El documento describe el caso clínico de un paciente con úlcera diabética en el pie izquierdo que requirió cirugía. Se realizó una evaluación inicial del paciente, preparación de la herida que incluyó debridamiento quirúrgico y aplicación de terapia de presión negativa. Luego se llevó a cabo cirugía para extraer tejido infectado y necrótico, colocando un dispositivo VAC. Finalmente, el documento discute el manejo adecuado de pacientes con úlceras diabéticas que invol

1. COMPLICACIONES
EN CIRUGÍA
INTEGRANTES:
 Higuera, Gershom
Jaramillo, Jonathan
 Li, Karina
 López, Zuseth

2. Caso
Clínico
JNGH, masculino de 57 años, procedente de Alcalde Díaz, con APP de Diabetes
mellitus tipo 2 e Hipertensión Arterial Sistémica mal manejados, en su día
#25 Intrahospitalario.
Acude con historia de úlcera en maléolo externo en la extremidad inferior
izquierda grado A de 35 días de evolución, cuya aparición fue el 24 de diciembre
de 2018, asociado a edema en ambos pies, dolor, eritema y escara necrótica
lateral en pie izquierdo de 5 días de evolución.
Refiere que, previo a su ingreso (28/1/19), acude al Centro de Salud en Alcalde
Díaz en 5 ocasiones para curación y debridación de la úlcera donde recibe
tratamiento de antibioticoterapia ambulatoria y reinicia el control de la
Diabetes mellitus e Hipertensión Arterial con Metformina y Enalapril, que
resulta sin mejoría por lo que es referido a esta institución. Niega tabaquismo,
consumo de alcohol y uso de drogas ilícitas. PA: 130/80 FC: 107 lpm
Glicemia: 130 (7 A.M.)

3. Laboratorios

5. Tipo de
Herida
Quirúrgica.
1
Las heridas quirúrgicas se clasifican con base en la supuesta
magnitud de la carga bacteriana durante la intervención.1
En base a esto, la clasificación de herida de nuestro paciente es
una herida sucia.

6. Procedimientos
Ha sido intervenido en 2 ocasiones para :
▪3 de febrero de 2019
▪Incisión, Drenaje, Curación y Debridamiento de la
herida
▪18 de febrero de 2019
▪Incisión, Drenaje, Curación y Debridamiento de la
herida
▪Colocación deVAC
▪Ligadura Arterial Artificial

7. Tipo de
Cirugía.2
Las cirugías del pie diabético se clasifican en base a la condición
del pie y el tratamiento quirúrgico que se le brinde al paciente.
Hay cuatro tipos de cirugía para el pie diabético que son
electiva, profiláctica, curativa y emergente.
A nuestro paciente le realizaron cirugías de tipo emergente, ya
que buscaban la eliminación de todo el tejido infectado y
necrótico al nivel de tejido blando y hueso viables.

8. Profilaxis
▪Meropenem 1 g IV c/8h. 5 días (Inicio 18/2/19)
▪Otros medicamentos:
▪Enoxaparina 40 mg SC c/d. 20 días (Inicio 3/2/19)
▪Irbersartán 300 mgVO c/d
▪Amlodipina 5 mgVO BID
▪Labetalol 10 mg IV PRN por PA ≥ 180/110
▪Insulina NPH 10 U SC en desayuno
▪Insulina NPH 10 U SC 9 P.M.
▪Insulina RH 8 U SC 20 min antes de c/comida
▪Tramadol 50 mg IV c/8h PRN de dolor

9. Manejo
del
paciente
El tratamiento del paciente para las úlceras diabéticas
incluye:
 Análisis de sangre
 Registro del volumen del pulso
 Ecografía
 Índice tobillo-brazo
 Radiografía
 Tomografía computarizada
 Resonancia magnética
 Gammagrafía ósea y angiografía.

10. Manejo
del
paciente
Análisis de sangre
 Hemograma completo. La leucocitosis puede indicar un
absceso plantar u otra infección asociada. La curación de
heridas se ve afectada por la anemia.
 Niveles séricos de glucosa
 Hemoglobina A1c (HbA1c) porque un valor normal es un
marcador sustituto para la cicatrización de
heridas,creatinina ayuda a determinar la idoneidad del
control glucémico agudo y crónico y el estado de la
función renal.

11. Manejo
del
paciente
1.Evaluación del paciente
Cuando un paciente se presenta con pie diabético, el
primer paso es evaluar la herida En la mayoría de los
casos, se observa una herida abierta, y se obtiene una
muestra para cultivo microbiano mediante un hisopo de
superficie. La muestra se envía a la microbiología del
hospital.

12. Manejo
del
paciente
1.Evaluación del paciente
Para evaluar si la osteomielitis está presente en el estructura
ósea subyacente, se realiza un estudio de rayos X, y estudios
adicionales, como una resonancia magnética (MRI) o se puede
realizar una gammagrafía ósea si es necesario. Si la herida no
está abierta y solo presenta signos de infección como
enrojecimiento e hinchazón,la tomografía computarizada (TC)
debe ser realizada porque la TC permite distinguir abscesos de
la celulitis simple.

13. Manejo
del
paciente
2.Preparación de la herida
El objetivo de este paso es hacer que la herida sea adecuada
para la cirugía. Una herida con granulación limpia en la que se
erradica la infección está lista para la cirugía. Como la
infección crónica es común, el biofilm formado por
microorganismos en la superficie de la herida abierta debe
eliminarse mediante legrado. Cuando se observa tejido
necrótico o no viable, se realiza un desbridamiento quirúrgico.
En los casos de desbridamiento radical, un dispositivo de
hidroquirurgia.

14. Manejo
del
paciente
2.Preparación de la herida
Todos los huesos con osteomielitis se extirpan si es posible. Si la
herida no está infectada, como lo confirma la ausencia de
crecimiento en el cultivo, se aplica una terapia de herida con
presión negativa (NPWT) para inducir la granulación.

15. Manejo
del
paciente
2.Preparación de la herida
Si la herida está infectada, como lo indica un resultado de
cultivo positivo, NPWT no se aplica hasta que se erradique la
infección. Para la erradicación completa, se aplica betadine
remojo o betadine húmedo sobre la herida infectada. Durante
el período de apósito, se administran antibióticos intravenosos
adecuados para los microorganismos presentes en la herida.
Cuando la infección fue controlada clínicamente, se aplica
NPWT.

16. Manejo
del
paciente
2.Preparación de la herida
Con una herida cerrada, si la formación de abscesos se
confirma mediante una tomografía computarizada, se realiza
un drenaje quirúrgico. Durante el drenaje completo, una
muestra para el cultivo microbiano se obtiene del absceso.
Después del drenaje, la herida se deja abierta para el riego en
serie y el apósito. La herida abierta se cierra o se reconstruye
con otras opciones en un paso posterior.

17. Manejo
del
paciente
3.Mejorando la vascularidad
El objetivo de este paso es mejorar la disminución del flujo
sanguíneo en la extremidad. Este paso se lleva a cabo
simultáneamente con la preparación de la herida. Después de
evaluar el nivel de oclusión del vaso mediante angiografía por
TC, el sitio ocluido debe ser revascularizado. Si el nivel de
oclusión está por encima de la rodilla, se inserta un stent en el
sitio ocluido a través de una intervención radiológica.

18. Manejo
del
paciente
4.Cirugía y vendaje
Después de controlar el estado de la herida, se realiza cirugía.
Además de la condición de la herida, las condiciones
generales del paciente, incluidos factores como el control de
la glucemia y el estado nutricional, se consideran al momento
de decidir el momento óptimo para la cirugía. La hemoglobina
A1c debe controlarse en el rango normal, entre 4.4% y 6.4%, y
el nivel de albúmina debe mantenerse a un nivel> 3.0 mg / dL
antes de la cirugía.

19. Manejo
del
paciente
4.Cirugía y vendaje
La elección del procedimiento quirúrgico depende de la
presencia de osteomielitis y del estado circulatorio de la
extremidad. Como la osteomielitis es la principal fuente de
recurrencia de la herida, se debe extirpar el hueso afectado
por la osteomielitis. La insuficiencia del suministro de sangre
después del fracaso de una intervención vascular también es
incurable.

20. Manejo
del
paciente
4.Cirugía y vendaje
Si la circulación en la extremidad está severamente dañada, la
extremidad se amputa en el nivel más proximal donde se
observa una buena circulación. De acuerdo con el nivel de
amputación, se realizan varias operaciones, incluida la
desarticulación interfalángica, la desarticulación
metatarsofalángica, la amputación de Lisfranc, la amputación
de Chopart, la amputación Syme, la amputación por debajo de
la rodilla (BK) y la amputación por encima de la rodilla (AK).

21. Manejo
del
paciente
4.Cirugía y vendaje
Si existe osteomielitis a pesar de una buena condición
circulatoria, se realiza la extracción ósea y la herida se cubre
con un colgajo. Se aplica un colgajo libre a una herida grande,
mientras que un colgajo local se aplica a una herida pequeña. Si
no hay osteomielitis y la condición circulatoria es lo
suficientemente buena como para salvarla, se pueden realizar
varias formas de cirugía reconstructiva. La elección de la opción
quirúrgica depende de si se observa exposición de huesos o
tendones.

22. Manejo
del
paciente
4.Cirugía y vendaje
La intención secundaria, que se refiere a la curación con un
apósito para heridas, se aplica a heridas pequeñas sin
exposición de huesos o tendones. Los materiales
complementarios, como el factor de crecimiento epidérmico
(EGF), el colágeno y el polidesoxirribonucleótido (PDRN), se
utilizan para cubrir heridas refractarias. El punto final de la
cicatrización de la herida se considera una herida totalmente
epitelizada sin ninguna supuración.

23. Manejo
del
paciente
5.Rehabilitación
El proceso de rehabilitación comienza cuando la herida está
completamente curada. El objetivo de la rehabilitación es
permitir que el paciente vuelva a caminar, y es conducido por
médicos especializados en rehabilitación. Si se realiza una
amputación, se utilizan equipos especializados, como zapatos
personalizados o prótesis, para ayudar a los pacientes a
recuperar la ambulación. El punto final de la rehabilitación se
considera cuando los pacientes pueden caminar durante una
hora o más.

24. ¿Manejo
Adecuado?
Grupalmente, consideramos que el manejo fue lo más óptimo de
acuerdo a los recursos que el hospital dispone porque el paciente
fue evaluado por especialistas que:
 Evaluaron el estado de la úlcera tanto la vitalidad del tejido
como verificar la presencia de microorganismos patógenos.
 Evaluaron la condición metabólicos controlando su
glucemia y cardiovascular dónde congelaron su presión
arterial.
 Evaluaron su condición nutricional y aplicaron cambios para
en su dieta asegurando así una mejor recuperación.

25. ¿Manejo
Adecuado?
 Se le aplicaron los protocolos de asepsia efectivamente
 La intervención quirúrgica fue exitosa
 Se le aplico analgesia
 Se le aplica terapia de presión negativa para inducir
granulación
 Se evalúa por cirugía plástica
 Esperamos que el paciente recibirá terapia de
rehabilitación.

26. ¿Manejo
Adecuado?
En lo que no estamos de acuerdo y entendemos que no fue por
falta de voluntad ni conocimiento sino más bien por falta de
recursos en la institución es:
 Falta de estudios de imagenología para evaluar
circulación, entre otros. Además de centelleo óseo.
A nivel relación médico-paciente:
 El paciente nos comentó que hubiese preferido mejor
comunicación de su condición y el porqué del manejo que
recibió.
En cuanto a la profilaxis de antibióticos:
 Consideramos que se debe agregar Vancomicina porque
es un antibiótico que se utiliza de rutina en pacientes con
pie diabético para la cobertura de Bacterias Gram
Positivas en una dosis de 15 mg/Kg/día.

27. Referencias
1.Schwartz, S., Brunicardi, F. and Andersen, D. (2015). Principios de cirugía.
10th ed. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.
2.Diabetic Foot Disorders: A Clinical Practice Guideline (2006 Revision)
Frykberg, Robert G. et al. The Journal of Foot and Ankle Surgery , Volume 45 ,
Issue 5 , S1 - S66
3.Amin N, Doupis J. Diabetic foot disease: From the evaluation of the "foot at
risk" to the novel diabetic ulcer treatment modalities. World J Diabetes. 2016
Apr 10. 7 (7):153-64.
4.Naves CC. The Diabetic Foot: A Historical Overview and Gaps in Current
Treatment. Adv Wound Care (New Rochelle). 2016 May 1. 5 (5):191-197.
5.Rice JB, Desai U, Cummings AK, Birnbaum HG, Skornicki M, Parsons NB.
Burden of diabetic foot ulcers for Medicare and private insurers. Diabetes
Care. 2014. 37 (3):651-8.