Conceptualización y abordaje Salud Mental.pdf

Salud
Mental
psicopatología
Laura Rodríguez Viéitez y Raquel González Gutiérrez

Debemos destacar la mayor vulnerabilidad de las mujeres con problemas de salud
mental y otras patologías respecto a la generalidad de las víctimas de violencia de
género. Pues, el impacto de la violencia de género sobre estas mujeres no solo tiene
mayores repercusiones negativas frente al resto de la población general a nivel
individual, en cuanto a su salud física, psíquica y emocional, sino también a nivel social.
Así, a las circunstancias que ya comparten con las mujeres que no padecen patologías
asociadas, se une el estigma y los prejuicios que giran en torno a la enfermedad
mental, afectando a su desarrollo vital y limitando y anulando las relaciones familiares
e interpersonales, el nivel formativo-laboral y el económico, entre otros. Cuestiones
que por tanto, promueven que dichas mujeres se hallen en una situación de mayor
vulnerabilidad y exclusión social.
Antes de empezar...

Según la feminista Kimberlé Williams Crenshaw (autora de este concepto)
la interseccionalidad se define como “el fenómeno por el cual cada individuo
sufre opresión u ostenta privilegio en base a su pertenencia a múltiples
categorías sociales”.
La interseccionalidad que atraviesa a las mujeres con problemas de salud
mental que además son víctimas de violencia de género, las sitúa en una
posición de discriminación múltiple y de mayor vulnerabilidad respecto al
resto de mujeres que no cuentan con patologías mentales asociadas. Las
mujeres con trastornos mentales tienen mayor probabilidad de verse
expuestas a situaciones de violencia y abuso.
El ser mujer, tener una enfermedad mental y ser VVG, conlleva que se
concentren en una misma persona un sinfín de prejuicios, constructos
sociales y dificultades propias de cada categoría. He ahí donde, nacen las
barreras internas y externas inherentes a la enfermedad mental y a la
situación de violencia de género, que de manera simultánea se encuentran
a diario estas mujeres.

Índice de contenido
Conceptos básicos
Psicopatología
Clasificación
Sintomatología y comorbilidad
Trastornos más comunes
Evaluación
Intervención
Género y salud mental
Barreras y factores de riesgo
Guía de recursos
1.
2.
a.
b.
c.
3.
4.
5.
6.
7.

Signo: Indicador objetivo de un proceso orgánico anómalo.
Síntoma: Indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o funcional.
Síndrome: Conjunto de signos y síntomas que aparecen en forma de cuadro clínico.
Enfermedad mental: Entidad nosológica.
Clasificación: Procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categorías y para asignar entidades.
Identificación: Proceso de asignación de una entidad (enfermedad mental) a una determinada categoría Diagnóstico.
Taxonomía: Estudio sistemático del proceso de clasificación Nosología.
Patología dual: Convergencia de un trastorno de adicción y un trastorno mental (psiquiátrico).
Conceptos básicos en Salud MEntal (SM)
1.

Los sistemas de clasificación
psicopatológica más utilizados y
conocidos por las y los profesionales
son los manuales "Diagnostic and
statistical manual of mental
disorders" (DSM) y "Clasificación
internacional de la enfermedades"
(CIE).
2. Psicopatología
a. Clasificación psicopatológica

La American Psychological Association (APA) publica su último manual DSM-5 en 2013 y la
Organización Mundial de la Salud (OMS) publica su último manual, la CIE-11 en 2018.
Se van a intentar utilizar estas últimas publicaciones pero es importante hacer referencia a sus
versiones anteriores ya que, aunque han sufrido cambios, existe la posibilidad de que se encuentren
ante un informe médico que contenga un diagnóstico de la versión anterior.
Por ejemplo, la categoría de los “Trastornos somatomorfos” del DSM-IV pasa a denominarse
“Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados” en el DSM-5.
En la siguiente diapositiva se presentan todos los trastornos que contiene el DSM-5 y los cambios
respecto a su antecesor, DSM-IV-TR.
2. Psicopatología

TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO (ANTES T. DE INICIO EN LA INFANCIA , NIÑEZ O ADOLESCENCIA).
ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS (ANTES ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS).
TRASTORNOS BIPOLARES Y TRASTORNOS RELACIONADOS (ANTES EN T. DEL ESTADO DE ÁNIMO).
TRASTORNOS DEPRESIVOS (ANTES EN T. DEL ESTADO DE ÁNIMO).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD (T. ANSIEDAD).
TRASTORNO OBSESIVO‐COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS (ANTES EN T. ANSIEDAD).
TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS (ANTES EN T. ANSIEDAD Y T. ADAPTATIVOS).
TRASTORNOS DISOCIATIVOS (T. DISOCIATIVOS).
TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS (ANTES T.SOMATOMORFOS).
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Y DE LA INGESTA DE ALIMENTOS (T. DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA).
TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN (ANTES EN T. DE INICIO EN LA INFANCIA, NIÑEZ O ADOLESCENCIA).
TRASTORNOS DEL SUEÑO‐VIGILIA (ANTES TRASTORNOS DEL SUEÑO).
DISFUNCIONES SEXUALES (ANTES EN T. SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL).
DISFORIA DE GÉNERO (ANTES EN T. SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL).
TRASTORNO DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE IMPULSOS Y DEL COMPORTAMIENTO (ANTES EN T. INFANCIA Y EN T. CONTROL DE IMPULSOS).
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y TR. ADICTIVOS (ANTES EN T. RELACIONADOS CON SUSTANCIAS).
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS (ANTES DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS).
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (T. DE LA PERSONALIDAD).
TRASTORNOS PARAFÍLICOS (ANTES EN T. SEXUALES).
OTROS TRASTORNOS MENTALES.
TRASTORNOS MOTORES INDUCIDOS POR MEDICACIÓN Y OTROS EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIÓN (ANTES EN OTROS TRASTORNOS MENTALES QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIÓN CLÍNICA).
OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIÓN CLÍNICA (CATEGORÍA MÁS AMPLIA).
TRASTORNOS: DSM-5 vs. DSM-IV-TR Cambios en las categorías
diagnósticas del DSM-5
respecto al DSM-IV-TR.

DSM CIE
T normalmente diagnosticados por 1ª vez en la infancia, la niñez y la adolescencia. T mentales orgánicos.
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos. T mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas.
T mentales debidos a una alteración médica general, no clasificados en otros apartados. Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.
T relacionados con sustancias. Trastornos del humor.
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. T neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
T del estado de ánimo. T del comportamiento, asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos.
T de ansiedad. T de la personalidad y del comportamiento adulto.
T somatoformes. Retraso mental.
T facticios. T del desarrollo psicológico.
T disociativos. T de comienzo en la infancia y adolescencia.
T sexuales y de identidad de género.
T alimentarios.
T del sueño.
T del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados.
T adaptativos.
T de la personalidad.
Otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica.
Correspondencia entre los
trastornos que contiene el
DSM y los trastornos que
contiene la CIE

Facilita la comunicación entre profesionales, la investigación y la intervención.
Ayuda a entender las conductas y manifestaciones como consecuencia del impacto psicológico, evitando así la victimización
secundaria.
Ofrece una orientación a la hora de intervenir y/o hacer la derivación correspondiente.
En el sistema DSM, se considera estándar el patrón conductual de los hombres, lo que genera que se considere como patológica
a la mujer de forma más frecuente (Kaplan, 1983 citado en Matud, 2017).
Se utilizan categorías de “todo o nada”. No se tienen en cuenta las diferencias individuales.
Las etiquetas diagnósticas conllevan un estigma deshumanizante y permanente. El cual se sumaría a los obstáculos y barreras
que ser mujer y víctima de violencia de género acarrean.
Podríamos señalar, entre otras, las siguientes ventajas y limitaciones de dichos sistemas de clasificación:
Ventajas:
Limitaciones:
2. Psicopatología

Aislamiento y evitación de sus redes sociales (amistades y familia de origen).
Miedo y/o ansiedad a iniciar y/o mantener relaciones más íntimas con otras personas.
Desconfianza persistente /hipervigilancia.
Desmotivación, desinterés y evitación de actividades y de lugares que anteriormente realizaban y/o frecuentaban.
Disminución de habilidades sociales tanto de comunicación como de inicio y mantenimiento de relaciones interpersonales.
Déficit en asertividad/déficit en solución de problemas cotidianos, con tendencia a sentimientos de inseguridad, conductas pasivas y/o
condescendientes, o reacciones de ira desadaptativas.
Tendencia a padecer conductas adictivas: consumo de psicofármacos, alcohol y otras drogas.
Incremento en la probabilidad de padecer conductas compulsivas: alimenticias, limpieza, compras y juego.
Victimización de otras personas: la mujer víctima de violencia puede desviar la rabia que de forma natural tendría que dirigir al agresor,
hacia sí misma o hacia otras personas que considera inferiores o con poco poder como a otras mujeres y a niñas/os.
Conductas de riesgo físico /intentos o planificación de suicidio.
Consecuencias comportamentales y sociales:
2. Psicopatología
b. Sintomatología y comorbilidad
Sintomatología más frecuente en mujeres víctimas de violencia de género

Autoevaluaciones negativas.
Negación del maltrato/minimización de las conductas violentas que sufre.
Cambios en los esquemas cognitivos: creencias sobre sí misma, las otras personas y sobre el mundo.
Ideas de muerte y/o de suicidio.
Ideas de desconfianza y suspicacia.
Errores perceptivos sobre ellas mismas, las otras personas y el mundo.
Disminución de la atención, concentración y de memoria.
Amnesia de acontecimientos traumáticos y/o dificultad para recordar.
Esfuerzos para evitar pensamientos sobre sus vivencias.
Recuerdos intrusivos de las agresiones.
Episodios disociativos transitorios. Despersonalización. Sensación de daño psíquico permanente. Sensación de ser completamente diferente a las otras
personas.
Alteraciones en el sistema de significados: la vida puede perder sentido para ellas; ideas de catastrofismo y negatividad sobre su futuro; desmotivación y
apatía para cambiar o mejorar; bloqueo en la toma de decisiones o iniciativas para prosperar o defenderse.
Consecuencias cognitivas:
2. Psicopatología

Disforia persistente, insatisfacción o inquietud/ansiedad, fobias (habitualmente agorafobia), crisis de pánico.
Dependencia y labilidad afectiva/vulnerabilidad.
Baja autoestima y autoconcepto: sentimientos de fracaso, visión negativista y catastrófica sobre sí misma, infravaloración, sentimientos de incapacidad
para sentirse competente y de inutilidad, pobre concepto físico y personal de sí misma.
Bloqueo emocional (falta de expresividad emocional y afectiva)/ Anhedonia (incapacidad para sentir placer por cosas que antes se lo producían).
Rabia/Ira: con ataques de ira o extremadamente inhibidas (pueden alternar).
Sentimiento de vergüenza.
Autoculpabilización: por causar los malos tratos, por no ser capaz de pararlos y por tolerarlos.
Impulsos suicidas crónicos.
Depresión: sentimiento de tristeza permanente.
Alteraciones del sueño: insomnio, hipersomnia, pesadillas y/o terrores nocturnos.
Impotencia aprendida.
Consecuencias emocionales y afectivas:
2. Psicopatología

En la práctica profesional es más común atender a mujeres que presenten sintomatología sin llegar a cumplir los criterios para
establecer un diagnóstico. Cuando hablamos, por ejemplo, de sintomatología ansiosa derivada de los malos tratos sufridos, lo
normal es que esta sintomatología aminore o desaparezca con la intervención psicológica ya que es consecuencia del impacto de
la violencia.
Además, es habitual que se dé comorbilidad (tanto si presentan sintomatología como si tienen un trastorno mental
diagnosticado) con otros síndromes o diagnósticos. Incluso se puede ver que los manuales de clasificación psicopatológica
utilizan como especificadores de un trastorno la sintomatología de otros, por ejemplo: Trastorno ciclotímico con ansiedad.
Por último, se deben tener en cuenta las diferencias individuales. Por ejemplo, podemos encontrarnos a dos mujeres que tengan
un mismo diagnóstico y su comportamiento sea diferente (ya que influyen otros factores como la consciencia de la
enfermedad, la adherencia al tratamiento, etc.).
Antes de presentar los trastornos psicopatológicos más comunes en mujeres víctimas de violencia de género, la clasificación y los
criterios marcados por estos manuales para su diagnóstico, se deben destacar algunos aspectos:
Por todo esto se debe hacer un uso adecuado de los manuales diagnósticos y emplearlos como una guía.
2. Psicopatología

La Violencia de Género influye directamente en la calidad de vida y la salud
mental de las mujeres que la padecen. Las consecuencias de la violencia
ejercida contra la mujer por su pareja son graves y numerosas tanto para
ella, como para sus hijos e hijas. La violencia física normalmente, se
detecta y se trata en atención primaria o urgencias, sin embargo la
violencia psicológica tiene consecuencias devastadoras y puede pasar
desapercibida. Es por esto que, muchas mujeres sometidas a este tipo de
violencia, pueden acabar desarrollando diversos trastornos
psicopatológicos (Echeburúa, 2004; Golding, 1999).
2. Psicopatología
c. Trastornos mentales más habituales en
mujeres víctimas de VG

El DSM-5 contempla el maltrato por parte de la pareja, lo que refleja el grave impacto psicológico que la violencia
genera en las víctimas. Éste lo sitúa dentro de la categoría “Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica”, concretamente “Maltrato, abuso y negligencia”:
Maltrato del adulto y problemas de negligencia:
Violencia física por parte de cónyuge o la pareja
Violencia sexual por parte del cónyuge o la pareja
Negligencia por parte del cónyuge o la pareja
Maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja
Además incluye las especificaciones “confirmada”, “sospecha” u “otras circunstancias”, guiando al personal
sanitario por ejemplo a alertar a las autoridades o a hacer la derivación correspondiente a un recurso
especializado de atención a víctimas de violencia de género.
DSM-5: Maltrato, abuso y negligencia
c. Trastornos mentales más habituales en mujeres víctimas de VG

Al hablar del desarrollo de trastornos
psicopatológicos, se ha encontrado que los más
comunes en víctimas de violencia de género suelen
ser el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), el
Trastorno de Ansiedad, el Insomnio, el Trastorno
Depresivo, los Trastornos de la Personalidad (como es
el Trastorno Límite), la Esquizofrenia o el Trastorno
Bipolar (con fases maníacas) (Amor, Bohórquez y
Echeburúa, 2006; García, 2017; Golding, 1999; Heise,
Ellsberg y Gottermoeller,1999; Matud, 2004).

Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)
Trastorno Depresivo
Trastorno Bipolar
Trastorno de Ansiedad
Esquizofrenia
Trastornos de la Personalidad
Insomnio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Psicopatología
Vamos a utilizar las
siguientes
diapositivas para
conocer un poco más
de la clínica de estos
trastornos

DSM-5: Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
313.89 (F94.1). Trastorno de apego reactivo
313.89 (F94.2). Trastorno de relación social desinhibida
309.81 (F43.10). Trastorno de estrés postraumático
308. 3 (F43.0). Trastorno de estrés agudo
___.___(__.__). Trastornos de adaptación
309.89 (F43.8). Otro trastorno relacionado con traumas y factores de estrés especificado
309.9 (F43.9). Trastorno relacionado con traumas y factores de estrés no especificado

DSM-5: Trastorno de estrés postraumático
Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber
sido violento o accidental.
Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o
aspectos del suceso(s) traumático(s).
Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido
reconocible.
Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y
la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) Nota: En los niños, la representación especifica del trauma puede tener lugar en el juego.
Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
1.
2.
3.
4.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1.
2.
3.
4.
5.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:
1.
2.

Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral,
alcohol o drogas).
Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy
peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
Comportamiento imprudente o autodestructivo.
Hipervigilancia.
Respuesta de sobresalto exagerada.
Problemas de concentración.
Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de
manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto
por dos (o más) de las características siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental
o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño,
distante o distorsionado). Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja). Especificar si: Con expresión
retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos
síntomas puedan ser inmediatos).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Especificar si:
-Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo
experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:
1.
2.

T. por estrés agudo: 1 mes
T. estrés postraumático agudo: < 3 meses
T. estrés postraumático crónico: > 3 meses
T. estrés postraumático de inicio demorado: + 6 meses
En función del tiempo que transcurra desde la aparición del
estresor a la manifestación de la sintomatología, según el
DSM hay diferentes tipos:
A diferencia de otras reacciones
psicológicas ante situaciones de
duelo (por ejemplo pérdida de un ser
querido), el TEPT no remite
espontáneamente con el paso del
tiempo.

CIE-10: F43.1 Trastorno de estrés postraumático
Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por si mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo catástrofes naturales o producidas
por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser victima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).
Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y
hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del
mismo.
Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que
tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al
medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el
trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino
recuerdo, una actualización o ambos a la vez, del trauma o de la reacción original frente a él. Por lo general hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia,
un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas.
El consumo excesivo de sustancias psicótropas o alcohol puede ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).
El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante
muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.

El DSM-5, por tanto, es más restrictivo que la CIE-10, ya que considera que para que se dé un
TEPT es necesario que haya un suceso que implique la exposición (criterio A) a la muerte,
lesión grave o violencia sexual, ya sea real o en forma de amenaza, propias o de alguien muy
allegado. De esta forma, el DSM-5 (a diferencia de la CIE-10) dejaría fuera sucesos que
pueden ser muy traumáticos y tener efectos devastadores. Sin embargo, ha de destacarse,
que el DSM-5 aporta una lista más detallada de las consecuencias del trauma cuando se
convierte en un problema psicológico. Así, el trauma no reside en el suceso en sí, sino en el
efecto de la experiencia amenazante que ha dejado en la persona.

Suceso vital: evento social que requiere algún tipo de CAMBIO respecto al ajuste habitual del individuo (Holmes).Pueden evocar
reacciones psicofisiológicas. El potencial estresante de un suceso vital está en función de la cantidad de cambio que conlleva.
Sucesos menores (estrés diario):
Hassles (fastidios, contrariedades o sucesos negativos): Algunos autores defienden que son mejores predictores de
trastornos físicos y psicológicos que los sucesos vitales. Lazarus ha llamado la atención sobre este tipo de sucesos de
menor impacto y menos salientes pero mucho más frecuentes: los sucesos diarios.
Trauma simple (tipo I y T): situaciones que comprendemos como trauma, en las que el organismo se encuentra o ha
permanecido en peligro de muerte y que constituyen experiencias terriblemente dolorosas.
Trauma complejo (tipo II y t): aquellas experiencias perturbadoras que no llegan a representar una amenaza de muerte para el
cuerpo, pero que al repetirse un número variable de veces pueden producir un efecto acumulativo tan impactante como un
trauma T.
Cuando hablamos de estrés es importante tener en cuenta si éste es debido a sucesos vitales o a sucesos menores.
Shapiro (2001), en esta línea, también diferencia entre:

Los sistemas de clasificación que acabamos de ver (DSM y CIE) indican que el TEPT se origina tras haber sufrido u observado un
acontecimiento altamente traumático (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, etc.), en el que está en juego la vida de las
personas. Se refieren a los tres grandes bloques de síntomas: reexperimentación, evitación y aumento de la activación,
característicos del estrés producido por un suceso vital.
En los servicios de atención a mujeres víctimas de violencia de género podemos encontrarnos este tipo de estresor (por ejemplo en
un caso de violación), pero la gran mayoría de síntomas que manifiesten las mujeres serán cambios en la personalidad incluyendo
deformaciones en la capacidad de relacionarse, en la identidad, etc. consecuencia de abusos prolongados y del sometimiento a un
control totalitario definitorio del maltrato de pareja (sucesos menores).

La CIE-11 incluye un nuevo diagnóstico hermano del TEPT llamado Trastorno por Estrés Post-Traumático Complejo (TEPTC). El
TEPTC está destinado a sustituir el anterior diagnóstico de la CIE-10 “Transformación persistente de la personalidad tras
experiencia catastrófica” (TEPIC).
Como se describe en la CIE-10, los síntomas principales del TEPIC son: la desconfianza relacionada con el trauma hacia el
mundo, el aislamiento social, los sentimientos de vacío y desesperanza, el distanciamiento, y una sensación crónica de ser
amenazado.
El TEPTC o también llamado Trastorno de estrés extremo (DESNOS: Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified) se
produce en los casos de abusos interpersonales prolongados y severos (historia de sometimiento prolongado), en los que la
situación traumática se haya producido repetidamente y a lo largo de mucho tiempo, de tal manera que la exposición
prolongada al trauma condiciona el desarrollo de la personalidad del individuo, por lo que es más adecuado para evaluar la
sintomatología de estrés de las mujeres maltratadas.
Hay varios estudios que lo relacionan con la sintomatología del Trastorno Límite de la personalidad, el cual veremos
posteriormente.

CIE-11: 6B41 Trastorno de estrés postraumático complejo
los problemas en la regulación del afecto (desregulación afectiva);
las creencias respecto de sentirse uno mismo disminuido, derrotado o sin valor, así como sentimientos de vergüenza,
culpa o fracaso relacionados con el evento traumático (autoconcepto negativo); y
las dificultades para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás (perturbaciones en las relaciones).
El trastorno de estrés postraumático complejo (TEPTC) es un trastorno que puede desarrollarse después de la exposición a
un evento o una serie de eventos de naturaleza extremadamente amenazadora u horrible, eventos frecuentemente
prolongados o repetitivos de los que resulta difícil o imposible escapar (por ejemplo, tortura, esclavitud, campañas de
genocidio, violencia doméstica prolongada, abuso sexual o físico repetido en la infancia).
Se cumplen todos los criterios de diagnóstico del trastorno de estrés postraumático.
Además, el TEPTC se caracteriza por la gravedad y la persistencia de:
1.
2.
3.
Estos síntomas causan un deterioro significativo en la esfera personal, familiar, social, educativa, ocupacional u otras áreas
importantes del funcionamiento.

Alteración en la regulación de afectos e impulsos: incluyendo dificultad con la modulación de la ira y autodestructividad (se ha sugerido que la
desregulación del afecto puede ser la disfunción central del trauma psicológico), se atemorizan fácilmente, parecen tener reacciones "extremas" a
estímulos neutrales o moderados, tienen problemas para calmarse y pueden usar medidas extremas autodestructivas, tales como autolesión, impulsos
suicidas crónicos, abuso de drogas, trastornos alimentarios o actividad sexual compulsiva, en un intento de manejar sus emociones (Felitti et al, 1998;
Linehan et al, 1994).
Alteraciones en atención y conciencia: llevando a amnesias de los acontecimientos traumáticos, episodios disociativos pasajeros, desrealización y
despersonalización y, revivir experiencias en forma de síntomas intrusivos o como preocupación excesiva.
Alteraciones en la auto-percepción: como una sensación crónica de culpa, responsabilidad y sentimientos de vergüenza. Sentimientos de indefensión o
parálisis de la iniciativa. Con frecuencia desarrollan visiones negativas sobre sí mismas/os, se sienten impotentes, inútiles e indeseables a las demás
personas. Sensación de profanación y estigma.
Alteraciones en la relación con los otros: aislamiento y distanciamiento, dificultades para confiar en otros, incapacidad para sentir intimidad con los
demás, búsqueda constante de un rescatador, desconfianza persistente, revictimizaciones y victimización de otros (Fleming et al, 1999; Bryer et al, 1987;
Lisak, Koper y Song, 1996). Respecto a la percepción del perpetrador de la violencia, incluyendo la preocupación por la relación con él y la preocupación
por la venganza, la atribución no realista de poder total a éste, la idealización o gratitud paradójica, la sensación de una relación especial o sobrenatural
y la aceptación del sistema de valores o de racionalización del perpetrador.
Somatización y/o problemas médicos: pueden sufrir dolencias físicas sin explicación médica.
Alteración en el sistema de significados: con frecuencia sienten desesperanza sobre encontrar a alguien que entienda su sufrimiento. Suelen informar de
que su vida no tiene sentido (Herman, 1992). Una profunda sensación de impotencia aprendida, adoptan una actitud fatalista de la vida, anticipando que
no serán capaces de hacer cambios positivos en su vida.
CLINICA TEPT COMPLEJO
Se proponen alteraciones en 6 dominios de funcionamiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Se siente vergüenza y culpa.
Se tiene una sensación de embotamiento y falta de sentimientos.
No se puede disfrutar de nada.
Se controlan las emociones mediante el uso de drogas, alcohol o haciéndose daño a sí misma.
Se aísla de lo que está sucediendo a su alrededor (disociación).
Se tienen síntomas físicos causados por la angustia.
No se puede expresar las emociones con palabras.
Se puede desear acabar con la vida.
Se asumen riesgos y se hacen cosas “sin pensarlo”.
CLINICA TEPT COMPLEJO
Las personas que han sido maltratadas desarrollan una sensación de separación y una perdida de confianza en el mundo y en los demás. Además de
los síntomas del TEPT, reexperimentación, evitación y activación fisiológica, en los casos complejos:
Tratamiento: el trauma complejo es un trastorno que requiere ser abordado desde varios niveles: psicobiológico, relacional y social. Es importante
que de forma transversal durante toda la terapia se vayan trabajando las creencias sobre sí misma, sobre los demás y sobre el mundo, que supone
en muchas ocasiones lo más difícil de modificar.
Factores clave: cuerpo (cambios, alteraciones), memoria (explícita, implícita), emociones (regulación emocional muy afectada) y consciencia.

Una de las autoras más destacadas en el estudio de las consecuencias clínicas del estrés traumático complejo es Judith Lewis Herman. Herman (1992) en su
libro “Trauma y recuperación” describe las fases de recuperación del trauma, la sintomatología asociada y los componentes a tener en cuenta para el proceso
terapéutico eficiente:
Bessel van der Kolk, entre otros, también contribuyó al concepto de trauma complejo.

TEPT y género
Se considera que el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) es la categoría diagnóstica más
adecuada para las mujeres que han sufrido algún tipo de maltrato de su pareja (Golding, 1999;
Calvete, Estévez y Corral, 2007; Martín, 2013). De hecho, algunos estudios aportan datos y
evidencias sobre la fuerte vinculación que existe entre sufrir maltrato por parte de la pareja y la
sintomatología del TEPT (Echeburúa et al., 2002; O’ Campo et al., 2006; Aguirre et al., 2010; Matud,
Fortes y Medina, 2014).
En un meta-análisis realizado por Golding (1999), se encontró que la prevalencia media de
Trastorno por Estrés Postraumático es mucho mayor en víctimas de violencia de género respecto a
la población general femenina, alcanzando el 63’8%. Datos que según Amor, Echeburúa, Corral,
Zubizarreta y Sarasua (2001, p.10) son muy parecidos a los que presentan las víctimas de
agresiones sexuales que se sitúan en torno al 70%.

Síndrome de la mujer maltratada (SMM)
Algunos autores definen el síndrome de la mujer maltratada, como una adaptación a la situación aversiva,
caracterizada por el incremento de la habilidad de la persona para afrontar los estímulos adversos y
minimizar el dolor, además de presentar distorsiones cognitivas, como la minimización, negación o
disociación que generan un cambio en la forma de verse a sí mismas, a los demás y al mundo.
También pueden desarrollar síntomas del trastorno de estrés postraumático, síntomas depresivos, de rabia,
baja autoestima, culpa y rencor; y suelen presentar problemas somáticos, disfunciones sexuales,
conductas adictivas y dificultades en sus relaciones personales.
Algunos autores equiparan estos efectos al trastorno de estrés postraumático, cuyos síntomas y
características, sin duda, aparecen en algunas de estas mujeres: reexperimentación del suceso traumático,
huida de las situaciones asociadas al maltrato y aumento de la activación.
Estas mujeres tienen dificultades para dormir, ya que con frecuencia sufren pesadillas en las que reviven
lo pasado, están continuamente alerta, hipervigilantes, irritables y con problemas de concentración.

Síndrome de la mujer maltratada
Indefensión aprendida: la mujer acaba asumiendo su propia incapacidad para eliminar la conducta violenta del agresor, lo que, en el contexto de
una autoestima baja, acaba transformándose en la idea de merecer las agresiones de éste.
Baja respuesta conductual: inicialmente la mujer pone en marcha cuantas acciones y trucos cree efectivos para evitar o disminuir la conducta
violenta de su pareja y, tras comprobar que ninguna es útil, abandona la búsqueda de cualquier estrategia y acaba aceptando pasivamente la
conducta agresiva del otro. Esta actitud además contribuye a aminorar su sensación de culpa y de sufrimiento (parcialmente sustituido por la
indiferencia aparente). Esta baja respuesta conductual se acompaña de la convicción de la víctima de que el control de la situación le es ajeno y
externo a ella misma.
Identificación con el agresor: existen ocasiones, sobre todo en fases avanzadas, en que los mecanismos de adaptación hacen que la víctima no sólo
crea ser merecedora de la agresión, sino que incluso justifica al agresor (al igual que ocurre en el síndrome de Estocolmo para los secuestrados), lo
que dificulta la intervención externa.
Este síndrome se caracteriza por los siguientes rasgos:
A la indefensión se llega cuando se expone a la víctima a peligros físicos y no se le advierte o ayuda a evitarlos, se la sobrecarga con trabajos, se le
hace pasar por torpe, descuidada, ignorante, etc.; la falta de afecto unido a la repetición y prolongación en el tiempo de actitudes despreciativas,
acompañadas con bruscos cambios del estado de ánimo del agresor, sólo es comparable a algunas torturas (Miguel Lorente Acosta).
La variante del “Síndrome de Estocolmo” en las mujeres agredidas por su pareja, es el
Síndrome de adaptación paradójica a la violencia doméstica (SAPVD) en el que se crea
entre el agresor y la víctima un vínculo interpersonal de “protección”.

Síndrome de la mujer maltratada
En la primera fase, la mujer está confusa y desorientada, llegando a renunciar a su propia identidad y
atribuyendo al agresor aspectos positivos que la ayudan a negar la realidad. Se encuentran agotadas por el
sinsentido que el agresor impone a su vida, sin poder comprender lo que sucede, solas, aisladas de su entorno
familiar y social, y en constante tensión ante cualquier respuesta agresiva de su pareja.
Las consecuencias a largo plazo serían las que se refieren a las etapas por las que pasan las víctimas a partir
del momento en que se dan cuenta del tipo de relación en la que están inmersas. Durante esta fase, las
mujeres pasan un choque inicial en el que se sienten heridas, estafadas y avergonzadas, además de
encontrarse apáticas, cansadas y sin interés por nada.
Marie-France Hirigoyen diferencia entre dos fases en las consecuencias, las que se producen en la fase de dominio y
las que lo hacen a largo plazo:
1.
2.

En esta línea, ya Walker (1984), además de explicar el ciclo
de la violencia, señalaba que entre las consecuencias
emocionales de las víctimas cabe destacar la impotencia
aprendida. La mujer, al estar sometida a un maltrato
repetitivo disminuye su capacidad para responder. Su
personalidad se transforma y adopta una actitud sumisa y
pasiva ante los abusos del dominador. La habilidad
cognoscitiva para percibir el éxito también cambia (no cree
que sus respuestas conlleven consecuencias, ya sean
favorables a ella o no). La mujer víctima llega a creer que
nada de lo que haga alterará su futuro y/o destino. Como
consecuencia, se vuelve más propensa a la posibilidad de
sufrir ansiedad y depresión y su sentido de bienestar
emocional se vuelve precario.

Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)
Trastorno Depresivo
Trastorno Bipolar
Trastorno de Ansiedad
Esquizofrenia
Trastornos de la Personalidad
Insomnio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Psicopatología

DSM-5: Trastornos depresivos
296.99 (F34.8). Trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo
___.___(__.___). Trastorno de depresión mayor
300.4 (F34.1). Trastorno depresivo persistente (distimia)
625.4 (N94.3). Trastorno disfórico premenstrual
___.___(__.__). Trastornos depresivo inducido por sustancias/medicamentos
293.83 (__.__). Trastorno depresivo debido a otra afección médica
311 (F32.8). Otro trastorno depresivo especificado
311 (F32.9). Trastorno depresivo no especificado

estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En
los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u
observan los demás)
pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota:
En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
insomnio o hipersomnia casi cada día
agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
fatiga o pérdida de energía casi cada día
sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1
estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por
una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas 115 psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
DSM-5: Episodio depresivo mayor

A. Presencia de un único episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto
a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son
inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
DSM-5: Trastorno depresivo mayor

A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses
seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.
DSM-5: Trastorno depresivo mayor recurrente
(DSM-IV-TR: Distimia)

CLÍNICA DEPRESIÓN
La depresión se presenta como un conjunto de síntomas de predominio afectivo (tristeza patológica, apatía, anhedonia, desesperanza, decaimiento,
irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, también están presentes
síntomas de tipo cognitivo, volitivo y somático, por lo que podría hablarse de una afectación global psíquica y física, haciendo especial énfasis en la
esfera afectiva.
La posibilidad diagnóstica de un trastorno depresivo se suele plantear a partir de datos observacionales poco específicos, como el deterioro en la
apariencia y en el aspecto personal, enlentecimiento psicomotriz, tono de voz bajo, facies tristes, llanto fácil o espontáneo, disminución de la atención,
verbalización de ideas pesimistas (culpa, hipocondría, ruina...) alteraciones del sueño y quejas somáticas inespecíficas. La base para distinguir estos
cambios patológicos de los ordinarios, viene dada por la persistencia de la clínica, su gravedad, y el grado de deterioro funcional y social.
Muchos casos de depresión son claramente apreciables en la práctica clínica, aunque resulte difícil establecer su autonomía diagnóstica respecto a otras
entidades psicopatológicas. Así, por ejemplo, frecuentemente se percibe el trastorno depresivo asociado a ansiedad con diversas combinaciones
sintomáticas en sus manifestaciones. La depresión también puede concurrir con el abuso de alcohol y otras sustancias, y con algunas enfermedades
orgánicas cerebrales y sistémicas. También es frecuente su asociación con trastornos de la conducta alimentaria y algunos trastornos de la
personalidad.
(GPC Depresión)

Farmacoterapia de la Depresión

PRINCIPALES FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
IRNS ISRS IMAO Otros
Antidepresivos tricíclicos:
-Amitriptilina
-Imipramina
-Clomipramina
Fluoxetina
Paroxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
IMAO no selectivos
e irreversibles:
-Fenelzina
-Tranilcipromina
Bupropión
Reboxetina
Agomelatina
Trazodona
ISRSN:
-Venlafaxina
RIMA:
-Moclobemina

ALTA MODERADA LIMITADA
Depresión
T. de angustia
T. ansiedad generalizada
Fobia social TOC
Eficacia de los antidepresivos en los trastornos mentales
Todos estos usos requieren administración crónica durante semanas para que se observe el efecto terapéutico suficiente, y un periodo de
mantenimiento de varios meses.

Efectos comunes de los antidepresivos
Efecto antidepresivo
Efecto ansiolítico-sedante
Efecto analgésico
Incremento de la probabilidad de crisis convulsivas
Intensifican la fase maníaca del trastorno bipolar
Pueden aparecer disfunciones sexuales

Depresión y género
Se ha encontrado que las consecuencias psíquicas de la violencia de la pareja son graves y duraderas (Alonso y
Labrador, 2008) siendo la depresión y el trastorno de estrés postraumático las que concurren con mayor frecuencia
en las mujeres agredidas (Amor et al., 2001; Bermúdez, Buela-Casal y Matud, 2009; Golding, 1999; Pató, Corbalán y
Limiñana, 2007). Es habitual que ambos trastornos aparezcan junto con otros indicadores sintomatológicos, variando
en función de la situación y el caso de la mujer. Así́mismo, son varios los estudios e investigaciones que han mostrado
la comorbilidad de depresión y TEPT en mujeres agredidas por su pareja (Cascardi, O’ Leary y Schlee, 1999; O’ Campo et
al., 2006). De hecho, el riesgo de sufrir depresión aumenta de forma notoria cuando una persona ha experimentado un
trauma (Breslau, 2000).
La gravedad de los síntomas de depresión en muestras de mujeres maltratadas ha sido asociada a una mayor
frecuencia, severidad, duración y combinación de tipos de maltrato, con el tiempo transcurrido desde el cese de la
violencia, así como con un menor apoyo social recibido por la mujer (Campbell, Kub y Rose, 1996; Campbell, Sullivan y
Davidson, 1995; Cascardi y O’Leary,1992; Michell y Hodson,1983; Patró, Limiñana y Corbalán, 2004; Villavicencio, 1999).

DSM-5: Trastorno bipolar y trastornos relacionados
___.___(__.___). Trastorno bipolar Iª
296.89 (F31.81). Trastorno bipolar IIª
301.13 (F34.0). Trastorno ciclotímico
___.___(__.__). Trastornos bipolar y trastorno relacionado inducidos por
sustancias/medicamentos
293.83 (__.__). Trastorno bipolar y trastorno relacionado debidos a otra afección médica
296.89 (F31.89). Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado
296.80 (F31.9). Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificados

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones económicas alocadas)
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar
hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad medica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica)
no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
DSM-5: Episodio maníaco

A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo
habitual.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones económicas alocadas)
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica
lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
bipolar I.
DSM-5: Episodio hipomaníaco

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día
durante al menos un período de 1 semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones
con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un
medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
DSM-5: Episodio mixto
En el DSM-5 se convierte en
una especificación para el
episodio depresivo, maníaco o
hipomaníaco: con
características mixtas.

DSM-5: TB I
Para el diagnóstico de trastorno bipolar I, es necesario que
se cumplan los criterios para un episodio maníaco. Antes o
después del episodio maníaco pueden haber existido
episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor.
DSM-5: TB II
Para el diagnóstico de trastorno bipolar II, es necesario que
se cumplan los criterios para un episodio hipomaníaco
actual o pasado y los criterios para un episodio de
depresión mayor actual o pasado.

A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos
que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A
durante un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o
mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o
episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
bipolar I.
DSM-5: Trastorno ciclotímico
(DSM-IV-TR: Ciclotimia)

CLÍNICA TRASTORNO BIPOLAR
El Trastorno Bipolar es un trastorno mental grave y recurrente que se extiende a lo largo de la vida y que se caracteriza por
oscilaciones en el estado de ánimo con fases de manía, hipomanía o mixtas que generalmente se alternan con episodios
depresivos.
Clínicamente se distinguen varias formas según los episodios que predominen. Los pacientes con Trastorno Bipolar I (TB I)
tienen al menos un episodio de manía franco o un episodio mixto y pueden tener antes o después episodios depresivos. En el
Trastorno Bipolar II (TB II) el sujeto experimenta síntomas maníacos menos graves que se denominan fases hipomaníacas y
episodios depresivos. También se distingue la Ciclotimia en la cual se alternan la hipomanía con los cuadros depresivos
subclínicos.
Se estima que entre el 10 y el 15% de los pacientes con TB I cometen suicidio. Esto es más frecuente durante las fases
depresivas o en las mixtas. Al menos un tercio de los pacientes ha realizado algún intento de suicidio.
Cuando se diagnostica y se trata a un paciente con trastorno bipolar, debe prestarse atención a la potencial comorbilidad
con otros trastornos, especialmente trastornos de ansiedad y abuso/dependencia de sustancias, presentes hasta en la
mitad de casos. Ante un paciente bipolar con abuso de tóxicos comórbido, se recomienda tratar ambos trastornos dada la
relación recíproca que suele existir entre ambos. La optimización del tratamiento de la patología afectiva puede reducir el
craving. El abandono del consumo tóxico mejora el pronóstico del cuadro afectivo.
(GPC Bipolar)

Tratamiento preventivo/mantenimiento:
Litio (no autorizado en menores de 12 años)
Lamotrigina (no autorizado en menores de 18 años, sí para tratamiento de la epilepsia desde los 2 años)
Tratamiento agudo de los episodios:
Valproato
Carbamazepina
Quetiapina
Olanzapina
Aripiprazol
Episodios de manía, hipomanía, mixto (fármacos efectivos preferibles al litio):
No se aconseja la monoterapia con antidepresivos
Litio, lamotrigina, valproato (efecto significativo pero modesto)
Indicios claros de eficacia desde 2006: quetiapina y especialmente la
combinación olanzapina/fluoxetina
Fase depresiva (baja eficacia del litio):
Farmacoterapia de l Trastorno Bipolar

DSM-5: Trastornos de ansiedad
309.21(F93.0). Trastorno de ansiedad por separación
313.23 (F94.0). Mutismo selectivo
300.2 (___.__). Fobia específica
300.23(F40.10). Trastorno de ansiedad social (fobia social)
300.01 (F41.0). Trastorno de pánico
300.22 (F40.00). Agorafobia
300.02 (F41.1). Trastorno de ansiedad generalizada
___.__ (___.__). Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
293.84 (F06.4). Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
300.09 (F41.8). Otro trastorno de ansiedad especificado
300.00 (F41.9). Trastorno de ansiedad no especificado

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que
se prolongan más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fácil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensión muscular
6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la
posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como
en el trastorno obsesivo‐compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia
nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la
ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y
no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
DSM-5: Trastorno de ansiedad generalizada

T. de ansiedad: conceptos básicos
Ansiedad: predominio de componentes psíquicos. Estado emocional difuso, sin fuente externa de
amenaza reconocible. Orientación hacia el futuro.
Spielberger (1980):
Ansiedad-estado: estado ansioso caracterizado por sentimientos subjetivos como la
percepción consciente de tensión y una elevada actividad del sistema nervioso autónomo.
Ansiedad-rasgo: tendencia o predisposición relativamente estable a presentar ansiedad como
aspecto de la personalidad.
Angustia: predominio del componente físico.
Miedo: se asocia a algún estímulo externo amenazante identificable. Para Barlow (1988) el miedo se
compone de elementos más primigenios, biológicos y en cierto modo automáticos. Orientación hacia el
presente.
Fobia (Marks, 1969): miedo desproporcionado, evitación, carácter irracional, ausencia de control
voluntario, malestar.

De la ansiedad normal a la ansiedad patológica:
CLÍNICA TRASTORNO ANSIEDAD
Es importante entender la ansiedad como una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes
situaciones cotidianas estresantes. Así, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día. Tan sólo cuando sobrepasa cierta
intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando malestar significativo con síntomas que afectan tanto al
plano físico, como al psicológico y conductual.
Síntomas físicos Síntomas psicológicos y conductuales
Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad Preocupación, aprensión
Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias Sensación de agobio
Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte
inminente
Respiratorios: disnea Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria
Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento,
aerofagia, meteorismo
Irritabilidad, inquietud, desasosiego
Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual Conductas de evitación de determinadas situaciones
Inhibición o bloqueo psicomotor Obsesiones o compulsiones

PRINCIPALES FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS
ANTIDEPRESIVOS (Apartado anterior)
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FÁRMACOS DE ACCIÓN SIMILAR A LAS BENZODIACEPINAS
Zopiclona (Datolán, Limován)
Zolpidem (Cedrol, Dalparán)
BARBITÚRICOS Y MEPROBAMATO Pentobarbital, Fenobarbital, Tiopental,..
BLOQUEANTES ß-ADRENÉRGICOS (ß-bloqueantes) Propranolol, Sumial, Sumial Retard
AGONISTAS PARCIALES DE LOS RECEPTORES 5-HT1A Buspirona, Buspar, Buspisal, Effiplén, Norol
OTROS Neurolépticos antihistamínicos (Hidroxicina)

BENZODIACEPINAS
DE ACCIÓN CORTA (1-5h): DE ACCIÓN INTERMEDIA (8-25 h): DE ACCIÓN PROLONGADA (1-40h; 30-200h):
Midazolam
Triazolam
Alprazolam
Lorazepam
Flunitrazepam
Loprazolam
Bromazepam
Oxazepam
Clotiazepam
Clordiazepóxido
Clorazepato
Diazepam
Flurazepam
Clonazepam

Efectos comunes de las benzodiacepinas
Efectos farmacológicos agudos:
A dosis bajas son preferentemente ansiolíticos
Si se sube la dosis, pueden aparecer otros efectos:
Sedación, somnolencia, sueño, acción anticonvulsionante, acción miorrelajante, problemas de coordinación
fina, disartria, diplopía, alteraciones de la memoria anterógrada, reducción de los síntomas del síndrome de
abstinencia alcohólico
Efecto de la administración crónica:
Tolerancia (más potente para la sedación, somnolencia y sueño que para el efecto ansiolítico).
Dependencia (con dosis altas durante 5 semanas): ansias de consumo, ansiedad, irritabilidad, insomnio,
hipersensibilidad sensorial, y en algunos casos crisis convulsivas.
Usar dosis mínima efectiva,
no más de 22 semanas,
retirada progresiva,
cambio a BZP de acción prolongada,
tratamientos intermitentes

ALTA MODERADA LIMITADA
ISRS
ISRSN (Venlafaxina)
Buspirona
Benzodiacepinas
(lorazepam, oxacepam)
Eficacia de los tratamientos farmacológicos en el TAG

DSM-5: Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
301.22 (F21). Trastorno esquizotípico (de la personalidad)
297.1 (F22). Trastorno de delirios
298.8 (F23). Trastorno psicótico breve
295.40 (F20.81). Trastorno esquizofreniforme
295.90 (F20.9). Esquizofrenia
___.__ (___.__). Trastorno esquizoafectivo
___.__ (___.__). Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos
___.__ (___.__). Trastorno psicótico debido a otra afección médica
293.89 (F06.1). Catatonía asociada a otro trastorno mental
293.89 (F06.1). Trastorno catatónico debido a otra afección médica
293.89 (F06.1). Catatonía no especificada
298.8 (F28). Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico
298.9 (F29). Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico

Delirios.
Alucinaciones.
Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
Síntomas negativos (expresión emotiva disminuida o abulia).
A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un período de un
mes (o menos si se trató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1.
2.
3.
4.
5.
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales,
como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando
comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o
laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un
mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de
síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar
únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias
extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
DSM-5: Esquizofrenia

D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1)
no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si
se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una
mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra
afección médica.
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en la
infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros
síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con
éxito).
DSM-5: Esquizofrenia

Esquizofrenia: subtipos
DSM-IV-TR:
Paranoide
Desorganizado
Indiferenciado
Catatónico
Residual
CIE-10:
Paranoide
Hebefrénica
Catatónica
Indiferenciada
Depresión post-esquizofrénica
Residual
Simple
Otra esquizofrenia
Sin especificación
El DSM-5 suprime los subtipos de
esquizofrenia

Síntomas positivos
Alucinaciones
Ideas delirantes
Clerembault
Otelo
Cotard
Capgras o Síndrome de Sosías
Fregolí
Comportamiento extravagante
Vestido y apariencia
Comportamiento social y sexual
Comportamiento agresivo y agitado
Conducta repetitiva
Trastornos formales del pensamiento
Descarrilamiento (asociaciones laxas)
Tangencialidad
Incoherencia (esquizofasia)
Ilogicidad
Circunstancialidad
Presión del habla
Distraibilidad
Asociaciones fonéticas
Esquizofrenia: sintomatología Subtipos:
paranoide, catatónico

Síntomas negativos
Pobreza afectiva
Expresión facial inmutable
Escasez de ademanes expresivos
Escaso contacto visual
Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta
Ausencia de inflexiones vocales
Alogia
Pobreza del lenguaje
Pobreza del contenido del lenguaje
Bloqueo
Latencia de respuesta incrementada
Abulia-apatía
Falta de energía, de impulso y de interés
Aseo e higiene
Incapacidad para iniciar o completar por uno mismo las tareas
Anergia física
Inerte (puede permanecer sentada durante horas)
Participación en las actividades de forma fugaz
Anhedonia
Falta de interés vital por las actividades normalmente placenteras o falta de implicación en las relaciones sociales (pasan la
mayor parte del tiempo solo):
-Intereses o actividades recreativos
-Actividad e interés sexual
-Capacidad para sentir intimidad y proximidad
-Relaciones con amigos y semejantes
Atención
Subtipos:
Desorganizado, residual

Fase aguda (o crisis): Durante esta fase los pacientes presentan síntomas psicóticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente
desorganizado; y generalmente, no son capaces de cuidar de sí mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los síntomas negativos pasan a ser también más intensos.
Fase de estabilización (o postcrisis): Durante esta fase, se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase puede ser de seis meses o más
tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).
Fase estable (o de mantenimiento): La sintomatología puede haber desaparecido o es relativamente estable y, en el caso de que persista, casi siempre es menos grave
que en la fase aguda. Unos pacientes pueden mantenerse asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no psicóticos, como tensión, ansiedad, depresión o insomnio.
Cuando persisten los síntomas negativos (déficits) y/o positivos, como delirios, alucinaciones o trastornos del pensamiento, a menudo están presentes en formas
atenuadas no psicóticas (por ejemplo, ilusiones en vez de alucinaciones o ideas sobrevaloradas en vez de delirios).
CLÍNICA ESQUIZOFRENIA
Con el término esquizofrenia se designa a un conjunto de trastornos psicóticos, caracterizados todos ellos por la presencia de síntomas psicóticos positivos en algún
momento de su desarrollo, y donde los síntomas negativos y cognitivos se asocian, a su vez, a un grado variable de discapacidad. Sus manifestaciones básicas consisten en
una mezcla de signos y síntomas característicos. Los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la
realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganización), cognición
(atención, concentración), motivación y juicio. No hay ningún síntoma que sea, por sí solo, patognomónico de la esquizofrenia. Estas características psicológicas y
conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los síntomas característicos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes categorías -síntomas
positivos y negativos (o déficits)-, a las que se ha añadido una tercera, la de desorganización. No todos los síntomas descritos están presentes en cada uno de los pacientes
diagnosticados de esquizofrenia. No son específicos, pues se dan también en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad entre los distintos
individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo.
La mayor parte de los pacientes alternan en su curso clínico episodios psicóticos agudos con fases estables de remisión total o parcial. Son frecuentes los síntomas
residuales entre los episodios. Este trastorno, que a menudo es de tipo crónico, puede caracterizarse mediante tres fases que se fusionan unas con otras sin que existan
unos límites claros y absolutos entre ellas.
Antes de que un paciente, que se encuentre en la fase estable, presente una recaída, habitualmente se produce un período prodrómico en el que pueden manifestarse
síntomas disfóricos no psicóticos, formas atenuadas de síntomas positivos o conductas idiosincrásicas. Este período prodrómico puede durar entre varios días y unas
semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses.

CLÍNICA ESQUIZOFRENIA
La mayor parte de los estudios longitudinales de la esquizofrenia sugieren que su curso es
variable; en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayoría se producen
exacerbaciones y remisiones, y en una pequeña parte persiste un estado psicótico grave de
forma crónica. Dadas las diferencias existentes en los criterios diagnósticos utilizados en los
estudios que se han llevado a cabo, no es posible realizar un resumen exacto y completo de la
evolución a largo plazo de la esquizofrenia.
La remisión completa (es decir, el restablecimiento de la función previa a la aparición del
trastorno) no es frecuente en esta enfermedad. De los pacientes que continúan estando
afectados, algunos parecen mantener un curso relativamente estable, mientras que otros
presentan un empeoramiento progresivo asociado a una discapacidad grave. En la fase inicial de
la enfermedad, pueden predominar los síntomas negativos y manifestarse fundamentalmente
como alteraciones prodrómicas. Posteriormente, aparecen los síntomas positivos. Dado que
estos síntomas positivos responden especialmente bien al tratamiento, es característico que
disminuyan con el mismo; sin embargo, pueden persistir los síntomas negativos. Se ha sugerido
que los síntomas negativos pueden intensificarse en algunos individuos durante el curso de la
enfermedad.
(GPC Esquizofrenia)

PRINCIPALES FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS
TÍPICOS ATÍPICOS
Fenotiacinas (sedantes):
Clorpromazina
Flufenacina (decanoato)
Benzamidas:
Sulpirida
Tioxantenos:
Zuclopentixol (decanoato)
Inhibidores serotonin-
dopaminérgicos:
Clozapina
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Estabilizadores del
sistema dopamina-serotonina:
Aripiprazol
Butirofenonas:
Haloperidol

Efectos comunes de los neurolépticos
Pautas:
Se comienza con dosis altas de neurolépticos potentes los primeros días que generan mejora rápida en la agitación, hiperactividad,
combatividad, hostilidad (efecto agudo neuroléptico). Posteriormente se pasa a dosis de mantenimiento (inferior a la inicial y
normalmente con neurolépticos atípicos y frecuentemente con preparados depot, especialmente si hay desobediencia).
El efecto antipsicótico es consecuencia de la administración crónica tardando en aparecer entre 6 y 8 semanas (si no hay respuesta
adecuada en ese momento lo más probable es que el paciente sea resistente). La eficacia principal es sobre los síntomas positivos
(delirios paranoides, alucinaciones) menos eficacia o incluso intensificación de los negativos (anhedonia, retraimiento social,...).
Se necesitan entre 3 a 6 meses para determinar la eficacia global en los pacientes que responden al tratamiento. No se cuenta con
pruebas convincentes de que las combinaciones de fármacos antipsicóticos ofrezcan alguna ventaja.
Eficacia aproximada:
70 % notable mejoría
20 % ligera mejoría
10 % nada
Mantenimiento (después del máximo de eficacia):
Si es primera crisis: 2 años
Si no: al menos 5 años
Si agresividad o autolesión: indefinido

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos e inflexibles
y socialmente desadaptados, incluyendo variedad de situaciones.
Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de
pensamiento son inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales y correctos.
Conjuntamente considerados, los trastornos de personalidad afectan al individuo en diferentes ámbitos, que incluyen la cognición, la
afectividad, los impulsos y el ámbito interpersonal. En general se trata de afectaciones en:
La forma de percibir e interpretar los acontecimientos, incluyendo la percepción de uno mismo y de los demás.
Alteraciones en la atención y concentración, así como en la atención selectiva.
La naturaleza, la intensidad y la adecuación de la respuesta emocional.
La actividad y las relaciones interpersonales.
El control de los impulsos.
Reacciones imprevisibles.
Disminución de la capacidad de respuesta.
Dificultad de ejecución en las tareas complejas.
Trastornos de la personalidad

Trastorno general de la personalidad:
Grupo A:
Trastorno de la personalidad paranoide
Trastorno de la personalidad esquizoide
Trastorno de la personalidad esquizotípica
Grupo B:
Trastorno de la personalidad antisocial
Trastorno de la personalidad límite
Trastorno de la personalidad histriónica
Trastorno de la personalidad narcisista
Grupo C:
Trastorno de la personalidad evasiva
Trastorno de la personalidad dependiente
Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva
DSM-5: Trastornos de la personalidad
Otros trastornos de la personalidad
Cambio de personalidad debido a afección médica
Otro trastorno de la personalidad especificado
Otro trastorno de la personalidad no especificado

GRUPO A
Trastorno paranoide de la personalidad: desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones
de los demás son interpretadas como malévolas. La suspicacia y desconfianza típicas de los sujetos con esta alteración hace que tengan
naturaleza combativa y predominen en ellos expresiones de hostilidad, lo que a su vez puede provocar en los demás una respuesta hostil.
Así mismo, pueden experimentar episodios psicóticos breves que duren minutos u horas, al igual que son frecuentes comportamientos
asociados al uso de alcohol y/o drogas.
Trastorno esquizoide de la personalidad: Patrón de distanciamiento de las relaciones sociales y una gama restringida de la expresión
emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta . Reaccionan pasivamente ante las circunstancias adversas
y tienen dificultades para responder adecuadamente a acontecimientos vitales importantes. Pueden tener períodos con síntomas
psicóticos muy breves, que duren varios minutos u horas, incluyendo ideas delirantes y alucinaciones, especialmente ante estímulos
estresores. En ocasiones también pueden presentar asociado un trastorno del estado de ánimo.
Trastorno esquizotípico de la personalidad: Patrón general de déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y capacidad
reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. Los
sujetos también suelen presentar síntomas asociados de ansiedad, depresión u otros estados de ánimo disfóricos, así como episodios
psicóticos breves y transitorios.

GRUPO B
Trastorno antisocial de la personalidad: Patrón dominante de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la
edad de 15 años.
Trastorno límite de la personalidad: Patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen, afectividad e
impulsividad marcada, comienzo en la edad adulta. Entre las manifestaciones comportamentales se encuentran actos impulsivos, auto-
lesivos y suicidas. La impulsividad de este tipo de sujetos suele manifestarse en áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos y en
ocasiones también para los demás. Suelen ser frecuentes las amenazas e intentos de suicidio y, asociados a ellas, comportamientos
temerarios, imprudentes, de automutilación y autodestructivos.
Trastorno histriónico de la personalidad: Patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de
la edad adulta. Es frecuente que se presente simultáneamente con los trastornos límite, narcisista, antisocial y por dependencia. Este
trastorno también cursa con frecuentes intentos y amenazas de suicidio que, aunque no se conozca riesgo real de suicidio, constituyen
formas de coacción. Deseo de presionar para atraer sobre sí la atención de los demás.
Trastorno narcisista de la personalidad: Patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), necesidad de
admiración y falta de empatía, empieza en el principio de la edad adulta. Puede ir asociado a otros trastornos, siendo en este caso el
histriónico, límite, antisocial y paranoide, los más comórbidos. La falta de interés por la sensibilidad de los demás y la vulnerabilidad de la
propia autoestima, los predisponen a reacciones dañosas, agresivas y hostiles. Adicionalmente, puede ir asociado a trastornos depresivos,
episodios hipomaníacos y abuso de drogas, especialmente, cocaína.

GRUPO C
Trastorno de personalidad evitativa: Patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación
negativa, que comienza al principio de la edad adulta. Suele presentarse asociado, además de a trastornos del estado de ánimo y de
ansiedad, al trastorno límite, paranoide, esquizoide y esquizotípico.
Trastorno de personalidad por dependencia: Necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, ocasiona un comportamiento de
sumisión, adhesión y temores de separación, que comienza al inicio de la edad adulta. Es característico de este trastorno la tendencia a
evitar la responsabilidad, así como la fuerte ansiedad que se experimenta ante la toma de decisiones.
Trastorno obsesivo‐compulsivo de la personalidad: Un patrón general de preocupación por el orden, perfeccionismo y el control mental e
interpersonal a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta. Es posible que
también se pueda ver afectada la toma de decisiones. Si bien es cierto que rara vez expresan explícitamente su ira este tipo de sujetos
suelen trastornarse o enfadarse en situaciones en que son incapaces de controlar su entorno físico e interpersonal. Carecen de la
suficiente flexibilidad como para hacer frente a situaciones nuevas de modo eficiente y adaptativo, y comparten características con otros
trastornos de la personalidad como la hostilidad, competitividad y sensación de urgencia, además de asociarse frecuentemente a
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad.

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las
primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
(Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de
devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
(Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que
generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.
DSM-5: F60.3 Trastorno de la personalidad límite (301.83)

La mayoría de las personas con trastorno límite de la personalidad lo pasan muy mal
cuando están solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo.
Con frecuencia se sienten dependientes y hostiles, de ahí sus relaciones tumultuosas.
Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o
rabia hacia éstas en momentos de frustración. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la
frustración y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada. En los arranques de
ira puede dar la impresión de que está totalmente fuera de control y aunque es
consciente de su comportamiento, en ese momento no lo puede evitar.
En cuanto a las relaciones interpersonales, presentan un patrón de relaciones
inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos. Sin embargo,
cambian rápidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los demás a
devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención.
Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor o
repentinas explosiones emocionales. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura
persistente o explosiones verbales.
Pueden alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen
de apatía total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo
negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira, que puede ser dirigida hacia
otros, en ataques verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos de suicidio o
conductas autolíticas.
CLÍNICA TLP

La autolesión se caracteriza por:
Intención de infringirse daño a sí misma (pero no de morir).
Ser generalmente efectiva a corto plazo.
En la mayor parte de los casos pretende ser adaptativa (nunca se alcanza este fin).
Una persona se autolesiona para:
Sentir alivio.
Frenar el dolor.
Para sentirse vivo o “real”.
Para mostrar lo mucho que sufren.
Para pedir ayuda.
Para sentir que tienen un motivo real para sentir dolor, algo “visible”, “explicable”.
Para comprobar que no están soñando.
Para volver a la realidad (salir de un estado disociativo).
Sensación de purificación o limpieza (sale la sangre y con ésta todo lo malo).
Para “obtener su merecido” (castigo).
Para castigar a otros o vengarse.
Autolesión vs. suicidio

Durkheim define el suicidio como: toda muerte que resulta mediata o inmediatamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la
víctima misma, sabiendo ella que debía producir ese resultado. La tentativa de suicidio es el mismo acto que hemos definido, detenido en su
camino antes de que dé como resultado la muerte.
Idea suicida: pensamiento de acabar con la propia existencia (en las siguientes diapositivas se explicará en mayor profundidad).
Tipos de manifestación:
Idea suicida sin método específico ni planificación.
Idea suicida con un método inespecífico o indeterminado.
Idea suicida con un método específico pero no planificado.
Plan suicida.

La ideación suicida ocurre cuando una persona de manera recurrente piensa, planifica o desea cometer suicidio. Según Beck, Kovacs y
Weissman (1979), pioneros es este ámbito de estudio, entienden que la ideación suicida son pensamientos intrusivos y repetitivos sobre la
muerte auto-infringida, sobre las formas deseadas de morir y sobre los objetos, circunstancias y condiciones en que se propone morir. El
primer antecedente de la conducta suicida y predictora de futuros intentos hasta su consumación es la ideación suicida. De ahí, la
importancia de detectar con precocidad la presencia de ideas suicidas.
Algunas señales de alerta verbales en la conducta suicida pueden ser:
Comentarios negativos sobre sí mismo o sobre su vida: “no valgo para nada”, “esta vida es un asco”, “soy una carga para todo el
mundo”, “estoy cansada de luchar”, “toda mi vida ha sido inútil”...
Comentarios negativos sobre sí misma: “lo mío no tiene solución”, “quiero terminar con todo”, “no deseo seguir viviendo”...
Comentarios relacionados con el acto suicida o la muerte: “me gustaría desaparecer”, “quiero descansar”, “no deseo seguir viviendo”...
Despedidas verbales o escritas: “quiero que sepas que en todo este tiempo me has ayudado mucho...”

Factores de riesgo:
Individuales:
Trastornos mentales: Depresión mayor; Abuso de drogas; T. de ansiedad; T. bipolar; T. psicóticos; T. personalidad; T. conducta
alimentaria.
Factores psicológicos: desesperanza; rigidez cognitiva; mecanismos de defensa desadaptativos; déficit en la resolución de
problemas; falta de habilidades sociales; baja autoestima; voluntad fuerte y carácter retraído.
Género: mujeres: más tentativas de suicidio; hombres: más suicidio consumado.
Otros: enfermedades físicas; dolor crónico; discapacidad; intentos previos de suicidio.
Familiares o contextuales: falta de apoyo en la familia; rigidez en creencias; nivel socioeconómico, situación laboral y bajo nivel
educativo.
Otros: historia de maltrato y abuso sexual; acoso; fácil acceso a medios de suicidio.

Mitos y creencias erróneas sobre el suicidio:
Hablar con la persona sobre las ideas suicidas incrementa el riesgo de suicidio.
Hablar sobre el suicidio públicamente tiene efectos devastadores.
La persona que comunica que se va a suicidar no lo hace.
La mayoría de los suicidas no avisa.
Después de una tentativa de suicidio y la posterior mejoría, ya no hay riesgo de volver a intentarlo.
Cuando la persona se compromete a no suicidarse no lo va a hacer.
Sólo los enfermos mentales tratan de suicidarse.
Los intentos de suicidio aparecen en personas con problemas graves.
La conducta suicida se hereda.
El suicidio es impulsivo.
Las personas que se suicidan lo hacen porque realmente desean morir.
Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida (2010)

Algunas recomendaciones en la exploración de riesgo de conducta suicida
¿Qué hacer? ¿Qué no hacer?
-Escuchar, mostrar empatía y mantener la calma.
-Mostrar apoyo y preocupación.
-Tomar en serio la situación y evaluar el grado de
riesgo.
-Preguntar acerca de los intentos previos.
-Explorar posibilidades diferentes al suicidio.
-Preguntar acerca del plan de suicidio.
-Ganar tiempo, pactar un contrato de no suicidio.
-Identificar otros apoyos.
-Quitar los medios si es posible.
-Tomar acción, contar a otros, obtener ayuda.
-Si el riesgo es alto, permanecer con la persona.
-Ignorar la situación.
-Mostrarse consternado o avergonzado y entrar en
pánico.
-Decir que todo estará bien.
-Retar a la persona a seguir adelante.
-Hacer parecer el problema como algo trivial.
-Dar falsas garantías.
-Jurar guardar secreto.
-Dejar a la persona sola.
-Dejar ver que el tiempo solucionará el problema.

La verbalización de ideación suicida y su tentativa no siempre tienen la finalidad real de morir, sino que pueden tener otros propósitos
como llamar la atención o ser una llamada de auxilio ante un problema que desborda a la persona y del que no sabe cómo salir. La
verbalización de ideación e intención autolítica puede tener, por tanto, múltiples funciones e incluso puede tener una función liberadora.
Esto ocurre cuando la persona después de verbalizar sus pensamientos autolíticos y de liberarlos, los refuta inmediatamente con frases del
tipo “estoy diciendo tonterías”.
Desde esta perspectiva, hay que distinguir entre dos tipos de actitudes o de roles que adopta la persona con pensamientos suicida. Puede
adoptar un rol pasivo o un rol activo. El rol pasivo adoptará un tipo de verbalizaciones como “no deseo vivir”, “quiero desaparecer” o “el
mundo estaría mejor sin mí”. Mientras que el rol activo, verbalizará afirmaciones como “quiero matarme”, “voy a acabar con mi vida” o
“voy a saltar de un puente”. Las verbalizaciones de carácter pasivo son más fácilmente reestructurables que las activas al no tener la
mayoría de las veces una intencionalidad mortal sino la de pedir ayuda, la de encontrar una solución al problema externo o interno. Las
autolesiones pueden cumplir también aquí una función de alivio del propio dolor o angustia que se experimenta, sin que tengan una
finalidad suicida.

Se plantea la existencia de distintas fases en la cadena de suicido. En esta cadena, es central explorar qué es lo que hace que la persona
con ideación suicida no lleve a cabo el suicidio o la tentativa del mismo. Así, sus convicciones morales pueden ser lo que le impiden atentar
contra su vida, o meramente que la victimización haya cesado, aunque las secuelas y el daño psicológico que puedan haber causado en la
víctima pueden ser tan elevados que la ideación suicida activa siga contemplándose como la forma de liberarse del intenso distrés
emocional experimentado.

Fases en la ideación suicida Técnicas terapéuticas
1) La persona se plantea el suicidio como estrategia
para resolver sus problemas.
-Buscar alternativas de solución al problema.-Reestructuración
cognitiva sobre el suicidio como única vía de solución.
2) Hay ambivalencia con respecto a vivir o morir. -Análisis de aspectos positivos vs negativos de la decisión de suicidarse.
3) Decisión firme de acabar con la vida.
-Introducir la ambivalencia, para lo cual hay que apoyarse en aspectos
familiares, sociales, religiosos...que permitan hacer menos firme la
decisión de llevar a cabo el intento autolítico.
4) La persona ha ejecutado el plan de suicidio. -Aviso inmediato a los servicios de urgencias.
Nota importante: nosotras como profesionales (ya sea de la Red de Violencia de Género, del ámbito educativo, del ámbito policial...) si
nos encontramos ante una mujer que verbaliza ideas de muerte debemos de activar el Protocolo de Urgencias Hospitalarias ante
conductas suicidas, llamando al 112, para que sea valorada por las y los profesionales del ámbito sanitario.

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