fuente: Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF (2003)

Programa
0. Introducción
3. Definiciones


El error humano
Coloquialmente se utiliza el término “error” para referirse a una acción
equivocada o desacertada.

En la práctica asistencial, unerror es un acto de equivocación por
acción u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede
contribuir a que ocurra un suceso adverso.
Los errores de omisión son más difíciles reconocer que los errores de
acción, pero probablemente representan un problema de mayor magnitud. El
error de comisión puede ser ocasionado, bien por un fracaso al realizar una
acción correctamente planificada, bien por un plan incorrecto para
conseguir un objetivo pertinente.
Todos cometemos errores, y uno de los más comunes es sobrestimar nuestra
capacidad de hacer lo correcto, en condiciones en las que la presión, el
cansancio, el estrés, la falta de los recursos óptimos y los problemas
personales son circunstancias frecuentes.


El error humano
Desde el punto de vista del individuo, se ha definido como el fallo
de las acciones planificadas para conseguir un fin deseado. En
este sentido, pueden cometerse distintos tipos de errores:

- Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se realiza un acto imprevisto.
- Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se aplica mal una pauta de
conducta correcta en otras circunstancias.
- Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se aplica una mala pauta de
actuación.
- Cuando no se está seguro sobre lo que se tiene que hacer.


Reason, J. (1990). Human error.
Cambridge MA. Cambridge University Press


Psicología del error

Fuente: Reason J. (1990)

Psicología del error
El modelo explicativo más aceptado de la cadena causal de un
efecto adverso sostiene que los fallos del sistema son más
importantes que los fallos de las personas. Se trata del modelo
de Reason, según el cual los fallos latentes son como las causas
profundas, que pueden dar origen a nuevas cadenas de efectos
adversos. Las condiciones de trabajo son factores que tienen
gran importancia e influyen en la aparición de actos no seguros


Modelo explicativo de la cadena causal de un efecto adverso

Condiciones Barreras y
Fallos latentes Fallos activos defensas
de trabajo
(Actos no seguros)

Sobrecarga de
trabajo

Cohesión y
comunicación Omisión
del equipo
de trabajo Distracciones

Decisiones de Factores de los Errores
organización y individuos
(Formación
Incidente
gestión Fallos de
insuficiente)
atención
Indefinición
de tareas Incumplimiento
de
Recursos procedimientos
Fuente: Adaptado de Reason J. obsoletos

Incorrecto
mantenimiento de
instalaciones

Fuente: Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine
BMJ 1998;316:1156 (modif.)

Modelo teórico explicativo de los riesgos de la asistencia y sus relaciones

Casi errores

Efectos adversos

Evitables Inevitables Incidentes

Negligencias

Litigios y demandas Riesgos
asistenciales


Programa
7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los
pacientes
7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales
7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR)
7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC)
7.1.4. Alertas de eventos centinela
7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos
7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial
7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos
7.5. Estrategias de actuación-tratamiento
8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional
9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España
10. El papel y la implicación de los pacientes
11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de
Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.


Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes

Las tres herramientas básicas para el análisis y evaluación de
los riesgos sanitarios son:

• Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

• Análisis Causa-Raíz (ACR)
• Matriz de Riesgos (Severity Assessment Code-SAC)


Estudio prospectivo de los riesgos:
Análisis modal de fallos y efectos
(AMFE)


Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
• Estudio sistemático y proactivo de los procesos:
– ¿Qué puede fallar? (failure modes)
– ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)
– ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects)

• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o
productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo.
• Establecer los sistemas para evitar que ocurran errores.

‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’,
Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1


Fases del AMFE
1. Identificación de la cuestión
2. Selección del equipo de trabajo
3. Identificación detallada de las fases del proceso
• Representar gráficamente
4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos
• Para cada fallo identificar posibles efectos
– Probabilidad de que ocurra
– Probabilidad de que se detecte
– trascendencia
• Cuantificar la importancia de los efectos (RPN y/o matriz de riesgos)
5. Selección de acciones y evaluación de resultados

Análisis del riesgo
• Calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) para cada modo de fallo. A
cada modo de fallo se le asigna un valor numérico en función de la
gravedad del riesgo, las probabilidades de aparición y la capacidad para
detectarlo:
IPR= IG x IA x ID
- Índice de gravedad (IG): Se valorará mediante la escala: Menor, moderado, mayor
y catastrófico.
- Índice de aparición (IA): Escala de frecuencia de aparición: Remoto, infrecuente,
ocasional, frecuente.
- Índice de detección (ID). Escala para evaluar la probabilidad de no detectar el
fallo: Muy escasa, escasa, moderada, frecuente, elevada, muy elevada.

Las puntuaciones obtenidas en la valoración de cada uno de los tres
índices, se multiplican para calcular el IPR. A continuación, el trabajo se
centrará en aquellos fallos con nivel de riesgo mas elevado de acuerdo al
IPR calculado.

Plantilla de trabajo del AMFE

A B C
Modos Causas Efectos Probabilidad Probabilidad Gravedad Acciones de
Etapas RPN
de fallo del fallo del fallo del suceso de detección reducción
(1-5) (1-5) (1-5)
1

2

3

......

RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción)


Matriz de evaluación del riesgo

TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIAS
MAGNITUD

RIESGO


Análisis del riesgo
• Magnitud
– Probabilidad de aparición
• Trascendencia
– Gravedad clínica
– Impacto económico
– Repercusiones sociales, legales,….
• Evitabilidad
– Factibilidad científica y económica
– Estrategia de reducción
– Riesgo residual


Magnitud del riesgo

Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro


Trascendencia del riesgo

– Gravedad

Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación
de muerte permanente médica o de estancia/
o total quirúrgica reingreso

– Impacto

Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante


Percepción sobre EVITABILIDAD de los incidentes de seguridad del paciente

Fuente: Nacional Audit Office, 2005

Estudio retrospectivo de los riesgos:
Análisis de causas-raíz (ACR)


Análisis de las causas raíz
RCA-Root cause analysis
• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de
efectos adversos o incidentes (sucesos centinela) a fin de
determinar los factores subyacentes que han contribuido a
su aparición.
• Se centra en el análisis de las condiciones latentes
(sistemas y procesos, más que conductas individuales).
• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales
para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.

Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001


Objetivos del análisis de causas raíz

• ¿Qué ocurrió?

• ¿Por qué pasó?

• ¿Puede evitarse que ocurra otra vez?


Fases del análisis de causas raíz
1. Incidentes y sucesos centinela:
¿Qué efectos adversos deben analizarse?
2. Establecer Grupo de trabajo: equipo y consultores
3. Recogida de información
4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos.
5. Análisis de causas y factores contribuyentes
6. Desarrollo de soluciones y plan de acción


ACR: equipo de trabajo
• Personas adecuadas: • Profundidad y rigor:
– Líder/responsables – Método
– Individuos implicados y – Claridad y precisión
familiarizados con el
proceso – Por qué de cada nivel de causa -
– Asignación de tareas efecto
– Interdisciplinariedad – Consistencia
– Capacitadas para el – Revisión de la evidencia
trabajo en equipo disponible
– Ilusión y visión de mejora – Tiempo
– Cronograma – Imparcialidad
– No culpabilización de personas:
– En ocasiones: consultores cultura de mejora y seguridad

ACR: Fuentes para el análisis del suceso adverso
• Entrevistas
– Hechos
– Causas
• Datos
– Documentación clínica
– Protocolos, normas, reglamentos
– Documentación de mantenimiento
• Inspección in situ
– Revisión de instalaciones, recursos, aparatos …


ACR: Información a recoger del suceso adverso.1
• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso
• Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad
– Autonomía (comunicación, movilidad,…)
– Factores educativos y sociales
• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
– Departamentos y servicios involucrados
– Grado de competencia y calificación del personal
– Comunicación verbal y escrita interprofesional
– Asignación precisa de tareas.
– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de
actuación.


ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2
• Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento,
programa de revisiones,..
– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…
– Instalaciones
– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
• Contexto institucional:
– Capacidad organizativa
– Restricciones económicas
– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la
seguridad,..


ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos

Fecha Fecha Fecha
hora hora Hora

¿Qué ocurrió?

¿Qué se hizo bien y funcionó
adecuadamente?

¿Qué no se hizo bien o falló?

Información
complementaria


ACR: Tabla persona-tiempo
Fecha Fecha Fecha
Involucrados
hora hora Hora

Facultativo 1

Enfermera 1

Auxiliar

Administrativo

….


ACR: causas profundas e inmediatas

Sharp end
Ej.
• Errores prescripción Paciente Causas
• Infección nosocomial
Equipo inmediatas
•…

contribuyentes
Entorno

Factores
Blunt end
Causas
Ej. Gestión
• Comunicación raíz
• Cultura Organización
• Barreras Regulación
• Normativas
• ….
Fuente: Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework
A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005

ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas

• Técnica del grupo nominal
• Lluvia de ideas
• Diagrama de Ishikawa
• Tablas de análisis
• Diagrama de los ¿Por qué?
• …


DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

• Diagrama de “espina de pescado.”
• Delimitar el problema, descubrir las causas, definir las
principales familias de éstas, trazar el diagrama y seleccionar
la causa más importante.

Factor A Factor B
Factores secundarios

Problema
Factor C Factor D
1/4


• Escribir el efecto (problema) a la derecha de la espina
principal.
• Escribir cada gran categoría encabezando una espina
secundaria.

Personal Organización

Problema

Externas Usuarios Equipamiento

2/4


• Generar ideas de las posibles causas mediante una lluvia de
ideas preguntando “¿porqué?“ todas las veces que sea
necesario, hasta llegar a las causas base.

• Preguntar sucesivamente “¿porqué?” hasta descubrir las
causas base… no conformarse con las causas intermedias.
Organización

Problema

3/4


Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)

FACTORES CONDICIONANTES
(Causas)
Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores
Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8


ACR: Por dónde “escarbar”
• Comunicación • Equipo y recursos
– Relaciones personales y profesionales – Diseño a prueba de errores
– Flujos de información – Especificaciones e
– Disponibilidad de la información instrucciones
– Política y cultura informativa – Controles de seguridad
– Compartir información • Normas y procedimientos
– Barreras – Disponibilidad
• Formación y capacidad – Actualización
– Falta de supervisión – Conocimiento
– Falta de experiencia – Evaluación
– Falta de formación reglada • Etc…
• Fatiga, turnicidad y estrés
– Distracciones y despistes
– Errores

ACR: Causas raíz más frecuentes
• Fallos en la comunicación efectiva
• Fallos en la organización
• Insuficiente información disponible
• Problemas de la continuidad asistencial
• Escasa estandarización de procedimientos
• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados
procedimientos
• Instalaciones y recursos obsoletos
• Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes
• Fallos en la evaluación del paciente

ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora

Causas Posibles Indicadores
Hechos Tiempo Responsable
Raíz soluciones de evaluación

Fuente: Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas.
Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006.


Conclusiones
• Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves
consecuencias:
Aplique la epidemiología para conocerlos
• El reproche y la culpabilización conducen a que se oculten:
Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -
tratamiento
• Los errores tienen antecedentes:
Analice las causas latentes
• Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:
Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes
• Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:
Persevere

Matriz de evaluación de riesgos
TRASCENDENCIA
IMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS

Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico

Frecuente ** ** ** **** ****
PROBABILIDAD

Probable ** ** ** *** ***
Ocasional * ** ** ** ***
Infrecuente * * ** ** ***
Rara * * ** ** **
**** Riesgo intolerable ** Riesgo moderado
*** Riesgo importante * Riesgo bajo

Sistemas de notificación de efectos adversos
Los sistemas de notificación de efectos adversos tienen como fin el
aprendizaje en seguridad del paciente. No pretenden hacer
una estimación de la frecuencia de los efectos adversos, sino que son una
valiosa fuente de información sobre la serie de acontecimientos que llevan
a la producción de un efecto adverso. Se inspiran en los diseñados en el
entorno de la seguridad aérea con el objetivo de poder agrupar datos
referentes a incidentes (sin daño) o accidentes (con daño), y poder
establecer un perfil de los problemas más frecuentes en la organización.
Sus objetivos son: aprender de los errores, valorar la evolución de los
progresos en prevención y detectar riesgos emergentes relacionados con
la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas.


Históricamente, los problemas de seguridad clínica de los pacientes se han
abordado desde las comisiones de morbilidad y mortalidad,
y desde el registro de quejas, reclamaciones y sugerencias
de los pacientes. Éstas siguen siendo fuentes de información importante,
sistemas de auditoría de historias clínicas u otros
así como los
registros clínicos que permiten conocer la frecuencia de los
problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas.
La creación de sistemas de registro y notificación de problemas de
seguridad puede complementar estas fuentes.


El principal inconveniente de los sistemas de notificación y registro en el
ámbito sanitario deriva de la infradeclaración que los caracteriza; de
hecho, se calcula que sólo se notifican entre un 5-10% de los efectos
adversos, debido, entre otras causas, al temor de los profesionales a
posibles medidas disciplinarias, preocupación por posibles litigios
judiciales o escasez de información de retorno. Por ello, y debido a las
importantes consecuencias e implicaciones legales que puede tener la
notificación de efectos adversos la tendencia es que los sistemas de
notificación lo sean de incidentes.
No obstante, en muchas organizaciones e instituciones se están implantando
sistemas de notificación voluntaria , aunque cabe distinguir entre sistemas
generales, para un ámbito amplio, y locales, destinados únicamente a la
gestión clínica de un centro sanitario.


Características de un sistema de notificación de efectos adversos

Fuente: Leape L. (2002). Reporting of adverse events. New England Journal of Medicine; 14:1633-8


El “iceberg” de los efectos adversos
La aparición de un suceso adverso es la parte más visible del
que puede denominarse como ‘iceberg’ de los riesgos
asistenciales y, con frecuencia, es el último paso de un proceso
iniciado con anterioridad, en el que han influido múltiples
factores humanos, y relacionado con los distintitos niveles
organizativos del sistema sanitario


El “iceberg” de los
efectos adversos


Tipo de Orientación en la reducción de riesgos


MODELO EXPLICATIVO

Fallos humanos y del sistema
Peligros

Daños
Defensas del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.


Matriz de riesgo-evitabilidad: planes de control

Evitable Reducible Inevitable

Intolerable

Planes de prevención

Planes de mitigación
Planes de reducción
****
Importante
***
Moderado
**
Bajo
*


Algoritmo de actuación. 1 Identificación
de un riesgo

NO
Mantenimiento
de la actividad
Riesgo
suprimido SI

SI Posibilidad de NO
modificar la forma
de actuar

SI Eliminación NO
total del Riesgo persistente
riesgo o residual

Riesgo
Posibilidad de
Plan de
suprimido SI
reducir la prevención
probabilidad

NO
Riesgo persistente
170 o residual rgutierrez@jccm.es

Algoritmo de actuación. 2
Posibilidad de
Riesgo no evitable actuación, antes SI Plan de
de aparición de reducción
por prevención
consecuencias

NO

Riesgo persistente
o residual

Posibilidad de SI Plan de
limitar las mitigación
consecuencias

NO

Riesgo persistente
o residual


“…la práctica y el ejercicio de la
medicina, que en el pasado solía ser
simple, poco efectiva y relativamente
segura, en la actualidad se ha
transformado en compleja y efectiva,
pero potencialmente peligrosa”

Sir Cyril Chantler

The role and education of doctors in the delivery of healthcare.
Hollister Lecture delivered at the Institute of Health Services Research, Northwestern University, Illinois,
USA. October 1998. Lancet 1999;353:1178-81.

Estrategias de actuación-tratamiento.
Los sistemas sanitarios deberían diseñarse para prevenir los errores, facilitar
su detección y permitir que, si se producen, provoquen el menor daño posible.
De acuerdo con ello, las estrategias para mejorar los procesos y reducir los
errores pueden clasificarse en cuatro grandes grupos:

1. Reducir la complejidad. La complejidad causa errores y
aunque algunos procedimientos diagnósticos y tratamientos, así como casos
individuales, son complejos en sí mismos, en otras ocasiones es posible la
simplificación. Diferencias en las dosis o formas de administración de
medicamentos, diferencias en la organización de las unidades de un mismo
hospital, dependen en muchas ocasiones más de preferencias personales que
de evidencias científicas. Por otra parte, la organización del hospital en
“compartimentos” poco cohesionados provoca que la asistencia no sea todo lo
integral y estructurada que desearíamos. Este tipo de organización favorece la
aparición de efectos adversos.


Estrategias de actuación-tratamiento.

2. Optimizar la información. Evitar en lo posible que la
asistencia dependa de la memoria de los profesionales y utilizar protocolos,
vías clínicas, checklists o listas de comprobación y verificación, etc.

3. Automatización. El uso de las tecnologías, como la prescripción
electrónica asistida, la automatización en la preparación de la medicación,
dispensadores de medicación, la digitalización y generalización de la historia
clínica electrónica, etc. pueden ser útiles, al reducir el riesgo de errores,
confusiones, pérdida de información, etc. No obstante, siempre debe
considerarse la automatización de procesos y la incorporación de nuevas
tecnologías no como un fin en sí mismos, su objetivo es la mejora del proceso,
empleando las tecnologías para facilitar el trabajo del personal, no para
sustituirlo.
innovaciones
4. Incorporar e implantar las con la mayor precaución,
pues son momentos en los que los errores pueden producirse con más facilidad.

¿Por qué hay que cambiar?

“… ¿de qué sirve aprender a hacerlo bien, si hacerlo bien es
pesado y no hay problemas por hacerlo mal y, además, la paga
es la misma?”
Mark Twain
Las aventuras de Huckleberry Finn. 1884

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