La historia clínica pediátrica es un documento médico que recopila información detallada sobre la salud y el desarrollo de un niño desde su nacimiento hasta la edad actual. Suele dividirse en varias secciones para abarcar todos los aspectos relevantes del cuidado infantil. Aquí hay una descripción general de lo que podría incluir: Datos de identificación: Nombre completo del niño, fecha de nacimiento, dirección, nombre de los padres o tutores, información de contacto, etc. Motivo de consulta: La razón principal por la cual el niño está siendo llevado al médico, ya sea una enfermedad, un chequeo de rutina, vacunación, etc. Antecedentes personales: Información sobre la salud pasada del niño, incluidas enfermedades anteriores, hospitalizaciones, alergias, procedimientos quirúrgicos, etc. Antecedentes familiares: Detalles sobre la salud de la familia del niño, incluidas enfermedades hereditarias, condiciones médicas crónicas, historial de cáncer u otras enfermedades relevantes. Desarrollo y crecimiento: Información sobre los hitos del desarrollo del niño, como el momento en que comenzó a gatear, caminar, hablar, etc. También se registra el crecimiento físico, como la altura y el peso. Historia médica actual: Detalles sobre la enfermedad o síntomas actuales del niño, incluidos la duración, la gravedad y cualquier tratamiento previo. Examen físico: Resultados del examen físico del niño, que incluyen signos vitales, estado de las diferentes partes del cuerpo, evaluación de órganos, etc. Resultados de pruebas: Cualquier resultado de pruebas médicas realizadas, como análisis de sangre, radiografías, ultrasonidos, etc. Diagnóstico y plan de tratamiento: El diagnóstico del médico sobre la condición del niño y el plan de tratamiento recomendado, que puede incluir medicamentos, terapias, cambios en el estilo de vida, etc. Seguimiento: Instrucciones para el seguimiento, incluidas citas de seguimiento, cambios en la medicación, recomendaciones de estilo de vida, etc. Notas adicionales: Cualquier otra información relevante que el médico considere importante para el cuidado y tratamiento del niño.

1. CURSO :
CLINICA
PEDRIATICA I
HISTORIA CLINICA
PEDRIATICA

2. COMO

4. FILIACION

5. ANAMNESIS PEDIATRICA
 I. FILIACION
 Nombres y Apellidos : __________________________
 Edad: _______ Fecha de
Nacimiento:_______________
 Sexo:__________ Raza: ____________
 Natural: _____________ Procedencia: _______________
 Grado Instrucción: ____________________
 Colegio: __________________________
 Domicilio: ____________________________
 Religión: ____________
 Fecha de Ingreso: _________Hora: ________
 Fecha de Elaboración: _____Por: ______________
 Informante: ________________________
HISTORIA CLINICA PEDRIATICA
(FILIACION)

6.  FILIACION
 Nombre: ____________________ Sexo: ____Raza : _________
Número de hijos (ordinal): Edad: ________
 Fecha de Nacimiento: _____________ Hora
 Madre: ________________L.E. : _________
 Padre: ________________L.E: ____________
 Domicilio: _____________________. __________
 Informante: _______________Teléfono: _____________
 Fecha de Nacimiento: ____________
 Hora de Nacimiento: ___________
 Fecha de ingreso: ______________
 Hora de Ingreso: ________________
HISTORIA CLINICA NEONATAL
( FILIACION)

7. ENFERMEDAD ACTUAL

8.  II. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tipo de Enfermedad :_____________ Forma Inicio :________
 Curso: ______________
 Molestia(s) Principal(es) : ______________________
 Historia dela enfermedad:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
_______________________________________________________
________________________________________________________
HISTORIA CLINICA NEONATAL
( ENFERMEDAD ACTUAL)

9.  ENFERMEDAD ACTUAL
 Motivo(s) de hospitalización:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 Historia de la enfermedad:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL

10. ENFERMEDAD ACTUAL

11.  Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Ejemplo:
o Inicia hace 2 meses con:
o Edema - 2meses
o Disnea - 1 semana
o Tos - 2 días
 Posteriormente, hacer la semiología detallada de cada uno de los
signos y síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la
respuesta que tuvo con ellos.
ENFERMEDAD ACTUAL

12. ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS
PRENATALES
ANTECEDENTES

13. FISIOLOGICAS
 PRENATALES
 Edad de la Madre
 Paridad G P HV HM
 Educación
 Control Prenatal: Número, donde, cuando,quien
 Lugar---------------------Alimentación ---------------------------
 G. Sanguineo. y factor Rh-------------------------------------------------
 Enfermedades y Medicación
HISTORIA CLINICA NEONATAL
( ANTECEDENTES FISIOLOGICOS)

14. Fecha de gestación anterior: -------------
Morbimortalidad de productos anteriores:
Antecedentes del embarazo actual: F.U.M.
Peso anterior: ----------Peso actual: -----------
Semanas de amenorrea: ----------------------
Talla materna: ---------------
PRENATALES

15.  Evolución del embarazo de acuerdo a cada trimestre:
 Trimestre:---------------------------------------------------------------
Trimestre:---------------------------------------------------------------
Trimestre: --------------------------------------------------------------
 Fecha y hora de ingreso a Gineco-Obstetricia:
 A.R.O.: ------------------------------------------------------------------
 Velasco Candamo
PRENATALES

16. ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS
NATALES
ANTECEDENTES

17.  NATALES
 Apgar al minuto: -------Apgar a los cinco minutos---------
 Edad Gestacional por fecha U.R.: ----------------------
 Tipo parto -----------------------------------------
 Ruptura de membranas ---------------------------------
 Liquido Amniótico ------------------------------------------------
 Sufrimiento fetal ------------------------- ---
 Peso ----------- Talla ----------- P.C. : -------- PT:…………..
 Sano: ----------------------------Enfermo: -------------------------
 Tipo enfermedad: ----------------------------------------------------
--------------------------------
NATALES

18. ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS
POSTNATALES
ANTECEDENTES

19.  POST NATALES
 LME ----------- L. Artificial -----------L.Mixta -------
 Destete --------------------------
 Ablactancia: Inicio --------------------------------------------------
 Dieta -------------------
 Inmunizaciones -------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
------------
 Desarrollo
 D.Motor Grueso---------------D. Adaptativo ---------------------
-------D.Social ------------------------D. lenguaje------------------
--------------D.Cognitivo --------------------D.Motor Fino--------
---------------------
 Otros -------------------------------------------------------------------------
POST NATALES

20.  Alimentación
 Seno materno: cuánto tiempo
 Aglactación: cómo se inició
 Integración dieta familiar
 Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana
(carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y
leguminosas)
ALIMENTACION

21. Dentición
 Inicio de la dentición
 Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o
segunda
 Cuántas piezas dentarias tiene
 ¿Ha tenido caries previamente?
 ¿Ha usado algún aparato de ortodoncia?
DENTICION

22.  Desarrollo motor fino
 Pinza fina
 Hacer rayas
 Hacer una cruz
 Hacer un triángulo
 Hacer un cuadrado
 Hacer un rectángulo
 Hacer un rombo
 Escribir palabras
DESARROLLO PSICOMOTOR

23.  Lenguaje
 Sonidos guturales
 Monosílabos
 Bisílabos
 Frases de 3 palabras
 Lenguaje fluido de más de 3 palabras
 Comprensión de cosas abstractas
 Pronunciación de la R y S
DESARROLLO PSICOMOTOR

24.  Desarrollo motor grueso
 Sostén cefálico: 3 meses
 Rodamiento: 5 meses
 Sedestación con ayuda: 5 meses
 Sedestación solo: 6 meses
 Gateo: 8-10 meses
 Bipedestación: 12-15 meses
 Subir y bajar escaleras sin alternar los pies: 2 años
 Brincar en dos pies: 2 años
 Subir y bajar alternando los pies: 4 años
 Brincar en un pie: 4-5 años
DESARROLLO PSICOMOTOR

25. Social-adaptativo
 Primera angustia de separación
 Segunda angustia de separación
 Juego en paralelo
 Juego en grupo
 Relación con sus compañeros y familiares
DESARROLLO PSICOMOTOR

26.  En niñas:
o En etapa escolar y adolescente, incluir:
o Edad de inicio de Telarca
Edad de inicio de Pubarca
Edad de inicio de Adrenarca
Edad de Menarca
o Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento
de evaluación)
o Ciclos Menstruales: Frecuencia
o Duración / Cantidad (número de toallas o promedio/día)/ Dismenorrea
Si/No
ADOLESCENTES

27.  En niños:
o En varones sería conveniente incluir:
o Inicio de Pubarca
o Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia
ADOLESCENTES

28. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
ANTECEDENTES

29. PATOLOGICOS
 EDA -----------------------------IRA --------------------------
 Otras enfermedades ----------------------------------------
 Intoxicaciones -----------------------------------------------
 Alergias --------------------------------------------------------
 Accidentes-----------------------------------------------------
 Operaciones --------------------------------------------------
Transfusión Sanguínea --------------------------------------
 Otros -----------------------------------------
HISTORIA CLINICA PEDRIATICA
(ANTECEDENTES PATOLOGICOS)

30. ANTECEDENTES
SOCIOECONOMICOS
Y FAMILIARES
ANTECEDENTES

31.  SOCIO-ECONOMICOS - AMBIENTALES:
 Antecedentes de la madre , padre y hermanos:
 Edad: ------
 Raza: ------------
 Religión: --------
 E. Civil: -----------------
 G. Inst.: ……………..
 Lugar de Nacimiento: -----------------------------------------------
 Procedencia: ------------------
 Ocupación: -----------------------
 Grupo sanguíneo:--------------------------
 Morbilidad: ------------------------------------------------------------
HISTORIA CLINICA PEDRIATICA
(ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS)

32.  Hábitat
 Condiciones de la habitación
 Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta
 ¿Cuenta con servicios?
 ¿En dónde esta localizada?
 ¿Cuántas personas viven ahí?
 Convivencia con animales
VIVIENDA

33.  Tipo de Familia:
o Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre
o Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada
miembro de la familiar juega el rol que le corresponde
 Dinámica familiar: quién es el proveedor, quién cuida al niño
FAMILIA

34. EXAMEN FISICO

35. APARIENCIA

36. CIRCULACION CUTANEA

37. TRABAO RESPIRATORIO

38. INTERPRETACION

39.  EXAMEN CLINICO PEDIATRICO
 Est. General Est. Hidratacion Conciencia Posicion
 FUNCIONES VITALES
 F.C. -------------- F.R. ------------ Temperatura ------------------
 P. Arterial ------------Saturometria …………SC…………------
 SOMATOMETRIA
 Peso --------- Talla ------- P. C---------- PT………
 P/E -----------T/E ---------------P/T ……………IMC………IP
HISTORIA CLINICA PEDRIATICA
(EXAMEN FISICO)

40. FUNCIONES VITALES

41. ANTROPOMETRIA

42. SUPERFICIE CORPORAL

43. IMC

44. GRAFICAS NEONATOLOGIA

45. GRAFICAS PEDIATRIA

46. GRAFICAS DE IMC

47. GRAFICAS EN MAS DE 5 AÑOS

48. POSTURA

49. PIEL:
 Color ------------
 Aspecto -------------
 Temperatura -----------
 Signo Pliegue----------
 Llene capilar -----------------------
 -Huella BCG --------------------------
 Uñas ------------------
 T.C. ---------------------------------------------------------
 Otros --------------------------------------
PIEL

50.  Piel y faneras
 Coloración, humedad, sensibilidad
 Temperatura local y generalizada
 Erupciones, descamaciones, ulceraciones
 Cicatrices, edema, nódulos, equimosis
 Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas
mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas
 Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano
 Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas
 Distribución anormal del tejido linfático: tamaño, confluencia,
coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la
palpación
PIEL

51. PIEL NEONATO

52. PIEL

53. PÍEL

54. CORDON

57.  CABEZA:
 Conformación -----------------------------
 Suturas---------------
 Fontanelas --------
 Pelos -------------------------
 OJOS:
 Simétria y movilidad
 Escleróticas -----------------------------------------
 Conjuntivas -----------
 Pupilas---------------
 Tono Ocular -----------------------
 Fondo de Ojo -------------------
 Agudeza Visual ----------
CABEZA Y OJOS

58.  Cabeza
 Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad,
tiña, impétigo, forúnculos, parásitos
 Tamaño y tensión de las fontanelas
 Suturas abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas
 Craneotabes, anomalías óseas (otras)
 Asimetría facial, debilidad muscular
 Cefalohematoma
 Hematoma Subgaleal
 Fractura parietal con hundimiento
CABEZA

59.  Ojos
 Agudeza visual, nistágmus, parálisis
 Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión)
 Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc)
 Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia)
 Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos
OJOS

60.  NARIZ: Conformación---------------------Aleteo---------------
Secreciones-------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------
 OIDOS: Conformación -------------------------Implantación ----------------
Signo del Trago --------------------Conducto auditivo -----------------------
Otoscopia -----------------
NARIZ Y OIDOS

61. Oídos
 Agudeza auditiva
 Conducto auditivo externo
 Membrana timpánica (integridad,
coloración, congestión, abombamiento o
retracción, presencia de secreción o cuerpo
extraño)
OIDOS

62.  Nariz:
o Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas)
o Secreción (características)
o Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo
extraño e hipertrofia de cornetes
 Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras,
queilosis, etc)
 Paladar: integridad y aspecto
 Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión
CARA

63.  Boca
 Mucosa bucal
o Color
o Humedad
o Lesiones ulcerosas
o Petequias
 Lengua
o Tamaño
o Inflamación
o Saburral
o Frenillo
o Tumoraciones
BOCA

64.  Amígdalas
o Hiperemia
o Hipertróficas
o Edema
o Úlceras
o Exudado
o Pseudomemebranas
o Abscesos
BOCA

65.  Cuello
 Forma y tamaño
 Edema
 Dolor a la palpación
 Flexibilidad
 Posición de la tráquea
 Tiroides: (tamaño, consistencia y desplazamiento)
CUELLO

66. OJOS Y NARIZ

67. OJOS

68. HIPERTELORISMO

69. REFLEJO ROJO

70. ESOTROPIAS

71. PSEUDOESTRABISMO

73. FONTANELAS

74.  SEIS FONTANELAS
 Anterior, posterior, dos anterolaterales (esfenoideas) y dos
posterolaterales (mastoideas).
 SUTURAS
 Metopica
 Mendosa
 Medial entre los núcleos interparietales
 Coronal situada entre el frontal y los parietales
 Sagital entre los parietales
 lamboidea entre los parietales y la concha del occipital
 Parietotemporales.
 En el neonato a término : separación de 3 a 10 mm
 Prematuro ésta es de 11 a 15 mm
 dos años de edad, éstas serán menores a 2 mm
FONTANELAS

75. CAPUT Y CEFALOHEMATOMA

78. CUELLO

80. CAVIDAD BUCAL

81. CAVIDAD BUCAL

82. DENTADURA

83.  TORAX: Inspección --------------------------------------------------------------------
-------------------------------------Palpación --------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Percusión ---------------------------------------------------------------------------------
----------------Auscultación --------------------------------
TORAX

84.  Tórax
 Tamaño
 Forma
 Simetría
 Movimientos
 Tipo de respiración
 FR
 Percusión y VV
TORAX

85. RESPIRATORIO

86. DISTRESS RESPIRATORIO

87. TORAX

88. SONIDOS RESPIRATORIOS

89. CORAZON:
 Inspección --------------------------------------------------------------------------------
---------------------------Palpación ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------- Percusión --------------
--------------------------------------------------------------------------------
Auscultación----------------------------------------
CORAZON

90.  Corazón
 FC
 Localización de latido
 Ruidos cardiacos
 Soplos
 Cardiomegalia
 Arritmia, etc
 Parálisis del diafragma
CORAZON

92. AUSCULTACION

93.  ABDOMEN: Inspección --------------------------------------------------------------
---------------------------------------------Palpación ------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Percusión ---------------------------------------------------------------------------------
-------------Auscultación----------------------------------------
ABDOMEN

94.  Abdomen
 Reflejos cutáneos
 Hernias
 Cicatriz umbilical
 Volumen
 Forma
 Peristalsis
 Localización
 Dirección del moviendo
 Hiperestesia
 Tono muscular
ABDOMEN

95.  Hígado
 Tamaño
 Consistencia
 Dolor
 Bazo
 Riñón
 Vejiga
 Tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y
dolor
ABDOMEN

98.  GENITALES:
 Inspección
 Palpación
 Testículos -------------------------------------------------------
 Prepucio…………………………………………………………
 Labios mayores y menores…………………………….
 Clitoris--------------------------------------------------------
GENITALES

99.  Genitales
 Deformidades
 Hernias
 Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias
 Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea,
transiluminación, tumores, cordón espermático,
varicocele
 Vulva: himen, adherencias, secreción, clítoris, integridad
GENITALES

100. EVALUACION DE TANNER

101. EVALUACION DE TANER

103.  COLUMNA VERTEBRAL:
 Inspección ------------------------------------------------
 Palpación -------------------------------------------
 Percusión ---------------------------------------
 CADERA:
 Ma. Ortolani-Barlow ------------
 Asimetría de Pliegues Muslos----------------
 Muslos Aductores -------------------
 Estabilidad de cabeza Femoral----------------





COLUMNA Y CADERAS

104.  Columnavertebral
 Signos meníngeos
 Rigidez de nuca
 Kernig
 Brudzinski cefálico y contralateral
 Curvas normales
 Espasmos musculares
 Flexiones
 Opistótonos
 Mielomeningocele
 Escoliosis
 Xifosis
 Quiste pilonidal
COLUMNA VERTEBRAL

105.  Ano rectal
 Atresia
 Fisuras
 Condilomas
 Prolapso rectal
 Eritema perianal
 Absceso perianal
 Aspecto
ANO

107.  EXTREMIDADES:
 Inspección --------------------------------------------------------------------------------
Palpación ------------------------------------------------------------------------
Marcha -------------------------------------------------------------------------------------
 linfaticos: Región ------------------Numero -----------------Tamaño
 Movilidad -------------------------------Consistencia ---------------------
Adhesión -------------
 Dolor ----------------------------------------------------------------------------------------
 Estado de Conciencia ---------------------------------------------------------------
tono----------------------------------------------
EXTREMIDADES

108.  Extremidades
 Deformidades congénitas: luxación de cadera, anomalías
de las falanges, pie bott, equino varo, acondroplasia etc.
 Deformidades adquiridas: raquitismo, sífilis,
tuberculosis. Artritis reumatoide
 Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad,
temperatura, color y movilidad
EXTREMIDADES

109. SINDACTILIA ,POLIDACTILIA Y OTROS

110.  NEUROLOGICO:
 Apertura Ocular ---------------------Respuesta llanto-----------------
Respuesta Motora---------------- Glasgow
 Reflejos -------------------------------------
 Paresia/Plejia ------------------------------------------
 Sensibilidad -------------------------------------
 Mov. Involuntarios --------------------
 Rigidez Cervical -----------------------
 Signos Meníngeos ---------
 Pares Craneales ------------------------------------------------------------
Movilidad----------------------------------------------------------------------
---------------------
 MADUREZ SEXUAL
 M………VP………G………….
NEUROLOGICO

111.  Estado mental
 Nivel de conciencia
 Cooperación
 Orientación (tiempo, lugar y persona)
 Actitudes o movimientos anormales
 Memoria
 Reflejo de moro
 Irritabilidad
 Grito cefálico
 Reflejos de búsqueda, prensión, succión y deglución
 Lenguaje
 Perímetro cefálico
NEUROLOGICO

112. REFLEJOS

115.  Pares craneales
 I - Olfatorio: se explora en casos especiales
 II - Óptico: campos visuales, fondo de ojo
 III, IV, V - Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual.
Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis
 VI - Motor, estrabismo convergente
 VII - Asimetría facial, percepción gustativa 2/3 anteriores lengua
 VIII - Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia
 IX, X - Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones
 XI - Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
 XII - Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación
PARES CRANEALES

117. Vascular periférico
 Características del pulso
 Variación de una extremidad a otra
 Cambios de coloración de la piel
 Pulso
 Tensión arterial (brazalete apropiado
 Llenado capilar
VASCULAR PERIFERICO

118.  IMPRESION DIAGNOSTICA
 Diagnostico Principal
 ---------------------------------------------------------------------------------
 Otros Diagnósticos
 --------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
-
DIAGNOSTICOS

119.  SOMATOMETRIA
 Peso ----------------------------------------------
 Talla ----------------------------------------------
 P.C. ----------------------------------------------
 I.P. ------------------------------------------------
 DIAGNOSTICO DE DESARROLLO
 DIAGNOSTICO NOSOLOGICO

120. SINDROMES