Caso Clínico de la asignatura Enfermería del Envejecimiento

1. Caso clínico
Enfermería del
Envejecimiento
Lidia García Rabaneda
Grupo 1 U.D.Valme

2. Introducción
Paciente de 85 años al que asisto por V.D por
desarrollar una UPP en sacro.
 Presenta hemiparesia izquierda por un ictus
isquémico agudo del que está recuperado.
 Tienen dependencia moderada (Índice de
Barthel)
 Expresa sentirse nervioso y aburrido, porque ha
pasado de una vida laboral muy ajetreada a
estar todo el día en casa, y esto lo deprime.

3. Caso Clínico
•Hombre de 87 años
•Casado y vive en su propia casa con su mujer
•Dos hijos y una hija con los que tiene muy buena relación y están
continuamente pendientes de su estado de salud
Datos Generales
•Antecedentes: ictus isquémico agudo en hemisferio derecho y toracotomía
•Actuales: claudicación intermitente, isquemia arterial periférica y neoplasia
pulmonar de células pequeñas
Patología
• Budesonida 100mg
• Spiriva 18mg
• Clorazepato Dipotásico 5mg
• Amlodipino 5mg
• Pentoxifilina 600mg
• Acetilsalicílico 100mg
Fármacos
Metamizol 575mg
Ranitidina 300mg
Paracetamol 1g
Absorbentes noche
Acetilcisteína 200mg

4. Exploración Física
• TA:110/80
• Peso: 50 kg
• Talla: 1,65m
• IMC: 22
•Glucemia: 102mg/L
Signos vitales
•Somático en región
sacra
•Irruptivo con el roce
•Intensidad media
•Agudo
•A lo largo del día
Dolor
•Consciente y
completamente
orientado (Test
Pfeiffer 10)
Nivel conciencia.
Nivel orientación-
cognitivo
•Locomotor: Índice Barthel 50 (dependencia
moderada con ayuda parcial)
•Digestivo: faltan piezas pero bien cuidadas, sin
estreñimiento
•Renal: Incontinencia funcional y presenta
empapador
•Integumentario: limpia, temperatura normal (36ºC),
normocoloreada, fina, rugosa y lesionada por UPP
Sistemas
•Índice de Lawton y Brody (2
Gran independencia AIVD)
•Escala Goldberg (3 y 3,
presenta depresión)
•Escala Yesavage ( 7
probable depresión.
Otras Escalas

5. Análisis datos
Necesidades
Independencia
Respirar normalmente
Alimentarse adecuadamente
Eliminar por todas las vías corporales
Dormir y descansar
Escoger ropa, vestirse y desvestirse
Mantener temperatura
Mantener higiene
Evitar peligros
Comunicarse con los demás
Actuar según sus creencias/valores
Aprender para salud adecuada
Necesidades
Dependencia
Moverse y mantener
posturas adecuadas
Ocuparse de su propia
realización
Participar en
actividades
recreativas

6. Manifestaciones de dependencia
 Moverse y mantener posturas adecuadas:
 Por miedo a caerse, cada vez anda menos.
 Ocuparse de su propia realización:
 Se ve débil y mayor.
 No siente que tenga una ocupación diaria.
 Participar en actividades recreativas:
 Tiene poco hobbies (ver la TV y leer el periódico).
 Se siente aburrido y nervioso por estar siempre en
casa.

7. Identificación Problemas
Problemas
Colaboración
•C.P Infección
2º UPP
•Dolor agudo
2º UPP
Problemas
autonomía
•Alimentación. Ayuda
parcial
•Moverse y mantener
posturas adecuadas.
Ayuda parcial
•Vestirse y desvestirse.
Ayuda parcial
•Temperatura. Ayuda
parcial
•Higiene. Ayuda parcial
Diagnósticos
enfermeros
•(00155) Riesgo de caídas
r/c deterioro de la
movilidad física e historia
de caídas anteriores
(conocimientos)
•(00097) Déficit de
actividades recreativas
r/c entorno desprovisto
de actividades
recreativas
(conocimientos) m/p
expresa sentirse aburrido

8. Diagnóstico NOC Indicadores NIC Actividades
Infección
2º UPP
NOC: Control
del riesgo:
proceso
infeccioso
Utiliza precauciones
universales
Cuidados de
la úlcera por
presión
· Controlar color, temperatura,
edema, humedad y aspecto de la
piel circundante.
· Limpiar la piel de alrededor de la
úlcera con agua y jabón.
· Limpiar la úlcera con suero fisiológico
con movimientos circulares desde el
centro.
· Aplicar apósitos: alginato para
favorecer la cicatrización y un
hidrocoloide
· Observar si hay signos y síntomas de
infección.
· Enseñar a los miembros de la familia
los procedimientos del cuidado de la
herida.
Identifica signos y
síntomas de
infección
Dolor agudo
2º UPP
Control del
dolor
Utiliza los
analgésicos de
forma apropiada
Manejo del
dolor
· Realizar valoración exhaustiva del
dolor.
· Enseñar métodos farmacológicos de
alivio del dolor.
· Enseñar el uso de técnicas no
farmacológicas (relajación,
distracción, terapia de juegos…).
· Evaluar eficacia de las medidas de
alivio del dolor a través de una
valoración continua de la experiencia
Utiliza medidas de
alivio no analgésicas

9. Diagnóstico Objetivo Actividades
Alimentación. Ayuda parcial Mantener sus necesidades
nutricionales de forma adecuada.
· Cocinarle la comida.
· Acercársela a la mesa
· Recoger.
Eliminación. Ayuda parcial Mantener la eliminación según su
patrón.
· Ayudarlo a ir al baño.
· Ayudarlo a sentarse en el WC.
· Cambiar el pañal.
Moverse y mantener posturas
adecuadas. Ayuda parcial
Mantener una alineación correcta de
sus miembros.
· Ayudarle a cambiar de postura
en la cama.
· Ayudarle a desplazarse
Vestirse y desvestirse. Ayuda
parcial
Asegurar que la paciente lleva las
ropas adecuadas para cada
situación.
· Ayudarle cada vez que se
tenga que cambiar de ropa
Temperatura. Ayuda parcial Mantener la temperatura en unos
valores adecuados.
· Llevar mantas cuando tenga
frío.
· Abrir la ventana y refrescarla
cuando tenga calor
· Mantener la casa ventilada.
Higiene. Ayuda parcial Mantener la piel y mucosas limpias y
aseadas.
· Ayudarlo a ir al baño
· Ayudarlo cuando tiene que
entrar y salir de la bañera.

10. Diagnóstico NOC Indicadores NIC Actividades
(00155) Riesgo
de caídas r/c
deterioro de la
movilidad física
e historia de
caídas
anteriores
(conocimiento)
(1909)
Conducta
de
prevención
de caídas
(190901) Utiliza
dispositivos de
ayuda
correctamente
(6490)
Prevención
de caídas
· Identificar conductas y factores que
afectan.
· Identificar características del ambiente
que puedan aumentar las posibilidades.
· Enseñar y animar al paciente a utilizar
el andador.
· Enseñar al paciente cómo caer para
minimizar riesgos de lesiones.
· Retirar muebles bajos que supongan un
riesgo.
· Evitar presencia de objetos
desordenados en el suelo.
· Sugerir el uso de calzado adecuado.
(190906) Elimina
el desorden,
derramamientos
y abrillantadores
del suelo
(190910) Utiliza el
calzado bien
ajustado con
cordones
(00097) Déficit
de actividades
recreativas r/c
entorno
desprovisto de
actividades
recreativas
(conocimientos)
m/p expresa
sentirse aburrido.
(1604)
Participación
en
actividades
de ocio
(160407)
Identificación de
opciones
recreativas
(4310)
Terapia de
actividad
· Ayudar al paciente a elegir actividades
coherentes con sus posibilidades.
· Ayudar al paciente a identificar sus
preferencias.
· Fomentar la participación en
actividades recreativas y de diversión
que disminuyan la ansiedad.
· Proporcionar un refuerzo positivo.
· Observar la respuesta emocional, física,
social y espiritual en la actividad.
(160413) Disfruta
de actividades
de ocio

11. Ejecución
Realicé 3 visitas domiciliarias:
 En la primera VD, traté:
 Infección 2º UPP
 Dolor agudo 2º UPP
 Riesgo de caída
 En la segunda VD, traté:
 Evaluación de los conocimientos de la anterior visita
 Déficit de actividades recreativas
 En la tercer VD, hice una evaluación de todos los
conocimientos y respondí a las dudas que le
habían surgido al paciente y a su familia

12. Evaluación
Diagnóstico NOC Indicador V.I V.F
C.P Infección 2º UPP Control del riesgo:
proceso infeccioso
Utiliza precauciones
universales
3 5
Identifica signos y síntomas
de infección
2 5
Dolor agudo 2º UPP Control del dolor Utiliza los analgésicos de
forma apropiada.
3 5
Utiliza medidas de alivio no
analgésicas
1 3
(00155) Riesgo de caídas
r/c deterioro de la
movilidad física e historia
de caídas anteriores
(conocimiento)
(1909) Conducta
de prevención de
caídas
(190901) Utiliza dispositivos
de ayuda correctamente
3 4
(190906) Elimina el
desorden, derramamientos
y abrillantadores del suelo
2 5
(190910) Utiliza el calzado
bien ajustado con
cordones
3 5
(00097) Déficit de
actividades recreativas r/c
entorno desprovisto de
actividades recreativas
(conocimientos) m/p
expresa sentirse aburrido.
(1604)
Participación en
actividades de
ocio
(160407) Identificación de
opciones recreativas
2 4
(160413) Disfruta de
actividades de ocio
2 4