El documento aborda el manejo del pie diabético, que se caracteriza por la neuropatía, isquemia e infección, y subraya el alto riesgo de úlceras y amputaciones en pacientes diabéticos. Destaca la importancia de un control adecuado de la glucemia y de la prevención de complicaciones, así como la clasificación de las úlceras según la escala de Wagner para su tratamiento. Se concluye que la educación y la intervención oportuna son cruciales para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes.

1. MANEJO DEL PIE DIABÉTICO
Por: Zuseth López

2. Pie diabético- definición
• Conjunto de síndromes en los que la existencia de neuropatía, isquemia
e infección provocan alteraciones tisulares o úlceras secundarias a
microtraumatismos, ocasionando una importante morbilidad que puede
devenir en amputaciones.

3. población diabética entre 45 y 65 años
El 66% de los pacientes con diabéticos presentan criterios de neuropatía periférica en el
momentode diagnóstico.
65-70%de los pacientes diabéticos ingresados por úlcera diabética en pie presentan un
grado variable de isquemia en miembro inferior
Hastael 50% de los diabéticos pueden desarrollar durante su vida una úlcera en pie.
20% amputación
El riesgo de amputaciones es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos.
EPIDEMIOLOGÍA

4. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO
NEUROPATÍA
• El daño neurológico en diabéticos afecta fibras motoras, sensitivas y autonómicas.
• La neuropatíadiabética altera el reflejo del axonal que depende de la función nociceptiva de las fibras-C y provoca
vasodilataciónlocal en respuestaa un estímulo doloroso. Este deterioro puede explicar en parte por qué algunas úlceras
en el pie diabético neuropáticoson lentas o fracasan en cicatrizar,a pesar de una adecuada revascularización.
ISQUEMIA
• La enfermedad arterial oclusiva (EAO) se caracterizapor la estenosis y oclusión.
• A pesar que la mayoría de las úlceras del pie diabético no se asocian a la arterosclerosisde vasos de la pierna y la
isquemia subsecuente, es probablemente la principal causa evitable de amputación.
DAÑO MICROVASCULAR
• Se produce por la hiperglicemia crónica
• Hay incremento de sorbitol y posterior a ello de fructosa, generando estrés oxidativo
• Aumenta la producciónde superóxidos en la mitocondria que inactivan el óxido nítrico y contribuyen a disfunción
vascular, impidiendo una correctareparación y promoción de la angiogénesis, migración y proliferación de fibroblastos,
células epiteliales, endoteliales y queratinocitos.

5. Factores
predisponentes
la combinación de atrofia
progresiva en musculatura
más la sequedad en la piel
asociada con isquemia en
diferente grado.
En esta situación cualquier
tipo de traumatismo dará
lugar a una úlcera.
Factores
precipitantes
de forma habitual se
produce un traumatismo
mecánico,
ocasionando soluciones de
continuidad en la piel,
aparición de úlcera o
necrosis del tejido.
Factores
agravantes
factores que en un pie
diabético establecido van
a facilitarla aparición de
complicaciones y retrasar
la cicatrización.

6. factores desencadenantes
Extrínsecos(traumatismo)
mecánicos térmicos químicos.
Intrínsecos(deformidades)
dedos en
martillo y
en garra
hallux
valgus
artropatía
de Charcot
cualquier
limitación
en la
movilidad
articular.

7. EL RIESGO DE PD TIENE RELACIÓN DIRECTA CON
1. Los años de evolución de la enfermedad,
2. El control metabólico mediante la hemoglobina glicosilada (HbA1c)
3. La coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular
4. La presencia de complicaciones secundarias a la diabetes
• Control adecuado: HbA1c < 7%
• Control aceptable: HbA1c > 7% < 8%
• Control inadecuado: HbA1c > 8%.

8. Factores de riesgo
Enfermedad
vascular periférica
establecida.
Neuropatía
periférica.
Deformidades en el
pie.
Presión plantar
elevada.
Callosidades.
Historia de úlceras
previas.
Amputación previa. Tabaquismo.
Edad avanzada o
tiempo de evolución
de enfermedad
superior a 10 años.
Movilidad articular
disminuida.
Mal control
metabólico.
Calzado no
adecuado.
Higiene deficiente
de pies.
Nivel
socioeconómico
bajo.
Alcoholismo,
aislamiento social.

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Úlceras.
Pie artropático o
artropatía de
Charcot.
Necrosisdigital.
Celulitis y
linfangitis.
Infección
necrotizante de
tejidos blandos.
Osteomielitis.
microtraumatismossobre la
estructura ósea del pie
ocasionandoatrofiaen la zona.
son consecuencia de la
sobreinfección de una úlcera a
nivel localo que se propague
por vía linfática.
La infección sobrepasa el nivel
subcutáneo e involucraespacios
subfasciales, tendones y sus
vainastendinosas, tejido
muscular, etc.

10. Vascular Neurológica Ortopédica Infecciosa
ÍNDICE TOBILLO BRAZO:
0,9-1,4 Normal
0,7-0,9 EAOP leve.
0,5-0,7 EAOP moderada.
<0,5 EAOP grave.
>1,4 Calcificación arterial,indica alto riesgo cardiovascular

11. CLASIFICACIÓNDE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS

14. La American Diabetes Association (ADA) en sus Guías de
Práctica Clínica (GPC) integran como primera opción de
tratamiento del paciente diabético la educación diabetológica
y la prevención primaria de complicaciones al mejorar a
medio y largo plazo las tasas de morbimortalidad, además del
ahorro potencial de recursos destinados a paliar las
consecuenciasde esta enfermedad.

15. Primer síntoma objetivable es la disminución
de la sensibilidad
sensibilidad
profunda
la sensibilidad
táctil
superficial,
dolorosa y
térmica
acortamientoen
los tendones
A nivel
osteoarticular:
dedos en garra o
en martillo,
además de
engrosamiento
de la piel del pie.
restricción en la
movilidad
articular

17. Criterios de hospitalización
Infecciones de alto
riesgo que amenacen la
integridadde la
extremidad.
Infección en el paciente
con circulaciónprecaria
por el peligro de
gangrena.
Gran tumefaccióny
edema en los pies.
Celulitisascendente.
Afectación de los
espacios profundosdel
pie.
Osteomoelitis.
Complicacionesdel
estado general:sepsis,
deshidratación,
insuficienciarenal.
Descompensación
diabética
(hiperglucemia).
Falta de respuesta al
tratamientocorrecto en
4-5 días.
Paciente no colaborador.
O no autosuficiente.
Imposibilidad de
asistenciadomiciliaria
adecuada

18. MANEJO SEGÚN ESCALA WAGNER

19. Wagnergrado0
• Lavado correcto con jabón neutro,
aclarado abundante y secado exhaustivo.
• Uso de cremas de urea o de lanolina.
• eliminar durezas.
• Uso de prótesis de silicona, plantillas
para las deformidadesóseas.
• Uña encarnada limar, no cortarlas.
• Usar de zapatos que no compriman los
dedos.
• Aplicar antibióticos tópicos.
• Si existe micosis, lavado de la lesión con
solución salina 0’9%, secado y aplicar
antimicóticos tópicos.
• Evitar la humedad en el pie.
Wagnergrado1
• Reposo absoluto del pie afectado durante
3-4 semanas.
• Lavado abundante de la lesión con
solución salina al 0’9 %.
• Desbridamientode las flictenas
(ampollas), si las hubiese.
• No usar antisépticos locales muy
concentrados y tampoco aquellos que
coloreen la piel.
• Curar cada 24-48 horas.
• La piel periulceral habrá que mantenerla
hidratada mediante ácidos grasos
hiperoxigenados.

20. Wagnergrado2 • Reposo absolutodel pie afectado.
• Vigilanciaexhaustiva dela apariciónde signos locales de infección:
celulitis, exudadopurulentomal olor.
• Limpieza de la lesión con soluciónsalina fisiológicaal 0’9%.
• Exploracióninternade la úlcera valorandola tunelización conun
estilete.
• Desbridamientoquirúrgicoy/o cortante de esfácelosy del tejido
necrótico. En aquellosen que no salgan se usaránproductoscon
enzimas proteolíticoso hidrogeles.
• Curas cada 24-48 horas.
• Tratamientoantibióticosegún el antibiograma.
• Ante signos de infección estaría indicadoel uso de sulfadiacina
argéntica o los apósitosde plata.En lesiones muy exudativa
usaríamosapósitosabsorbentestales como los alginatosy los
hidrocoloides.

21. Wagnergrado3
• Desbridamiento
quirúrgico en las zonas
donde hallacelulitis,
abscesos, osteomielitis,o
signos de sepsis.
• Tratamientocon
antibióticos.
Wagnergrado4
• Gangrena en los dedos del
pie: el pacientedebe ser
hospitalizadopara
estudiarsu circulación
periférica y valorar
tratamientoquirúrgico
por parte del servicio de
Cirugía Vascular(técnicas
intervencionistascomo
by-pass, angioplastia,
amputación,entre otros).
Wagnergrado5
• Gangrena del pie:el
pacientedebe ser
hospitalizadopara
amputación.

22. Lesiones Wagner I y II: antibioterapia + analgésicos.
• Amoxicilina/Ác. clavulánico 875/125 mg/8h o 1000/62,5 mg dos comprimidos juntos cada 12 h
• Levofloxacino 500 mg c/12-24 h.
• Moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
• Clindamicina 150-450 mg/6 h.
Lesiones Wagner III o superiores
• Piperacilina/tazobactam 4/0,5 gr c/6- 8h.
• Ceftriaxona 1 g IV c/24 h más metronidazol 500 mg IV c/6–8 h / o vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
• Ertapenem 1 g IV q 24 h + vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
Pacientes MUY GRAVES
• Imipenem 1g c/6-12h I.V.
• Meropenem 1-2 g I.V cada 8h).
• Piperacilina-tazobactam 4/0,5 ugr c/6- 8h I.V + linezolid 600 mg I.V c/12 h.
• Glucopéptido I.V. Vancomicina 1 g I.V c/ 12 h o teicoplanina (Targocid ®) 400 mg c/12-24h I.V.
• Tigeciclina I.V (100 mg I.V primera dosis, seguida de 50 mg I.V c/12h). + fluoroquinolona I.V como Ciprofloxacino 200-400 mg c/12h, 1200
mg máximo al día.
• Levofloxacino 250-500 mg
FARMACOTERAPIA

23. CONCLUSIONES
Las úlceras del pie diabético son frecuentes y sin el tratamiento adecuado
pueden terminar en amputación.
El éxito de la intervención requiere un completo entendimiento de la
patogénesis de las úlceras del pie diabético y una implementación rápida y
estandarizada de un tratamiento efectivo.
En ningún caso olvidarse del control de la glucemia y el control exhaustivo de
los factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA, dislipemias, tabaco, entre
otros).

24. Inspeccionar a diario el pie, planta y talón (con espejo) para detectar
lesiones.
Examinar los zapatos antes de ponértelos.
Cambiar los calcetines y zapatos diariamente.
No caminar nunca descalzo.
No utilizar agua o almohadillas eléctricas para calentar los pies.
Autocuidados del pie diabético

25. BIBLIOGRAFÍA

26. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!