Este documento presenta 4 casos clínicos de pacientes con tumores renales. El primer caso describe un tumor Bosniak IV en un riñón, para el cual la mejor opción de tratamiento es la nefrectomía parcial laparoscópica. El segundo caso presenta un carcinoma de células claras intrasinusal en un riñón único, para el cual la mejor opción es la nefrectomía parcial. El tercer caso describe un tumor renal grande con riesgo de sangrado, para el cual la embolización preoperatoria y la nefrectomía radical abierta

1. Esther García Rojo.
@rojo_esther

2. Nefrectomía PARCIAL

3. Caso clínico 1
 Varón 64 años
ANTECEDENTES PERSONALES:
- No RAMC
- HTA
- Síndrome de intestino irritable
- Hiperreactividad bronquial
- Raquialgias por espondilitis anquilosante evolucionada
- No antecedentes quirúrgicos
AP. UROLÓGICOS:
- Quistes mesorrenales simples bilaterales (TC 2014).
- HBP en tto con tamsulosina

4. Caso clínico 1
 En TAC de abdomen realizado durante ingreso en
Medicina interna por nuevo brote de su patología de
base, se identifica:

5. Caso clínico 1

6. Caso clínico 1
¿Qué tratamiento se plantearía en este
paciente?
1) Nefrectomía parcial laparoscópica
2) Nefrectomía parcial abierta
3) Nefrectomía radical laparoscópica
4) Radiofrecuencia

7. Caso clínico 1
¿Qué tratamiento se plantearía en este
paciente?
1) Nefrectomía parcial laparoscópica
2) Nefrectomía parcial abierta
3) Nefrectomía radical laparoscópica
4) Radiofrecuencia

8. Técnica quirúrgica:
P: Decúbito lateral izdo
T:
- Neumoperitoneo con aguja de Veress (12atm).
- Inserción de cuatro trocares
- Descenso del colon izquierdo y exposición del riñón
- Disección de arteria y vena renales
- Esqueletización del riñón hasta identificar la lesión sospechosa
- Clampaje arterial con bulldog laparoscópico
- Resección de la lesión mediante tijera monopolar
- Renorrafia en dos planos mediante sutura barbada 3/0 (aguja 5/8)
- Colocación de parche hemostático
- Tiempo de isquemia: 20 min
- Hemostasia correcta. Drenaje en lecho quirúrgico.
- Cierre por planos
Nefrectomía parcial por lesión Bosniak IV

9. Caso clínico 1
De tratarse de un paciente monorreno …
¿Cuál sería la mejor opción de
tratamiento tras el diagnóstico por TC de
la lesión Bosniak IV descrita
previamente?
1) Nefrectomía parcial
2) Radiofrecuencia
3) RNM previa a tto activo
4) Biopsia previa a tto activo

10. Caso clínico 1

11. Caso clínico 1

12. Caso clínico 1
De tratarse de un paciente monorreno …
¿Cuál sería la mejor opción de
tratamiento tras el diagnóstico por TC de
la lesión Bosniak IV descrita
previamente?
1) Nefrectomía parcial
2) Radiofrecuencia
3) RNM previa a tto activo
4) Biopsia previa a tto activo

13. Caso clínico 1
De tratarse de una lesión Bosniak IIF-
III… ¿Cuál sería la mejor prueba de
imagen para su correcta caracterización
y consecuente toma de decisiones?
1) TC
2) RNM
3) Ecografía con contraste
4) Ecografía simple renal

14. Caso clínico 1

15. Caso clínico 1
De tratarse de una lesión Bosniak IIF-
III… ¿Cuál sería la mejor prueba de
imagen para su correcta caracterización
y consecuente toma de decisiones?
1) TC
2) RNM
3) Ecografía con contraste
4) Ecografía simple renal

16. Caso clínico 1
¿ Cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
1) El 3% de las lesiones renales son quísticas
2) Las lesiones Bosniak III son malignas en un
20% de los casos
3) Las lesiones Bosniak IV son malignas en un
60% de los casos
4) La cirugía en relación con los quites Bosniak III
supone un sobretratamiento en el 50% de los
casos

17. Caso clínico 1

18. Caso clínico 1
¿ Cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
1) El 3% de las lesiones renales son quísticas
2) Las lesiones Bosniak III son malignas en un
20% de los casos
3) Las lesiones Bosniak IV son malignas en un
60% de los casos
4) La cirugía en relación con los quites Bosniak
III supone un sobretratamiento en el 50% de
los casos

19. Caso clínico 1
¿Existen diferencias en los resultados
quirúrgicos y oncológicos tras una
nefrectomía parcial en una lesión solida
respecto a una lesión quística?
1) No, los resultados son similares
2) Si, los resultados son mejores en lesiones
quísticas
3) Si, los resultados son mejores en lesiones
solidas

20. Caso clínico 1

21. Masas quísticas Masas solidas
Caso clínico 1

22. Caso clínico 1

23. Caso clínico 1

24. No existen:
Variables que predigan la
ruptura intraoperatoria del
quiste
No existen:
diferencias en resultados
oncológicos
Caso clínico 1

25. Caso clínico 1
¿Existen diferencias en los resultados
quirúrgicos y oncológicos tras una
nefrectomía parcial en una lesión solida
respecto a una lesión quística?
1) No, los resultados son similares
2) Si, los resultados son mejores en lesiones
quísticas
3) Si, los resultados son mejores en lesiones
solidas

26. Caso clínico 2
 Mujer de 53 años
ANTECEDENTES PERSONALES:
– NRAMC. Alérgica al polen, gramíneas y polvo.
– Asma en tratamiento.
– Hipotiroidismo
– Hernias cervicales y lumbares
– Sd. del túnel del carpo bilateral
– Timpanoplastia izquierda en el 2003
– Amigdalectomía.
AP. UROLÓGICOS:
– Nefrectomía radical izquierda abierta por oncocitoma
(19/09/2000): pT2N0M0.

27. Caso clínico 2
 Durante seguimiento urológico se realiza TAC con civ
de control donde se objetiva:
20/1/18
40 x 25 x26

28. Caso clínico 2
 RMN de abdomen:

29. Caso clínico 2
 TAC de abdomen con civ en fase nefrográfica y excretora:

30. Caso clínico 2
¿Qué tratamiento se plantearía en esta
paciente?
1) Nefrectomía parcial laparoscópica
2) Nefrectomía parcial abierta
3) Vigilancia
4) Biopsia renal

31. Caso clínico 2

32. Caso clínico 2
¿Qué tratamiento se plantearía en esta
paciente?
1) Nefrectomía parcial laparoscópica
2) Nefrectomía parcial abierta
3) Vigilancia
4) Biopsia renal

33. Caso clínico 2
 Comentado en Comité Oncológico: lesión intrasinusal.
Valorar accesibilidad a biopsia renal
La anatomía patológica de la BAG renal es "no
representativa”
 Se vuelve a comentar caso en Comité Oncológico:
Repetir BAG previamente a valorar nefrectomía
CCR células claras Fuhrman 1

34. Dado que se trata de un tumor tipo CCR
intrasinusal en monorreno ¿Cuál sería la
actitud terapéutica adecuada?
1) Termoablación del tumor por radiofrecuencia
2) Nefrectomía parcial laparoscópica
3) Nefrectomía parcial abierta
4) Criocirugía renal
Caso clínico 2

35. Dado que se trata de un tumor tipo CCR
intrasinusal en monorreno ¿Cuál sería la
actitud terapéutica adecuada?
1) Termoablación del tumor por radiofrecuencia
2) Nefrectomía parcial laparoscópica
3) Nefrectomía parcial abierta
4) Criocirugía renal
Caso clínico 2

36. Caso clínico 2
Técnica quirúrgica:
- Lumbotomía derecha.
- Apertura de Gerota y liberación renal completa así como de pedículo y
uréter.
- Ecografía intraoperatoria , identificando masa.
- Clampaje arterial
- Sección de parénquima en cara anterior renal algo craneal al pedículo,
hasta identificar masa. Enucleación de la misma.
- Cierre de cáliz con vicryl 4-0, puntos de lecho con V-lok, Floseal y Surgicel
en lecho, puntos de colchonero con Vicryl 0 sobre Hemolock.
- Tiempo de isquemia: 20 min
- Hemostasia correcta.
- Cierre de Gerota con Vicryl 2-0.
- Cierre por planos
NEFRECTOMÍA PARCIAL EN MONORRENO

37. Nefrectomía
RADICAL

38. Caso clínico 3
 Varón 76 años.
ANTECEDENTES PERSONALES:
• HTA
• DM tipo 2
• Ictus isquémico de ACM dcha. aterotrombótico
(2013)
• Penfigoide ampolloso. Intolerancia a Azatioprina.
En tratamiento con esteroides

39. Caso clínico 3
 Ingresado en MIR para estudio de masa abdominal
de meses de evolución.

40. Caso clínico 3
 Ecografía abdominal:

41. Caso clínico 3
 CT de abdomen con CIV:

42. Caso clínico 3

43. Caso clínico 3

44. Caso clínico 3
Dado el gran tamaño de la masa renal, en esta
paciente con los antecedentes previamente
mencionados ¿Cuál sería la actitud terapéutica
adecuada?
a) Nefrectomía radical laparoscópica, al tratarse un paciente
con comorbilidad
b) Nefrectomía radical abierta
c) Embolización preoperatoria con el objetivo de disminuir el
riesgo de sangrado durante la intervención mediante
nefrectomía radical.
d) Ante la sospecha de invasión local a los órganos
adyacentes se decide iniciar tratamiento con sunitinib.

45. Caso clínico 3
Dado el gran tamaño de la masa renal, en esta
paciente con los antecedentes previamente
mencionados ¿Cuál sería la actitud terapéutica
adecuada?
a) Nefrectomía radical laparoscópica, al tratarse un paciente
con comorbilidad
b) Nefrectomía radical abierta
c) Embolización preoperatoria con el objetivo de disminuir el
riesgo de sangrado durante la intervención mediante
nefrectomía radical.
d) Ante la sospecha de invasión local a los órganos
adyacentes se decide iniciar tratamiento con sunitinib.

46. Caso clínico 3
Técnica quirúrgica:
1. Laparotomía media. Apertura por planos hasta abrir
peritoneo parietocolico derecho.
2. Liberación de gran masa renal que no está adherida a
estructuras vecinas en polo inferoanterior.
3. Liberación y ligadura de uréter.
4. Se coloca clamp en pedículo que se liga con 3 ligaduras de
Vicryl 1/0.
5. Exéresis de la masa.
6. Revisión de hemostasia, que es satisfactoria. Se deja surgicel
en lecho.
7. Drenaje de silicona en lecho por contraincisión.
8. Cierre por planos.
NEFRECTOMÍA RADICAL ABIERTA POR TUMOR GRANDE15/1/18

48. TUMORES RENALES DE GRAN TAMAÑO
• Más de 7 cm en su diámetro mayor o con
afección del sistema venoso
• En descenso: Dx precoz
• Peor pco: > 8 cm mortalidad cáncer específica
3.65 veces mayor
• Elección: Nefrectomía radical abierta

49. • 70s: paliativo tumores inoperables, control de hemorragia y parte del tratamiento
multimodal de la enfermedad metastásica.
• Procedimiento útil, especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad. Podría jugar
un papel importante como tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía.
• Facilita la disección y disminuye el sangrado transquirúrgico.
• Estudio casos y controles: embolización preoperatoria arteria renal + nefrectomía
radical : una mejor supervivencia al compararse con la nefrectomía: sobrevida global a
5 años (62% versus 35%, p = 0.01%) y a los 10 años (47% versus 23%, p = 0.01%)
• Síndrome postinfarto 75%: dolor lumbar, náuseas, fiebre. Otras: embolización
incompleta, migración del material, hematoma inguinal (menos del 5%)
TUMORES RENALES DE GRAN TAMAÑO
¿Embolización?

51. NEFRECTOMIA RADICAL
• No diferencias oncologicas abordaje laparoscópico vs abierto,
aunque menor morbilidad laparoscópico.
• No diferencias en tasas de transfusion.
• No diferencias en tasas de complicaciones postoperatorias.
• No diferencias entre abordaje retroperitoneal o
transperitoneal
• Abierta mayores tasas de hospitalización y convalecencia o
requerimiento analgésico.

53. Caso clínico 3
Informe anatomopatológico: CCR papilar tipo I con necrosis y
gran hematoma central, restringido al parénquima renal, sin
evidencia de infiltración vascular ni de bordes quirúrgicos.
(pT2NxMx).
 Mala movilidad, problema social
 Clínicamente bien, pénfigo ampolloso que afecta a
la cicatriz
1º REVISIÓN:

54. Tumores
BILATERALES o
MÚLTIPLES

55. Caso clínico 4
 Mujer de 45 años
ANTECEDENTES PERSONALES:
• No RAMC.
• DM gestacional. No HTA ni DL conocida.
• VHL. Sin antecedentes familiares conocidos de
VHL.
- Portadora de gran deleción del gen
completo en heterocigosis.
• Intervenida hemangioblastoma bulbomedular y
cono medular.

56. Caso clínico 4

57. Caso clínico 4
Dado que se trata de una paciente joven con
tumores bilaterales múltiples… ¿Cuál sería
la actitud terapéutica adecuada?
1. Nefrectomía bilateral dado que las lesiones son
bilaterales y múltiples y posterior trasplante renal.
2. Tratamiento conservador
(Radiofrecuencia/crioablación) de las lesiones
sospechosas.
3. Vigilancia, dado que se trata de lesiones menores
de 3 cm.
4. Tumorectomia de las lesiones sospechosas de
malignidad.

58. Caso clínico 4
Dado que se trata de una paciente joven con
tumores bilaterales múltiples… ¿Cuál sería
la actitud terapéutica adecuada?
1. Nefrectomía bilateral dado que las lesiones son
bilaterales y múltiples y posterior trasplante renal.
2. Tratamiento conservador
(Radiofrecuencia/crioablación) de las lesiones
sospechosas.
3. Vigilancia, dado que se trata de lesiones menores
de 3 cm.
4. Tumorectomia de las lesiones sospechosas de
malignidad.

59. Caso clínico 4
 En revisión de objetiva claro crecimiento de las
lesiones, sobre todo de la derecha posterior: 3.1cm.
Se decide BIOPSIA GUIADA CON TAC de lesión derecha Y
TRATAMIENTO SIMULTANEO CON RF
AP BIOPSIA 9/2016:
Masa renal derecha
compatible con carcinoma
renal de células claras grado
1 nuclear.

60. Caso clínico 4
 Se solicita nuevo TAC de control en unos
meses…
Se objetiva crecimiento de las lesiones a nivel
bilateral (no aquellas en las que recibió RF),
describiéndose dos lesiones izquierdas como nódulos
sólidos sospechosos de neoplasia

61. Caso clínico 4

62. Caso clínico 4
3.15cm

63. Caso clínico 4

64. Caso clínico 4
Dado que ha presentado crecimiento de las
lesiones a nivel bilateral, describiéndose dos
izquierdas sólidas sospechosas de neoplasia
1. Nefrectomía bilateral dado que siguen
progresando las lesiones y posterior trasplante
renal.
2. Tratar con radiofrecuencia las lesiones izquierdas
sospechosas y vigilancia de las derechas.
3. Vigilancia, dado que se trata de tumores poco
agresivos.
4. Nefrectomia parcial izquierda

65. Caso clínico 4
Dado que ha presentado crecimiento de las
lesiones a nivel bilateral, describiéndose dos
izquierdas sólidas sospechosas de neoplasia
1. Nefrectomía bilateral dado que siguen
progresando las lesiones y posterior trasplante
renal.
2. Tratar con radiofrecuencia las lesiones izquierdas
sospechosas y vigilancia de las derechas.
3. Vigilancia, dado que se trata de tumores poco
agresivos.
4. Nefrectomia parcial izquierda

66. Caso clínico 4
 Comentado en Comité Oncológico
Se decide nefrectomía parcial izquierda, valorando
posteriormente radiofrecuencia de las lesiones del
riñón derecho si crecimiento

67. Caso clínico 4
¿Qué tipo de histología esperaremos encontrar?
1. Ca Papilar
2. Ca Células Claras
3. Oncocitoma
4. Feocromocitoma

68. VHL
AD. Gen supresor de tumores
Clasificación:
Tipo 1: sin feocromocitoma
Tipo 2: con feocromocitoma
- Tipo 2A: feocromocitoma + hemangioblastoma
SNC
- Tipo 2B: feocromocitoma + hemangioblastoma
SNC + Ca Renal
- Tipo 2C: sólo feocromocitoma
VHL (3p25.3)

69. VHL
- 70% de los que alcanzan los 70 años. Raro < 20 años.
Seguimiento: TC/RM anual
Presentación: multifocal/bilateral
Tratamiento:
- Tumores <3cm: seguimiento
- Tumores > 3cm: cirugía conservadora de nefronas
- Tumores múltiples y pequeño tamaño: crioablación, RF
- Enfermedad metastástica:
axitinib, cabozantinib, sorafenib, sunitinib, y pazopanib

70. Caso clínico 4
¿Qué tipo de histología esperaremos encontrar?
1. Ca. Papilar
2. Ca. Células Claras
3. Oncocitoma
4. Feocromocitoma

71. 4-7%
Jovenes (Me 37 años)
Bilaterales y multiples CIRUGIA CONSERVADORA RENAL!!

72. CIRUGIA CONSERVADORA RENAL!!
No guías establecidas :
INDIVIDUALIZAR en base a
crecimiento, tamaño, localización…

76. CCR con
trombo en
vena Cava

77. CARCINOMA RENAL
• CCR supone 2-3% de los tumores diagnosticados
– 30%  CR localmente avanzado o metastásico
• Alta predisposición biológica por invasión vascular (venosa)
– 4-10% trombo tumoral en VCI
– Histología más frecuente: CCR
Trombo venoso con dos componentes:
a) Trombo tumoral: células tumorales contenidas dentro del
coágulo de sangre
b) Trombo blando: coágulo sanguíneo sin células tumorales

78. 2017 TNM classification system

79. • Se asocia a peor comportamiento biológico
• Al diagnóstico:
– 10% presenta adenopatías
– 25% presenta metástasis
– 50% tiene invasión de la grasa perirrenal
• Única opción de tratamiento; exéresis quirúrgica del trombo
asociada a NFR.
– Tasa de curación: 40-75%
Importancia pronóstica del trombo tumoral
¿Presencia de trombo, peor pronóstico?

80. • Mayor progresión locorregional o sistémica en pacientes con
trombos nivel III-IV
(Sosa et al, 1984; Quek et al, 2001 Zisman et al., 2003; Kim et al., 2004a, Leibovich et al., 2005)
• Mayor tasa de complicaciones en trombos con afectación de la
VCI en comparación con la afectación de la vena renal
(Blute et al, 2004b; Terakawa et al, 2007)
• La resección completa del tumor y del trombo ofrece resultados
curativos independientemente del nivel del trombo siempre que
el tumor no esté extendido
( Libertino et al., 1987; Glazer y Novick, 1996; Sweeney et al., 2002b; Ciancio et al., 2007; Granberg et al., 2008)
Importancia pronóstica del trombo tumoral
¿El nivel del trombo afecta a la supervivencia específica?

81.  Varón de 65 años
ANTECEDENTES PERSONALES:
– No RAMCs
– HTA, DM tipo II
– Obesidad
– Exfumador importante desde hace 30 años
– Ictus hace 20 años sin secuelas
 En estudio en consultas de urología por hematuria
macroscópica autolimitada desde hace varios meses.
Caso clínico 5

82.  Acude al Servicio de Urgencias por hematuria con
coágulos. Portador de sonda vesical por episodio previo
de RAO. No fiebre, no sensación distérmica. No otra
sintomatología
Exploración Física:
Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, no signos de IP. RHA +
Posible efecto de masa a nivel de flanco derecho.
Caso clínico 5

83. Caso clínico 5

84. Dados los hallazgos del TAC, ¿cuál es el
siguiente paso?
1. Plantear nefrectomía parcial.
2. Plantear nefrectomía radical.
3. Solicitar Resonancia Nuclear Multiparamétrica.
4. Realizar una ecografía con contraste.
Caso clínico 5

85. Dados los hallazgos del TAC, ¿cuál es el
siguiente paso?
1. Plantear nefrectomía parcial.
2. Plantear nefrectomía radical.
3. Solicitar Resonancia Nuclear Multiparamétrica.
4. Realizar una ecografía con contraste.
Caso clínico 5

86. Dados los hallazgos del TAC, ¿cuál es el
siguiente paso?
1. Plantear nefrectomía parcial.
2. Plantear nefrectomía radical.
3. Solicitar Resonancia Nuclear Multiparamétrica.
4. Realizar una ecografía con contraste.
Caso clínico 5

87. • 4-10% de los tumores renales
• >90% Carcinoma de cel. clara
• Varias escalas

88. CLASIFICACIÓN DEL TROMBO
Clasificación de Novick

89. RMN:
Se identifica voluminosa masa heterogénea
en dos tercios inferiores del riñón derecho.
Invasión de vena renal insinuándose en la
luz de vena cava inferior a la altura del
ostium pero sin extenderse más allá ni en
vena cava inferior infrahepática.
Caso clínico 5

90. EXTENSIÓN DEL TROMBO
 RMN:
– S – E = 95-100%
– Información más detallada de la relación con hígado y corazón
– Gran poder de resolución en tejidos blandos
– Diferencia entre trombos tumorales y trombos blandos
– Desventajas: alto precio, poca disponibilidad, larga duración,
incapacidad de visualizar calcificaciones.
secuencias T1 post-Gd, T2 FSE axiales y SSFP corona

91. EXTENSIÓN DEL TROMBO
 CT-TAP :
 S – E = 78-96%
• Permite clasificación tumoral por estadios
• Detecta ganglios hasta 1 cm
• Limitación para valorar limite superior del trombo y en caso de
obstrucción completa de VCI, ya que la densidad del hígado es
parecida a la del trombo
Reconstrucciones coronales de TC en fase venosa

92. Caso clínico 5

93. Una vez conocemos el estadio del tumor,
¿cómo lo abordamos?
1) Embolización prequirúrgica.
2) Colocación de filtro de cava prequirúrgico.
3) Cirugía abierta: nefrectomía + cavotomía.
4) Cirugía abierta: nefrectomía + cavotomía + bypass
cardio-pulmonar.
Caso clínico 5

94. Una vez conocemos el estadio del tumor,
¿cómo lo abordamos?
1) Embolización prequirúrgica.
2) Colocación de filtro de cava prequirúrgico.
3) Cirugía abierta: nefrectomía + cavotomía.
4) Cirugía abierta: nefrectomía + cavotomía + bypass
cardio-pulmonar.
Caso clínico 5

95. Consideraciones generales
Embolización  más riesgo de sangrado
Filtro de cava  escasa evidencia de mejoría

96.  Mayor riesgo de TEP:
– Hipercoagulabilidad asociada a malignidad
– Iniciar ACO con HBPM al diagnóstico
1.Menor riesgo de embolia pulmonar
2.Contracción del trombo tumoral
3.Reducción y/o prevención del trombo blando
 No se recomienda el uso de Filtros de VCI
– Mayor riesgo de desgarro de la cava
 Se recomienda Ecografía intraoperatoria transesofágica (ETE)
trombos nivel II-IV:
– Riesgo del desprendimiento intraoperatorio de trombos
– Determina posibilidad de embolismo pulmonar
CONSIDERACIONES PREOPERATORIA
Embolia pulmonar, Anticoagulación y Filtro de
VCI

97.  Objetivo: bloquear el suministro de sangre arterial al trombo
 Reduce el tamaño del trombo tumoral
 Complicaciones:
– Sd. Post infarto renal en el 74-90%
– Riesgo de embolizacion iatrogénica pulmonar
CONSIDERACIONES PREOPERATORIA
Angioembolización
preoperatoria:
Indicación
Trombo intrahepático o suprahepático que no puede extirparse
inmediatamente
Hemorragia de tumor renal
Paro cardiaco con hipotermia profunda. Evaluar art coronarias

98. EMBOLIZACIÓN PREOPERATORIA
NO ESTÁ RECOMENDADA
OBJETIVO: Evaluar la utilidad de embolizacion preoperatoria
Se comparó 135 con embolizacion preopeatoria vs 90 sin embolización
RESULTADOS:
RESULTADOS:
 No diferencias significativas en el tamaño tumoral.
Pacientes con embolización preoperatoria:
 Mayor nº unidades de transfusión (8 vs 4; p = 0,001),
 Tiempo quirúrgico más largo (390 vs 313 minutos; p = 0,001)
 Más complicaciones postoperatorias (43 vs a 29%; 001)
 Una estancia más prolongada en la UCI (2 vs 0,5 días)
 Mayor mortalidad perioperatoria (13% frente a 3%; p <0,017).

99. Consideraciones generales
• Abordaje abierto
• Posibilidad de laparoscópico
• Valorar eco-transesofágico
• Monitorizar migración del trombo
• Incisión: Subcostal > Lumbar
• Mejor exposición vascular
• Ligadura precoz de la arteria
• Reduce sangrado y tamaño del trombo

100. Trombo tumoral nivel I
• Clampaje parcial con Satinksy
• Apertura en el Ositum
• “Milking” del trombo

101. TROMBO TUMORAL NIVEL I
Incisión:
Tumor derecho hemi-chevron , toraco-abdominal
Tumor izquierdochevron
• Diseccion de VCI, ligadura de art. Renal y movilización renal
• Colocación de clamp Satinsky
• Cavotomía y trombectomía. Cierre con prolene 3-0/4-0

102. Técnica quirúrgica:
• Abordaje subcostal.
• Liberación renal de adherencias a cava y estructuras
retroperitoneales.
• Liberación de V. Cava con control de la misma craneal y
caudal.
• Identificación de vena renal izquierda y control de la misma.
Identificación y sección de arteria renal derecha a nivel
interaortocavo. Posterior identifican y disección de vena renal
derecha.
• Cavotomía con extirpación de trombo intratumoral.
• Sección de uréter derecho y extracción de pieza.
• Sutura de V. cava con Prolene 3-0 sutura continua.
Caso clínico 5

103. Trombo tumoral nivel II
• Disección de vena cava
• Ligadura de venas lumbares +/- hepáticas cortas
• Clampaje de vena cava secuencial
• 1º vena cava infra-renal  2º vena renal contralateral
 3º vena cava supra-renal
• Apertura desde el ostium hacia craneal
• Extracción del trombo y explorar posible infiltración de cava
• Apertura secuencial
• 1º vena cava suprar-renal  2º vena renal contralateral
 3ª vena cava infra-renal

104. Trombo tumoral nivel II
• Si resección > 50% de cava
• Prótesis artificial de Goretex
• Injerto de pericardio
• En caso de abundantes colaterales
puede ligarse

105. TROMBO TUMORAL NIVEL II
• Mayor exposición de la cava y VR contralateral
• Control vascular
1. Ligadura la arteria renal ipsilateral
2. Clampaje la VC infrarrenal
3. Clampaje la vena renal contralateral
4. Clampaje la VCI suprarrenal

106. Trombo tumoral nivel III
• Movilización hepática
• Maniobra de Pringle
• “Piggyback”
• Bypass veno-venoso

107. ¿Cuál es la maniobra de Pringle?
1) Clampaje del ligamento hepato-duodenal
2) Liberación del hígado respecto a la VCI

108. ¿Cuál es la maniobra de Pringle?
1) Clampaje del ligamento hepato-duodenal
2) Liberación del hígado respecto a la VCI

109. Maniobra de Pringle
• Clampaje del ligamento hepato-duodenal
• Reduce ingurgitación
• Facilita la movilización

110. Maniobra de Piggyback
• Liberación del hígado respecto a la VCI
• Exposición de vena cava inferior

111. TROMBO TUMORAL NIVEL III
• Movilización hepática ( maniobra de Piggyback)

112. TROMBO TUMORAL NIVEL III
• Clampaje de VC infradiafragmatica o
intrapericardica
• Maniobra de Pringle
• Control vascular
• Cavotomía y trombectomía
• Desclampaje desde nivel proximal
Si complejidad:
• Bypass veno-venoso
• Cavectomía con derivación venosa

113. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta respecto al bypass veno-venoso?
1) Una indicación es la hipotensión
al clampaje de la VCI
2) Está asociado a menor pérdida
sanguínea
3) No es necesario heparinización
sistémica
4) Todas son ciertas

114. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta respecto al bypass veno-venoso?
1) Una indicación es la hipotensión
al clampaje de la VCI
2) Está asociado a menor pérdida
sanguínea
3) No es necesario heparinización
sistémica
4) Todas son ciertas

115. Otros datos sobre el bypass veno-venoso
• Puede realizarse a varias venas
• Yugular, braquial, vena Cava…
• Puede usarse en trombos de nivel II-IV
• Contraindicaciones
• Gran trombo blando en ilíaca
• Está asociado a menor tiempo quirúrgico

116. Trombo tumoral nivel IV
• Posibles abordajes
• Bypass Cardio-Pulmonar

117. Trombo tumoral nivel IV
Posibles abordajes

118. TROMBO TUMORAL NIVEL IV
• Abordaje combinado
• Bypass cardiopulmonar
• Cirugía cardiaca
Bypass cardiopulmonar
• Mantiene la estabilidad hemodinámico
• Menor sangrado
• Mayor morbi-mortalidad perioperatoria
INDICACIONES DE BYPASS
• Hipotensión tras clampaje de VCI
• Insuficiencia cardiaca, hepatica y renal preoperatoria
• Hipertensión portal
• Hemorragia intraoperatoria difícil de controlar
 Puede ser sin/con hipotermia profunda (15ºc)
o Previene secuelas isquémicas
o No mayor riesgo de complicaciones postquirúrgicas ni aumento de la mortalidad
(ORIHASHI K et al Circulation J. 2008).

119. • Mejores resultados en mínimamente invasivo
• Menos sangrado
• Menos transfusiones
• Menos estancia

121. Trombo tumoral nivel IV
• Bypass Cardio-Pulmonar
• Con ayuda de Cir. Cardíaca
• Riesgo Ac. Cerebro-vascular (6,1%)
• Mortalidad peri-Qx 22%

122. Complicaciones precoces (< 30días)  15-78%
 Mortalidad operatoria del 3-16%
 Se incrementan significativamente cuando hay escasa experiencia
 Relación directa con el nivel del trombo
 Factor predictor de complicaciones y mortalidad independiente
Complicaciones tardías ( >1 año) 
 IRC y proteinuria en 2/3 de los pacientes independientemente del nivel
del trombo
 Supervivencia libre de enfermedad a 5 años 18-68%
COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

123. Informe anatomopatológico:
Carcinoma de células renales tipo células claras
grado 3 de Fuhrman que infiltra la grasa perirrenal
y la vena renal. El trombo remitido corresponde a
fragmentos de carcinoma renal.
Estadio pT3bG3
 En la actualidad se encuentra libre de enfermedad y con
creatinina de 1.5 en la última revisión.
Caso clínico 5

124. GRACIAS