Correcciones de DHE en medicina para medicos residentes

Correcciones de desequilibrios
hidroelectrolíticos.
Dr. Eduardo Gustavo Arriola López
Medicina de emergencias.

Hiponatremia.
• Valores normales de Sodio sérico son 135-145mEq/l.
La gravedad se clasifica de acuerdo al valor sérico:
1. Hiponatremia leve: 130-134mEq/l.
2. Hiponatremia Moderada: 120-129mEq/l.
3. Hiponatremia Severa: <120mEq/l.
El objetivo terapéutico de corrección es de 4-6mEq/l en un periodo de
24h, esto es suficiente para prevenir herniación y mejorar los síntomas.
Una corrección mas rápida puede provocar síndrome de desmielinización
osmolar.
UpToDate: Overview of the treatment of hyponatremia in adults, Sterns RH. Severe symptomatic
hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987; 107:656.

Hiponatremia.
En caso de hiponatremia aguda:
• En pacientes agudos asintomáticos administramos solución salina
hipertónica al 3% un bolus de 50ml a pasar endovenoso en 10 min.
• En pacientes con síntomas que sugiera hipertensión intracraneana
como convulsiones, coma, depresión respiratoria, nauseas, vómitos,
confusión realizamos la administración de solución salina hipertónica
al 3% un bolus de 100ml a pasar endovenoso en 10 min.
• Podemos administrar hasta 2 bolus de SSN al 3% adicionales de
100ml cada uno.

Hiponatremia.
• Si el paciente esta convulsionando y la respuesta a la infusión de solución
salina hipertónica esta retrasada se puede dar una benzodiazepina de
acción rápida (Lorazepam 4mg IV).
• Soluciones Isotónicas (SSN 0.9%) NO deben de utilizarse en Pacientes
edematosos o en pacientes con SIADH.
Para determinar el déficit de Sodio utilizamos la formula:
(ACT) Agua Corporal Total x (Sodio deseado – Sodio actual)
Formula de Agua Corporal Total:
Peso (kg) x 0.6 en hombres.
Peso (kg) x 0.5 en mujeres.

Hiponatremia.
Hiponatremia Valores Importantes.
• 1 ampolla de Cloruro de Sodio 20ml al 20% equivale a 34mEq/l de Na.
• 1000ml de Solución Salina al 0.9% equivale a 154mEq/l de Na.
Para armar soluciones a una concentración deseada utilizamos la siguiente
formula:
[Concentración mayor de la dilución – Concentración deseada] x volumen
deseado de la dilución.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
(Concentración mayor de la solución – Concentración menor de la solución.

Hiponatremia.
Ejemplo:
Sabemos que hay soluciones sódicas con concentraciones de 0.45%, 0.9%,
3% y 20% entonces:
• [Cloruro de Sodio al 20% – Solución Salina al 3%] x 100ml.
----------------------------------------------------------------------------
(Cloruro de Sodio al 20%– Solución Salina al 0.9%.)
R= 89 cc de SSN 0.9% + 11 cc de NaCl al 20% nos dará una solución
hipertónica de 100ml al 3%

Hipokalemia.

Hipokalemia.
• Valores normales de Potasio a nivel sérico son 3.5 a 5.5 mEq/l.
1. Hipokalemia leve: 3.0-3.4mEq/l.
2. Hipokalemia Moderada: 2.5 a 2.9mEq/l.
3. Hipokalemia Severa: <2.5mEq/l.
La urgencia del tratamiento depende de la severidad de la hipokalemia, y el
objetivo es prevenir arritmias, parálisis, rabdomiólisis y debilidad
diafragmática.
UpToDate: Clinical manifestations and treatment of hypokalemia in adults; Efficacy and safety of potassium infusion therapy in
hypokalemic critically ill patients, Hamill RJ, Robinson LM, Wexler HR, Moote C, Crit Care Med. 1991;19(5):694.

Hipokalemia/Electrocardiograma.
Importante reconocer que la hipokalemia normalmente menor a 2.5mEq/l
presenta alteraciones electrocardiográficas como:
• Extrasístoles, Infradesnivel del ST, Aplanamiento de ondas T y aparición
de ondas U.
• Prolongación del QT.

Hipokalemia/Electrocardiograma.

Presentaciones de Potasio.
• Bicarbonato de potasio se prefiere en pacientes con hipokalemia o
acidosis metabólica.
• Fosfato de Potasio se considera únicamente en pacientes en los que
se encuentra hipokalemia e hipofosfatemia.
• Se prefiere el Cloruro de potasio (20mEq/10ml) en el resto de
pacientes ya que la deficiencia de cloruro y de potasio están
presentes en la mayoría de los casos y esta preparación permite que
haya un aumento del potasio sérico a una velocidad mayor.

Hipokalemia Leve a Moderada.
• En pacientes con Hipokalemia leve a moderada deben de ser típicamente
tratados con suplementos orales a dosis de 10 a 20 mEq/l cada 2 a 4
veces por dia (20 a 80 mEq/dia).
• En caso de que el paciente no pueda ingerir la terapia por via oral,
entonces se necesitara y requerirá repleción endovenosa a dosis de 10 a
20 mEq/hora por acceso venoso periférico máximo 60mEq en 6 horas.
• Es importante siempre controlar y dar seguimiento a los niveles séricos
de Potasio luego de cada corrección.

Hipokalemia Severa.
• En casos de hipokalemia severa o sintomática (arritmias, debilidad
muscular marcada o rabdomiólisis) siempre es necesario tener cuidado
con la sobrecorrección.
• La reposición se recomienda a dosis de 10 a 20 mEq/h, sin embargo dosis
tan altas como 40 mEq/h han sido utilizados en caso de hipokalemia que
compromete la vida.
• Velocidades mayores a 20mEq/h son altamente irritantes para las venas
periféricas, pudiendo causar flebitis por ello se recomienda infusión en
vena central.

Hipokalemia Severa.
Se recomiendan por ello las siguientes infusiones:
• En cualquier solución no dextrosada de 1000ml un máximo de 60mEq de
potasio.
• En un volumen de 100 a 200ml de Solución no dextrosada 10 mEq de
potasio.
• En un volumen de 100ml de solución no dextrosada que se infunde a
través de una vena central una cantidad máxima de 40mEq de potasio.

Hipokalemia Manejo HNSR.
• El tratamiento se basa principalmente en la reposición de potasio endovenoso u oral
dependiendo del caso de cada paciente y de la severidad del cuadro.
• Se comienza determinando el déficit de potasio en el paciente el cual se obtiene al
utilizar la formula (potasio deseado-potasio del paciente) x 300/2 (formula de
UpToDate) o por la formula (potasio deseado-potasio del paciente) x 200.
• Es necesario comprender que se pueden corregir de 10-20mEq/H por acceso venoso
periférico más de 60mEq no se recomiendan pues el potasio es irritante y puede causar
flebitis, en un periodo de 6 horas podemos corregir 60mEq de potasio, habitualmente
solo se corrigen 60mEq.
• Por catéter venoso central se pueden corregir 20 a 60mEq/l se corrige habitualmente a
velocidades de 60mEq/l, valores más altos se guardan para casos especiales.
• Normalmente la indicación seria Cloruro de potasio (20mEq/10ml) 60mEq + 500ml de
SSN 0.9% a pasar endovenoso en 6 horas (pudiendo variar la cantidad de liquido de
acuerdo al paciente).
• Finalmente monitorizar niveles de potasio con exámenes de laboratorio.

Hipokalemia Manejo HES.
• Normalmente corrigen el potasio con cargas por vena periférica a 40 mEq/l
en 250ml de SSN 0.9% a pasar endovenoso en 3, 4 horas.
• Por catéter venoso central corrigen normalmente 60mEq/l en 250 o 500ml
de SSN 0.9% a pasar endovenoso en 2, 4 horas.
• En casos especiales corrigen hasta 80 mEq/l.
• Finalmente monitorizar niveles de potasio con exámenes de laboratorio.

Hipomagnesemia.

Hipomagnesemia.
• Valores normales de magnesio a nivel sérico son 1.9 a 2.2 mg/dl.
1. Leve 1.9 a 1.6mg/dL.
2. Moderada <1.5mg/dL a 1.0mg/dL.
3. Severa: <1.0mg/dL.
El tratamiento depende de la severidad del cuadro clínico y la
presencia de síntomas.
UpToDate: Hypomagnesemia: Evaluation and treatment, Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS, Kudsk KA. Treatment of
electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 2005; 62:1663.

Hipomagnesemia cuadro clínico.
• Manifestaciones neuromusculares como temblores, debilidad, tetania,
convulsiones, delirio, coma.
• Manifestaciones electrocardiográficas principalmente ensanchamiento
del QRS, Ondas T picudas, Prolongación del PR, arritmias ventriculares.
• Anormalidades del metabolismo del calcio como hipocalcemia,
hipoparatiroidismo.
• Hipokalemia.

Hipomagnesemia/Electrocardiograma.

Hipomagnesemia Leve/No síntomas o leves.
• Paciente sin síntomas o síntomas mínimos se administrara reposición
oral con dosis típica en paciente con función renal normal de 240 a
1000mg dividido en 2 dosis.
• En pacientes en quienes no se puede administrar reposición por vía
oral o presentan efectos adversos con magnesio oral se administrara
reposición endovenosa.
• Es importante tratar la causa de base y no solo reponer magnesio,
especial atención a la función renal del paciente.

Hipomagnesemia Leve/No síntomas o leves.
Si el magnesio sérico es <1mg/dL se administran 4 a 8 gramos de
sulfato de magnesio a pasar en 12 a 24 horas.
Si el magnesio sérico es de 1 a 1.5mg/dL se administran 2 a 4 gramos
de sulfato de magnesio a pasar en 4 a 12 horas.
Si el magnesio sérico es de 1.6 a 1.9mg/dL se administran 1 a 2
gramos de sulfato de magnesio a pasar en 1 a 2 horas.

Hipomagnesemia Severa/Síntomas severos.
• En los pacientes con sintomatología severa se debe de realizar la
reposición de sulfato de magnesio endovenoso.
• La terapéutica depende de si el paciente esta hemodinámicamente
estable o inestable.
• Un paciente inestable con peligro inminente que requiere una
reposición rápida será todo aquel que presente arritmia tipo Torsade
de Pointes o en caso de hipokalemia hipomagnesemica

En el contexto de paciente hemodinámicamente inestable administramos:
• 1 a 2 gramo de sulfato de magnesio a pasar endovenoso en 2 a 15
minutos.
• Si persiste hemodinámicamente inestable repetimos un bolus a misma
dosis.
• Una vez el paciente este estable se continua con una infusión de 4 a 8
gramos de sulfato de magnesio a pasar lentamente en 12 a 24 horas.

En el contexto de paciente hemodinámicamente estable con
sintomatología severa administramos:
• 1 a 2 gramos de sulfato de magnesio diluido en 50 a 100ml de
dextrosa al 5% a pasar endovenoso en 5 a 60 minutos.
• Luego de este bolus iniciamos una reposición de 4 a 8 gramos de
sulfato de magnesio administrado lentamente en 12 a 24 horas.

Hipomagnesemia Con Función Renal Reducida.
• Pacientes sintomáticos que tienen función renal moderadamente
reducida (15 a 30 mL/min/1.73 m2) e hipomagnesemia severa deben
de ser tratados con 2 a 4 gramos endovenosos de sulfato de
magnesio lentamente en 4 a 12 horas.
• Pacientes asintomáticos que tienen una hipomagnesemia severa y
una función renal moderadamente disminuida pueden ser tratados
con aproximadamente la mitad de la dosis de la preparación oral que
es recomendada para pacientes con una función renal normal.
• El magnesio sérico deber de ser monitorizado antes de administrar
una dosis subsecuente.

Hipocalcemia.

Hipocalcemia.
• Se define como valores de calcio sérico de 8.5 a 10.2 mg/dl,
importante entender que el calcio esta ligado a proteínas
especialmente la albumina.
• El Gold Standard para su medición es el calcio ionizado.
• Si no se cuenta con medición de calcio ionizado se debe de corregir el
valor de calcio en base al valor de albumina sérica.
• Una forma rápida para calcular el déficit de calcio es pensar que por
cada disminución de 1g/dL en la albumina sérica hay un descenso de
0.8mg/dL en el calcio sérico.
UpToDate: Treatment of hipocalcemia Turner J, Gittoes N, Selby P. SOCIETY FOR ENDOCRINOLOGY EMERGENCY
ENDOCRINE GUIDANCE: Emergency management of acute hypocalcaemia in adult patients. Endocr Connect 2019; 8:X1.

Hipocalcemia.
• Se debe de administrar tratamiento en caso de pacientes con
sintomatología aguda de hipocalcemia.
Sintomatología puede ser:
• Laringoespasmo, espasmo carpopedal, broncoespasmo, convulsiones,
signo de Chvostek o Trousseau, bradicardia.
• A nivel electrocardiográfico especialmente un QT prolongado al
aumentar la fase de Plateu del potencial del musculo cardiaco.

Hipocalcemia.
Para tratar los cuadros de hipocalcemia aguda se utiliza:
• Gluconato de calcio 1 a 2 gramos en 50ml de SNN 0.9% o Dextrosa al
5% a pasar en 10 a 20 minutos.
• EL bolus puede repetirse luego de 10 a 60 minutos si persiste la
sintomatología.
• No debe de administrarse mas rápido por el riesgo de una disfunción
cardiaca seria.

Hipofosfatemia.

Hipofosfatemia.
• Se define como una concentración sérica de fosforo menor a
2.5mg/dl.
• Las manifestaciones de la hipofosfatemia depende de la severidad y
cronicidad de la depleción de fosforo.
• La mayoría de pacientes sintomáticos presentan una concentración
plasmática de fosforo menor a 1.0mg/dl.
• La hipofosfatemia produce alteraciones en el metabolismo mineral
como una disminución de la reabsorción de calcio y magnesio y un
incremento en la resorción ósea
UpToDate: .

Hipofosfatemia.
Los principales efectos extraesqueléticos son:
• Encefalopatía, alteración de la contractibilidad miocárdica, falla
respiratoria, debilidad diafragmática, disfagia e íleo por disminución
del ATP intracelular.
UpToDate: .

Bibliografía.
• UpToDate: Overview of the treatment of hyponatremia in adults, Sterns RH.
Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases.
Ann Intern Med 1987; 107:656.
• Rondon-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, et al. Urea for the Treatment of
Hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:1627.
• UpToDate: Clinical manifestations and treatment of hypokalemia in adults;
Efficacy and safety of potassium infusion therapy in hypokalemic critically ill
patients, Hamill RJ, Robinson LM, Wexler HR, Moote C, Crit Care Med.
1991;19(5):694.
• UpToDate: Hypomagnesemia: Evaluation and treatment, Kraft MD, Btaiche IF,
Sacks GS, Kudsk KA. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the
intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 2005; 62:1663.

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