Acceso vascular

1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DEL ACCESO VASCULAR
PARA HD
DIPLOMADO EN DIÁLISIS 2023
EU Joanna Richards S.

2. Objetivos de la presentación
• Procurar uso exclusivo de la Fístula Arterio Venosa/Prótesis o
Injerto para terapias de reemplazo renal (TRR), el que debe
ser manejado por el equipo profesional especialista.
• Prevenir Infecciones en la Fístula Arterio Venosa/Prótesis o
Injertos destinados al procedimiento dialítico.
• Estandarizar el manejo de las Fístula Arterio Venosa/Prótesis o
Injerto para las terapias de reemplazo renal en el personal de
DAM.

4. Fístula Arteriovenosa
• Conexión artificial entre
una vena y una arteria
• Permite exponer el flujo
sanguíneo con la
máquina de diálisis
• Tipos de Fístulas
Nativa
Protésica

5. Tipos de AV
FAV nativa primarias: Radiocefálica distal (Brescia)

6. FAV proximal, secundarias

7. AV fistula from January 1970; surgeon Dr. Stanley Shaldon

8. Transposición de vena
Arteria Braquial
Vena Basílica

10. Fístula protésica (PTFE), braquio axilar
V. Axilar
A. Braquial

11. Cuantos tipos de Fístulas existen?

12. Ventajas de una fístula Nativa versus
una fístula Protésica
• Menor incidencia de complicaciones, TROMBOSIS
• Mayor duración (permeabilidad) a largo plazo
• Menor costo

13. FAV ÓPTIMA
• Flujo adecuado
• No altera la función de tejidos periféricos
• No produce hipertensión venosa
• Dilatación venosa adecuada
• Fácil de puncionar
• Longitud no menor a 5 cm

14. Rol de Enfermería
Construcción / Utilización

15. CONSTRUCCIÓN DEL AV

17. Evaluación médica
especializada

18. Gestión del cuidado del AV
• Valoración de la historia clínica
• Preservación de los vasos superficiales (DOQI)
• Pre y post operatorio
• Utilización del AV

19. Valoración de la historia clínica
Antecedentes mórbidos
• Enfermedad concomitante
• Uso previo de CVC
• Fleboclisis prolongada
Factores de riesgo Cardiovascular
• DM
• Tabaco
• HTA
• Cardiopatías
• Dislipidemia

20. Preservar
vasos
superficiales
Autocuidado
del Paciente
Construcción
del AV
óptimo
Rol de la Enfermera (o) en la
construcción del AV

21. • Recomendar uso de brazalete
• Puncionar en dorso de la mano.
• Empleo de técnicas de laboratorio de bajo
consumo plasmático.
• Instrucción del equipo de enfermería, médico y
paciente.
• Evitar la implantación de CVC, sobre todo en
vena subclavia.
Preservación de vasos superficiales DOQI

22. Intraoperatorio

23. Cuidados del AV post op
Examen físico
Control 48 hrs. post operado
•Valorar edema, hematoma, herida op
•Frémito: palpación de la anastómosis y del trayecto
venoso
•Soplo: auscultación
•Inicio ejercicios de maduración

24. • Obj: Aumento del diámetro venoso y grosor de la
pared del vaso.
• Tiempo: AV nativo (4 – 6 sem), Prótesis (2 sem)
Maduración: periodo desde que se realiza el AV hasta
que se utiliza
Aparecer Infiltrado =
reposo del AV
Falla en la
maduración=
Estenosis?
Derivación precoz al Cirujano Vascular

25. Ejercicios de maduración
• Iniciar a las 48 hrs. post operado
• Materiales: una pelota de goma y una ligadura
• Método: apretar y soltar la pelota por 5 min, con la
ligadura puesta en el brazo. Por un periodo de 3 a 4 hrs.
diarias.

26. Ejercicios de maduración

27. Control a las dos y/o tres semanas
post op
Examen físico
•Valorar desarrollo del AV, herida op, presencia de edema,
hematoma etc
•Frémito: palpación de la anastómosis y del trayecto venoso
•Soplo: auscultación
•Ejercicios de maduración
•Iniciar punciones (Protocolo de primera punción)
Soplo y frémito contínuo

28. UTILIZACIÓN DELAV
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

29. 29
Nº %
Trombosis 46 4
Estenosis 15 1,3
Falla de maduración 11 1
Insuficiencia Arterial 10 0,9
Hipertensión Venosa 5 0,4
Infección 2 0,2
Falso Aneurisma 2 0,2
Hemorragia hda op. 1 0,1
No complicados 1062 92
TOTAL 1154 100
Complicaciones del AV
ASODI CAV 2007 - 2008

30. Protocolo primera punción
• Autorización del Cirujano Vascular
• Experiencia del operador
• Calibre de la aguja, Nº 17
• Salida de sangre por FAV, retorno por CVC
• Inmovilizar el brazo del acceso
15G
17G
16G

31. • Retiro de las agujas / Hemostasia manual por 10 min
• Dializar con QB más bajo que el habitual (250 ml/mto.)
• Indicar al paciente no realizar esfuerzo con la extremidad
y educar a algún familiar
• Retiro de parches a las 12 hrs

32. ARTERIAL
ARTERIAL
VENOSO
DISTAL

33. Sospecha de falla de maduración
• Dilatación inferior a 4 mm a las 3 a 4 sem post op (
clínica / mapeo venoso con Eco doppler)
• Dificultad en la punción
• Hematoma frecuente
• Colapso arterial - Qb insuficiente
Conducta
Derivación a Cirujano vascular

34. Disfunción de Accesos Vasculares
• Es una de las causas más importantes de morbilidad y
hospitalización del paciente en diálisis
• La causa más frecuente de falla es por hiperplasia
neointimal que termina por ocluir los Accesos
• A pesar de la magnitud de este problema en la
actualidad no existe una terapia efectiva.
Blood Purif. 2003;21(1):99-110. Rewiew art.

35. • Por que es tan importante la 1ra punción?

36. MONITOREO
Evaluación clínica para determinar la
existencia de elementos que sugieren
disfunción.

37. Monitoreo del AV en HD
Examen físico
Observación: Edema de la extremidad
Dilataciones
Hematomas recurrentes
Signos de infección
Perfusión de la extremidad

38. Palpación
• Frémito - Pulso
Normal: continuo (sistodiastólico) y (difuso) disminuye
en la medida que se aleja de la anastomosis
Anormal: débil con pulso discontinuo (sistólico), tono
elevado, acentuación localizada.
• Zonas de endurecimiento
• Frialdad de la extremidad

39. Isquemia sintomática
(Clasificación de Fontaine)
ETAPA I: Mano fría, pálida o cianótica, sin dolor
ETAPA II: Dolor durante ejercicio o hemodiálisis
ETAPA III: Dolor de reposo
ETAPA IV: Presencia de úlcera, necrosis o gangrena

40. Auscultación
• Soplo
Normal: continuo, suave y progresivamente
disminuye en intensidad, de tono bajo.
Anormal: sistólico discontinuo y agudo en el
trayecto venoso

41. Canulación
• Dificultad
• Aspiración de coágulos
• Hemorragia o hematoma post punción
• Longitud insuficiente
• Colapso o flujo insuficiente

42. Canulación del AV
• Privilegiar la madurez del acceso en la 1ª punción
(Protocolizar)
• Elección de la aguja:
Considerar características del acceso y Qb indicado
• Elección del sitio de punción
Siempre puncionar una zona de piel sana
Identificar dirección del flujo, distal a proximal
Punción venosa siempre en dirección del flujo
Punción arterial, puede insertarse en contra o a favor del flujo

43. ARTERIAL
VENOSO
DISTAL
Dirección del flujo, distal a proximal

44. NO PUNCIONAR un AV, cuando observe:
• Signos de infección en el AV.
• Signos que FAV está trombosada: sin frémito, ni soplo.
Al puncionar hay salida de sangre oscura (a pesar, que
se debe evaluar primero el AV y no puncionar en
ausencia de soplo y frémito)
• Signos de tromboflebitis: los mismos anteriores, más
enrojecimiento del trayecto del vaso.
• Hematoma extenso, en lo que se sospecha que la nueva
punción tiene riesgo de un nuevo hematoma.
NO PUNCIONAR

45. • Estrategia de punción
En escalera (más recomendada), permite rotar sitios a lo
largo de la zona disponible
• Punciones fallidas y hematomas
Hematoma antes de adm. heparina, retirar trocar ,
comprimir y re puncionar
Hematoma después de adm. heparina si es pequeño no
retirar trocar y re puncionar

46. • Punciones fallidas y hematomas
Después de un hematoma, puncionar lo
más lejos de este y/o evaluar punción de
vena de brazo contralateral
Manejo de hematoma, hielo y al otro día
calor local, evaluar necesidad de drenar y
reposo del acceso.

47. • Que es el monitoreo?

48. VIGILANCIA
Evaluación periódica del acceso a través de
parámetros hemodinámicos cuya alteración es
sugerente de disfunción.

49. • Su medición debe ser protocolizada (3 sesiones)
Registrar en los primeros 5 a 10 min de iniciada la HD
QB 200 ml /min
Calibre de las agujas pre establecido (Nº16)
Monitor de diálisis
• Valores entre > 150 mmHg
Sospecha de estenosis
K/DOQI
Presión Venosa Dinámica

50. Recirculación
• A los 30 min en HD detener UF
• Tome muestra de línea arterial y de línea venosa
• Reduzca el flujo sanguineo a 120 ml/min
• Detenga la bomba de sangre durante 10segundos
• Clampee la línea arterial por encima del punto de toma de
muestra, y obtenga el nitrógeno periférico
R = P –A x 100
P –V
>15%, recirculación
K/D
OQI

51. Presión en línea arterial
• Importante
Descartar punción incorrecta del acceso
Calibre de aguja adecuado
• P. arterial pre bomba >-150 -250 mmHg
Sospecha de disminución de flujo
DOQI

53. • Valorar diariamente presencia e intensidad del frémito
• Signos de infección
• Higiene de la extremidad
• Rotación de sitios de punción
• Control periódico
Educación al paciente

54. Control periódico del AV
• FAV nativas 1rias y 2rias
Una vez / año
• FAV nativas, T. Vena Basílica
Cada 3/ 4 meses, el 1er año
Una vez al año, el 2º año
• Cuando disfunciona en diálisis

55. Conclusiones
• Favorecer la preservación del capital venoso
• Prevenir y pesquizar precozmente la aparición de
complicaciones
• Prolongar la permeabilidad del Acceso
• Disminuir el número de hospitalizaciones
• Debe ser protocolizado
• Requiere gestión multidisciplinaria

56. • Diferencia entre Monitoreo y Vigilancia?

57. Complicaciones de los AV
Pueden ser:
Mecánicas
Infecciosas

58. Acceso Problema Mecánico Manejo
FAV nativa o
protésica
Hemostasia prolongada • Evaluar estenosis proximal o central = TROMBOSIS
• Evaluación clínica.
• Evaluación con Eco Doppler y/o flebografía.
Dificultad para canular • Solicitar a enfermera con más experiencia que puncione.
• Si trayecto es tortuoso, evaluar si realmente es puncionable
con el desarrollo que tiene.
No da flujo deseado (menos de
300 ml’)
• Evaluar si punciones están correctas.
• Evaluar rotación de sitios de punción.
• Si todo lo anterior está correcto, considerar estenosis a nivel
de anastomosis. Debe ser evaluada por cirujano vascular y
Eco Doppler.
Complicaciones de tipo
MECÁNICO

59. Acceso Problema Mecánico Manejo
Catéter
transitorio y
tunelizado
Sangramiento sitio inserción • Frecuente en CVC de instalación reciente. Se debe reducir
la dosis de anticoagulante en las sesiones de HD.
• Compresión localizada por 15 a 20 minutos.
No da flujo (Qb menos de 200
ml’)
• Descartar acodaduras del CVC.
• Descartar desplazamiento.
• Sospecha de trombosis del AV o del vaso. Avisar a
nefrólogo para su retiro y nueva instalación de otro CVC.
Desplazamiento • Si entrega flujo suficiente para dializar, sólo se debe fijar
bien al momento de la curación.
• No da flujo, solicitar a nefrólogo su recambio.
Complicaciones de tipo
MECÁNICO

60. Acceso Problema Infeccioso Manejo
FAV nativa Tromboflebitis
Flebitis
Celulitis
Absceso
• No usar AV.
• Antibiótico oral. Si no tiene buena evolución clínica,
pensar en antibiótico EV.
• Instalación de CVC transitorio.
• Evaluar funcionalidad del AV (frémito, pulso y soplo),
por la posibilidad de trombosis del AV.
Infección localizada en sitio
de punción
• Rotar sitio de punción.
• Uso de Antibiótico oral
• En todos los casos, supervisar técnica de punción,
precauciones estándar y cuidados del AV en el hogar
(higiene, manipulación de costras)
Complicaciones de tipo
INFECCIOSO

61. Acceso Problema Infeccioso Manejo
FAV
protésica
Infección protésica. Se
observa el trayecto
enrojecido.
• NO puncionar
• Tratamiento antibiótico endovenoso.
• Instalación CVC transitorio
• Supervisar técnica de punción, precauciones estándar
y cuidados del AV en el hogar (higiene, manipulación
de costras)
• Son infecciones difíciles de resolver, porque la
prótesis es un material inerte, con baja penetración
antibiótica. Habitualmente, se pierde este AV.
Complicaciones de tipo
INFECCIOSO

62. Acceso Problema Infeccioso Manejo
CVC
transitorio
Infección sitio inserción o
lumen
• Retiro del CVC e instalar uno nuevo.
CVC
tunelizado
Infección sitio inserción • Antibiótico oral.
Infección lumen • Antibiótico EV.
• Si existe sepsis o infecciones a distancia, se retiran.
Complicaciones de tipo
INFECCIOSO

63. • Cual es la complicación más frecuente en
el AV nativo?