El documento proporciona información sobre cómo identificar eventos adversos y incidentes en el estado de salud de los pacientes, así como factores que contribuyen a estos eventos. También discute la importancia de establecer un sistema de reportes voluntario u obligatorio para analizar las causas de dichos eventos y minimizar riesgos, así como estrategias para convencer al personal médico de participar en el sistema de reportes.

5. 1.¿cómo la organización
identifica que algo
negativo pasó con el
estado de salud del
paciente (el EA) o qué
pudo haber pasado, pero
que no llegó a mayores (el
caso de los incidentes)?
ELEMENTOS

6. 2. identificar y
entender cuál o
cuáles fueron las
causas
que originaron
las anteriores
situaciones

7. 1.cuando se presenta
un evento adverso?

9. 1.Minimizar riesgos de
los procesos de
atención
2.No centrarnos en
esperar a que ocurran
EA para gestionarlos

10. Fomentar prácticas seguras que contribuyan a prevenir y
minimizar los
riesgos evitables en el proceso de atención en salud de la
red de IPS de
Comfandi.

11. 1.Aceptar las fallas, y
que debemos
gestionarlas

12. SISTEMA DE REPORTES

16. EXITO DE UN SISTEMA DE
REPORTE
ACTITUD Y PERCEPCION
DEL PROFESIONAL DE
SALUD Y TECNICOS
FRENTE AL CUIDADO DE
SALUD

17. búsqueda incesante de las
pequeñas, pero casi
siempre numerosas
causas, que terminan
generando un EA o un
incidente

18. FACTORES LATENTES:(DE LA ORGANIZACIÓN)
FALLAS ACTIVAS(DEL HUMANO)

19. ANALISIS DE EVENTO ADVERSO
• 7 momentos

20. SIETE MOMENTOS

21. CONVENCER AL PERSONAL
cómo convenzo al personal de la organización
sobre que es sano reportar?

22. DEFINIR LAS REGLAS DE JUEGO

23. Si el sistema es obligatorio o
voluntario, o una
mezcla de las dos.
• Si los reportes serán anónimos o
no.
• Si una vez se tengan los reportes,
se generaráuna entrevista al que
reporta o no.
• Si, en caso de no ser anónimo el
reporte, se mantendrá en secreto el
nombre del que reporta o no.
• Si los resultados se socializarán o
no.
• Cuánto es el tiempo estimado
para generar el reporte.

24. DEFINIR LO QUE LA ORGANIZACIÓN NECESITA
SABER
EVENTO ADVERSO
EVENTO ADVERSO CENTINELA
INCIDENTE
FALLAS LATENTES Y ACTIVAS

25. * datos del pacientes
*circunstancias en los
que ocurrieron los
hechos
*Datos del dispotisitivo
o elementos implicados
en el hecho
QUE REPORTAR?

31. PROTOCOLO DE
LONDRES
CASO CAMILA
E:SEGURIDAD DEL PACIENTE2014protocolo-parte1.mp4

34.  .
Pacient
e

35.  La segunda clasificación es la actividad (tarea): .
Tarea y tecnología

36.  Tercera, los factores individuales del prestador del
servicio o personas que intervienen en la
prestación).
Individuo

37. cada miembro del personal es parte de un equipo
dentro de la organización.
Equipo

38.  .
Ambiente

39. Organización y gerencia

40.  por restricciones financieras, los órganos de
regulación externa y por el clima económico y
político.
Contexto institucional

41. RESPONDER

42. RETROALIMENTAR

43. INGRESO AL APLICATIVO

44. GRACIAS