Power Point caso clínico

Sara Villalba Muñoz
Víctor Cubero Sánchez
Jose Miguel Parejo
Fernández

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 1. Datos generales
 1.1 Antecedentes personales
 1.2 Medicina actual
 2. valoración física inicial
 3.Valoración enfermera
 3.1 Organización mediante las necesidades de Virginia Henderson
 3.2 Análisis e interpretación de datos
 3.3 Escalas realizadas
 4. Diagnósticos
 5. Planificación
 6. Ejecución
 7. Evaluación
ÍNDICE

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 8. Datos generales: cuidadora
 8.1 Antecedentes personales
 9. Valoración física inicial
 10. Valoración enfermera
 10.1 Análisis de datos
 10.2 Escalas realizadas
 11. Diagnósticos
 12. Planificación
 13. Ejecución
 14. Evaluación
 15. Consideraciones éticas
ÍNDICE

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 Nombre: J.C.P.M
 Edad: 83 años
 Estado civil: soltera
 Lugar en el que se encuentra: en su propio piso en Sevilla
 Componentes del grupo familiar: no tiene hijos, convive con una cuidadora remunerada
 Motivo de visita: atención domiciliaria con motivo de cura de úlcera vascular en la cara tibial
anterior del miembro inferior izquierdo, así como, realización del proceso enfermero
1.Datos generales

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 Nefrectomía derecha por tuberculosis en 1963
 Riesgo cardiovascular alto (prevención secundaria)
 Cardiopatía isquémica
 Gonartrosis
 Cistoplatia a los 26 años
 Insuficiencia cardíaca
 Hipertensión arterial
 Insuficiencia renal crónica avanzada
 Angioplastia + stent
 Nódulo tiroideo
 Trasplante renal izquierdo
 Hematoma intraparenquimatoso talámico derecho
 Cervicoartrosis
1.1 Antecedentes personales
Enfermedad actual
Principio de depresión y úlcera
vascular en parte anterior de la
tibia izquierdo debido a
enfermedad vascular
Refiere que esto último es peor
que todo aquello por lo que ha
pasado antes

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 Nombre Dosis Prescripción
 Espironolactona 1 Comprimido cada 24 horas SÍ
 Micofenolato de Mofetilo 250 mg 1 Cápsula cada 24 horas SÍ
 ADVAGRAF 0,5 MG 30 cápsulas 1 Cápsula cada 24 horas SÍ
 duras liberación prolongada
 Paracetamol 650 mg, En caso de dolor SÍ
 ADVAGRAF 1mg 60 cápsulas 2 cápsulas cada 24 horas SÍ
 duras de liberación prolongada
 Losartán 25 mg, 28 comprimidos 1 comprimido cada 24 horas SÍ
 Prednisona 5 mg, 60 comprimidos 1 comprimido cada 24 horas SÍ
 Seguril 40 mg, 30 comprimidos 1 comprimido cada 12 horas SÍ
 Pentoxifilina 400 mg, 60 comprimidos 1 comprimido cada 12 horas SÍ
 Acetilsalicílico Ácido 100mg, 1 comprimido cada 24 horas SÍ
 Carbimazol 5 mg, 50 comprimidos 1 comprimido cada 12 horas SÍ
 Carvedilol 6,25 mg, 28 comprimidos 1 comprimido cada 24 horas SÍ
 Omeprazol 20 mg, 28 cápsulas 1 cápsula cada 24 horas SÍ
1.2 Medicación actual

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2. Valoración física inicial
SIGNOS
VITALES
TA: 132/ 74 mm/hg
Temperatura:
36,4 ºC
Nivel de
glucemia: 93
FC:71 lpm: rítmico
y regular
Peso: 60 kg
Talla: 1,56m
IMC: 24,65
Dolor agudo en zona
tibial, intensidad alta y
duración moderada.

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3. Valoración enfermera
Paciente frágil
Mujer, 83 años, sometida a 18
operaciones. Hace 5 meses sufrió
un Ictus. No es fumadora. No tiene
puesta vacunas
Tiene 5 hermanos, pero convive
con una cuidadora remunerada las
24 horas del día
No dificultad para tragar, masticar. Mantiene dieta saludable. Presenta estreñimiento e
incontinencia funcional (absorbentes). Dificultad para ponerse el calzado al igual que
lavarse los miembros inferiores. Movilidad reducida, utiliza bastón y andador
Cuarto de baño con barra de
sujeción y pato ducha
Misma postura para dormir por
dolor, pensamientos negativos y
orinas nocturnas .
No tiene ningún problema para
comunicarse con los demás. En su
tiempo libre, lee, ve la tele, hace
puntos. Conoce bien el régimen
terapéutico.


3.1 Organización según los Patrones Funcionales de
Gordon
2. Comer y beber
adecuadamente
M. De independencia:
dieta saludable
Datos a considerar: refiere
que quiere comer pescado
tres veces en semana
3. Eliminar por todas las
vías corporales
pone de su parte para
intentar llegar al cuarto de
baño y orinar todo en el
váter
Datos a considerar:
incontinencia urinaria
funcional, estreñimiento.
Utiliza absorbentes de día
y de noche
4.Moverse y mantener
la postura adecuada
adopta la misma postura
para dormir, evitando que
la úlcera roce con las
sábanas. Se mueve por la
casa para hacer ejercicios
Datos a considerar:
utiliza bastón o andador

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3.1 Organización según los patrones funcionales de
Gordon
5.Dormir y descansar
Datos a considerar: le
cuesta conciliar el sueño por
pensamientos negativos,
dolor, y orina en la noche
6.Vestirse y desvestirse
M. de independencia: se
puede vestir y desvestir por
sí sola
Datos a considerar:
requiere ayuda a la hora de
ponerse los zapatos, siempre
8. Mantener la higiene
corporal e integridad de la
piel
M. De independencia: se
ducha por dos o tres veces a
la semana
M. De Dependencia: necesita
plato de ducha con barra
Datos a considerar: Su
cuidadora se encarga del
lavado de los miembros
inferiores
9. Evitar peligros
ambientales
M. De dependencia: no
se vacuna de nada
Datos a considerar: su
casa está bien amueblada,
acondicionada y ventilada
y con claridad y luz
natural en la mayor parte
de la casa. Presencia de
alfombras

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 J.C, mujer de 83 años, se le realiza valoración enfermera y cura de úlcera vascular.
 No tiene hijos ni marido. Convive con una cuidadora remunerada las 24 horas del día, quien se encarga de
ayudarla en todo lo que la paciente precise, puesto que tiene movilidad reducida.
 No es fumadora, no se ha puesto ninguna vacuna del calendario de vacunas. Lleva a cabo una dieta saludable. Se
viste y se desviste por sí sola, requiere ayuda en abrochamiento de zapatos y del miembro inferior
 Presenta incontinencia urinaria y estreñimiento; utiliza absorbente. Se ducha dos o tres veces al día, requiere
ayuda en miembros inferiores; plato de ducha y barandilla. Toma pastillas para dormir, a consecuencia del dolor,
orinas nocturna y pensamientos negativos, principio de depresión.
 Le gusta leer, ver la tele; tiene facilidad para comunicarse con los demás, aunque refiere salir poco a la calle por
la movilidad reducida.
3.2 Análisis e interpretación de datos

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3.3 Escalas utilizadas
Índice de Barthel
Puntuación total 75:
dependencia moderada.
Escala de Lawton y Brody:
Puntuación 4: dependiente.
Test de Pfeiffer: puntuación 0
No hay deterioro cognitivo
Escala de Norton: puntuación
14: paciente de riesgo.
Escala de riesgo de caídas (J.H.
DOWNTON). Puntuación 5:
alto riesgo de caídas.
Escala de Goldberg:
Puntuación de la subescala de
depresión: 6. Presenta
principios de depresión

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4. Diagnósticos
Problemas de colaboración
Problemas de autonomía
Diagnósticos de
independencia
CP: Depresión secundaria a
carvedilol, fentanilo, diazepam y
enfermedad vascular
CP: Deterioro de la movilidad
física secundario a enfermedad
vascular
CP: Riesgo de fragilidad ósea y
osteoporosis R/C medicación
habitual (prednisona, omeprazol)
Higiene/ cuidado de la piel
(suplencia parcial)
Vestido / arreglo personal
(suplencia parcial)
(00046) Deterioro de la integridad
cutánea R/C deterioro de la circulación
M/P alteración de la integridad cutánea
(00155) Riesgo de caídas R/C uso de
dispositivos de ayuda, agentes
farmacológicos y enfermedad vascular
(00011) Estreñimiento R/C actividad
física diaria inferior a la recomendada
por sexo y edad M/P esfuerzo excesivo al
defecar
(00004) Riesgo de infección secundaria a
alteración de la integridad de la piel y
vacunación inadecuada

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5. Planificación Problemas de colaboración
CP: Riesgo de desequilibrio
electrolítico secundario a medicación
habitual
NOC: (00195) Equilibrio electrolítico
NIC: (2000) Manejo de electrólitos
-Vigilar el nivel sérico de electrólitos
-Observar si hay síntomas de
desequilibrio electrolítico
-Enseñar al paciente a evitar o
minimizar el desequilibrio de
electrólitos.
CP: Riesgo de fragilidad ósea y
osteoporosis secundario a medicación
habitual (prednisona, omeprazol)
NOC: (1828) Conocimiento: prevención
de caídas
NIC: (6490) Prevención de caídas
- Identificar conductas y factores que
afectan al riesgo de caídas
- Controlar la marcha, el equilibrio y el
cansancio al deambular
- Sugerir ayudas técnicas y evitar
factores que puedan producir caídas


5. Planificación Problemas de colaboración
CP: Depresión secundaria a Carvedilol,
Fentanilo, Diazepam, úlcera vascular
NOC: (1303) Afrontamiento de
problemas
NIC: (5820) Disminuir la depresión
-Apoyo eficaz pero sin agobiar a la persona
-Intentar que lleve estilos de vida
saludables (dormir bien comer sano…)
- Dar esperanzas
-Escucha activa
-Grupos de ayuda mutua
CP: Deterioro de la movilidad física
secundario a úlcera vascular
NOC: (0200) Ambular
NIC: (0221): terapia de ejercicios:
ambulación
-Vestir al paciente con ropa cómoda
-Utilizar calzado que facilite la
deambulación
-Ayudas técnicas
- Instruir tanto al paciente como a la familia
acerca de las técnicas de traslado y
deambulación seguras.


5. Planificación Diagnósticos de autonomía
Higiene/ cuidado de la piel (suplencia
parcial)
Necesita ayuda para el lavado del cabello y los
miembros inferiores
Actividades: Ayuda en el autocuidado:
baño/higiene (1801)
-Conseguir buenos hábitos higiénicos y
desarrollar las habilidades para ello.
-Promover la independencia
-Respetar la intimidad y la autonomía de la
persona
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea
totalmente capaz de asumir los autocuidados
Vestido/arreglo personal (suplencia
parcial)
Necesita ayuda para ponerse los zapatos y los
pantalones
Actividades: Vestir (1630)
-Simplificar la vestimenta a través del uso de
velcros, cremalleras más sencillas, gomas
elásticas, zapatos sin cordones.
-Utilizar ropa cómoda y fácil de poner y
quitar

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5. Planificación Diagnósticos de
independencia
(00046) Deterioro de la integridad
cutánea R/C deterioro de la circulación
M/P alteración de la integridad cutánea
NOC : (0401) Estado circulatorio
NIC: (3590) Vigilancia de la piel
(3660) Cuidados de la herida
(4066) Cuidados circulatorios
ACTIVIDADES
-Observar color, calor, tumefacción,
pulsos y edemas
- Documentar los cambios de la piel
- Limpiar con solución fisiológica
- Administra cuidados en la úlcera
- Aplicar vendaje apropiado
- Observar el grado de molestia o
dolor
- Aplicar terapia comprensiva
- Animar al paciente a realizar
ejercicios
pasivos


independencia
(00004) Riesgo de infección R/C alteración de
la integridad de la piel y vacunación
inadecuada
NOC: (1924) Control del riesgo : proceso
infeccioso
NIC: (6540) Control del infecciones
ACTIVIDADES
-Instruir al paciente acerca del lavado de
manos
-Utilización de guantes
-Limpiar la piel con agente
antimicrobiano
-Enseñar tanto a la familia como al
paciente a evitar infecciones


independencia
(00155) Riesgo de caídas R/C uso de
dispositivos de ayuda, agentes
farmacológicos y enfermedad vascular
NOC: ( 1909) Conducta de prevención de
caídas
NIC: (6490) Prevención de caídas
ACTIVIDADES
-Mantener los dispositivos de ayuda en
buen estado de uso
-Controlar la marcha, equilibrio y
cansancio al deambular
-Asegurar que el paciente lleve
zapatos que se ajusten correctamente
con suelas antideslizantes


independencia
(00011) Estreñimiento R/C disminución de la
actividad física diaria M/P esfuerzo excesivo al
defecar
NOC: (0205) Movilidad
NIC: (0450) Manejo del estreñimiento/ impactación
fecal
ACTIVIDADES
-Explicar la etiología del problema
-Instruir al paciente acerca de dieta rica
en fibra
-Instruir al paciente y familia sobre la
relación entre dieta, ejercicio y la ingesta
de líquidos para el estreñimiento


6. Ejecución
00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C
deterioro de la circulación M/P alteración de la
integridad cutánea
En la primera semana se
lleva a cabo todo lo
relacionado con la cura de
la úlcera además de
enseñar al paciente a
mantener buena higiene
para evitar infecciones
Seguimos durante 1 mes
entero, día sí y día no,
curando la úlcera de la
paciente, utilizando
guantes siempre y agente
antimicrobiano.


6. Ejecución (00155) Riesgo de caídas R/C uso de dispositivos de
ayuda, agentes farmacológicos y enfermedad vascular
Esta actividad se realiza en
la segunda semana que
fuimos de nuevo a curar la
úlcera.
Tuvimos en cuenta los
dispositivos de ayuda, le
enseñamos a manejar
correctamente el andador y
sin la pérdida del
equilibrio, además de
recomendarle que utilizara
zapatos bien ajustados


6. Ejecución
(00011) Estreñimiento R/C actividad física diaria inferior a la
recomendada por sexo y edad M/P esfuerzo excesivo al
defecar
En la 3ª semana se lleva a cabo
en la visita, además de la
vigilancia y cura de la úlcera,
el manejo del estreñimiento
causado por una disminución
de la movilidad habitual.
Le enseñamos a la paciente
todos los alimentos ricos en
fibra que podía tomar, así
como una tabla de ejercicios
pasivos, y la importancia de
beber gran cantidad de agua
cada día


7. Evaluación
En general, Josefa aún sigue con la úlcera vascular en la cara anterior de la tibia izquierda. Ha
mejorado bastante. Está más pequeña y está creciendo el tejido de granulación, y desapareciendo el
tejido esfacelado. Es una úlcera vascular que tarda en cerrar y requiere de cuidados constantes.
Últimamente se queja menos del dolor de la misma; realiza todas las recomendaciones para que se
recupere lo antes posible como: elevar la pierna, sacarla de las sábanas cuando esté dormida,
realizar ejercicios pasivos, deambular manteniendo el equilibrio, controlar el riesgo de infecciones
mediante el lavado corporal, la higiene de manos y de la vivienda, aunque no decide ni se decidirá
vacunarse de nada. Come más fibras, y ha añadido más pescado a su dieta y realiza las 5 comidas
al día. Tiene mejor estado de ánimo, aunque le sigue costando dormir por las noches. Aún
seguimos curando la úlcera de Josefa, hasta que está cierre completamente


 Nombre: C.H.M
 Edad: 30 años
 Sexo: mujer
 Estado civil: soltera
 Lugar en el que se encuentra: vive las 24 horas del día en casa de J.C
 Además de realizar la valoración enfermera a la paciente, también hemos tenido en cuenta a la
cuidadora para realizarle un plan de cuidados
8. Datos generales: cuidadora

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 Asma
 No presenta ninguna otra enfermedad.
 Se encuentra bien de salud y presenta buen aspecto.
 A veces, presenta dolor de cabeza y se toma siempre paracetamol, así como ibuprofeno para el
dolor de menstruación
8.1 Antecedentes personales

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9. Valoración física inicial
SIGNOS
VITALES
TA: 122/61 mm/hg
Temperatura:
36,0 ºC
FC: 78 lpm: rítmico
y regular
 Peso: 57 kg
Talla: 1,60 m
IMC: 22,27


10. Valoración enfermera
Mujer de 30 años. Cuidadora
de nuestra paciente J.C. Vive
en casa de la paciente las 24
horas del día.
Limpiar la casa, hace las
comidas, cuida a J.C en todas
aquellas necesidades que no
puede realizar por sí sola
(higiene y vestido).
Es independiente
Refiere no estar cansada del
cuidado que le presta a su
paciente, aunque si es verdad que
se encuentra allí las 24 horas del
día y le gustaría también, estar
con su familia.
Tiene puesta todas las vacunas al
contrario que la paciente.
A veces le cuesta entender el
régimen terapéutico, si este es
complejo


 Mujer de 30 años cuidadora de nuestra paciente las 24 horas del día.
 Es independiente, capaz de satisfacer todas sus necesidades. Se encuentra bien tanto física como
mentalmente.
 Refiere que, aunque esté cuidando de J.C las 24 horas del día no presenta cansancio, aunque le
gustaría también ver y estar con su familia.
 Toma precauciones para mantener su salud y se vacuna de la gripe todos los años.
 A veces presenta dificultad para entender el régimen terapéutico de la paciente
10.1 Análisis de datos

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10.2 Escalas realizadas
Índice de esfuerzo del cuidador.
Puntuación 2: no requiere un
esfuerzo para la cuidadora.

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11. Diagnósticos
Problemas de autonomía
Diagnósticos de
independencia
No presenta problemas de
autonomía
No presenta problemas de
autonomía.
(00126) Conocimientos
deficientes R/C información
insuficiente M/P
conocimiento insuficiente


12. Planificación
(00126) Conocimientos deficientes R/C
información insuficiente M/P conocimiento
insuficiente
NOC relacionados:
(1813) Conocimiento régimen terapéutico
NIC relacionados:
(5618) Enseñanza procedimiento/tratamiento
Determinar el nivel de conocimientos
relacionados con el procedimiento/tratamiento
Informar acerca de la duración del
procedimiento/ tratamiento
Reforzar la información proporcionada por
otros miembros del equipo de cuidados


13. Ejecución (00126) Conocimientos deficientes R/C información
insuficiente M/P conocimiento insuficiente


14.Evaluación
Gracias a nuestra intervención de
reforzamiento de los conocimientos
acerca del régimen terapéutico, la
cuidadora ahora está más implicada en
el tratamiento de la paciente.
La paciente es casi siempre la que se
encarga de su tratamiento pero aunque
ella lo lleve a cabo, es necesario que su
cuidadora lo sepa por si algún día se le
olvida a la paciente y así esté más
implicada en su cuidado cuando el
tratamiento es complejo.
NOC: (1813) Conocimiento régimen terapéutico
Indicadores:
(181306) Régimen de medicación prescrita
Evaluación Inicial: nivel 2 (conocimiento
escaso)
Evaluación esperada : nivel 4 (Conocimiento
Suficiente).
Evaluación fina: Nivel 4
(181310) Proceso de la enfermedad
Evaluación inicial: nivel 2 (Conocimiento
escaso)
Evaluación esperada : nivel 4 (Conocimiento
Suficiente)
Evaluación final: nivel 3


15. Consideraciones Éticas
Los profesionales de la salud que llevamos a cabo visitas
domiciliarias, tenemos la oportunidad de introducirnos en la vida
de la familia y sobre todo de la paciente a la cual le estamos
realizando nuestro plan de cuidados y saber realmente como es y
el entorno en el que se encuentra.
El proceso enfermero útil en todos los aspectos.
Gracias a ello, podemos conocer más a las personas y elaborar un plan
de cuidados de mayor calidad, pudiendo mejorar así la salud de nuestros
pacientes y la de su entorno, como mejorar su calidad de vida.

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15. Consideraciones éticas
Consideraciones
éticas
1. La valoración ha de
realizarse con el
consentimiento de la
paciente y su familia
2.Foco de visita:
cuidadora y paciente
3.Relación profesional:
respeto mutuo, la escucha
activa, la empatía, la
confianza, la aceptación
4. La confidencialidad
de la información
5. Valoración debe ser
percibida como objeto de
apoyo
6. Saber actuar ante
situaciones de crisis y
duelos familiares
7. Recepción de cada
familia variable
8. Resguardo de la
seguridad

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