Este documento proporciona una guía sobre la valoración y seguimiento de accesos vasculares para hemodiálisis. Incluye la evaluación clínica y ecográfica de los accesos, así como pautas para el diagnóstico y tratamiento de complicaciones como estenosis o trombosis. El objetivo es garantizar el buen funcionamiento de los accesos y evitar la necesidad de catéteres centrales de forma prolongada.

1. Valoración de Accesos Vasculares para
Hemodialisis
Jennifer Mondragón
MIR 4
Angiología y Cirugía Vascular

2. Valoración
Inicial
1
2

3. FG < 30 ml/min/1,73 m2
Preparación/Información TRS
FG ¨(<6)¨ 8-10/Síntomas
Inicio de Dialisis
FG < 15 ml/min/1,73 m2
(Entrar Dialisis <3 meses)
Derivación CV, Creación AV
3

4. AL INICIAR LA
CONSULTA
4
FACTORES DE RIESGO LOCAL
Antecedente de
CVC, MCP previos,
Antecedente de Qx
cardíaca/torácica
Estenosis venosas
centrales
AV previos
Alteraciones de la
anatomía vascular
Traumatismos en
brazo, cintura
escapular o tórax
Estenosis venosas
centrales
Alteraciones de la
anatomía vascular
Cirugía de mama
Linfedema
secundario
•HC
Comorbilidad
Mal pronóstico: Edad, DM,
EAP, obesidad, tabaquismo
Dominancia

5. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
5
EXPLORACIÓN VENOSA
Vena cefálica visible tras la colocación de un
torniquete
Trayecto venoso superficial visible y/o palpable
Ausencia de tortuosidad.
EXPLORACIÓN ARTERIAL
Pulso radial palpable
Permeabilidad del arco palmar (test de Allen)
Ausencia de una diferencia de PAS > 15 mmHg
entre MMSS

6. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
6
Diámetro arterial
Características pared arterial
Índice de resistencia tras
hiperemia reactiva, VPS
Diámetro venoso
Distensibilidad venosa
MAPEO ECOGRÁFICO

7. MAPEO ECOGRAFICO
7
BARRIDO TRANSVERSAL

8. MAPEO ECOGRAFICO
8

9. MAPEO ECOGRAFICO
9

10. 10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14

15. 15

16. 16

17. DIÁMETRO NO
RECOMENDABLE
17
Las arterias inferiores a 1,5 mm.
Las venas de diámetro < 1,6 mm
tras la colocación de un manguito
proximal.

18. ¿QUÉ FAV ES LA
INDICADA?
18
KDOQUI guidelines suggest an
individualized approach in access
planning, taking into account life
expectancy, comorbidities and individual
vascular characteristics, with the aim of
chosing adequate access for the right
patient, at the right time, for the right
reasons.

19. Seguimiento
2

20. 20
OBJETIVO
Evitar la Trombosis
•No siempre es
técnicamente
posible la
repermeabilización
•La permeabilidad
secundaria es
significativamente
inferior
Dg precoz complicaciones
↑ Supervivencia FAV
↑ Intervenciones secundarias
electivas
↓ Intervenciones rescate
↓ Hospitalizaciones y gasto
↓ CVC
↓ HD perdidas

21. POSTOPERATORIO
INMEDIATO
21
• Evitar HipoTA- Trombosis
Control Signos Vitales
• Soplo y frémito
Exploración física
• No apósitos compresivos
Control de Hemorragia
• Evitar edema
Elevar la extremidad
• Pulsos, relleno capilar, alteraciones
sensitivas y motoras.
Circulación distal
Recomendaciones:
Ejercicio Isométrico
(Nativas) (Estudios con
pocos pacientes) Tendencia
a la mejora de la vena, QA.

22. PRIMERA VALORACIÓN
AMBULATORIA
22
7 días
Herida
TA (Hipotensión)
Permeabilidad
• Infección
• Edema: Hipertensión venosa- Estenosis venosa
central
• ICC: prediálisis: Flujo FAV 2l/m > 30% GC.
Complicaciones

23. ¿CUÁNTO TIEMPO
ESPERO PARA
PUNCIONARLA?
23
FAVn: 2-4 sem. (Evaluación previa)
FAVp: 2-4 sem. Excepto punción inmediata.
Precoz: Reducción significativa de la supervivencia.
• Insuficiente dilatación arteria
• Déficit en la vasodilatación venosa:
• Circulación colateral
• Estenosis venosa central
• Hiperplasia neointimal estenosis yuxtaanastomótica.
¿Porque no madura mi FAV?

24. ¿CUANDO PUEDEN
USARLA?
24
Regla de los 6.
6 semanas de construida
longitud no tortuosa de 6 cm
flujo de 600 cc/ min
diámetro >0,6 cm
profundidad de 0,6 cm
No es del todo cierto:
Depende de la FAV
Depende del ktV o PRU

25. MONITORIZACIÓN Y
VIGILANCIA
25
CADA 3 MESES
Primera
Generación
Monitorización
Clínica
Exploración física
Problemas sesión
HD
Sobrecarga de la
FAV Qb
Presión de la FAV
P venosa
dinámica
Presión
intracceso
estática
equivalente o
normalizada
Recirculación de
la FAV
Disminución de la
adecuación de la
diálisis Kt/V, PRU,
índice Kt
Segunda
Generación
Ecografía Doppler
Pruebas
dilucionales

26. 26
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección
Incluir hombro, tórax, mamas,
cuello, cara, lado contralateral
Diámetro, longitud útil, venas
colaterales
Test de elevación del brazo
Signos de infección, edema,
aneurismas, robo, HTV
Cicatrices (Procedimientos
previos)
Palpación
Pulso
Thrill
Test de aumento
de pulso
Test de oclusión
secuencial
Auscultación
Soplo

27. 27
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA ESTENOSIS INFLOW, OUTFLOW, VENOSA CENTRAL, TROMBOSIS
NORMAL ESTENOSIS INFLOW ESTENOSIS
OUTFLOW
ESTENOSIS
VENOSA CENTRAL
TROMBOSIS
Inspección Vena
arterializada
V. Arterializada mal
definida
Excesivo colapso con
la elevación del brazo
Vena Distendida
Ausencia de colapso
con la elevación del
brazo
Edema
Circulación colateral
proximal
Ausencia de colapso
con la elevación del
brazo
Hiperemia en el
segmento trombosado
Pulso Blando, fácil
compresión
Disminuido. Test de
aumento de pulso:
débil
Aumentado Normal o aumentado Ausente o aumentado
pre-trombosis
Frémito Continuo Sistólico, disminuido Sistólico, aumentado
sobre la lesión
Normal o aumentado.
Puede estar presente
debajo de la clavícula.
Ausente
Soplo Continuo Sistólico, disminuido Sistólico. Tono alto o
picante. Aumentado
sobre la lesión.
Normal o aumentado.
Puede estar presente
debajo de la clavícula.
Ausente

28. EDEMA
28
Todo el brazo
• estenosis a nivel
de la v. subclavia
Incluye el tórax,
mama y /cara
ipsilateral
• Estenosis V.
innominada
Bilateral: tórax,
mamas, hombros,
cara
• Estenosis v. cava
superior

29. TEST ELEVACIÓN BRAZO
29
Normal: Colapsa
• Ausencia de colapso: Estenosis venosa central
• Colapso parcial: Estenosis outflow Distención distal a
la estenosis, colapso proximal a la estenosis
Anormal:

30. TEST DE AUMENTO DE
PULSO (INFLOW)
▪ Normal: Aumento
(A)
▪ Anormal: Débil:
Estenosis inflow
30

31. TEST DE OCLUSIÓN
SECUENCIAL
▪ Desaparición del Thrill.
Detectar las colaterales
31

32. THRILL (OUTFLOW)
32

33. SOPLO
33
ESTENOSIS INFLOW
Sistólico, baja intensidad

34. PROBLEMAS EN LA SESIÓN
DE HD
▪ Dificultad para la punción y/o canalización de la FAV.
▪ Aspiración de coágulos durante la punción.
▪ Aumento de la presión arterial negativa prebomba.
▪ Imposibilidad de alcanzar el QB prescrito.
▪ Aumento de la presión de retorno o venosa.
▪ Tiempo de hemostasia prolongado, en ausencia de anticoagulación
excesiva.
34

35. QA
Arteria Humeral
Automático
Medir al menos 3 ciclos
Intima a íntima. Longitudinal
35

36. ECOGRAFÍA DOPPLER
FAV
36
Decúbito supino/sedestación
Días sin HD por FAV o primera hora en HD por
CVC.
Sonda lineal 7-5 mHz -12,5 mHz
Inicia en la arteria aferente hasta venas
centrales

37. ECOGRAFÍA DOPPLER FAV
37
Estudio de la pared y diámetros de las estructuras vasculares
Diámetro de la anastomosis.
Hematomas, fibrosis, edema, calcificaciones, aneurismas y pseudoaneurisma
Estenosis morfológicas o venas de calibre reducido
Colaterales
Tortuosidad de los vasos
Proximidad de la vena eferente a la arteria aferente
Trombosis parcial o total de la FAV

38. ECOGRAFÍA DOPPLER
38
Morfología de la curva velocimétrica,
(VPS), (VD), (IR), (IP) Se miden 5
cm proximal a la anastomosis.
Flujo sanguíneo (QA): Se mide en la
arteria humeral

39. ECOGRAFÍA DOPPLER
39
CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE ESTENOSIS SIGNIFICATIVA DE FAV
Criterios Morfológicos Reducción Luz vascular >50%
Criterios Funcionales Aliasing, turbulencia
PVS >400 cm/s. (Alejarse 5 cm de
anastomosis)
Ratio PVS estenosis/PVS pre-
estenosis >2
IR >0.6
Qa <500 FAVn o < 600 FAVp
ml/min, o disminución Qa >25%

40. 40

41. 41

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45

46. 46

47. ▪ Valores pico y valle de uno de
los ciclos. La FAV se caracteriza
por ser un vaso de baja
resistencia y el IR debe ser
menor de 0,5-0,6.
▪ >0,6 estenosis en algún sitio.
47

48. 48

49. FISTULOGRAFÍA
49
Sospecha de estenosis o trombosis de vasos
centrales +tto ATP
Estenosis significativa confirmada mediante
US susceptible de tratamiento
Sospecha persistente de estenosis significativa
a pesar de resultado negativo de. US

50. FISTULOGRAFÍA
50

51. 51

52. GRACIAS
52