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CDALTOFLORIDA
PEYRONET Nº 905
QUILPUÈ


            FORMULARIO DE INCORPORACIÒN DE SOCIOS
                       CDALTO FLORIDA

                             Dìa _____ Mes_____________ Año 20_____
                             Nº de Ejecutivo ____._______._______-___

DATOS PERSONALES

Nombres : _________________________Apellidos:______________________

Fecha de Nac : ____/______/______ Rut : ____.________.________-_____

Direcciòn : ______________________________ Nº ________ Sector __________

Ciudad : __________________ Telefono Red Fija : ______________________

Celular _____________________ E.Mail : ______________________________

DATOS APORTE

1ra Forma : Incorporaciòn 2010 $ 5.000 .( Regalo. Gorro Bordado) SI___ NO___
            Cuota Mensual : $ 2.000______ $ 3.000______ $ 4.000______
                             Otro $ ______

2da Forma : $ 2.000 _____ $3.000 ______ $ 4.000_____ Otro $ __________
(Sin Regalo)

Fecha de pago : 5____ 10____ 15_____ de cada Mes
PAGO A : Ejecutivo ______ Cta Banco Club ______ Otra _______
PAGO DE INICIO CORRESPONDE AL MES : _______________/ 20_____
Nº de FOLIO BOLETA : ________________


OBSERVACIÒN :




COMPROMISO

Me comprometo a dar cumplimiento lo establecido en la solicitud .



     _____________________                ________________________
    TIMBRE CDALTOFLORIDA                           Firma

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