respiratorio

1. Tromboembolia pulmonar

2. Caso clínico
• Paciente femenino de 46 años de edad,
en su tercer día de posoperatorio de
HTA. Inicia el día de hoy con sensación
de falta de aire
• A la EF: FR: 21 x’, FC: 107 x’ Temp:
37.2º C. Torax: hipoventilación basal
izquierda, resto normal. No se integra
ningún sx pleuropulmonar.

4. Gasometría arterial
pH 7.47
PaO2 70
PaCO2 28
HCO3 20
SatO2 0.95
Hb 12
FiO2 0.21
Na 140
K 4
Cl 106

5. Definición
• Alojamiento de un coágulo venoso
sistémico en la circulación pulmonar
• Habitualmente, complicación de la
trombosis venosa profunda
• Embolia pulmonar no trombótica
– Embolia grasa
– Embolia de líquido amniótico
– Embolia gaseosa

7. Consecuencias fisiológicas
• Aumento de la resistencia vascular pulmonar
– obstrucción vascular o a los agentes
– Liberación sustancias vasoactivas.
• Alteración del intercambio gaseoso
– aumento del espacio muerto,
– hipoxemia,
– Aumento de cortocircuitos derecha-izquierda.
• Hiperventilación alveolar debida a la estimulación refleja de los
receptores de irritación.
• Aumento de la resistencia de las vías respiratorias por
constricción de vías respiratorias distalmente a los bronquios.
• Distensibilidad pulmonar reducida
– Edema pulmonar
– Hemorragia
– Pérdida de surfactante.

8. Manifestaciones clínicas
• Síndromes clínicos:
– TEP masiva
• Hipotensión arterial
– TEP moderada a grande
• Hipocinesia ventricular derecha con TA normal
– TEP leve
• Sin repercusión cardiaca ni hemodinámica

9. Manifestaciones clínicas
• Dependen de:
– Tamaño del émbolo
– Enfermedad cardiopulmonar previa
• Disnea
• Taquipnea
• Dolor torácico pleurítico
• Tos
• Hemoptisis
• Taquicardia

10. Signo de Westermark

11. Estrategia diagnóstica
• Determinar la probabilidad clínica de
TEP
• Elección adecuada de pruebas no
invasivas
• Determinar la necesidad de angiografía
pulmonar

12. Reglas de predicción clínica de Wells para TVP
Clinical feature Points
Active cancer (treatment within 6 months, or palliation) 1
Paralysis, paresis, or immobilization of lower extremity 1
Bedridden for more than 3 days because of surgery
(within 4 weeks)
1
Localized tenderness along distribution of deep veins 1
Entire leg swollen 1
Unilateral calf swelling of greater than 3 cm (below tibial
tuberosity)
1
Unilateral pitting edema (godete positivo) 1
Collateral superficial veins 1
Alternative diagnosis as likely as or more likely than DVT -2
Total points:
Risk score interpretation (probability of DVT): >=3 points: high risk (75%);
1 to 2 points: moderate risk (17%);<1 point: low risk (3%).

14. Regla de predicción de Wells para TEP
Puntos
Signos y síntomas clínicos de DVT (tumefacción
y dolor mínimos de la pierna durante la
palpación de las venas profundas)
3.0
Es menos probable un diagnóstico alternativo
que la PE
3.0
Frecuencia cardíaca >100 latidos por minuto 1.5
Inmovilización o intervención quirúrgica durante
las cuatro semanas previas
1.5
DVT o PE previas 1.5
Hemoptisis 1.0
Problemas malignos (bajo tratamiento,
sometidos a éste durante los seis meses previos
o paliativo)
1.0
Puntuación ≤ 4, probabilidad baja (menor de 8%)

15. Diagnóstico diferencial
• Síndrome coronario agudo, incluso angina inestable
e infarto agudo de miocardio
• Neumonía, bronquitis, exacerbación del asma o
neumopatía obstructiva crónica
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Pericarditis
• Pleuresía, incluso "síndrome vírico", costocondritis
y otros problemas musculoesqueléticos
• Fracturas costales, neumotórax
• Hipertensión pulmonar primaria
• Ansiedad

18. Diagnóstico
• Dimeros D
– > 500 ng/ml, Se indican cuando la
probabilidad es de baja a moderada.
• Electrocardiograma
– Patrón S1Q3T3
– Desviación del eje QRS a la derecha
– T negativa de V1 a V4

19. Diagnóstico
• Imagenología no invasiva:
– Rx de tórax
• Inespecífica, ayuda al Dx diferencial
– Ecografía venosa
• En TVP iliaca y femoral prob. útil.
• Depende de la habilidad del operador.
– Gamagrama pulmonar perfusorio
• Hasta hace poco el método de referencia no invasivo
• Costoso, no en todos los centros en México
– TAC con medio de contraste
• La alternativa cuando no hay gamagrafía pulmonar.
• Ha ido superando a la gamagrafía pumonar.
– Resonancia magnética con gadolinio
• Permite evaluar el ventrículo derecho

20. Diagnóstico
• Imagenología invasiva:
– Angiografía pulmonar
• El Estándar de oro
• Indicaciones actuales:
– TAC previa técnicamente inadecuada
– Programado para embolectomía con catéter o
trombolisis dirigida
– Flebografía con contraste
• Se ha reemplazado por el ultrasonido venoso.

21. Tratamiento
• Tratamiento primario:
– Disolución del coágulo con trombolisis
– Activador del plasminógeno tisular
– Embolectomía
• Prevención secundaria:
– Filtro en la vena cava
– Tratamiento anticoagulante
• Heparina
• Heparina de bajo peso molecular
– Enoxaparina
– Tinzaparina
• Fondaparina
• Acenocumarina