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UNIVERSIDAD PERUANA “LOS ANDES” - LIMA
                       CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
                               CLÍNICA ODONTOLÓGICA


                               CONSENTIMIENTO INFORMADO


Yo............................................................ identificado con DNI ............................
acudo voluntariamente a la Clínica Docente Odontológica de la Universidad
Peruana Los Andes filial Lima, y, habiéndoseme indicado los tratamientos a
seguir, así como dando fe de que todos los datos proporcionados son
verídicos, haciéndome responsable de aquellos que haya omitido, doy
consentimiento a ........................................................................... alumno de la
universidad y a los docentes de apoyo para que realicen los tratamientos
comunicados previamente luego de haber sido sometido a una evaluación de la
que dejo constancia en el documento denominado Historia Clínica.


Lima, ....... de ............................. del 20.......



Nombre y Apellido: .................................................................. DNI .....................
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                       CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
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                               CONSENTIMIENTO INFORMADO


Yo............................................................ identificado con DNI ............................
padre y/o madre de .............................................................................. acudo
voluntariamente a la Clínica Docente Odontológica de la Universidad Peruana
Los Andes filial Lima, y, habiéndoseme indicado los tratamientos a seguir a mi
menor hijo ....................................................................................., así como
dando fe de que todos los datos proporcionados son verídicos, haciéndome
responsable de aquellos que haya omitido, doy consentimiento a ......................
........................................................................... alumno de la universidad y a los
docentes de apoyo para que realicen los tratamientos comunicados
previamente luego de haber sido sometido a una evaluación de la que se
dejará constancia en el documento denominado Historia Clínica.


Lima, ....... de ............................. del 20.......



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