hay algunas cosas por arreglar pero ya la mayoria esta

1. UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Ca de Esofago
CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

2. ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN:
Paciente NN de 54 años de edad, sexo masculino, estado civil
casado, raza mestiza, nacido y residente en la Ciudad de
Ambato de la provincia de Tungurahua, Instrucción primaria
completa, ocupación sastre y árbitro, religión católica,
lateralidad diestra, Grupo sanguíneo ORH +.
•

3. 2. MOTIVO DE CONSULTA:
Perdida del nivel de conciencia +
desorientación

4. 3. ENFERMEDAD ACTUAL:
• Esposa del Paciente refiere que hace aproximadamente 10 días como fecha
aparente y 2 meses como fecha real presenta perdida del nivel de conciencia por
2 ocasiones con una duración de 15 segundos a 1 minuto, sin causa aparente,
con sintomatología acompañante disfagia y odinofagia, astenia, dolor articular en
manos y rodillas, de tipo punzante, matutino, sin irradiación, de intensidad
moderada (4/10 según EVA AR desde hace 30 años), por lo que acudieron a
médico particular quien le diagnostica de gastritis más faringoamigdalitis y le
indica tratamiento de omeprazol 20 mg 1 ves al día, administra penicilina B IM y
paracetamol dosis no especifica. Familiar refiere que presento mejoría del dolor,
pero hace 1 hora presenta nuevamente perdida del conocimiento con una
duración de 3 – 5 minutos, con desorientación en tiempo, espacio y persona,
dificultad para hablar, palidez, con causa aparente de no ingerir alimento desde
hace 24 horas por lo acude a emergencia del HPDA, donde se valora y se decide
su ingreso a clínica hombres.
•

5. ●Dolor ●Lo referido en Enfermedad Actual
●Fiebre ●No
●Astenia ●Si desde hace 3 meses
●Anorexia – apetito ●Si desde hace 5 meses
●Peso ●Si en los últimos tres meses
4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:
Preguntas generales

6. ●Disnea ●No
●Cianosis ●No
●Tos ●No
●Expectoración ●No
●Hemoptisis ●No
●Palpitaciones ●No
●Edema – Ascitis ●No
●Síncopes y lipotimias ●Lo referido en enfermedad
actual
●Palidez o rubicundez segmentarias ●Si, desde hace 2 días
●Dolor de esfuerzo en las piernas ●No
Aparato
respiratorio
Aparato
circulatorio

7. ●Trastornos de la masticación ●No
●Secreción salival ●Cantidad normal
●Halitosis ●No
●Disfagia ●Si desde hace 4
meses
●Odinofagia ●Si desde hace 4
mes
●Pirosis ●No
●Regurgitación ●Si hace 20 días
Aparato digestivo Esófago
●Náusea ●Si desde hace 3 meses pero cada
20 días
●Vómito ●No
●Hematemesis ●Si hace 5 semanas
●Acidismo ●No
●Aerofagia ●No
●Eructos ●No
●Hipo ●No
Estómago y duodeno
●Diarrea ●No
●Estreñimiento ●No
●Melenas ●No
●Meteorismo ●No
●Características físicas
de las heces
●Normales
Yeyuno, íleon y colon
●Tenesmo ●No
Sigma, recto y ano

8. ●Ictericia ●No
●Acolia ●No
●Coluria ●No
Hígado y vías biliares
●Pesantez en hipocondrio
izquierdo
●No
Bazo

9. ●Volumen urinario ●Normal
●Ritmo y frecuencia urinarios ●Normal
●Disuria ●No
●Tenesmo vesical ●No
●Incontinencia ●No
●Enuresis ●No
●Características del chorro ●Normal
●Características físicas de la orina ●Normal
Aparato urogenital
Urinario

10. ●Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo ●No
●Cambios en el color de la piel y mucosas ●NO
●Pelo: Cantidad y disposición ●Normal
●Sudor ●Si hace 48 horas
●Percepción de la temperatura ambiental ●Normal
●Temblores ●No
●Contracturas musculares ●No
●Fuerza muscular ●Normal
●Sed ●Normal
●Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta ●Si hace 4-6 meses mas para
líquidos
Sistema endocrino

11. ●Disestesias o parestesias●No
●Convulsiones ●No
●Parálisis (paresias) ●No
●Trastorno de la
conciencia
●Lo referido en enfermedad actual
●Sueño ●Normal 6 -8 horas
●Memoria ●Levemente alterada ya referido en
enfermedad actual
●Cambios de carácter
(temperamento)
●No
Sistema nervioso

12. ●Tumefacción articular ●Si en rodilla
derecha
●Motilidad articular ●Levemente
disminuidad
●Ruidos articulares ●Si debido AR
Aparato locomotor

13. ●Acuidad visual ●Levemente disminuido
●Escotomas ●No
●Visión de colores ●Normal
●Nictalopía ●Normal
Órganos de los sentidos
Aparato Ocular
●Secreciones ●No
●Audición ●Normal
●Acúfenos ●No
●Vértigo ●No
Aparato Auditivo

14. ●Ardor ●Lo referido en
enfermedad actual
●Respiración bucal ●No
Faringe
●Cambios en la voz –
Disfonía
●No
●Carraspeo ●No
Laringe

15. ●Obstrucción ●No
●Secreciones ●No
●Epistaxis ●No
●Olfación ●Normal
Fosas Nasales Y Senos Paranasales

16. 5. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
INFANCIA: no refiere
ADOLESCENCIA: no refiere
ADULTEZ:
o ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: de un absceso a nivel del codo hace
12 meses
o ANTECEDENTES CLÍNICOS: Artritis reumatoidea Dg hace 30 años
o ALERGIAS: Ninguna
o HOSPITALARIOS: Ninguna
o TRANSFUCIONALES: No refiere

17. 6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS –
HÁBITOS:
o Alimenticios: 3 a 4 veces al día.
o Miccional: 2-4 veces al día
o Defecatorio: 1 vez al día.
o Alcohol: Todos los fines de semana hasta el estado de embriaguez
o Tabaco: 6 – 8 unidades al mes
o Sueño:8 horas (normal)
o Drogas: negativo (-)
o Medicamentos: Omeprazol 20 mg una ves al día desde hace 1 semana
mas el tratamiento para la artritis reumatoide y apronax en vez en cuando.

18. HÁBITOS ALIMENTARIOS
Tipo de alimento variado, desacuerdo para la edad, con una frecuencia de 3 a 5 veces al día, la cual
prepara su esposa para toda su familia y los fines de semana fuera de casa debido a su trabajo.
Leche: Los consume 2 a 3 veces a la semana, siempre en las mañanas, acompañado de chocolate o
preparado con otros alimentos, (jugos o batidos)
Queso: Los consumen 1 veces por semana o muy rarramente el cual compra en el mercado.
Huevos: Casi a diario, en el desayuno familiar. Especialmente los huevos de gallina criolla
Pan: Refiere que le gusta el pan y las humas y que es algo que siempre está en hogar para las
comidas diarias.
Carne roja: Si le gusta y refiere que los preparan en estofados como en frituras
Carne blanca: La de pollo que es ocasionalmente su consumo, pero que de igual manera lo
consumen de diferentes maneras, también conejo , cuy una ves a la semana con mucho ají, de igual
manera las papas con cuero de mocha, la fritada de Pelileo.
Aceites: La que se compra en las tienda. “Girasol”

19. HÁBITOS ALIMENTARIOS
Margarinas: Refiere que no consume.
Fideos: Que los consume desde que el los recuerda desde que se caso con su esposa y los
prepara casi en todas las comidas diarias. “don Vittorio”
Papas y arroz: Los prepara tanto como en la sopa o como en frituras para acompañar los
alimentos, y que le gustan mucho y que los consume desde hace mucho tiempo atrás de igual
manera el melloco.
Yuca, habas, choclo : Si los consume pero en poca cantidad solo cuando prepara alimentos
relacionados con ello.
Embutidos: Refiere que la mortadela y las salchichas, los compra en Loja ya que su hijo
siempre se encuentra viajando y su consumo es igual variado.
Gaseosas: Menciona que le gustan mucho y que no importa cuál sea la marca.
Agua: Toma ella aproximadamente un litro de agua al día repartidos en varios horarios o
cuando el lo desea.

20. Dulces: no le gustan mucho. Pero si los chocolates de nestle.
Agrios: si le encanta especialmente las frutas, el ají
Frutas: Consume frutas variadas como son las naranjas, piña, manzana, el
durazno, las uvas , ya que refiere que le gustan mucho lo acido y de igual
manera los consume cuando hace jugos con ellos y que siempre tiene uno de
estos alimentos en su hogar especialmente los tomates de árbol.
Verduras. Refiere que le encantan como la zanahorias, col, lachuga, espinaca y
otros
Legumbres: Cuando solo tiene que utilizar para preparar ciertos alimentos y
que su consumo es ocasional.
HÁBITOS ALIMENTARIOS

21. HORARIOS DE ALIMENTACIÓN:
Desayuno: El horario es variado pero siempre es entre las 6 hasta las 8 de la
mañana y que su alimentación es muy variada; consta de leche en chocolate, jugo,
huevos cocinados (tibios), arroz y un pan con margarina, queso en ocasiones.
Almuerzo: El almuerzo refiere que lo come en ocasiones con su familia y
muchas veces no almuerza, a la hora indicada, que lo realiza entre las 12 a las 2
de la tarde y de igual manera es variada, puede ser una sopa, arroz y el jugo
respectivamente, o acompañado de cuy, conejo, o mote con fritada mas el aji.
Merienda: Refiere que es en la noche entre las 7 y 10 de la noche y que su
alimentación es variada y que pude ser aguas aromáticas o café con pan
Otros: Entre los diferentes horarios de la comida, pude ser frutas, una manzana o
algo que a el le guste de la calle. Como los dulces aplanchados mas una gaseosa.

22. DIETAS: no pero?
Si en el ultimos tres meses debido a la dificultad para el paso de los
alimentos solidos.
LUGARES DE ALIMENTACION:
o Casa: el desayuno y la merienda y rara ves el almuerzo ya que el pasa la
mayor parte en el trabajo.
o Restaurantes: todos los fines de semana y el lunes especialmente el almuerzo
debido a su trabajo y por sus amigos.
o Trabajo: entre semana sastre y los fines de semana arbitro
COCCIÓN:
o A gas: Sí que desde que comenzó a vivir con su esposa, y a leña con su madre

23. HABITOS HIGIÉNICOS
BAÑO:
o Frecuencia: lo realiza a diario o pasado un día.
o Jabón: utiliza jabón líquido y rexona que compra su esposa
o Shampoo: Le gusta el head shoulder
LIMPIEZA DEL ÁREA GENITAL:
o Papel higiénico: utiliza a diario y compra de diferente marca
o Otros: No
o Manera de realizar la limpieza: de adelante hacia atrás.

24. CUIDADOS PERSONALES:
Protectores solares los de yanbal
Perfumes: adquiridas por catálogos los de yambal que es regalado por su hija y
el axe de chocolate.
o Corte De Uñas: lo realiza cuando nota que están largas

25. HABITOS DEPORTIVOS:
o Ejercicio: Refiere trotar de 3 a 5 kilómetros.
o Frecuencia: pasando un dia y todos los fines de semana
o Tiempo:1 hora aproximadamente y de 3-4 horas los fines
de semana.
HABITOS LABORALES:
o Horas de trabajo: Sin horario
o Tipo de trabajo: arreglando ropa y fabricando ropa de
árbitros
o Tipo de ingreso: propio gana aproximadamente 400$
mensuales.

26. HÁBITOS TÓXICOS
• Alcohol: todos los fines de semana hasta el estado de
embriaguez
• Cigarrillo: 6 unidades al mes
• Drogas: No Refiere
o Farmacológicos: medicamentos para la artritis
reumatoidea y apronax en vez en cuando.

27. 7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Apetito sexual, erección, eyaculación : Normal para su edad.
o
o Enfermedades venéreas: Ninguna
o Parejas sexuales: en la actualidad una y en el pasado 3-4
o Desarrollo psicomotor: Normal, sin ninguna anomalía
o Esferas psíquicas: Normal

28. 8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Madre falllece con Artritis reumatoidea + DM
9. HISTORIA SOCIO-ECONÓMICA:
Paciente que vive en casa propia de dos pisos, construcción de hormigón
armado, el cual cuenta con todos los servicios básicos: luz, agua,
alcantarillado y teléfono, refiere mantener buenas relaciones intrafamiliares
y tener dos animales extra-domiciliarios (perros).
Hogar económicamente sustentado por él y su esposa comerciante en
el Mayorista, el de sastre y árbitro ganando mensualmente 360$ a
400$ dólares, no especifico lo de su esposa
Fuente de Información:
Directa y esposa quienes al momento de realizar la entrevista lo hace de
manera colaboradora.

29. ●SIGNOS
VITALES
●EMERG
ENCIA
21/03/12
●HOSPITAL
IZACIÓN
23/03/12
• Frecuencia
Cardíaca
●80 latidos
por minuto
●74 latidos
por minuto
• Frecuencia
Respiratori
a
●20
respiracion
es por
minuto
●20
respiraciones
por minuto
• Tensión
arterial
●110/70
mmHg
●100/70
mmHg
• Temperatura
axilar
●36,8 ˚C ●38,2 ˚C
10. EXAMEN FÍSICO
●MEDIDAS
ANTROPOMÉTRIC
AS
●Peso ●51.6 kg
antes
●70 Kl
●Talla ●1.70
cm
●IMC ●17.80

30. Apariencia general:
Paciente de sexo masculino normosomico, presenta buen estado
general, lúcido, orientado autopsíquica y alopsíquicamente, al
momento se encuentra consciente, afebril, hidratado, cuya apariencia
concuerda con la edad, e higiene y vestimenta adecuada.
Piel y tegumentos:
Inspección: Hidratado, palidez cutánea, elasticidad conservada,
presencia de lesiones y cicatrices .
Presencia de lesiones ampollosas, tipo pústulas, con eliminación de
líquido sero-purulento, en poca cantidad en dorso y región lumbar, y a
nivel de tobillo derecho.
Palpación: Normotérmica, hipoelástica con tejido adiposo conservado
y sin masas.

31. Cabeza:
Normocefálica, cabello ralo y grueso de implantación normal para la
edad y género, color blanco con negro y desprendible a la tracción, no
se evidencian, masas, ni hundimientos, y no se evidencian movimientos
faciales involuntarios.
Ojos:
Cejas de implantación normal en poca cantidad, párpados sin evidencia
de edema, guardan color armónico con el resto de la piel, pestañas de
implantación normal y de cantidad adecuada. Conjuntivas hidratadas,
húmedas y lisas, escleras de color blanco y sin presencia de lesiones,
pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, agudeza
visual disminuida.

32. Oídos:
Pabellones auriculares simétricos con implantación
normal, conducto auditivo externo permeable,
membrana timpánica conservada, agudeza auditiva
conservada.
Nariz:
Simétrica, permeable, sin desviaciones septales, senos
frontales y maxilares no dolorosos a la palpación, fosas
nasales sin presencia de lesión.

33. Boca:
Mucosa oral húmeda, de forma y tamaño normal, úvula normal;
piezas dentales en mal estado e incompletas en regulares condiciones
generales; Lengua: forma, tamaño y color normal
Orofaringe: no congestiva ni eritematosa.
Cuello:
Simétrico, movilidad conservada, con presencia de adenopatías sin
presencia ingurgitación yugular. Tiroides OA

34. Tórax:
Tórax simétrico con presencia de lesiones ampollosas, tipo pústulas,
con eliminación de líquido sero-purulento, en poca cantidad en región
doral y lumbar. A la inspección, piel sin circulación venosa colateral;
no presenta abombamientos ni retracciones. Respiración rítmica y con
frecuencia de 18 respiraciones por minuto. A la palpación se observa
tejido subcutáneo conservado, no se palpa edema, enfisema
subcutáneo ni presencia de cadenas ganglionares; con expansibilidad
normal en ambos campos pulmonares, frémito conservado, no
doloroso a la palpación. A la percusión presencia de sonoridad
pulmonar normal y a la auscultación estertores leve intensidad en
campo pulmonar derecho, murmullo vesicular disminuido en campo
pulmonar derecho .

35. Corazón:
Palpación: Pulso con sincronía de los latidos con el pulso, FC 90 por
min. Y a la auscultación presenta ruidos cardiacos rítmicos
normofonéticos R1 y R2, sin presencia de soplos en base y en punta.
Abdomen:
A la inspección abdomen sin presencia de distensión, cicatrices ni
masas. A la palpación suave, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, no se palpan hepato o esplenomegalia. A la
percusión sonido mate en hipocondrio derecho en la región del
hígado y en hipocondrio izquierdo en la región del bazo, el resto del
abdomen presenta sonido timpánico. A la auscultación ruidos
hidroaéreos presentes, normales.

36. Región Lumbar:
Inspección: Simétrica, sin desviaciones de columna vertebral, no se
evidencian lesiones.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, puntos
lumbares superiores y medio negativos.
Percusión: Puño percusión negativa (-)
Extremidades Superiores e Inferiores:
Inspección: Simétricas, sin presencia de edema, con nódulos de
heberden , bouchard y artropatía inflamatoria poliarticular.
Palpación: dolor e inflamación a la palpación de más de 3
articulaciones en manos (metacarpofalángicas e interfalangicas
proximales simetricas) y en extremidades inferiores de la rodilla y
pie, sensibilidad y pulsos conservados.

37. Neurológico: lúcido, orientado autopsíquicamente y alopsíquicamente, al momento se encuentra
alerta y consciente, memoria conservada.
Conciencia y estado mental: paciente consciente, orientada en tiempo y espacio.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontación normal. :
o I par olfatorio: Normal y acorde a la edad.
o II par óptico: Conservado.
o III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira hacia
arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide
o VII facial: movimientos musculares normales
o VIII par auditivo: Normal
o IX par neumogástrico: responde correctamente a la maniobra de valsaba acorde a la edad.
o XI par espinal: Movimientos de cabeza normal.
o XII par hipogloso: Buena inervación motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones

38. Coordinación y marcha: Normal si anomalías.
Examen motor: Movimientos, reflejos osteotendíneos y
coordinación: Conservados.
Examen sensitivo: Sensibilidad fina y al dolor
disminuido. Sensibilidad propioceptiva normal.
Signos meníngeos: Ninguno

39. ●ACTIVOS ●PASIVOS
● Perdida del nivel de conciencia
●Adenopatias en el cuello
●Artritis reumatoidea + Gastritis
diagnosticadas, con tratamiento
●Desorientación ●Dolor articular
●Afasia ●Ruidos articulares
●Palidez ●Disminución movilidad articular
●Disfagia, odinofagia ●Alcohol tres veces a la semana
hasta el estado de embriaguez
desde los 20 años
●Diaforesis ●Alimentación con mucho ají
●Anorexia ●Gaseosas
●Astenia ●Edad 54 años

40. ●Hematemesis ●
●Regurgitación ●
●Sincopes y lipotimias ●
●Cambios en la dieta más para
líquidos
●
●Lesión ampollosas ●
●Estertores ●
●MV disminuido base pulmonar
derecha
●
●Alza térmica ●

41. Accidente cerebro vascular
Síndrome con funcional agudo
sangrado digestivo
Hipoglicemia
Hernia de hiato
Cáncer de esófago
Síndrome de Stevens-Johnson
Neumonía atípica
Tuberculosis
Anemia
Trombo embolismo pulmonar
Artritis Reumatoide + gastritis ya diagnosticada
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

42. ACV
• Perdida del nivel
de conciencia
• Parálisis
• Afasia
• HTA
• Arritmias
• Déficit de
menoría
• Disfagia
• Cefalea
• Convulsiones
• Nauseas
• Vomito
• Fotofobia SINDROMECONFUNCIONALAGUDO
•
•
•
•
• Desorientación
• Afasia
• Lenguaje
incoherente
• Pensamientos
paranoide
Neumonía
•
•
•
•
• Fiebre+
• Astenia
• astenia
• Escalofríos
• Mialgias
• Tos purulenta
• Dolor torácico
• Disnea
• Ruidos crepitantes
• MV disminuido
• Taquipnea
• Dolor abdomina
• Estertores+
•

43. Hipoglucemia
•
•
• Taquicardia
• Astenia
• Confusión
• Perdida del
conocimien
to
• Diaforesis
• Nerviosismo
• Temblor
• Ansiedad
• Fatiga
• Palidez
SíndromedeStevens-Johnson
•
•
• Vesículas
ampulosas
• Fiebre
• Cefalea
• Odinofagia
• Inflamación
conjuntiva
• Prurito
• Fotofobia
•
CancerDeesofago
•
•
•
• Disfagia para
solidos
• Pérdida de
peso
• Odinofagia
• Hipo
• Ronquera
• Nausea
• Vomito

44. ●S.V. ●HORA ●T.A. ●F.C. ●F.R. ●Temperatur
a
●23/12/14 ●6:00 ●
110/70mmHg
● 68 x´ ● 18 x´ ●36, 6°C
●22:00 ● 120/80
mmHg
● 80 x´ ● 16x´
●24/12/14 ●06:00 ● 110/80
mmHg
●96 x´ ●16 x´ ●38,8°C
●
●38.2 °C●14:00 ●120/80
mmHg
●80 x´ ●18 x´
●22:00 ●100/70
mmHg
●90 x´ ●18 x´
●26/12/14 ●06:00 ●110/80
mmHg
●70 x´ ●16 x´ ●36,4°C;
36,2°C
●29/12/14 ●06:00 ●100/80
mmHg
●70 x´ ●16 x´ ●36,4°C
●14:00 ●110/80
mmHg
●72 x´ ●18 x´

45. ●BIOMETRÍA ●22/12/2014 ●24/12/2012 ●27/12/2012
●Glóbulos blancos ●8.700 ●11.800 ●8.800
●Glóbulos rojos ●4.250.000 ●4.360.000 ●5.120.000
●Hemoglobina ●11 g/dl ●12.8 g/dl ●15.8 g/dl
●Hematocrito ●39.5% ●4.2% ●45.1%
●VCM ●93.9 fL ●93.0 fL ●93.3 fL
●HCM ●30.3 pg ●30.5 pg ●30.5 pg
●CHCM ●32.3 g/L ●32.8 g/L ●32.7 g/L
●Plaquetas ●222.000 ●238.000 ●198.000
●Segmentados ●71% ●70% ●81%
●Linfocitos ●26% ●25% ●16%
●Eosinófilos ●3% ●3% ●2% ●

46. ●MEDICIÓN Y ACTIVIDAD
● ●23 ●25 ●27 ●28 ●29
●Dieta ●Liquida ● ● ● ●
●Comidas ● ●3 ●3 ●3 ●3
●Micción ●5 ●3 ●5 ●4 ●5
●Defecaci
ón
●2 ●2 ●1 ●2 ●2
●Actividad
física
●no ●no ●No ●no ●no.

47. ●UROANÁLISIS 21/03/12
●Densidad ●1.020 g/ml
●pH ●6
●Cetonas ●+++
●Piocitos ●5-7
●Eritrocitos ●1-3
●Células
altas
● 8-10
●Bacterias ●++
●QUÍMICA S. 21/12/2014
●Glucosa ●38 mg/dl
●Urea ●15.1
mg/dl
●BUN ●7 mg/dl
●Creatinina ●0.85
mg/dl

48. Tiempo de coagulaciónTiempo de coagulación 6 seg6 seg
Tiempo de sangríaTiempo de sangría 1’30”1’30”
TP 13 SEGTP 13 SEG
TPPTPP 25 SEG25 SEG
VSGVSG 56 mm/h56 mm/h
VDRLVDRL No reactivoNo reactivo

50. DIANGÓSTICO DEFINITIVO
Hipoglucemia al ingreso
Síndrome confesional agudo por 2 días
Síndrome de Stevens-Johnson
Anemia ferropenica normocitica, normocromica
Neumonía atípica
Cáncer de esófago
Gastritis
Artritis reumatoidea
-

51. TRATAMIENTO
PLAN DE TRATAMIENTO
emergencia
Indicaciones al ingreso
1. Dextrosa 50% 100cc IV pasar en 15 – 30 min luego
dextrosa al 10 % 1000cc pasar en 24 horas.
2. Oxigeno por mascarilla 3 litros
3. Monitorizacion continua
4. Sonda vesical
5. Diclofenaco 75 mg IV

52. EvolucionesEvoluciones
22/ DICIEMBRE/ 2014
SS Paciente al momento tranquilo sinPaciente al momento tranquilo sin
familiares para recolectar datosfamiliares para recolectar datos
OO
paciente somnoliento, pálido, a febril,paciente somnoliento, pálido, a febril,
hidratadohidratado
Boca piezas dentales incompletasBoca piezas dentales incompletas
Torax: normal sin patología aparente.Torax: normal sin patología aparente.
Abdomen: suave, depresible, noAbdomen: suave, depresible, no
doloroso RHA +doloroso RHA +
Extremidades con patología de artritisExtremidades con patología de artritis
reumatoidea de nódulos en manos,reumatoidea de nódulos en manos,
codo.codo.
AA
Paciente en regular condiciones.Paciente en regular condiciones.
PP
IndicacionesIndicaciones
P. IndicacionesP. Indicaciones
1.1. Dieta liquidaDieta liquida
2.2. CSV c/6h + sat OxigenoCSV c/6h + sat Oxigeno
3.3. Control de ingestas y excretasControl de ingestas y excretas
4.4. Dextrosa al 10 % 1000cc pasar en 24Dextrosa al 10 % 1000cc pasar en 24
horas.horas.
5.5. omeprazol 40 mg IV QDomeprazol 40 mg IV QD
6.6. Hierro polimaltosado 2 ml IV QDHierro polimaltosado 2 ml IV QD
7.7. Prednisolona 50 mg Iv cada 12 horasPrednisolona 50 mg Iv cada 12 horas
8.8. HidroxicloroquinaHidroxicloroquina
9.9. Ácido fólico 5 mg Iv QDÁcido fólico 5 mg Iv QD
10.10. Complejo B 2cc IV 1 ves al díaComplejo B 2cc IV 1 ves al día
11.11. BH, QS, EMO, RX estándar de tórax, K,BH, QS, EMO, RX estándar de tórax, K,
Na, Ca, Tp, Ttp.Na, Ca, Tp, Ttp.
12.12. Baar de esputoBaar de esputo
13.13. Eco AbdominalEco Abdominal

53. 24/ DICIEMBRE/ 2014
S Paciente al momento tranquilo sin familiares para
recolectar datos, ya consiente orientado en tiempo
espacio y persona. “colaborador”
O
paciente somnoliento
Boca piezas dentales incompletas
Torax: estertores de pequeñas burbujas en base
pulmonar derecha, MV disminuido. También
presencia de lesiones ampulosas en región dorsal y
lumbar
Abdomen: suave, depresible, no doloroso RHA +
Extremidades, tono y fuerza muscular conservado,
con presencia de nódulos de artritis reumatoidea.
Extremidades inferiores presencia de una lección
ampulosa a nivel del tobillo derecho
A
Paciente en regular condiciones.
P. Indicaciones:
1. Dieta liquida
2. CSV c/6h + sat Oxigeno
3. semiflower
4. Control de ingestas y excretas
5. Solución Salina 0.9% 500cc IV en 24 horas
6. Prednisolona 50 mg Iv cada 12 horas
7. Hidroxicloroquina 200 mg Iv cada 12 horas
8. Ceftraxona 1g IV cada 12horas
9. hierro polimaltosado 2 ml IV QD
10. omeprazol 40 mg IV QD
11. Complejo B 5 cc Qd
12. Ácido fólico 5 mg QD Vo
13. Bajar fiebre por medios fisicos
14. Curación de heridas ampollosas cada 8
horas
15. Cambios de posición cada 2 H
16. EMO

54. S Paciente al momento tranquilo con familiares, ya
consiente orientado en espacio, tiempo y persona.
O
paciente despierto, vigil
Boca MO húmedas
Cuello sin patología aparente
Tórax MV conservado, no estertores bilaterales,
lesiones ampullosas secas en región lumbar y dorsal
ya con disminución de la sintomatología.
Abdomen suave despreciable, no doloroso, RHA +
Extremidades superiores con clínica de artritis en
manos, persistencia de lesión ampulosa en tobillo
derecho, con prurito de leve intensidad.
A
Paciente en regular condiciones
P. Indicaciones: alta
1. Dieta liquida
2. CSV c/6h
3. semiflower
4. Control de ingestas y excretas
5. Solución Salina 0.9% 500cc IV en 24
horas
6. omeprazol 40 mg IV QD
7. Ceftriaxona 1gr cada 12 H
8. Prednisona 50 mg Iv QD
9. Complejo B 5 cc Qd
10. hierro polimaltosado 2 ml IV QD
11. Ácido fólico 5 mg QD VO
27/ DICIEMBRE/ 2014

55. ALTA
• Alta esperando que realicen endoscopia,
con amoxicilina más ácido clavulanico
500mg/124 mg cada 8 horas por 7 días,
diclofenaco tabletas de 50 mg 2 veces al
día, prednisona tabletas 10 mg dos
veces al día, metotrexate 10 mg 1 ves a
la semana, mas ácido fólico 5 mg 1
tabletas al día, hidroxicloroquina 400
mg tabletas 1 ves al día, una tableta de
pharmaton al día.
•
REPORTE DE LA ENDOSCOPIA
• Adenocarcinoma epidermoide en
estadio 2 B