Actividad de intercambio sobre concepto y aplicación de la prevención cuaternaria. Participan 2o docentes y Residentes de Medicina Familiar y comunitaria. Centro de Salud Jardines del Hipodromo. UDA Jardines. Equipo docentes por parte del Grupo de Trabajo de Prevención Cuaternaria: Prof. Marcela Cuadrado, Miguel Pizzanelli. 26 de setiembre 2014.

1. en Jardines
Set/2014

2. Luchador@

3. Grupo de Trabajo en Prevención
Cuaternaria de SUMEFAC
GT P4 Uy
Participan: Prof. Marcela Cuadrado
Miguel Pizzanelli
Si quieres entrar al grupo google manda una solicitud a:
miguelpizzanelli@gmail.com
Dirección del Grupo: grupo_trabajo_p4_uy@googlegroups.com
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

4. Prevención Cuaternaria al alcance de la mano
desde 2011
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

5. Definición
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

6. P4/QP/Prevención Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un
paciente en riesgo de medicalización excesiva, para
protegerlo de nuevas intervenciones invasivas médicas, y
sugerir intervenciones éticamente aceptables.
Marc Jamoulle
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

7. Otras posibles perspectivas…
Action taken to protect individuals (persons /
patients) from medical interventions that are
likely to cuase more harm than good.
Brodersen J, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosis: How cancer screening can turn indolent pathology into
illness. APMIS: Vol 122, 8; 683–689. August 2014. Disponible: http://dx.doi.org/10.1111/apm.12278
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

8. Otras complementarias…
Llamamos prevención cuaternaria al conjunto de
actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio
provocado por la intervención médica.
Se evita el daño obviando actividades innecesarias.
Se reduce el daño limitando el impacto perjudicial de alguna
actuación.
Se palia el daño reparando la salud deteriorada como
consecuencia de una actividad médica.
Gérvas J, Gavilán Mora E, Jiménez de Gracia L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos
dañina. AMF 2012;8(6):312-317
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

9. Enfermedad
Enfermar
_
_
Médico
Paciente
9MJ 2009
+
α
ΩGrupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

10. Enfermedad
Enfermar
_ +
_
Médico
Paciente
10MJ 2009
+
αα
ΩGrupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

11. Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

12. Prevención: niveles
salud
enfermedad
preclínica
Resultados:
Recuperación sin
secuelas
Recuperación con
secuelas
Evolución crónica
Muerte
“período de
estado” de la
enfermedad
PREVENCIÓN
PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
PREVENCIÓN CUATERNARIA
Diapo gentileza Prof. Jacqueline Ponzo.

13. Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

14. Intercambio
Desaprender
¿Estamos dispuestos a enfrentar la
incomodidad de salir de lo seguro y
cuestionar/nos para desaprender?
Desarrollo de Pensamiento crítico
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

15. ?
¿ Como manejas la situación cuando una paciente no está
dispuesta a realizarse una mamografía para tamizaje?
¿ Preguntas a tus pacientes si ellos prefieren medidas
terapéuticas fuera de las farmacológicas?
¿Siempre hablas de los beneficios y de las desventajas de los
fármacos que propones usar?
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16. El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden
caer debido a:
• Dificultades en la comunicación
• Falta de entendimiento/desacuerdo
• Educación para la salud ansiogenica
• Ansiedad del proveedor
• Miedos del paciente
• Medicina defensiva
• Acceso no controlado a la tecnologia
• Cuidados de salud centrados en especialidades
• Inadecuadas campañas de salud publica
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17. Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

18. Comparando ambos casosScreening Luxación
congénita de cadera
Iniciativa para PAP y
Mamografía anual
Problema Identificación a partir de la
mirada problematizadora de
médicos de familia y
comunidad: existe una meta
asistencial (Sistema de Salud)
que se utiliza como indicador
de calidad.
Preocupación de médicos de
familia y comunidad
ante iniciativa de ley
aprobada en cámara de
Diputados.
Acciones Acciones individuales.
Búsqueda bibliográfica.
Comunicación de los
hallazgos.
Iniciativa institucional de
SUMEFAC ante Ministerio de
Salud Pública.
Búsqueda de referencias
bibliográficas
Acuerdos de trabajo para
propuesta.
Resultados No ha habido resultados hasta
el momento
Se elaboró una propuesta
para modificar el texto de la
ley.
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

19. Tenemos que afrontar que
estamos en un contexto de
complejidad inevitable:
• SESGOS EN LAS
PUBLICACIONES
• CONFLICTO de
INTERESES
• TRAFICO DE
ENFERMEDADES
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

20. Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

21. Peter C Gøtzsche, Professor of Clinical Research Design and Analysis, and Director, The Nordic
Cochrane Centre, and Chief Physician, Rigshospitalet and the University of Copenhagen, Denmark.
en.wikipedia.org/wiki/Peter_C._Gøtzsche
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

22. Debido a la compra de médicos y editores la
industria ha provocado que la ciencia médica
pase de ser un bien público cuyo propósito es
mejorar la salud,
a un “commodity” cuya función primaria es
maximizar el retorno financiero.
Peter Gotzsche,
Deadly medicines and organised crime. How big pharma has corrupted
heath care. 20I3
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

23. es un nuevo nombre
para una
vieja actividad médica
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

24. es la prevención
de la prevención
innecesaria
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

25. es evitar
la medicalización
excesiva
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26. es evitar
la pérdida de autonomía
de los pacientes
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27. Síntesis/Acción
• Incorporar a la P4 en la práctica clínica diaria (atención longitudinal-centrada en
la persona)
• Proteger la legítima intervención médica
• Evitar sobrediagnostico y sobretratamiento
• Aconsejar sobre intervenciones NO éticamente aceptables
• Prevenir el efecto cascada (Diag/Terap)
• Actuar con una mirada de reducción de daños (harm reduction)
• Aprender a decir NO
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28. Síntesis/Acción
• Prevenir la sobre-medicalización
• NO promover el tráfico de enfermedades o promoción de enfermedades y
colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo.
• Introducir en la práctica permanentemente la tensión entre balances y riesgos
• Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio
• Producir investigación en prevención cuaternaria descriptiva y analítica
• Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente,
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor práctica
clínica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesión
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29. Uruguay ya ha participado en varias
publicaciones sobre P4
• http://www.smu.org.uy/publicaciones/sermedico/2014/sm14/dossier.pdf Nève J,
Terra MA, Bernstein J. Prevención Cuaternaria una tarea explícita del médico de
familia. Una entrevista con Marc Jamoulle. Dossier Clínico, en Ser Médico,
órgano oficial del SMU, Número I4 enero 20I4.
• Prévention quaternaire : un concept fondé sur le temps et la relation. Première
partie. Jamoulle Marc; Bernstein Jorge; Pizzanelli Miguel; Silva Andre; Wagner
Hamilton. Médecine, Volume: Volume 10, Issue: Janvier 2014 (2014).
• Prévention quaternaire un concept fondé sur le temps et la
relation_2partie.pdf Jamoulle Marc; Bernstein Jorge; Pizzanelli Miguel; Silva
Andre; Wagner Hamilton. Médecine, Concepts et outils, Volume: Volume 10,
Issue: Number 1,24-7, Fevrier 2014 (2014).
• Princípios Éticos e Prevenção Quaternária: é possível não proteger o exercício
do princípio da autonomia? Enrique Miguel Pizzanelli Báez. Revista Brasileira de
Medicina de Família e Comunidade, Volume: 9, Issue: 31 (2014)
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

30. gracias
• Contacto: miguelpizzanelli@gmail.com
• Web blog:
http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/
• Herramientas y recursos:
– http://www.lessismoremedicine.com/
– http://www.semfyc.es/es/noticias/destacadas/listado
/EDocumento_NoHacer/
– http://www.choosingwisely.org/
– Grupos de trabajo y portales web de P4
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

31. Referencias bibliográficas
• Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental,
Montevideo, 1992-1995). Barrán Pedro.
• Concepto de medicalización:
http://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2007/10/jornads-de-la-medicalizacion-de-la-
salud.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Medicalizaci%C3%B3n
• Historia de la Medicalización. Michel Foucault. Disponible en:
http://hist.library.paho.org/Spanish/EMS/4839.pdf
• Nota de prensa: http://www.elpais.com.uy/11/11/16/pnacio_606702.asp
• Salud Pública: medicalización de la vida y educación. Martinez Suárez V. Disponible en:
http://www.fedicaria.org/miembros/fedAsturias/Apartado_7/SALUD%20PUBLICA%20MEDI
CALIZACION%20DE%20LA%20VIDA%20Y%20EDUCACION_VENANCIO.pdf
• El Servicio Social y los procesos de medicalización de la sociedad uruguaya
en el perÌodo neobatllista. Elizabeth Ortega Cerchiaro. Disponible en:
http://www.rau.edu.uy/fcs/dts/Posgrados/tesisortega.pdf
• El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Mercedes Pérez-
Fernández y Juan Gérvas.
http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/el-efecto-cascada-
implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas.pdf
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

32. +ref
• Consumerism in healthcare can be detrimental to child health: lessons from children with functional
abdominal pain. K Lindley, D Glaser, and P Milla. Arch Dis Child. 2005 April; 90(4): 335–337.
doi: 10.1136/adc.2003.032524
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1720365/pdf/v090p00335.pdf
• Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5.
Disponible en: http://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf
• The concept of prevention: a good idea gone astray? B Starfield, J Hyde,J Gervas, I Heath.
Disponible en: http://jech.bmj.com/content/62/7/580.full.pdf
• Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a
cohort study. Per-Henrik Zahl, Peter C Gøtzsche, Jan Mæhlen.
Lancet Oncol 2011; 12: 1118–24
• Prevenciónn en la práctica clínica. Velazquez A, Regueiro A.Disponible en:
http://www.foroaps.org/pregrado/prevencion.pdf
• Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care.
Disponible en:http://www.cmaj.ca/content/183/17/1991
P4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

33. Referencias bibliográficas/y piques web
• Quaternary Prevention: first do not harm. Jamoullle M.
Disponible en: http://docpatient.net/mj/P4_Brasilia2011_en.pdf
• Prevención cuaternaria para principiantes. Breve recetario para un sano escepticismo sanitario.
Gérvas J. Madrid. Noviembre, 2011.
Disponible en: http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/prevencion-cuaternaria-
para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario/
• Ética clínica en tiempos de exigencia expectante. Pérez Fernández, M. Texto de la presentación
el 24 de junio de 2011, en el 11º Congreso de la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia y
Comunitaria, Brasilia (Brasil).
Disponible en: http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2011/09/etica-clinica-brasilia-
2011-exigencia-expectante-1.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Prevenci%C3%B3n_cuaternaria
http://medicocritico.blogspot.com/2011/11/prevencion-cuaternaria-entre-el-primum.html
http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/2011/09/seminarios-de-innovacion-en-
atencion.html
http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4