1. HOLA ENFERMERA
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE HOLA ENFERMERA PARA SERVICIOS DE ENFERMERÍA A DOMICILIO
Fecha…………………………………………………………….
Yo……………………………………………………………………………………………Con CI:................................................... he
sido informado de forma compresible de la naturaleza y riesgos que conlleva el procedimiento que me
voy a realizar. Estoy satisfecho con la información recibida, siendo aclaradas todas mis dudas. En
consecuencia, doy voluntariamente mi consentimiento para la administración del tratamiento pudiendo,
no obstante, revocarlo en cualquier momento. Y asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse
para la salud o la vida
MEDICAMENTOS DOSIFICACIÓN
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ENFERMERO RESPONSABLE
CONSENTIMIENTO DE UN REPRESENTANTE (en caso de que no pueda el paciente/salud)
Yo .........................................................................................con CI:............................................... como
tutor legal o guardador de hecho del Sr/Sra............................................................................................ con
CI: .................................................confirmo que. he sido informado de forma compresible de la naturaleza
y riesgos que conlleva el procedimiento que le van a realizar a mi representado y estoy satisfecho con la
información recibida, siendo aclaradas todas mis dudas, por lo que doy mi consentimiento para que se le
administre a mi representado el tratamiento y procedimiento prescrito por el médico a cargo del
paciente. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida
MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN OBSERVACIONES
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ENFERMERO RESPONSABLE
