Este documento trata sobre la hiponatremia en pediatría. Explica la fisiopatología, causas, diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Describe las diferentes causas de hiponatremia como hipovolémica, euvolémica e hipervolémica. Explica que el tratamiento depende de si es aguda o crónica, sintomática o asintomática, y del estado de volumen. La corrección debe hacerse lentamente para evitar la mielinolisis osmótica.

1. ALTERACIONES ELECTROLITICAS
EN PEDIATRIA
HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGIA, CAUSAS,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DR. CHRISTIAN URBINA JIMENEZ
PEDIATRA NEFROLOGO
HOSPITAL INFANTIL DE NICARAGUA

2. HIPONATREMIA
• Concentración de sodio en el suero menor de 130 mEq/L
• Es el trastorno electrolítico más frecuente en la medicina
clínica y puede llegar a afectar al 15-30% de los pacientes
hospitalizados
• Elevada morbimortalidad, en muchas ocasiones no se
diagnostica ni se trata adecuadamente
• Premisa fundamental: Las disnatremias son trastornos del
agua, y no de una mayor o menor cantidad total de sodio.
Nefrologia Sup Ext 2011;2(6):3-12

3. FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS DEL
EQUILIBRIO HIDRICO

4. MECANISMOS REGULADORES DEL
BALANCE DE AGUA
La osmolalidad plasmática normal
280 a 295 mOsmol/kg.
Variaciones del 1 al 2%
desencadenan los
mecanismos necesarios para
corregirla:
• La sed
• La capacidad de
concentrar o diluir la
orina
• Hormona antidiurética

5. Volemia
NO OSMOTICOS
Nauseas
Dolor
Stress
Temperatura
Medicamentos

6. HORMONA ANTIDIURETICA

7. CONSIDERACIONES
• El sodio y sus aniones (Cl-) son los solutos plasmáticos mas
efectivos, por lo que la gran mayoría de los pacientes con
hiponatremia tienen hipo-osmolalidad (hiponatremia
verdadera)
• Existen 2 situaciones donde la hiponatremia no se acompaña
de hiposmolalidad:
a ) Pseudohiponatremia (hiperlipidemia e hiperproteinemia)
b) Hiponatremia isotónica o hipertónica (glucosa,manitol,
medios de contrastes)
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

9. CAUSAS DE HIPONATREMIA
• Esta en relación al estado de la volemia y a la
excreción de sodio en la orina
• Se clasifican en:
a) Hiponatremia hipovolémica
b) Hiponatremia euvolémica
c) Hiponatremia hipervolémica

12. ADAPTACION DEL CEREBRO A LO HIPOTONICIDAD PLASMATICA
En pocas horas
Días

13. Manifestaciones clínicas
Fundamentalmente
neurológicos, depende de la
gravedad y de la velocidad
de instauración de la
hiponatremia
La base del daño orgánico por la hiponatremia
es el EDEMA CEREBRAL

14. ¿Cómo estudiar la hiponatremia?
EXAMENES BASICOS
SANGRE ORINA
SODIO
GLUCOSA
UREA/BUN
CREATININA
ESTUDIO HORMONAL *
EGO
SODIO
POTASIO
OSMOLARIDAD URINARIA *

15. ¿Cómo estudiar la hiponatremia?
PASO 1
MEDIR LA OSMOLALIDAD PLASMATICA
Confirmar que realmente se trata de una situación hiposmolar,
no siempre coinciden.
Osm = Na × 2 + glucosa/18 + urea/5,6
Si utilizamos la cifra de nitrógeno
ureico en sangre (BUN):
BUN = urea/2.14
OJO! en pacientes con
ERC avanzada
Na+ corregido = natremia + (glucemia - 100) x 0.016

16. ¿Cómo estudiar la hiponatremia?
PASO 2
DETERMINAR SI SE ESTÁ EXCRETANDO ORINA DILUIDA
Una respuesta adecuada sería la de producir orinas diluídas, con el objetivo de
eliminar el exceso de “agua libre”.
Es por ello que si nos encontramos frente a un paciente cuya osmolaridad
urinaria en menor de 100 mOsm/l, con densidad urinaria menor de 1003, la
respuesta será adecuada a la hiponatremia.
En la práctica, la mejor forma de saber si el paciente está eliminando o no un
exceso de agua es comparar el NaU y KU con el NaP
Si NaU + KU > NaP, el paciente está REABSORBIENDO AGUA. (respuesta
patológica, que implica que existe un exceso de ADH)
Si NaU + KU < NaP, el paciente está DESHACIENDO DE AGUA.
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17. ¿Cómo estudiar la hiponatremia?
PASO 3
VALORAR EL VOLUMEN CIRCULANTE EFICAZ Y EL VOLUMEN DEL
LÍQUIDO EXTRACELULAR
Conocer el grado de hidratación mediante el examen físico: TA, FC, ingurgitación yugular,
reflujo hepato-yugular, edemas, sequedad de mucosas y frecuencia diurética
Volumen circulante eficaz disminuido:
Líquido extracelular contraído: pérdidas extrarrenales o renales.
Líquido extracelular normal o aumentado: síndromes edematosos
Volumen circulante eficaz normal:
Sospechar un SIADH y descartar un hipotiroidismo.

18. Síndrome de Secreción Inadecuada de
Hormona Antidiurética (SIADH)
HIPONATREMIA
HIPOOSMOLAR CON LEC
NORMAL
El riñón no puede eliminar
el exceso de agua libre
plasmática por la presencia
de ADH circulante que
debería estar suprimida
dada la hipoosmolaridad
plasmática
El SIADH es el responsable del 22-34% de las hiponatremias
hospitalarias.

20. Tratamiento de la Hiponatremia
Tres preguntas obligatorias:
1. ¿La hiponatremia es sintomática? De serlo, se
trata de una urgencia médica y debe tratarse
precozmente con suero salino hipertónico.
2. ¿La hiponatremia es aguda o crónica (>48 horas
de evolución)?
3. ¿Cómo está la volemia?
Semin Nephrol 2009;29:282-99.

21. HIPONATREMIA
ASINTOMATICA
CRONICA
(>48hrs)
NaP > 120 meq/l
NO NECESITA
CORRECCION
INMEDIATA
SINTOMATICA
CRONICA
(>48hrs o desc)
NaP <115 meq/l
AGUDA
(< 48hrs)
NaP < 120 meq/L
CORRECCION INMEDIATA
CON SUERO SALINO
HIPERTONICO
Curr Opin Nephrol Hypertens 2010;19:493-8.

22. Premisas
• El edema cerebral es un evento crítico
• La hiponatremia aguda <48h: alto riesgo de
edema cerebral, herniación cerebral
• En hiponatremia crónica >48h: adaptación
• La hiponatremia crónica corregida rápidamente
provoca desmielinización osmótica
caracterizada por mielinolisis pontina y
extrapontina
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

23. Premisas
• La hiponatremia crónica debe corregirse a
menos de 10 a 12 mEq/L en 24 horas y menos
de 18 mEq/L en 48 horas (principalmente en
hiponatremia euvolémica)
• En pacientes gravemente sintomáticos: elevar
en 2 a 4 horas, la concentración de NaP con
Solución salina al 3% (3 a 5 mEq/L en 4 horas o
1 mEq/Kg/h)
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

24. Premisas
• Al ceder las manifestaciones neurológicas o
haber elevado el NaP: reducir la velocidad de
infusión de la solución salina al 3% (No sobre
pasar el límite de elevación del sodio sérico de
10 a 12 mEq/L en 24 h)
• El uso exclusivo de solución salina al 3% puede
provocar retención hídrica, usar furosemide a
1mg/Kg/do
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

25. Premisas
• Fórmula: Na requerido= (Nai – Nar) x Kg x 0.6
• Recomendable en la primera etapa del
tratamiento (incremento no mas de 10 mEq/L)
• Evitar el aporte excesivo de Na y la corrección
demasiado rápida
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

26. Ejemplo
Lactante de 6 kg. Hiponatremia de 115 mEq/L.
Euvolémico, sintomático
Na requerido = (125 – 115)x 6 x 0.6
Na requerido = 36 mEq
ClNa 17.7% (3 mEq/ml) diluirla 6 veces
12 cc ClNa 17.7% +
60 cc agua destilada
Cuántas preparaciones
de Sol 512 existen?
(Contiene Na en proporción de 500 mEq/L, es decir 0.5 mEq/ml)
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

27. Premisas
Forma clásica, la más
frecuente en Pediatría
• Pasar la mitad en 4 horas (para aumentar el NaP de
3 a 5 mEq/L); el resto de 8 a 12 horas o mas si la
corrección inicial fue muy rápida
• No pasar de 10 a 12 mEq/L en 24 horas
• Si hay retención hídrica: furosemide
• Controles de NaP cada 2 a 4 horas durante la
corrección rápida
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

28. Premisas
• En pacientes sin manifestaciones neurológicas pero
que requieren infusión de Sol hipertónica, puede
infundirse la solución calculada en un período mayor
de tiempo: 8 a 12 horas
• En algunos casos puede recomendarse: dividir el
volumen en 2 partes:
a) Infundir la mitad de la solución en 8 horas
b) Infundir la mitad restante en las 16 horas siguientes
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

29. Premisas
NaP 125 - 135 meq/L Euvolemico (ej: SIADH)
Objetivos:
a) Balance hídrico negativo: reponer pérdidas
insensibles
b) Utilizar Sol 77 mEq/L (se restringe el agua, no
el Na)
c) Control de electrolitos cada 12 horas
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

30. Premisas
• Hiponatremia hipovolémica: SSN, al corregir el
déficit de volumen se normaliza la natremia
• Hiponatremia hipervolémica:
a) Restricción en la ingesta de Na
b) Tratamiento diurético
Alteraciones hidroelectroliticas en Pediatría. Dr. Luis Velasquez Jones. 2da. Ed. 2010.

31. El objetivo es aumentar la natremia en torno a 5 mEq/l. Se
basa en la administración de solución salina hipertónica al
3% a dosis de 0,5 ml/kg/h o 1-2 ml/kg/h si la
sintomatología es grave.
Asociar furosemida 1 mg/kg/4-6 h si hay cardiopatía
y/o orina muy hipertónica (Osm u >350 mOsm/kg)
Se interrumpirá la perfusión de suero salino
hipertónico cuando se alcance uno de los tres criterios
siguientes:
a) Se resuelven los síntomas.
b) Se alcance una corrección total de 8 mEq/l en 24
horas.
c) Se alcance una natremia superior a 120 mEq/l,
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32. Tratamiento Hiponatremia
Crónica/Asintomática
NO constituye una urgencia terapéutica y el tratamiento debe efectuarse en
función de la etiología de la hiponatremia.
• En caso de disminución del volumen circulante eficaz e hipovolemia:
- Administrar suero salino isotónico al 0,9%.
• En caso de disminución del volumen circulante eficaz e hipervolemia
(cardiopatía, síndrome nefrótico, cirrosis):
- Restricción de agua a una cantidad inferior a la de las pérdidas insensibles
más la diuresis.
- Adición de diurético de asa, espironolactona y/o inhibidores de la enzima
de conversión de la angiotensina.

33. CORRECCIONES
RAPIDAS
DESMIELINIZACION
OSMOTICA
Limitar la corrección
a < 8-10mEq/l en 24 horas
Su expresión clínica se retrasa varios días y es variable, según
la zona afectada, e incluye tetraparesia progresiva, subaguda,
parálisis seudobulbar, ataxia, movimientos, extrapiramidales,
convulsiones, parálisis respiratoria, alteraciones de la
conciencia y en muchos casos, la muerte

34. Fórmulas de corrección de la natremia
utilizando infusiones hipertónicas
Cambio en el sodio del plasma
Entonces, debemos conocer:
• Que el ACT es el 50-60% del peso de un paciente. En caso de un paciente
anciano corresponde el 45-50% y en un niño 60%
• Que una corrección más fidedigna es aquella que contempla la corrección de
potasio
• El contenido de mEq de sodio que tiene cada solución utilizada para la
corrección
NEJM 2000, 342 (21); 1581-89

35. Ejemplo: cálculo para un paciente de 60 kg de peso tiene síntomas neurológicos
por presentar una natremia de 110 meq/L
11 mEq ___________ 1000 ml
2 mEq _____________ X
X= 180
Una solución al 3% en bomba de infusión a 181
ml/h va a aumentar la natremia 2 mEq/ hora
NEJM 2000, 342 (21); 1581-89

36. Caso No. 2. Masculino de 14 años de edad. Acude por nauseas, vómitos, desorientación,
letargo. No presenta alteraciones hemodinamicas, sin edemas. Peso: 60kg
LAB: Glucosa: 102 mg/dl Urea: 25 mg/dl creatinina: 1.2 mg/dl NaP: 112
NaU: 84 mEq/l. KU: 31 mEq/l
Paso 1. Calculo de Osmolaridad Plasmática: 232 mOm/L
Paso 2. Determinar si se esta excretando orina diluida
NaU+ KU > NaP
115 > 112
Riñón esta absorbiendo agua.
Concentrando.
Paso 3. Valoración del LEC: Normal
HIPONATREMIA HIPOSMOLAR CON LEC NORMAL. (SIADH)

37. 1. ¿La hiponatremia es sintomática?
2. ¿La hiponatremia es aguda?
TRATAMIENTO
Tratamiento urgente con solución al 3%
513 – 112 / 37= 11
11 mEq ___________ 1000 ml
1 mEq _____________ X
X = 91 cc/h. y
revaloración en 2
horas.

38. FÓRMULA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA
Na+ paciente x ACT/Na+ ideal = ACT ideal para
corregir la natremia
Ejemplo: si un paciente con LEC aumentado pesa 70 kg, tiene sodio plasmático de
110 mEq/L y deseo corregirlo a 120 mEq/L en 24 hs
110 x 40 /120 = 38.5L
Debo hacer un balance negativo de – 3.8L
en 24 hs
Por una regla de tres simple se considerará que si 3800 ml deberá ser la pérdida en
24 hs, por hora el paciente se deberá eliminar 158 ml/h. Si el paciente no mantiene
un ritmo diurético acorde a estos cálculos en forma espontánea podrá utilizarse
furosemida para forzar diuresis
NEJM 2000, 342 (21); 1581-89

41. Caso clínico
Masculino de 14 años. Peso: 60 Kg. Acude por severa confusion y letargia.
Esta euvolémico. NaP: 108 mEq/L, K 3.9 mq/L. N de urea 5 mg/dl (1.8 mmol/L)
Creatinina 0.5 mg/dl Osmolalidad urinaria: 600. Osmolalidad sérica: 220
Objetivo: incrementar los niveles de NaP a 5 mEq por L en 12 horas
Después de 12 horas: NaP 114 mEq/L. Levemente letargico. Incrementar NaP
a 2 mEq/L en las próximas 12 horas