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INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
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1. DATOS DEL ACCIDENTE
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Actividad: Montaje de Estructuras
Empresa: C&P S.A.
Fecha del accidente: Miercoles 12 de Marzo del 2018
Lugar del accidente: Torre N°29 de la LT SET TRES HERMANAS - SET
MARCONA, EN 220 KV
Provincia/ País: Ica/Perú
Hora del día: 10:00 am. Hora de la jornada: 3ª
Mando: Miguel A. – Marcos G.
Jefe de obra: Moises C.
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CASO N°1
2. DATOS DEL ACCIDENTADO
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Hospital: Clínica “T&B” Población/ dep.: Ica - Perú
FORMACIONES
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Reciclaje
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T. Altura 4 15/02/18
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INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.1 Antecedentes
Trabajo que realizaba:
La cuadrilla inicia su labor de trabajo el Miercoles 12 de marzo a las
07:00 am, partiendo del campamento ubicado en San Juan de
Marcona con dirección a campo.
La cuadrilla a cargo del supervisor (Ronald V.), conformado por
operarios, oficiales, ayudantes y el conductor se dirigieron a la Torre
N°29 de la LT SET
Juan de Marcona,
TRES HERMANAS - SET MARCONA, EN 220 KV – San
a continuar la actividad de montaje de estructuras,
cumpliendo con el procedimiento indicado en la LT-PETS-010:
Montaje de Estructuras.
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.2 Descripción del accidente
Desde tempranas horas del día (aproximadamente 7:00 am), continuaban con
el montaje de la estructura en la torre N° 29, siendo aproximadamente las
10:00 am el trabajador Pedro Luis E. M. (Operario), desciende luego de haber
terminado
aproximada
el
de
montaje de la estructura. Encontrándose a una altura
4 metros del piso (segunda mesa), él desengancha un
mosquetón anclándolo en el perfil inferior (perfil con perno suelto), realizando
la misma maniobra desengancha el segundo mosquetón llevándolo en el
brazo e iniciando el descenso momento en el cual pierde el equilibrio y cae,
dado que el primer mosquetón estaba anclado en un perfil cuyo perno estaba
suelto y el perfil se sale de su posición haciendo que el trabajador cayera al
suelo.
El mosquetón que se encontraba anclado al perfil se suelta porque el perno
se encontraba destornillado por la vibración del viento y por no estar
ajustado al 100 %, haciendo que el trabajador se golpee con la torre y caiga al
suelo
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.2 Descripción del accidente
De forma inmediata los trabajadores que se encontraban en el área de
ser trasladado
trabajo lo auxiliaron, llevándolo a la camioneta para
inmediatamente al Essalud – San Juan de Marcona.
El resultado del médico fue traumatismos múltiples, sin fracturas.
Presentando dolor y golpes predominando en el torax, dorso y abdomen. No
ha perdido el conocimiento, no tenía nauseas ni vómito. El médico tratante
recomienda evacuar a un hospital de mayor capacidad y equipamiento para
realizar los exámenes de descarte.
Aproximadamente a las 2:30 pm el accidentado fue trasladado a la clínica de
Ica, en el cual le realizaron las evaluaciones respectivas
El trabajador engancha un mosquetón en el perfil
inferior (perfil con perno suelto)
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
3.3 RECREACCION DEL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
PERDIDA
INCIDENTE
CAUSAS
INMEDIATAS
CAUSAS BÁSICAS
FALTA DE CONTROL
(FUENTE)
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
-cuerpo lesionado
(Traumatismo
múltiple)
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Utilizo equipos de
protección personal de
forma insegura.
(se desengancho el segundo
mosquetón llevándolo en el brazo
e iniciando el descenso en el
momento).
CONDICION SUBESTANDAR
- Perno suelto
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nivel de riesgo al
que estaba expuesto
el trabajador
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cae sobre la superficie
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ACCIDENTES E
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CASO N°1
METODOLOGÍA – 5 ¿PORQUÉ?
¿Por que se desengancho el mosquetón que estaba anclado en el
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perfil inferior.
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Investigación de accidentes

  • 1. BARDALES TURPO, NATALY KATHERINE BAUTISTA GONZALES, FLOR JUDIT SANCHEZ MAYHUA, MYANÚ DUSTIN LUIS Universidad Nacional Agraria de la Selva Escuela de Posgrado Maestría en Ciencias en Agroecología Mención Gestión Ambiental Curso: SISTEMAS DE GESTION DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO GRUPO 2 Título: Integrantes: TINGO MARIA - 2023 TALLER PRÁCTICO Nº3 ANÁLISIS DEL SIGUIENTE CASO PRÁCTICO – REALIZAR LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTE.
  • 2. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES NORMATIVAS LEGALES ¿QUÉ PIDE LA LEY N° 29783 Y SU REGLAMENTO D.S. 005-2012-TR? Artículo 33º.- Los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo son: a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.
  • 3. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CASO N°1 1° ELABORAR (CASO N°1) EL REGISTRO DE ACCIDENTE Y/O INCIDENTE 2° REALIZAR LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE APLICANDO LAS SIGUIENTES METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS: - - METODOLOGÍA DEL MODELO DE CAUSALIDAD LOS 5 ¿PORQUÉ?
  • 4. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CASO N°1 1. DATOS DEL ACCIDENTE Nombre del accidentado: Edad: 29 Profesión: Liniero Antigüedad: 7 meses Pedro Luis H. M. Años: 7 meses en la empresa Categoría: Operario Actividad: Montaje de Estructuras Empresa: C&P S.A. Fecha del accidente: Miercoles 12 de Marzo del 2018 Lugar del accidente: Torre N°29 de la LT SET TRES HERMANAS - SET MARCONA, EN 220 KV Provincia/ País: Ica/Perú Hora del día: 10:00 am. Hora de la jornada: 3ª Mando: Miguel A. – Marcos G. Jefe de obra: Moises C. Testigos accidente: Erick R. R./ Hilder R. J.
  • 5. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CASO N°1 2. DATOS DEL ACCIDENTADO Parte del cuerpo lesionada: Todo el cuerpo Lesiones: Traumatismos múltiples Centro médico que le atendió: Essalud - Marcona Requirió Hospitalización: Si Hospital: Clínica “T&B” Población/ dep.: Ica - Perú FORMACIONES FECHA Reciclaje Tema Duración (horas) Fecha T. Altura 4 15/02/18 Inducción SST 2 17/02/18 Uso de EPP’s 2 15/02/18
  • 6. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CASO N°1 3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE 3.1 Antecedentes Trabajo que realizaba: La cuadrilla inicia su labor de trabajo el Miercoles 12 de marzo a las 07:00 am, partiendo del campamento ubicado en San Juan de Marcona con dirección a campo. La cuadrilla a cargo del supervisor (Ronald V.), conformado por operarios, oficiales, ayudantes y el conductor se dirigieron a la Torre N°29 de la LT SET Juan de Marcona, TRES HERMANAS - SET MARCONA, EN 220 KV – San a continuar la actividad de montaje de estructuras, cumpliendo con el procedimiento indicado en la LT-PETS-010: Montaje de Estructuras.
  • 7. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CASO N°1 3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE 3.2 Descripción del accidente Desde tempranas horas del día (aproximadamente 7:00 am), continuaban con el montaje de la estructura en la torre N° 29, siendo aproximadamente las 10:00 am el trabajador Pedro Luis E. M. (Operario), desciende luego de haber terminado aproximada el de montaje de la estructura. Encontrándose a una altura 4 metros del piso (segunda mesa), él desengancha un mosquetón anclándolo en el perfil inferior (perfil con perno suelto), realizando la misma maniobra desengancha el segundo mosquetón llevándolo en el brazo e iniciando el descenso momento en el cual pierde el equilibrio y cae, dado que el primer mosquetón estaba anclado en un perfil cuyo perno estaba suelto y el perfil se sale de su posición haciendo que el trabajador cayera al suelo. El mosquetón que se encontraba anclado al perfil se suelta porque el perno se encontraba destornillado por la vibración del viento y por no estar ajustado al 100 %, haciendo que el trabajador se golpee con la torre y caiga al suelo
  • 8. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CASO N°1 3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE 3.2 Descripción del accidente De forma inmediata los trabajadores que se encontraban en el área de ser trasladado trabajo lo auxiliaron, llevándolo a la camioneta para inmediatamente al Essalud – San Juan de Marcona. El resultado del médico fue traumatismos múltiples, sin fracturas. Presentando dolor y golpes predominando en el torax, dorso y abdomen. No ha perdido el conocimiento, no tenía nauseas ni vómito. El médico tratante recomienda evacuar a un hospital de mayor capacidad y equipamiento para realizar los exámenes de descarte. Aproximadamente a las 2:30 pm el accidentado fue trasladado a la clínica de Ica, en el cual le realizaron las evaluaciones respectivas
  • 9. El trabajador engancha un mosquetón en el perfil inferior (perfil con perno suelto) INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CASO N°1 3.3 RECREACCION DEL ACCIDENTE
  • 10. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CASO N°1 PERDIDA INCIDENTE CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS FALTA DE CONTROL (FUENTE) ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? -cuerpo lesionado (Traumatismo múltiple) - ACTOS SUBESTANDAR Utilizo equipos de protección personal de forma insegura. (se desengancho el segundo mosquetón llevándolo en el brazo e iniciando el descenso en el momento). CONDICION SUBESTANDAR - Perno suelto - No había concientización del nivel de riesgo al que estaba expuesto el trabajador Pierde el equilibrio y cae sobre la superficie del suelo. ( caída de 4 metro altura) METODOLOGÍA DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS FACTORES PERSONALES -No tenia habitos de prevención. - Falta de entrenamiento FACTORES DE TRABAJO -
  • 11. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CASO N°1 METODOLOGÍA – 5 ¿PORQUÉ? ¿Por que se desengancho el mosquetón que estaba anclado en el perfil inferior? R. por que el perno se encontraba destornillado, y por vibración del viento. ¿Por que el operario cae de una altura de 4 metros de altura? R. Por que se desengancho el mosquetón que estaba anclado en el perfil inferior.
  • 12. ¿Por qué el perno se encontraba destornillado? R. Porque el perno no estaba ajustado al 100%, influyendo la vibración del viento. ¿Por qué el perno no estaba ajustado al 100%? R. Porque el operario no desarrolló su trabajo adecuadamente. ¿ Porque el operario no desarrolló su trabajo adecuadamente?. R. Porque no tomo de manera responsable la ejecución de los trabajos.