Este documento presenta el caso clínico de un hombre de 76 años con hipertensión y gota. Se realizó una valoración inicial que incluyó escalas y pruebas para medir el riesgo de caídas, independencia funcional, deterioro cognitivo y situación sociofamiliar. Se identificaron dos problemas relacionados con el riesgo de caídas y la falta de cumplimiento con las recomendaciones médicas sobre el consumo de alcohol. Se desarrolló un plan de cuidados que incluyó asesoramiento y modificación de conducta, con una mejora en

1. Caso Clínico: Cuidados a una
persona mayor
Enfermería del Envejecimiento

2. Proceso Enfermero

3. Valoración Inicial
Datos
generales
Varón de 76 años.
Actualmente padece de
hipertensión, y ha
tenido en los últimos
años varias veces la
Gota.
Es alérgico al polvo y a
la humedad.
Valoración
física inicial
TA: 140/90
IMC: 29,14

4. Test, escalas e índices.
Test de Tinetti:
Puntuación 19 ->
Riesgo de caída
Índice de Barthel:
Puntuación de 100-
> Totalmente
independiente
Test de Pfeiffer:
Puntuación de un
error ->No tiene
deterioro cognitivo
Escala de Beck:
Puntuación de 0 ->
Su nivel de
desesperanza es
cero
Escala Socio-
familiar de Gijón:
Puntuación de 8 -
>Buena situación
social

5. Clasificación de los datos según las
necesidades de Virginia Henderson.
1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
Datos que deben considerarse: Falta de ventilación en la casa.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER
Manifestación de Independencia
Desayuno: Un café y una tostada con un poco de aceite de oliva
Almuerzo: Normalmente como guisos caseros que me hace mi hija
Merienda: No suelo merendar, y si meriendo en un dulce
Cena: en la cena suelo cenar fruta, verduras guisadas y de vez en cuando galeras o pescado frito
Manifestación de Dependencia: Consume 4-5 vasos de vino.
Datos que deben considerarse: Las malas noticias le quitan el hambre.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES
Manifestación de Independencia: Orina 3-4 veces al día, y todas las mañanas haces sus deposiciones.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Manifestación de Independencia: Anda diariamente de 2 a 3 horas al día.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
Manifestación de Independencia: Duerme unas 6 horas por la noche y 2 horas por la tarde
6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA; VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Manifestación de Independencia: Pide ayuda a su hija para vestirse, le pregunta siempre si van bien vestido
a los sitios donde sale.

6. 7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES
NORMALES
Manifestación de Independencia: En invierno utiliza mantas cuando está en el salón o calefactor, y en
verano utiliza el ventilador.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL,
MUCOSAS Y FANERAS
Manifestación de Independencia: Se ducha diariamente, y antes de irse a dormir lava y pone en agua la
dentadura postiza.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS
Manifestación de Independencia: Se vacuna todos los años, acude al médico para el control de su
hipertensión.
Manifestación de Dependencia: No sigue en su totalidad las indicaciones de su médico, ya que sigue
consumiendo alcohol.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANO IDEAS Y TEMORES
Manifestación de Independencia: Tiene muy buena relación con sus hijos y su mujer.
11. NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES
-> NO SE OBSERVA
12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN
Manifestación de Independencia: Se siente joven y activo, anda 2-3 horas diariamente, lee el periódico, ve
novelas películas.
Datos que deben considerarse: Le gusta por la tarde ver novelas.
13.- NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Manifestación de Independencia: Anda diariamente dos a tres horas, ve novelas o películas por las tarde,
sale a desayunar a la calle todas las mañanas.
14.- NECESIDAD DE APRENDER A DESCUBRIR O SATISFECER LA CURIODIDAD QUE
CONDUCE A UNA SALUD ADECUADA
Manifestación de Independencia: Ve el telediario, lee el periódico
Datos que deben considerarse: Le gusta leer el periódico todas las mañanas en el bar desayunando

7. FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
• No se ha detectado ningún problema de colaboración.
Problemas de
colaboracion
• No se ha detectado ningún diagnostico de autonomía
Diagnósticos de
autonomía
• [00155] Riesgo de caídas r/c traspiés del paciente con las
alfombras del pasillo.
• [00078] Gestión ineficaz de la propia salud r/c no seguir las
recomendaciones del médico de dejar de beber o beber menos
alcohol m/p verbalización
Diagnóstico de
independencia

8. Planificación de los cuidados
[00078] Gestión ineficaz de la propia salud r/c no seguir
las recomendaciones del medico de dejar de beber o beber
menos alcohol m/p verbalización
• NOC : [1622] Conducta de complimiento: dieta prescrita.
• NIC : [5240] Asesoramiento / [4470] Ayuda en la modificación de sí
mismo.
[00155] Riesgo de caídas r/c traspiés del paciente con las
alfombras del pasillo
• NOC : [1828] Conocimiento: Prevención de caídas.
[1909] Conducta de prevención de caídas.
• NIC : [6490] Prevención de caídas .

9. Ejecución
• La ejecución fue llevada a cabo en los 15 días
posteriores a la entrevista con el paciente. En la
primera visita se le realizó a los cinco días de la
entrevista, yendo al domicilio cada cinco días,
por lo que se realizaron tres visitas. Haciendo la
valoración inicial de los indicadores en la
primera visita y la valoración final en la última
visita.

10. Evolución
Diagnosticos
de
independencia
NOC Indicadores Valoración
inicial
Valoración
final
[00078] Gestión
ineficaz de la
propia salud r/c
no seguir las
recomendaciones
del médico de
dejar de beber o
beber menos
m/p
verbalización
[1622]
Conducta de
cumplimiento
: dieta
prescrita
Indicadores
[162202]
Selecciona
alimentos y
líquidos
compatibles con la
dieta prescrita
A veces
demostrado
Muchas veces
demostrado
[162205]Toma
alimentos
compatibles con la
dieta prescrita
Normalmente
demostrado
Muchas veces
demostrado
[162207] Evita
alimentos y líquidos
no permitidos en la
dieta.
A veces
demostrado
Siempre demostrado

11. Diagnostico de
Independencia
NOC Indicadores Valoración
inicial
Valoración
final
[00155] Riesgo
de caídas r/c
traspiés del
paciente con las
alfombras del
pasillo
[1828]
Conocimiento:
prevención de
caídas
[182803] Calzado
adecuado
Poco conocimiento Conocimiento extenso
[182801] Uso correcto
de los dispositivos de
ayuda
Ningún conocimiento Conocimiento extenso
[182821]Como
mantener las superficies
del suelo seguras.
Ningún conocimiento Conocimiento extenso
[1909] Conducta
de prevención de
caídas
[190907] Quita las
alfombras
Pocas veces demostrado Siempre demostrado
[190901]Utiliza
dispositivos de ayuda
correctamente
Nunca demostrado Casi siempre
demostrado
[190910]Utiliza zapatos
bien ajustado con
cordones
Pocas veces demostrado Casi siempre
demostrado

12. Consideraciones éticas
• Tuve en cuenta la importancia de mantener la
privacidad del paciente no nombrando ningún
dato que lo pueda relacionar, además tuve su
consentimiento verbal tanto para la entrevista
como para las visitas posteriores, atendiendo a
la Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre de
protección de datos.

13. Bibliografía
• ELSEVIER ESPAÑA SLU. NNNConsult.
[Online]. [cited 2015 Diciembre 4]. Available
from: www.nnnconsult.com.