Este documento presenta una sesión conjunta entre radiología y cirugía general sobre la perforación del tracto gastrointestinal. Resume los hallazgos de tomografía computarizada para localizar perforaciones, incluyendo neumoperitoneo, defectos de pared, y distribución de aire libre. También analiza la frecuencia de perforaciones según la localización y etiología. La TC se considera el estudio de elección para diagnosticar perforaciones gastrointestinales.

1. Sesión Mensual Conjunta
Radiología – Cirugía General
Subsección de Tomografía Computada
Dra. Victoria Rebollo Hurtado1
Dr. Max Joao Martínez Utrera2
1. Médico Cirujano Militar egresada de la EMM; Postgrado en Radiología e Imagen por la EMGS; Curso de Alta especialidad en Imagen seccional de torax
y abdomen TCMD en el INCMNSZ. Actualmente Jefa de la Subsección de Tomografía Computada en el Hospital Central Militar.
2. Medico Cirujano Militar egresado de la EMMr; alumno del 3º. Año de la Residencia y especialidad en Radiología e Imagen en la EMGS.
“Perforación del tracto
gastrointestinal”

2. Introducción
“La demostración de neumoperitoneo en un
paciente con dolor abdominal agudo es el principal
dato diagnóstico de la perforación gastrointestinal
(GI)”2
La perforación del tracto GI consiste en una
disrupción de la integridad de su pared por
diferentes etiologías.2
2. Laura Cardenas Rodriguez, Milagros Marti de Gracia, Nuria Saturio Galán et al. Utilidad de la tomografia computarizada multidetector para identificar la localizacion de las perforaciones
gastrointestinales. Cir Esp. 2013; 91 (5): 316-323.

3. Introducción
• La Radiografía convencional es la primera prueba de imagen que se debe
realizar para identificar la presencia de gas extraluminal.2
• El neumoperitoneo solo se observa en el 30-59% de las radiografías simples.2
2. Laura Cardenas Rodriguez, Milagros Marti de Gracia, Nuria Saturio Galán et al. Utilidad de la tomografia computarizada multidetector para identificar la localizacion de las perforaciones
gastrointestinales. Cir Esp. 2013; 91 (5): 316-323.

4. Introducción
• Diagnósticos diferenciales por Radiografía convencional.2
– Absceso hepático
– Signo de Chilaiditi
2. Laura Cardenas Rodriguez, Milagros Marti de Gracia, Nuria Saturio Galán et al. Utilidad de la tomografia computarizada multidetector para identificar la localizacion de las perforaciones
gastrointestinales. Cir Esp. 2013; 91 (5): 316-323.

5. Introducción
• Dependiendo de la sospecha clínica del sitio de perforación, es factible realizar estudios contrastados
( medio de contraste hidrosoluble no iónico) para caracterizar el sitio de perforación.
2. A. Furukawa, M. Sadoka, M. Yamashi et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging 2005, 30: 524-534.
CONTRAINDICADO la administración de Bario por
sospecha de perforación.

6. Introducción
• La Tomografía Computada Multidetector (TCMD) permite realizar reconstrucciones multiplanares
(MPR) con optima resolución espacial y elevada calidad, elevando la sensibilidad para la detección de
perforaciones del tracto GI.2
2. Laura Cardenas Rodriguez, Milagros Marti de Gracia, Nuria Saturio Galán et al. Utilidad de la tomografia computarizada multidetector para identificar la localizacion de las perforaciones
gastrointestinales. Cir Esp. 2013; 91 (5): 316-323.

7. Análisis de Imagen por TCMD
• Fuga de medio de contraste oral.
• Defectos focales de la pared intestinal
• Aire libre extraluminal supramesocólico
• Aire libre extraluminal inframesocólico
• Aire libre extraluminal supra e inframesocólico
• Burbujas de gas adyacentes a la pared
intestinal
• Engrosamiento parietal segmentario (>3mm)
• Trabeculación de la grasa localizada
• Abscesos
Signos Directos
Signos indirectos de la
distribución de gas
extraluminal
Signos indirectos
asociados a cambios
inflamatorios
2. Laura Cardenas Rodriguez, Milagros Marti de Gracia, Nuria Saturio Galán et al. Utilidad de la tomografia computarizada multidetector para identificar la localizacion de las perforaciones
gastrointestinales. Cir Esp. 2013; 91 (5): 316-323.

8. Análisis de Imagen por TCMD
2. Laura Cardenas Rodriguez, Milagros Marti de Gracia, Nuria Saturio Galán et al. Utilidad de la tomografia computarizada multidetector para identificar la localizacion de las perforaciones
gastrointestinales. Cir Esp. 2013; 91 (5): 316-323.

9. Localización por TCMD
• El gas libre tiende a estar en la vecindad de la pared intestinal
del cual emerge, sobre todo cuando la cantidad es pequeña.1
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

10. Localización por TCMD
• Aire libre que atraviesa la línea media y acentúa el “ligamento falciforme” y
el aire libre confinado en la fisura intrahepática formando el signo: “el
ligamento teres”5
ha sido considerado como un hallazgo en pacientes con
perforación del bulbo duodenal o estomago.1
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.
5. JP Singh, MJ Steward, TC Booth et al. Evolution of imaging for abdominal perforation. Ann R. Coll Surg Engl 2010; 92: 182-188.

11. Localización por TCMD
• Si el gas libre es
encontrado en el
omento menor entonces
el sitio de perforación se
encuentra en la pared
posterior del estomago
o duodeno.
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

12. Localización por TCMD
• Mientras que la perforación gastroduodenal
usualmente resulta en neumoperitoneo masivo;
la perforación del intestino delgado cursa en la
mayoría de los casos con pequeñas cantidades
de gas libre para ser detectado por radiografías
convencionales y en algunos casos hasta por
TCMD.
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

13. Localización por TCMD
• Grassi et al, reportó que solo se
detecto el gas libre mediante el uso
de TCMD en el 50% de los casos de
perforación del intestino delgado.
• Hallazgos indirectos:
– Engrosamientos y reforzamientos
murales
– Liquido libre
• Cuando los hallazgos por TCMD son inconclusos y cualquier
manifestación clínica de perforación es ausente, se puede dar
seguimiento estrecho por TCMD.
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

14. Localización por TCMD
• En casos de apendicitis perforada
generalmente se pueden encontrar
pequeñas cantidades de gas (1-2ml).
• 5 signos tomográficos:
– Aire libre.
– Apendicolito extraluminal
– Absceso
– Flegmón
– Solución de continuidad en la pared
apendicular.
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

15. Localización por TCMD
• Colon Izquierdo:
– Neoplasias malignas
– Diverticulitis 3
– Trauma cerrado
– Isquemia
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.
3. Bernard Haianaux, Emmanuel Agneessens, Raphael Bertinotti, et al. Accuracy of MDCT in predicting site of Gastrointestinal tract perforation. AJR 2006; 187: 1179-1183.

16. Localización por TCMD
• Colon derecho:
– Enfermedad
inflamatoria.6
– Diverticulitis
– Trauma
penetrante
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

17. Localización por TCMD
• Ciego:
– Obstrucción
mecánica
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

18. Localización por TCMD
• Recto y
Sigmoides
– iatrogenia
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

19. Localización por TCMD
• Perforación stercoral
• Ocurre debido a la
necrosis condicionada
por la presión de la
pared colónica debido
a un fecaloma.
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

20. Frecuencia
1. Enfermedad ulcerosa péptica.1
• Antro gástrico y bulbo duodenal
1. Neoplasias necróticas y/o ulceradas.4
2. Iatrogenia.1
3. Isquemia1
4. Trauma.1
• Segunda y tercera porción del duodeno
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.
4. S. W. Kim MD, H C Kim MD, D M Yang MD. Perforated Tumors in the gastrointestinal tract: CT findings and clinical implications. The British Journal of Radiology, 85 (2012), 1307- 1313

21. Frecuencia
1. Enfermedad ulcerosa péptica.
• Antro gástrico y bulbo duodenal

22. Frecuencia
2. Neoplasias necróticas y/o ulceradas.4
4. S. W. Kim MD, H C Kim MD, D M Yang MD. Perforated Tumors in the gastrointestinal tract: CT findings and clinical implications. The British Journal of Radiology, 85 (2012), 1307- 1313

23. Frecuencia
2. Neoplasias necróticas y/o ulceradas.
4. S. W. Kim MD, H C Kim MD, D M Yang MD. Perforated Tumors in the gastrointestinal tract: CT findings and clinical implications. The British Journal of Radiology, 85 (2012), 1307- 1313
Tumor del estroma Gastrointestinal
(GIST)
Control
11 meses después
Control
11 meses después

24. Frecuencia
3. Iatrogenia.1

25. Frecuencia
• 4. Isquemia
• Hallazgos:
– Neumatosis portal
– Liquido libre intraabdominal
– Neumatosis intestinal

26. Frecuencia
5. Trauma.1
• Segunda y tercera porción del duodeno

27. Falsos positivos por TCMD
• El gas confinado
dentro de la pared
abdominal pero
externo al peritoneo
parietal no debe ser
interpretado como
neumoperitoneo.1
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

28. Falsos positivos por TCMD
• El gas extraluminal intra o retroperitoneal puede
encontrarse sin perforación del tracto gastrointestinal
– Ventilación mecánica asistida.
– Barotrauma.
– Lavado peritoneal previo a la TC.
– Neumotórax
– Trauma torácico
– Acceso de gas por el tracto genitourinario femenino.
1. Sung Hwan Kim MD, Sang Soo Shin MD, Yong Yeon Jeong MD, Gastrointestinal Tract Perforation: MDCT Findings according to the perforation site. Korean J Radiol 2009; 10: 63-70.

29. Caso 1
• Femenina, 82 años de edad.
• Melena, y dolor abdominal.

30. Caso 1

31. Caso 1
• Neumoperitoneo y cambios inflamatorios a 40cm de la válvula
ileocecal como dato indirecto de perforación a nivel de íleon distal.

32. Caso 2
• Masculino 36años
• Antecedente de colecistectomía laparoscópica hace 4 días.

33. Caso 2
• Neumoperitoneo y Gas adyacente a la pared del ileon distal asociado a cambios
inflamatorios locales en relación a perforación de intestino delgado.

34. Caso 2
• 3 días después…

35. Caso 2
• Neumoperitoneo condicionado por perforación del íleon distal evidenciado por la
excreción vicariante del medio de contraste que permitió visualizar la fuga en el sitio
afectado.

37. Caso 3
• Femenina 95 años
• Dolor abdominal, distensión y datos de respuesta inflamatoria sistémica.

38. Caso 3
• Neumoperitoneo y neumoretroperitoneo que asociado a diverticulitis, se debe
considerar como primera posibilidad la perforación de uno de ellos.

39. Conclusiones
• La TCMD es capaz de localizar el sitio de las perforaciones GI con una alta
sensibilidad y excelente correlación interobservador.
• Los signos radiológicos que la identifican:
• Los más sensibles son:
– La presencia de burbujas de gas adyacentes a la pared.
– El aire libre extraluminal inframesocólico
– Estriación de la densidad grasa mesentérica.
• Los más específicos son:
– Extravasación de contraste oral.
– Observación de un defecto de la pared
– Abscesos.

40. www.slideshare.net/pachMD