Este documento presenta el caso práctico de un accidente ocurrido en una obra de construcción eléctrica. Se detallan los datos del accidentado y del accidente, en el que un operario cayó desde 4 metros de altura luego de que se soltara un perno en la estructura metálica en la que trabajaba. Se aplican metodologías como el modelo de causalidad de pérdidas y los 5 porqués para investigar y analizar las causas raíz del accidente.
1. BARDALES TURPO, NATALY KATHERINE
BAUTISTA GONZALES, FLOR JUDIT
SANCHEZ MAYHUA, MYANÚ
DUSTIN
LUIS
Universidad Nacional Agraria de la Selva
Escuela de Posgrado
Maestría en Ciencias en Agroecología
Mención Gestión Ambiental
Curso: SISTEMAS DE GESTION DE SEGURIDAD EN EL
TRABAJO
GRUPO 2
Título:
Integrantes:
TINGO MARIA - 2023
TALLER PRÁCTICO Nº3 ANÁLISIS DEL SIGUIENTE
CASO PRÁCTICO – REALIZAR LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E INCIDENTE.
2. INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES
E INCIDENTES
NORMATIVAS LEGALES
¿QUÉ PIDE LA LEY N° 29783 Y SU REGLAMENTO D.S. 005-2012-TR?
Artículo 33º.- Los registros obligatorios del Sistema de
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo son:
a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades
ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes, en
el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.
3. INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
1° ELABORAR
(CASO N°1)
EL REGISTRO DE ACCIDENTE Y/O INCIDENTE
2° REALIZAR LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE Y/O
INCIDENTE APLICANDO LAS SIGUIENTES METODOLOGÍAS
PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS:
-
-
METODOLOGÍA DEL MODELO DE CAUSALIDAD
LOS 5 ¿PORQUÉ?
4. INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
1. DATOS DEL ACCIDENTE
Nombre del accidentado:
Edad: 29
Profesión: Liniero
Antigüedad: 7 meses
Pedro Luis H. M.
Años: 7 meses en la empresa
Categoría: Operario
Actividad: Montaje de Estructuras
Empresa: C&P S.A.
Fecha del accidente: Miercoles 12 de Marzo del 2018
Lugar del accidente: Torre N°29 de la LT SET TRES HERMANAS - SET
MARCONA, EN 220 KV
Provincia/ País: Ica/Perú
Hora del día: 10:00 am. Hora de la jornada: 3ª
Mando: Miguel A. – Marcos G.
Jefe de obra: Moises C.
Testigos accidente: Erick R. R./ Hilder R. J.
5. INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
2. DATOS DEL ACCIDENTADO
Parte del cuerpo lesionada: Todo el cuerpo
Lesiones: Traumatismos múltiples
Centro médico que le atendió: Essalud - Marcona
Requirió Hospitalización: Si
Hospital: Clínica “T&B” Población/ dep.: Ica - Perú
FORMACIONES
FECHA
Reciclaje
Tema
Duración
(horas)
Fecha
T. Altura 4 15/02/18
Inducción SST 2 17/02/18
Uso de EPP’s 2 15/02/18
6. INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.1 Antecedentes
Trabajo que realizaba:
La cuadrilla inicia su labor de trabajo el Miercoles 12 de marzo a las
07:00 am, partiendo del campamento ubicado en San Juan de
Marcona con dirección a campo.
La cuadrilla a cargo del supervisor (Ronald V.), conformado por
operarios, oficiales, ayudantes y el conductor se dirigieron a la Torre
N°29 de la LT SET
Juan de Marcona,
TRES HERMANAS - SET MARCONA, EN 220 KV – San
a continuar la actividad de montaje de estructuras,
cumpliendo con el procedimiento indicado en la LT-PETS-010:
Montaje de Estructuras.
7. INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.2 Descripción del accidente
Desde tempranas horas del día (aproximadamente 7:00 am), continuaban con
el montaje de la estructura en la torre N° 29, siendo aproximadamente las
10:00 am el trabajador Pedro Luis E. M. (Operario), desciende luego de haber
terminado
aproximada
el
de
montaje de la estructura. Encontrándose a una altura
4 metros del piso (segunda mesa), él desengancha un
mosquetón anclándolo en el perfil inferior (perfil con perno suelto), realizando
la misma maniobra desengancha el segundo mosquetón llevándolo en el
brazo e iniciando el descenso momento en el cual pierde el equilibrio y cae,
dado que el primer mosquetón estaba anclado en un perfil cuyo perno estaba
suelto y el perfil se sale de su posición haciendo que el trabajador cayera al
suelo.
El mosquetón que se encontraba anclado al perfil se suelta porque el perno
se encontraba destornillado por la vibración del viento y por no estar
ajustado al 100 %, haciendo que el trabajador se golpee con la torre y caiga al
suelo
8. INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.2 Descripción del accidente
De forma inmediata los trabajadores que se encontraban en el área de
ser trasladado
trabajo lo auxiliaron, llevándolo a la camioneta para
inmediatamente al Essalud – San Juan de Marcona.
El resultado del médico fue traumatismos múltiples, sin fracturas.
Presentando dolor y golpes predominando en el torax, dorso y abdomen. No
ha perdido el conocimiento, no tenía nauseas ni vómito. El médico tratante
recomienda evacuar a un hospital de mayor capacidad y equipamiento para
realizar los exámenes de descarte.
Aproximadamente a las 2:30 pm el accidentado fue trasladado a la clínica de
Ica, en el cual le realizaron las evaluaciones respectivas
9. El trabajador engancha un mosquetón en el perfil
inferior (perfil con perno suelto)
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
3.3 RECREACCION DEL ACCIDENTE
10. INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
PERDIDA
INCIDENTE
CAUSAS
INMEDIATAS
CAUSAS BÁSICAS
FALTA DE CONTROL
(FUENTE)
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
-cuerpo lesionado
(Traumatismo
múltiple)
- ACTOS SUBESTANDAR
Utilizo equipos de
protección personal de
forma insegura.
(se desengancho el segundo
mosquetón llevándolo en el brazo
e iniciando el descenso en el
momento).
CONDICION SUBESTANDAR
- Perno suelto
- No había
concientización del
nivel de riesgo al
que estaba expuesto
el trabajador
Pierde el equilibrio y
cae sobre la superficie
del suelo. ( caída de 4
metro altura)
METODOLOGÍA DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
FACTORES PERSONALES
-No tenia habitos de
prevención.
- Falta de
entrenamiento
FACTORES DE TRABAJO
-
11. INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
CASO N°1
METODOLOGÍA – 5 ¿PORQUÉ?
¿Por que se desengancho el mosquetón que estaba anclado en el
perfil inferior?
R. por que el perno se encontraba destornillado, y por vibración del
viento.
¿Por que el operario cae de una altura de 4 metros de altura?
R. Por que se desengancho el mosquetón que estaba anclado en el
perfil inferior.
12. ¿Por qué el perno se encontraba destornillado?
R. Porque el perno no estaba ajustado al 100%, influyendo la
vibración del viento.
¿Por qué el perno no estaba ajustado al 100%?
R. Porque el operario no desarrolló su trabajo adecuadamente.
¿ Porque el operario no desarrolló su trabajo adecuadamente?.
R. Porque no tomo de manera responsable la ejecución de los
trabajos.