Cirugia Materia Medicina universidad cat

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN
CIRUGÍA
ALBERTO SAQUICELA, PhD.

• El mantenimiento de un volumen relativamente estable y de una
composición constante de los líquidos corporales,
es esencial para la HOMEOSTASIS.
• El agua: es componente esencial del organismo. Conocido
como solvente universal y su objetivo es mantener la
osmolaridad.

Nuestro organismo esta constituido en su
mayoría por agua y varía de acuerdo a edad y
sexo.
18 a 40 años H: 60% M:50% .
40 a 60 años H:60-50% M: 50-40%
Mas de 60 años H:50% M:40%.

Electrolitos
Son elementos contenidos en el agua.
Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en
soluciones acuosas

ANIONES CATIONES
Cl Na
HCO3 K
PO Mg
Sulfatos Ca
 Mantienen volumen sanguíneo y osmolaridad
 Distribuyen el agua corporal
 Regulan el equilibrio Acido base
 Promueven excitabilidad neuromuscular

Ganancias
Alimentos y líquidos 500- 2000cc
Sólidos 800-1000cc
Oxidación 200-400cc.
Podemos hacerlo también: 1500 cc ingeridos, 1000 productos de la
oxidación, o sea un total de 2500cc.

Pérdidas
Heces 100-300cc
Pulmones 400-600 cc
Orina 600-2000cc
Piel 400-600cc.
O también podemos hacerlo perdidas por orina 1500cc, por heces
250cc y las insensibles 750cc que son un total de 2500cc

PRESION OSMOTICA
Intercambio de agua entre el espacio intercelular
y extracelular (solutos).

PRESION ONCOTICA
Intercambio de agua entre espacio intravascular e
intersticial. (proteínas)
Albumina y globulinas.

Osmolaridad del plasma
Osmolaridad Sérica: 280-300 mmol/l
Formulas para determinar osmolaridad sérica:
1. (2 x Na) + (Glucosa/18) +(BUN/2.8)
2. (2 x Na) + (Glucosa/18) +(Urea/6)

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Hace referencia al impacto volumétrico celular que una
solución posee al ser infundida
Hipertónica: aumento en su concentración de solutos
impermeables ( NaCl 5%, NaCl 3%, Glucosa 10%).
Isotonica: Hartmann, NaCl 0.9% (solución salina),
Glucosa 5%, Mixta.
Hipotónica: disminución en la concentración de solutos
Impermeables (NaCl 0.45%, Glucosa 2.5%).
Manual de Medicina Interna. Bartolomei. 2ª Ed 2007. Manejo de Lìquios y Electrolitos.

 20-40 ml/ kg/día
 Entonces si tenemos un paciente que pese 60
kg sus necesidades serán: 60kg x 30cc = 180cc
día.
NECESIDADES DIARIAS DE LIQUIDOS

Ahora, se presentan alteraciones cuando las pérdidas
superan las ganancias o sea cuando hay por ejemplo
deshidratación (vómito, diarrea, quemaduras,
hemorragia, fiebre).

Para hacer correctamente el cálculo
debemos saber cuál es el grado de
deshidratación así tenemos:
Grado I 3-5%
(lengua pastosa)
Grado II 5-10%
(mucosas secas,
taquicardia,
oliguria,
alteración ph).
Grado III 10-15%
(a más de lo
anterior hay
alteración del
estado de
conciencia,
taquipnea,
alteración de la
perfusión distal).

EJEMPLO: Sergio 50 años peso 60kgr. Asiste a fiesta donde
ingiere postre que le provoca diarreas, acude a urgencias.
Sus signos vitales estables, mucosas orales secas.
Cuáles son las
necesidades diarias de
agua?
60Kg x 30cc = 1800 cc
Qué grado de
deshidratación tiene?
Grado I

Como reponer el déficit?
Partimos de las necesidades basales que requiere, así, si pesa 60kg tendrá una
necesidad basal de 2400cc o lo que es lo mismo es su requerimiento diario de
agua. Ello con una regla de 3 directa. Si 40cc necesita 1kg, cuantos cc necesita 60kg.
Cómo calculamos el déficit?
Sergio tiene una deshidratación grado I, o sea del 5%. Ahora calculamos su déficit,
para ello necesitamos saber el ACT del paciente.
ACT en un hombre es 60% x 60 (peso) x 5% (grado de deshidratación) = 1.8
LITROS que es el déficit.

Sumamos las necesidades diarias más el déficit y tenemos total de 2400 + 1800
=4200cc.
Esta cantidad debemos pasarla en 24 horas. podemos dividirla en dos partes iguales
(es una forma) 2100cc en 6 primeras horas y 2100 cc en restantes 18 horas. y
pasamos entonces 350cc/h en las 6 primeras horas y continuamos con 117 cc en las
18 horas restantes.

EJERCICIO 2 (PARA REALIZAR): Tenemos el mismo paciente
pero a las deposiciones diarreicas se suma vómitos
alimentarios, TA 80/40, palidez mucocutánea, mucosas
secas.
NOTA: No asustarse con estos volúmenes altos de líquidos
puesto que el paciente los esta fisiológicamente
necesitando. Tener cuidado en ancianos

Trastornos del Sodio
Na catión predominante en el líquido extracelular
(determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmática y la
tonicidad (variaciones de volumen celular)
 Hiponatremia edema cerebral
 Hipernatremia deshidratación cerebral
Líquidos y electrolitos en cirugia, Fisiopatologa celular y bioquimica. Guzman, Carrioza 2ª. Edicion, 2007. Editorial

Hiponatremia
-Definición: Na < 135 meq/l
• La hiponatremia causa hipoosmolaridad con
movimiento de agua hacia las células.
• Las manifestaciones a las que da lugar van a
depender del modo en que se produzca.

Hiponatremia
Desbalance entre el Na y el agua
• Ingesta continua de agua
• Pérdida de Na en orina

CLINICA
Síntomas neurológicos •Somnolencia
•Cefalea
•Letargia
•Desorientación
•Mareos
•Convulsiones
•Coma
•Hipertensión
endocranena

CLINICA
Síntomas
musculoesqueléticos
•Debilidad muscular
•Calambres
•Rabdomiolisis

CLINICA
Síntomas
gastrointestinales
• Anorexia
• Nauseas

Clasificación
• Leve: > 120
• Moderada: 120-110
• Severa: <110. Constituye una emergencia
médica
SEGÚN LA NATREMIA:

SEGÚN LA VELOCIDAD DE INSTALACION
HIPONATREMIAAGUDA
(< 48h)
-Mas comun en posqx.
-Riesgo de edema cerebral
-Es sintomática
HIPONATREMI
A CRÓNICA
(>48h)
-Mas común por diuréticos
-Riesgo de
desmielinización
osmòtica
-Generalmente es
asintomática

SEGÚN LA OSMOLARIDAD PLASMATICA

- En pacientes con síntomas severos la corrección
puede iniciarse con soluciones hipertónicas a 1-
2 mEq/L/hora, continuar a 0.5 Meq/L/hr.
- No mas de 10-12 mEq/L en 24 hrs, resto en 48-
72 hrs.
HIPONATREMIA AGUDA
TRATAMIENTO

- NO MAS de 8-10 mEq/L en 24 hrs, resto en 48-
72 hrs.
HIPONATREMIA CRONICA
TRATAMIENTO
Para limitar el riesgo de Mielinolisis Pontina, la tasa de
ascenso del sodio plasmático no debe ser superior a 0.5
mEq/l/h y su concentración final no ha de exceder los
130 mEq/l.

Hipernatremia
-Definición: Na > 145 meq/l
 No es muy frecuente
 Asociada a niños, ancianos o personas inconcientes que no
pueden responder al estímulo de la sed

Indica un déficit de agua corporal
• Administración de grandes cantidades de
solutos (Sol. NaCl, Bicarbonato de sodio)
• Aporte insuficiente de agua
• Pérdidas excesivas de agua (Diarrea,
vómitos, sudoración, diuresis, diabetes
insípida)

HIPERNATREMIA
AGUDA (< 48h)
-Es sintomática
HIPONATREMIA
CRÓNICA (>48h)
-Generalmente es asintomática
TIPOS

Tratamiento
IDENTIFICAR Y CORREGIR LAS CAUSAS
- Corrección puede iniciarse a 1- 2 mEq/L/hora,
continuar a 0.5 Meq/L/hr.
- No mas de 10-12 mEq/L en 24 hrs, resto en 48-
72 hrs.
HIPERNATREMIA AGUDA

- NO MAS de 8-10 mEq/L en 24 hrs, resto en 48-
72 hrs.
HIPERNATREMIA CRÓNICA
TRATAMIENTO
 Revisar agua requerida para la corrección de la
hipernatremia
 Déficit de agua en litros:
1. (concentración plasmática de Na-140 x ACT) /140
2. (0.6 x peso corporal) x [(Na/140)-1]
 ACT: H:60%, M: 50%

 Ion intracelular.
 La excreción renal de potasio es acelerada
por la ACTH y cortisona.
Trastornos del Potasio
Valores Normales: 3.5 a 5 mEq/l.

 La concentración sérica elevada de potasio produce un
efecto clínico sobre el musculo cardíaco.
 Mantiene el potencial de membrana (regula activación
de corazón m. estriado y m. liso)
 La mayoría se excreta. Por tanto depende de la ingesta.

Valores normales de potasio
■ 3.5 a 5.5 mEq/l
■ PCT 50 mEq/kg (porque no podemos medir el
potasio que existe dentro de cada célula)
■ < 3.5 es hipopotasemia
■ >3.5 es hiperpotasemia

HIPOKALEMIA:
3 -3.5 mEq/l
1.-Leve
2.-Moderado
3.-Severo
2.5 –3 mEq/l
< 2.5 mEq/l
Aparece en el 20% de los pacientes hospitalizados

CAUSAS para DISMINUCIÓN
 La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes).
 Insulina y catecolaminas (cuidado con diabéticos y
pacientes respiratorios –salbutamol-albuterol)
 Acidosis tubular I-II.
 La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los
diuréticos para perder potasio, la penicilina sódica,
anfotericina B).
 Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en
el pH).
 Desnutrición.

Causas que aumentan el
potasio
• Lesión celular (destrucción)
• Acidosis tubular IV
• Acidosis (hace que salga de las células)
• Insuficiencia renal (el riñón no lo elimina)
DIÁLISIS
• Aldosterona baja (no hay intercambio)
• Fármacos (ahorradores de K, IECA, ARAII es
decir los que bloquean SRAA,AINE inhiben la
renina, B bloqueantes, Relajantes m.m.)

HIPOKALEMIA
■ Ingreso a la célula
■ Pérdidas renales
■ Pérdidas intestinales

Clínica
Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular
*Sin potasio ocurre hiperpolarización –no
excitación-
*mm liso: estreñimiento e íleo paralítico
*mm esquelético: calambres, parálicis flácida,
parálisis respiratoria
*corazón (baja onda T, QRS ensanchado, onda U
gigante., estos serán mas asentuados y cae mas el
K; se altera la repolarización y hay taquiarritmia y
FV

Diagnóstico
*Descartar baja ingesta pseudohipokalemia
■ Ko > 15 mEq/l la pérdida es renal
■ Ko < 15 mEq/l la pérdida es por otro lado –digestiva-
LO MAS IMPORTANTE ES TRATAMIENTO
■ LEVE 3-3.4 5%
■ MODERADA 2.5-2.9 10%
■ SEVERA <2.4 15%
Importante porque podemos calcular el DTK

Tratamiento
• Leve: Tratamiento oral. Ampollas bebibles, tabletas
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
• Usamos ampollas de potasio. Cada ampolla 10ml o sea
20 mEq o sea 2 mEq por ml
• Hacernos dos preguntas:
• Cuánto debo poner
• Como lo debo poner

Cuanto poner ?
necesidad basal Déficit de potasio
1mEq/kg 50mEq/kg(-%)
Cómo poner ?
• Elegir una vía
• Hasta 40 meq en periférica
• Hasta 60 meq en central
• Velocidad max 10meq/hora

Calculo del deficit de potasio
1. K real – K ideal (3.5) x peso + requerimentos diarios + (30
x cada litro de uresis 24h)
 Controles
electrocardiograficos
 Controles de K sèrico
 Controles gasometricos

HIPERKALEMIA
Definición: >5 mEq/L.
Salida de la célula
Defectos en excreción
Exceso de aporte

Manifestaciones clínicas
• T picudas
• P plana
• PR prol.
• QRS
ensanchado
• Ondas S
• FV
• Paro

• Con exceso de potasio hay despolarización
• Mm liso síntomas digestivos (n-v-d)
• Mm esquelético hay parálisis distal en
extremidades, deglución, masticación.
• Corazón

• Hipotensión

Diagnóstico
* Descartar pseudohiperkalemia(punción traumática, leucocitosis,
plaquetas altas y es falsa)
■ Ko > 40 meq /L No es renal se debe a: salida de K de la
célula, exceso de apoete, destrucción grave (traumas ,
quemados, anemias hemolíticas).
■ Ko< 40meq/ L Es renal . El riñon no elimina y debemos
MEDIR FILTRADO GLOMERULAR y hay dos cosas puede ser
hipoaldosteronismo si el filtrado es normal, o insuficiencia
renal si el filtrado esta alterado.

Tratamiento
AGUDO-URGENTE
■ Proteger al corazón : entonces estabilizar la membrana
- Gluconato de calcio: 10mml dGC al 10% en 2-3’ cada 30-60´. Repetir si es
necesario
Desplazar K hacia dentro de la célula y usamos:
- Beta agonistas inhalados: Albuterl 10-20 mg en 40 ml de SS por 10´
- Insulina. Tambien mete potasio dentro de la célula: 10UI en 500cc de suero
glucosado al 10%
- Bicarbonato
Eliminar K: usamos diuréticos de asa: Furosemida 40 mg BID
- Diálisis
- Resisnas de intercambio (atrapan o quelan el K), tenemos el Pantiomero por VO
pasa todo el intestino y evita su absorción a nivel GI
-

Tratamiento
Crónico
■ Dieta baja en potasio
■ Frutas
■ verduras
■ Diuréticos de asa
■ Resinas de intercambio
■ Bicarbonato.

CICATRIZACION
HERIDAS
LUIS ALBERTO SAQUICELA ESPINOZA
PHD.

CICATRIZACION
Definición
Proceso que tiene como finalidad la
restauración de la integridad física a través de
la formación de tejido fibroconectivo

• Se clasifican en cicatrización de primera y segunda intención
• La de primera intención se presenta cuando el tejido es incidido asi como suturado con
precisión y limpieza, la reparación transcurre sin complicaciones
• La cicatrización por segunda intención: se produce en heridas abiertas por la formación
de tejidos de granulación y recubrimiento final del defecto por migración espontánea de
células epiteliales
• La mayor parte de las heridas y quemaduras infectadas cicatrizan de esta forma.

CICATRIZACION
Para su estudio se ha dividido en tres fases:
I. Fase Inflamatoria o de Retraso inicial
II. Fase Proliferativa
III. Fase de Maduración y Remodelación

CICATRIZACION
Fase inflamatoria o de retraso inicial
Su duración oscila entre 24 horas y 5 días, dependiendo de la limpieza de la herida
y el estado de traumatismo a que se haya sometido los tejidos
Esta fase se caracteriza por la presencia de vasodilatación, exudado plasmático y
presencia de abundantes leucocitos.

CICATRIZACION
Fase Proliferativa
Período que dura entre 4 y 14 días.
Se caracteriza por la proliferación de fibroblastos y tejido colágeno además de la
presencia de angiogénesis (neoformación de capilares).

CICATRIZACION
Fase de Maduración y Remodelación
La duración de esta fase es variable
de 6 meses hasta 3 años
Esta fase se caracteriza por la disminución del tejido fibroso presentándose
reabsorción y contracción del tejido conectivo

CICATRIZACION
Factores que influyen en la Cicatrización
Edad
Temperatura
Ausencia de infección
Manejo atraumático de los tejidos
Inmovilización de los tejidos

CICATRIZACION
Sustancias antisépticas (Alcohol, Yodo, Tiomerosal, Mercurio,
Etc.)
Suturas utilizadas
Hormonas (Esteroides, Estrogenos)
Prostaglandinas
Vitaminas (A, C, E, COMPLEJO B) y minerales

CICATRIZACION
Medicamentos (Salicilatos, Fenilbutazona, Indometacina)
Radicales libres de oxigeno
Deficiencia de proteínas
Perfecta coaptación de tejidos

CICATRIZACION
Aplicaciones tópicas y apósitos
Rayos x
Oxigeno
Enfermedades metabólicas

CICATRIZACION
Cicatrización patológica
Producción de tejido fibroso y colágeno en
forma incontrolable
Dos tipos: Queloide
Hipertrófica

CICATRIZACION
Cicatrización patológica
Histologicamente muy similares
Deben diferenciarse clínicamente para su
manejo adecuado
La piel morena y negra son mas
susceptibles de presentarla

CICATRIZACION PATOLOGICA
Características clínicas de la Cicatriz Queloide
Invade piel normal
Es eritematosa, lisa, brillante, dolorosa, pruriginosa con elevación sobre la
superficie de la piel en forma importante

Características clínicas de la Cicatriz Hipertrófica
Se eleva sobre la superficie de la piel en menor proporción que la cicatriz queloide,
es blanquesina, menos dura, mas elástica, no invade piel sana, y no produce
prurito ni dolor

Tratamiento
Cicatriz hipertrófica
Resección quirúrgica
Manejo adecuado de los tejidos

Tratamiento
Cicatriz queloide
Presoterapia
Radiación
Corticoesteroides intralesionales
(triamcinolona)

HERIDAS
Definición de herida
Es una pérdida de la solución de continuidad

HERIDAS
Clasificación de las Heridas
Por su mecanismo de producción
Por el grado de contaminación
De acuerdo a la perdida de tejido
Clasificaciones Misceláneas

HERIDAS
Clasificación por el mecanismo de producción
I. Herida cortante
II. Herida contusa
III. Herida contusa-cortante

HERIDAS
Clasificación por el grado de contaminación
I. Herida limpia
II. Herida limpia contaminada
III. Herida contaminada
IV. Herida sucia y/o infectada

HERIDAS
Clasificación según la perdida de tejido
I. Herida sin perdida de sustancia
II. Herida con perdida de sustancia

HERIDAS
Clasificaciones misceláneas
Accidentales y quirúrgicas
Superficiales y profundas
Abrasivas
En bisel
Con bordes nítidos o irregulares
Con la presencia de colgajo
Sencillas y complejas
Mutilantes y No Mutilantes
Penetrantes y No penetrantes
Por arma de fuego, por arma blanca

HERIDAS
Clasificación según la contaminación de las heridas
I. Heridas limpias
Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirófano) con material
estéril, generalmente es realizada por un cirujano

HERIDAS
II. Heridas limpias contaminadas
Realizadas en un medio controlado y con material estéril (quirófano) sin embargo en el
transcurso de la cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o
la vía biliar

HERIDAS
III. Heridas contaminadas
Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estéril
generalmente ocurren sin premeditación por parte del paciente.
Ej. Perforación reciente hasta 12h. La salida de contenido intestinal se considera
contaminación de la herida: gastrectomía, colectomía, colecistitis aguda, apendicitis
gangrenosa.

HERIDAS
IV. Heridas sucias y/o infectadas
Herida con inflamación aguda con o sin exudado purulento
Heridas traumáticas de mas de 4 horas o con presencia de materia fecal, tejido desvitalizado
o cuerpos extraños
Herida quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o a liquido proveniente de ruptura de
víscera hueca.
Abscesos y peritonitis.

HERIDAS
Riesgo de infección
Herida limpia < 2 %
Herida limpia contaminada <10 %
Herida contaminada 20 %
Herida sucia / infectada 40 %

HERIDAS
Tipos de cierre de las heridas
Cierre primario (primera intención)
Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente después de haberse producido la herida,
utilizando material de sutura o grapas, generalmente los bordes son nítidos y no hay
contaminación o es mínima

HERIDAS
Cierre secundario (segunda intención)
Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminación, con
un alto riesgo de infección, se deja la herida abierta permitiendo que se produzca
tejido de granulación y cierre por si misma

HERIDAS
Cierre diferido
En este tipo de cierre es una combinación del cierre primario y secundario, se permite a la
herida que granule durante 3 a 5 días para posteriormente realizar un cierre de la
herida mediante la utilización de suturas

PERIOPERATORIO
a.saquicela e PhD


Metas internacionales
 Identificacióncorrecta del paciente
 Mejorar la comunicación efectiva
 Mejorar la seguridad de los medicamento de alto riesgo.
(Anticoagulantes, opiáceos,insulinas,sedantes,metotrexato )
 Garantizar procedimiento correcto
 Reducir el riesgo de infeccionesasociadas a la atención
sanitaria
 Disminuir el riesgo de caídas


10- CORRECTOS
 Fecha correcta
 Hora correcta
 Paciente correcta
 Medicamento correcto
 Vía correcta
 Dilución correcta
 Goteo correcto
 Equipo correcto
 Dosis Correcto
 Historia clínica correcta


 Manejo integral y de preparación
del paciente previo al acto
quirúrgico.
 Comienza en el momento en que
se plantea la posibilidad de recurrir a
quirúrgica como medio para mejorar
la salud del paciente.
 Fase diagnostica.
 Fase de preparación.
 El termino es global
(antes,durante,después)
DEFINICIÓN


DETERMINACIÓN DE LA
NECESIDAD DE LA OPERACIÓN
 Confirmación de los hallazgos físicos relevantes
 Revisión de la historia clínica
Revisión de las pruebas de laboratorio y exámenes
complementarios que sustentan diagnóstico
Explicar el contexto de la enfermedad y el beneficio
de diferentes intervenciones quirúrgicas, pruebas
diagnósticas adicionales y posibles alternativas
quirúrgicas cuando sea necesario.


TIPOS DE CIRUGíA
Menor: Cualquiertécnica involucrada en cirugía que no requiere una incisión
amplia y que le permite al paciente deambular o una alta temprana.
Mayor: Cirugía más invasiva, de cabeza, cuello, tórax y abdomen.
El tiempo de recuperación puede ser largo.


Preoperatorio: comienza cuando se
toma la decisión de someter al
paciente a una intervención quirúrgica.
Durante esta fase, la enfermera
identifica las necesidades fisiológicas,
psicosociales y espirituales del
paciente, así como los problemas
potenciales. Se ofrece ayuda
individualizada. Termina cuando se
traslada al paciente a la mesa
quirúrgica.
PROCESO QUIRÚRGICO

Trans operatorio: empieza con el traslado del paciente a la mesa
quirúrgica. Todas las actividades se enfocan con el único fin de
cubrir sus necesidades y de procurar su bienestar durante todo
el proceso; el paciente reconoce a la enfermera que ha
realizado la visita preoperatoria y establece con ella una
relación paciente- enfermera. En esta fase el profesional
enfermero ha de realizar sus funciones dentro del plan
quirúrgico con habilidad, seguridad, eficiencia y eficacia. Finaliza
cuando se admite al enfermo en la sala de recuperación

Postoperatorio: se inicia con la admisión del paciente en la Unidad de Recuperación
Post anestésica (URPA) y finaliza cuando el cirujano suspende la vigilancia. Las
enfermeras deben cerciorarse de que todos los procedimientos y técnicas de
enfermería se ejecutan de forma correcta; así, los indicadores del buen resultado del
proceso peri operatorio serían la satisfacción de todas las necesidades del paciente y
el logro de los resultados deseados.


 Los pacientes deben ser preparados de forma adecuada
para minimizar el impacto y los riesgos potenciales de la
intervención. Esto incluye una preparación tanto física
como emocional. Para ello se cuenta con herramientas
como la consulta pre anestésica y la visita preoperatoria.
RECEPCIÓN DEL PACIENTE


 Efectuar la anamnesis y la exploración.
 Realizarexámenes complementarios.
 Valorar el riesgo anestésico-quirúrgico.
 Establecer las recomendaciones anestésicas.
 Reducir la morbimortalidad peri operatoria.
 Obtener el consentimiento informado.
 Familiarizar al paciente con la información preoperatoria.
 Valorar la situación social del enfermo.
VALORACIÓN PRE- OPERATORIA


 El riesgo quirúrgico es la posibilidad de que ocurran
eventos adversos, como consecuencia del desarrollo de
un procedimiento quirúrgico.
Introducción

Esta evaluación es de gran utilidad ya que permite que
tomar decisiones y programar actividades y planes
concretos para la intervención quirúrgica, así:
El paciente conocerá los riesgos implicados en el
procedimiento quirúrgico y las posibles complicaciones.
El anestesiólogo podrá seleccionar con precisión el
tipo de anestesia por utilizar.
El cirujano escogerá el procedimiento quirúrgico más
adecuado y determinará los métodos de control del
paciente durante la intervención y después de ella.

Hay numerosos factores capaces de
influir en forma adversa el riesgo de una
intervención quirúrgica y es preciso
estimarlos de modo cuantitativo.
La valoración clínica, auxiliada con los
exámenes complementarios elementales
son los mejores medios para calificar con
eficacia el riesgo preoperatorio de un
paciente.


Clasificación ASA
La clasificación de los criterios de riesgo anestésico enunciados
por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se ha convertido en un
criterio convencional de clasificación de riesgo en los pacientes quirúrgicos.
Mediante dicha valoración de la American Society of
Anesthesiologists (ASA), los pacientes que se someterán a
una intervención quirúrgica se clasifican en seis clases.


 I • Paciente sano normal
 II • Paciente con enfermedad sistémica leve
 III • Paciente con enfermedad sistémica grave
 Paciente con enfermedad sistémica grave con amenaza
constante a su vida
 IV Paciente moribundo que no se espera que sobreviva
sin la intervención quirúrgica.
 V Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se retiran
para donación.


ASA I
 Individuo normal sin daño orgánico, fisiológico,
bioquímico o psiquiátrico. La causa de la intervención
quirúrgica es una lesión localizada y no conlleva alteración
sistémica.


ASA II
 Paciente con alteración leve a moderada cuya causa es la
enfermedad que se debe tratar mediante cirugía, u otro
proceso fisiopatológico. Algunos incluyen aquí a los
neonatos y a los octogenarios, aun cuando no se
detectara enfermedad sistémica.


ASA III
 Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la
actividad pero que no es incapacitante, aun cuando no sea
posible definir el grado de incapacidad con precisión.
LES, Sd. Sjogren, Esclerodermia, Sd. Antifosfolipídico, Vasculitis sistémicas


ASA IV
 Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que
pone en peligro la vida y no siempre es susceptible de
corrección por la cirugía.


ASA V
 Paciente moribundo que no sobreviviría 24 horas sin
cirugía, o que tiene una pequeña oportunidad de
sobrevivir con intervención quirúrgica en situación
desesperada.


ASA VI
 Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se retiran
para donación


Estado E
 En el caso de una intervención quirúrgica de urgencia,
antes del número romano de la clasificación se coloca
una letra E.


Índice de Goldman
 Otra escala que ha cobrado familiaridad en nuestro medio
es la clasificación o índice de Goldman para riesgo
cardiaco.
 Esta escala es una clasificación que se utiliza en la
valoración preoperatoria, con orientación en los aspectos
cardiovasculares de los pacientes. Se trata de un
instrumento más elaborado, que cataloga a los enfermos
en cuatro grupos según los puntos sumados.


Clasificación de la CCS
 Es la clasificación más comúnmente utilizada para medir
la severidad de la angina, distinguiendo 4 clases en
función de la limitación que ésta supone en la actividad
cotidiana del paciente.

•Sin limitación de la vida normal. La angina
sólo aparece ante
esfuerzos extenuantes.
I
II
•
Limitación marcada de la actividad física. La
angina aparece
al andar 1 o 2 manzanas o al subir un piso de
escaleras.
II
I
•
Incapacidad para realizar ninguna actividad
sin angina. Ésta
puede aparecer en reposo.
I
V
Limitación ligera de la actividad física. La angina
aparece al andar rápido o subir escaleras o cuestas.
Puede andar másde 1 o 2 manzanas o subir un piso
de escaleras


Riesgo de Enfermedad
Tromboembólica
 Una de las evaluaciones de mayor importancia en el
preoperatorio consiste en conocer en cada paciente las
probabilidades de que llegue a sufrir enfermedad
tromboembólica
La aparición de este padecimiento es tan indeseable como
inesperado, y la mejor conducta es la prevención; por tal razón
se estiman los factores de riesgo relacionados.
• Inmovilización en cama por más de siete días.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.
• Traumatismo pélvico o de cadera.
• Obesidad mayor de 20%.


 Neoplasias, sobre todo de pulmón, páncreas, aparato
 digestivo o genitourinario.
 Deficiencia de antitrombina III, proteína S o proteína C.
 Policitemia, eritrocitosis o trombocitosis.
 Antecedente de enfermedad tromboembólica previa.
 Homocistinuria. (desorden metabólico causada por déficit de
cistationina B sintasa)
 Insuficiencia venosa.


 Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de
recuperación, pero su capacidad de adaptación es muy
reducida. El organismo inmaduro es muy inestable y esta
condición influye en la estimación del riesgo operatorio.
Periodo neonatal y
prematurez


 Los principios básicos del tratamiento quirúrgico no
difieren en los pacientes ancianos, pero tienen algunas
peculiaridades que diferencian su manejo, en especial el
decremento funcional propio de la involución que hace
susceptibles a estos pacientes a diversas complicaciones
que aumentan el riesgo.
Senectud


 Las personas obesas toleran mal los cambios fisiológicos
bruscos; los problemas técnicos y mecánicos son más
probables en ellas; las heridas cicatrizan mal porque se
infectan con facilidad; el manejo de enfermería es difícil
por el sobrepeso, además de que la recuperación es larga
y problemática.
Obesidad


 La obesidad condiciona complicaciones cardiovasculares. Como
consecuencia, la sobrecarga que representa la agresión
quirúrgica puede sobrepasar la capacidad de reserva del
aparato cardiovascular.
 Si se trata de una cirugía electiva, se debe postergar hasta
tener al paciente en peso cercano al ideal.


 En los enfermos con diabetes complicada, la morbilidad
se eleva de manera considerable y las complicaciones
múltiples van desde el aumento de la frecuencia de
infecciones y trastornos de la cicatrización, hasta las
descompensaciones metabólicas, hídricas y electrolíticas
graves.
Diabetes Mellitus


 Como la respiración es una función vital determinante en
la evolución de los pacientes que se someten a un
procedimiento quirúrgico, siempre que sea posible se
deben identificar las alteraciones en la ventilación, en la
circulación pulmonar o en el intercambio de gases.
Enfermedades
Respiratorias


 Las enfermedades pulmonares crónicas de tipo
obstructivo o restrictivo aumentan el riesgo quirúrgico y
requieren evaluación con pruebas funcionales
respiratorias y manejo especializado.
 Si el paciente sufre una infección aguda de las vías
respiratorias, no se recomienda efectuar una intervención
quirúrgica electiva.


 Cuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o
padecimientos renales agudos está contraindicada
cualquier operación que no sea urgente.
Enfermedades Renales


 Si los pacientes tienen una tasa de filtración glomerular
menor de 30% se eleva la morbilidad debido a que se
presentan con frecuencia alteraciones electrolíticas
importantes, estados deacidosis metabólica, hipertensión
arterial y estados urémicos incompatibles con la vida.


 Cuando el embarazo no tiene complicaciones, no
aumenta el riesgo operatorio, pero se estima que las
operaciones electivas se deben programar, si es posible,
para después de terminado el embarazo, ya que el riesgo
operatorio es doble por tratarse de dos vidas en vez de
una.
Embarazo


 Es un padecimiento que interfiere seriamente el
mecanismo normal de la respuesta al traumatismo y a la
intervención quirúrgica
 La causa más frecuente es el uso prolongado de
esteroides con atrofia corticosuprarrenal secundaria. Los
pacientes después de la operación pueden sufrir colapso,
hipotensión, fiebre y choque.
Insuficiencia suprarrenal por uso de
corticosteroides


 El procedimiento que puede salvar la vida del paciente
requiere una valoración instantánea y una acción
inmediata. Las acciones y la recolección de datos se
deben ejecutar en forma simultánea y por prioridades.
Valoración en caso de
Urgencia


 Planteamiento quirúrgico
 Explicación de los riesgos
 Consentimiento informado y autorización legal
 Nota preoperatoria
 Ordenes preoperatorias
 Preparación general
 Preparaciones especiales
 Antibióticos profilácticos
Fase de preparación


 Se han discernido las causas que existen para efectuar el
tratamiento quirúrgico
 Se definen los riesgos que representa, se le comunica al
paciente y se le pide su consentimiento
 Se debe aclarar si la operación es de carácter urgente o
no; si la persona puede elegir en ser operado o no y los
inconvenientes
Planteamiento
quirúrgico


 Se explica al enfermo que su riesgo es el habitual o
mínimo cuando se planea tratar lesiones localizadas, sin
efecto sistémico y si el enfermo esta en buenas
condiciones generales
 Si se tienen mas problemas se les explica que su riesgo es
mayor al habitual o intermedio
 Si hay deterioro sistémico grave se les explica que el
riesgo es elevado o máximo
Explicación de los
riesgos


 El paciente tiene el privilegio de hacer todas las preguntas
que crea pertinente para tomar su decisión
 Se puede consultar a otros profesionales de la salud
 Pueden rechazar o acceder a la operación
 El paciente y dos familiares o testigos deben firmar un
documento autorizando la intervención
Consentimiento informado y
autorización legal


 Fecha y hora de elaboración de la nota
 Nombre y datos generales del enfermo
 Diagnóstico integral
 Operación propuesta
 Especificación de la urgencia
 Riesgo calculado en clasificación ASA
 Referencia a la autorización de la operación
Nota preoperatoria


 Indicaciones dirigidas al cuerpo de enfermería para
preparar al paciente
 No son rutinarias y deben realizarse por el cirujano en la
visita que hace la noche anterior a la operación
Ordenes
preoperatorias


 Ayuno
 Aseo general
 Rasurado de la región
 Vestido y preparación del enfermo
 Venoclisis y vía venosa permeable
Preparación general


 Debe llegar a la sala de operaciones con el estomago
vacío
 Se pueden presentar reacciones indeseables como
nauseas y vomito
 Se suspende la ingesta desde la media noche antes
 de la operación (ayuno 8-12h)
Ayuno


 Se recomienda que se bañen durante 5 días seguidos con
jabón de hexaclorofeno o clorhexidina, frotando por
varios minutos la zona donde se va a practicar la incisión
 Se forman emulsiones con las grasas de la piel y permiten
que los detritos sean arrastrados con el agua corriente
Aseo general


 Las cejas no se afeitan por la repercusión estética y no
vuelven a salir tal y como estaban
 Hecho varis horas antes es inadecuado porque produce
escarificaciones, se produce flora bacteriana e infección
 Se necesita hoja desechable con doble filo
 Después de rasurar se pide que se duche y se quite el
vello suelto
Rasurado de la región


 Debe ir a la sala sin ropa interior, vistiendo solo un
camisón especial hecho de tela de algodón con gran
abertura longitudinal que hace fácil su manejo
 Turbante o gorra amplia desechable o algodón
 Cubreboca
 Sin cosméticos, sin esmalte de las uñas, sin prótesis o
postizos, sin alhajas
 Riesgo TVP: aplicar vendaje elástico en las extremidades
inferiores o medias grado medico
Vestido y preparación del
enfermo

C
omplicaciones
quirúrgicas
LuisAlbertoSaquicela
DoctorenCirugíaPhD

Complicaciónquirúrgica
Escualquier alteración respecto al cursoprevisto en la respuesta localy
sistémica del pacientequirúrgico.
Secundariaala enfermedadprimaria
Secundariaala intervención quirúrgica
Secundariasaotros factores norelacionados

PeríodoTransoperatorio
Tiempo que transcurre desdeque serealiza la inducción anestésicayla
primera incisión hastaque secoloca el últimopunto de sutura.

ComplicacionesTransoperatorias
Relacionadas con la inducción anestésica
• Hipertermia Maligna
• Broncoaspiración
• Cefaleapostpunción dural
No relacionadas con la inducción anestésica
• Arritmias
• Isquemia einfartos perioperatorios

HipertermiaMaligna
Desorden farmacogenético hipermetabólico complejo del
aparato músculoesquelético.
Frecuencia:1 : 50,000 procedimientosanestésicos.
Máscomún en hombres.
Edadpromedio: 18,3 años. (6 meses,78 años)
Razacaucásicayasiática
Liberación excesivade calcio en rectículosarcoplásmico.
Relacionadaa:
Anestésicosvolátiles (halotano, isoflurano,sevoflurano)
Relajantesmusculares(succinilcolina).

HipertermiaMaligna
Datosclínicos:
Rigidezdel
Taquicardia Temperatura músculo
elevada masetero
Arritmias
Rigidez • Rabdomiólisisy CID
generalizada aumento depotasio

HipertermiaMaligna
T
ratamiento:
(gluconato de calcio, bicarbonato, glucosa-
1. Suspender el agente anestésico de manera inmediata y despertar al paciente.
O bien, continuar el procedimiento con propofol, opiáceos y relajantes
musculares no despolarizantes.
2. Hiperventilar al paciente con FiO2al100%.
3. Dantroleno 2.5 mg/kg de pesoIVy luego continuar con bolos de 1 mg/kg
hastaque síntomas y signosremitan.
4. Iniciar hipotermia activa hastalograr temperatura de 37°C.
5. Medición de P
Ay muestra de sangrearterial.
6. Mantener diuresis de 1ml/kg/h.
7. Manejo de hiperpotasemia
insulina).
8. Trasladode paciente aUCI.

HipertermiaMaligna
Prevención:
Identificación de individuos deriesgo.
• Antecedentes familiares de hipertermia maligna.
• Pruebade contractura (bioensayo de músculoin
vitro).
• Rabdomiólisis inexplicable.
• Leveamoderada rigidez del músculo masetero
despuésde administración de succinilcolina.
• Elevacióncrónica de la CCK.
• Rabdomiólisis inducida por calor oejercicio.

Broncoaspiración
Pasode contenido gástrico avíaaéreasuperior einferior.
Mecanismo:depresión de los reflejos protectores de la víaaérea+disminución del
nivel deconciencia.
2.3 / 10,000 casosrelacionados con anestesia.
Factoresde riesgo: Edadavanzada,politrauma, procedimientoobstétrico.

Broncoaspiración
Prevención:
1. Realizaciónde una buena HCpara identificaciónde posibles situaciones
que pongan al paciente en riesgo de broncoaspirar.
2. Elperíodo de ayuno corresponde hasta8 horas antes de la cirugía.
3. Sepuede ingerir líquidos claros hasta2 horas antes de la cirugía.
4. Utilización de fármacos antiácidos, antieméticos y anticolinérgicos.

Síndromede CefaleaPostpunción
Dural(SCPD)
Complicación másfrecuente de bloqueos neuroaxiales.
Incidencia ha ido disminuyendo por uso de agujas másfinas y
con puntas no cortantes.
Población obstétrica esla másafectada.
Aparece tras punción deduramadre:
Pérdida de LCR
Disminución de presión deintracraneal
Cefaleabilateral que sedesarrolla en los 7 díasposteriores auna
punción lumbar y desaparecealos 14 días,empeora en los primeros
15 minutos, luego de la bipedestación y mejora o desaparece30
minutos despuésen posiciónsupina.

Dural(SCPD)
Dolor de inicio 24 – 48 horas posterior aPL.
Sordo,pulsátil, en región occipital o generalizado con
irradiación acuello y hombros con posible rigidez nucal.
Dolor aumenta con el movimiento y maniobras devalsalva.
Lumbalgia, vómitos, nauseas,vértigo ytinitus.
Diagnóstico:
Clínico: cefalea fronto-occipital +componente postural +no fiebre +no focalidad
neurológica +antecedente de PLo anestesianeuroaxial.

Dural(SCPD)
Tratamiento:
1er día: reposo en decúbito supino +analgésicos menores:
• Notificar al servicio deanestesiología.
• Paracetamol 1 gr c8hrs/VO
• Codeína1 comprimido c8hrs/VO
• Cafeína300 – 500 mgVO.Repetir dosisen 6hrs sino cedeel dolor. Dar
máximo dos dosisal día. No dar en la noche.
2do día: Repetir paso2 +sedestación si hay mejoría.
3er día: 80%mejoría alas72hrs.
• Iniciar bipedestación ydar alta en 3 díasbajo medicación médica.
• Nohaymejora: valoración por anestesiólogo y procedimientos especiales.

Arritmiasperioperatorias
consecuencias
Alteración del ritmo cardíaco.
Etiología primaria o causasreversibles.
Mayoría son de causa benigna y no tienen
hemodinámicas.
Sonirreversibles si son causadaspor el acto perioperatorio:
Anestesia
Usode fármacos arritmogénicos
Hipotermia
Catéter de arteria pulmonar
Drenaje torácico
Recordar: Todoantiarrítmico tiene potencial de creararritmias.

Factoresrelacionadosconel
paciente
• Cardiopatíapreexistente.
• IAM previo.
• Isquemia.
• Cardiopatíadilatada.
• Enfermedad SNC.
• HSA.
• Edad.
• F
Apostoperatoria en cirugía
torácica.
Factoresrelacionados conla
anestesia
• Intubación yextubación
traqueal.
• Agentesanestésicos.
• Prolongan el iQT
:isoflurano,
sevoflurano.
•  Tonosimpático: opioides.
• Planoanestésico insuficiente.
• Liberación decatecolaminas.
• Bradiarritmias.
• Betabloqueantes,
antagonistasde canalesde
Ca.
• Anestesia regional.
• Desequilibrio hidroelectrolítico
y gasesarteriales.
Factoresrelacionadosconla
cirugía
• Cirugíano cardíaca.
• Estimulación vagalpuede
producir bradicardia,
bloqueosA
Voasistolia.

Bradicardia con pulso: <50lpm
Víaaérea permeable, oxigenación y ventilación, monit
oximetría, observación de P
A.
¿Signosde shock?¿Clínicaisquémica? ¿IAM? ¿IC
SÍ
1. Atropina
2. Infusión de dopamina
3. Infusión de adrenalina
4. Marcapasos
orización cardíaca,
aguda?
NO
Observación

Taquicardia inestable: >150lpm
¿Signosde shock?¿Clínicaisquémica? ¿IAM?¿ICaguda?
NO
¿QRSancho
>0,12seg?
SÍ
Cardioversión
SÍ
NO
1. Maniobras
vagales
2. Adenosina
3. Betabloqueantes
1. Adenosina
2. Antiarrítmicos

Infartoperioperatorio
Fallo de bomba intraoperatorio.
Más frecuente en cirugía de revascularización coronaria.
Alteraciones del segmento ST+falla VIo VD.
Tratamiento:
1. Anestesiageneral adecuada:mejor oxigenación y menor
demanda miocárdica.
2. Vasodilatador coronario: nitritos IV.
3. Vasoespasmo: nifedipino
4. Considerar bypass.
NYHAIII/IV
Cirugíade
emergencia
Cirugía
cardíaca
abierta previa
BajaFE

Períodopostoperatorio
Tiempo que transcurre desdela salida del paciente de quirófano, suingreso
en salade recuperación hasta que el paciente serecuperatotalmente.
Inmediato
• 12 – 72 horas post-extubación
Mediato
• Paciente serecupera de anestesia
Tardío
• Hastaun mesdespués de la cirugía

Clasificacióndecomplicaciones
postoperatorias
Complicaciones de la herida quirúrgica
• Seroma
• Hematoma
• Infección del sitio quirúrgico
• Dehiscenciade herida
Complicacionesde la termorregulación
• Hipotermia
• Hipertermia Maligna
• Fiebre postoperatoria
Complicaciones respiratorias
• Atelectasia
• Neumonía

S
eroma
Complicación postoperatoria másbenigna.
Colección de grasa,suero y líquido linfático en tejido celular
subcutáneo.
Comúnmente hallado en:
Mastectomías
Cirugías en región axilar e inguinal.
Hernias ventrales. (Malla)
Presentación:
Inflamación localizada y bien circunscrita.
Ligero dolor ala presión de dichaárea.
Drenaje de líquido serosoo serohemático.

S
eroma
Prevención:
1. Colocacióndedren.
2. Masajeslinfáticos.
Manejo:
1. Apertura de puntos deincisión.
2. Colocaciónde gasashúmedascon solución
salina.
3. Curaciónpor cierre de segundaintención.
4. Malla: Dejar la incisión cerrada parano
contaminarmalla.
5. Seromainfectado: Dejar herida abierta ycolocar
drenaje.

Hematoma
Colecciónde sangrey coágulosen plano subcutáneo de una incisión recienteo
en alguna cavidad (retroesplénico opélvico).
Riesgode infección.
Factorespredisponentes:
1. Deplección de factores decoagulación.
2. Coagulopatía.
3. Homeostasiainadecuada.
Síndrome
Mieloproliferativo
Insuficiencia
hepática
IRC Sepsis
Medicación
• A
VK
• Antiagregantes
• Anticoagulantes

Hematoma
Semanifiesta como una inflamación expansivao dolor en el sitio de
incisión.
Cuello  compromiso de vía aérea.
Retroperitoneo  íleo paralítico, anemia, coagulopatía de consumo.
Extremidades y abdomen  síndrome compartimental.
Coloración púrpuro-azulada.

Hematoma
Evaluación de factores de riesgo:
Alto riesgo deHemorragia:
Descontinuar medicación
A
VK4 – 5 días antes de la cirugía. (INR <1.5)
HNF 4 horas antes de la cirugía.
HBPM 16 – 24 horas antes de la cirugía.
Antiagregantes 6 – 7 días antes de la cirugía.
Cirugíade emergencia +A
VK iniciar transfusión de plasma
fresco congelado.
Colocación de dren en todos loscasos.

Hematoma
Tratamiento:
Pequeño reabsorción.
Evaluación de factores de riesgo y condiciones preexistentes.
Vigilancia de parámetros de coagulación (TP
,TPT
,tiempo de
hemorragia, plaquetas,INR).
Retroperitoneo  tratamiento expectante y resoluciónde
causa.
Cuello  drenaje intraoperatorio si haycompromiso devía
aérea.

Dehiscenciadesutura
Separación postoperatoria de lascapasmúsculoaponeurótica.
Mucho riesgo:
Re-intervención quirúrgica.
Posibilidad que serepita la dehiscencia.
Infección de la herida quirúrgica.
Desarrollo de hernias ventrales.
1 – 3%de pacientes sometidos acirugíaabdominal.
Sepresenta desde los 7 – 10 díaspostoperatorios.

Dehiscenciadesutura
Error de técnica quirúrgica
• Puntos muy cercanos alos márgenes.
• Puntos muy separados.
• Suturasmuy tensas.
• Puntos continuos vspuntos discontinuos.
Aumento de presión intraabdominal
Infección en planos profundos

Dehiscenciadesutura
Presentación:
Drenaje súbito de un gran volumen de líquido serohemático.
Evisceración.
Sensaciónde ruptura.

Dehiscenciadesutura
Prevención:
Cautelosaatención atécnica quirúrgica mientras secierra la
fascia.
Separación adecuada de puntos.
Relajación del paciente durante lacirugía.
Lograr una sutura libre detensión.
Tratamiento:
Pequeña y despuésde 10 días: Gasas+S
S+Fajaabdominal.
Evisceración: Cubrir con toallas con S
Sy preparar para cirugía.
Fasciafuerte eintacta: cierreprimario.
Fasciainfectada o necrótica: debridamiento +puntos de
retención +colocación de malla.

Hipotermiapostoperatoria
Unacaídade 2 °Co un aumento de 3 °Crepresentan una
emergencia médica que requiere intervención.
Resucitación
con fluidos IV
Transfusiones
Irrigación
intracavitaria
Cirugías
prolongadas
Procedimientos
anestésicos
• Epidural

R
espuesta
simpática
periférica
 Adrenalina Vasoconstricción  P
A
Shock
Malaperfusión
de tejidos
Cardiovascular  Isquemia
postoperatoria
 Taquiarritmia
ventricular
Auna temperatura <35°C:

Incrementode
sangrado
Deterioro de
función
plaquetaria
 Actividadde
factores de
coagulación
Disminuye
cicatrización
Deterioro de
función de
macrófagos
Auna temperatura <35°C:

Tratamiento yprevención:
Monitorizar temperatura corporal.
Aumento de la temperatura ambiental mientras seprepara
la piel paracirugía.
Usode fluidos tibios.
Usode gaseshumidificados y tibios durante anestesia.
Lavadoperitoneal con fluidos tibios.
Colocaciónde mantas inmediatamente despuésde cirugía.
Usode dispositivos que provean de aire tibio al paciente
en postoperatorio.

Fiebre
postoperatoria
Aumento en latemperatura
basal>38°Cen dos tomas
separadaspor 6 horas,
excluyendo el día de la
cirugía.
Fiebre =Reacción
inflamatoria.
Producción de citoquinas.
Ocurre en 2/3 de todoslos
pacientes.
1/3 causainfecciosa.

Fiebrepostoperatoria
Traumatismos
quirúrgicos
Liberación de
citoquinas
 IL-1,IL-6,
TNF-,INF-
Endotelio
hipotalámico
Liberación de
prostaglandinas
¡FIEBRE!

Fiebre postoperatoria precoz
• 1 – 2día
Fiebre postoperatoria temprana
• 3 – 5día
Fiebre postoperatoria tardía
• 5 – 8 día
Fiebre postoperatoria subaguda
• 1 – 4 semana
Fiebre postoperatoria diferida
• >1mes
Aguda

• Atelectasia
• Neumonía
Wind
• UTI
Water
• TVP
• Tromboflebitis
Walk
• ISQ
Wound
• Infección del tracto GI
baja
Waste
• Medicamentos
Wonder drugs

Atelectasia
onar ocurrido alas24 – 48 horas post cirugía.
bdominal.
ión: infección por acúmulo desecreciones.
riesgo: tabaquismo, EPOC,obesidad.
n: febrícula, malestar general,  MV,timpanismo.
y prevención:
s:dejar hábito 1 semanaantes de lacirugía.
tratamiento en pacientes conasma.
Colapso pulm
Cirugíaa
Anestesia.
Complicac
Factoresde
Presentació
T
ratamiento
1.Fumadore
2.Optimizar
3.Ejercicios respiratorios: espirometría, tos, cambios de
posición, deambulación.

Neumoníapostoperatoria
Infección del parénquima pulmonar que ocurre despuésdel5to
día postquirúrgico, sin evidencia de infección antes del acto
quirúrgico.
Factoresderiesgo:
Inmunodepresión Estadonutricional
Enfermedades
concomitantes
SNG,tubo
endotraqueal
Edadavanzada Uremia

Etiología:
Presentación ydiagnóstico:
Fiebre alta
Leucocitosis
Confusión mental
T
os
Secreción bronquial
Rxcon infiltrados
Cultivo positivo
Neumonía adquirida en el
hospital temprana –A
TB
previa
• S.pneumoniae
• H. Influenzae
• Enterobacterias
Neumonía adquirida en el
hospital temprana o tardía +
A
TBprevia
• P
.aeruginosa
• A. Baumanii
• MRSA

Tratamiento:
1. Limpieza oral con clorhexidina.
2. Cuidados apropiados de tubo endotraqueal ySNG.
3. Aspiración de secreciones.
4. A
TBempírica.

IVU
Sepresentan apartir del 3ero – 4to diapostoperatorio.
Infección nosocomial másfrecuente.
Altamente relacionada asonda vesical.
1 – 5%consondas.
>90%si sonda lleva másde 48 horas.
Fiebre muy elevada  >39°C
Etiología: E.coli, P
.aeruginosa, P
.mirabilis.
Diagnóstico: urocultivo.
Prevención:Técnicaaséptica de colocación de sonda.
Tratamiento:A
TB(ciprofloxacino) y retiro desonda.

Tromboflebitis
Infamación de una venatras cirugía, generalmente posterioral
3er – 4to día postoperatorio.
Cirugías ortopédicas (cadera y rodilla).
Traumade pelvis o fémur.
Cirugíaginecológica.
Síntomas:
Enrojecimiento.
Edema.
Dolor.
Aparición de venasvaricosas.
Diagnóstico: ecografía doppler.
Tratamiento: profilaxis.

Trombosisvenosaprofunda
venible en el mundo.
siflexión del pie.
coidal.
0 UI c/8hrs
ETE:TVP+TEP.
TEP:primera causade muerte pre
Generalmente asintomática.
Primera manifestación: TEP.
Signode Homans: dolor ala dor
Diagnóstico: Ecografíadoppler.
TEP:Dimero D+Tomografíaheli
Tratamiento:profilaxis.
1. Deambulación precoz.
2. Trendelemburg.
3. Medias antiembólicas.
4. Heparina no fraccionada 500
5. Enoxaparina20 o 40 mg SC.

Diarreaasociadaaantibióticos
Fiebre postoperatoria subaguda(1 – 4semanas).
Etiología: C.difficile.
Fiebre, diarrea, leucocitosis posterior atratamiento antibiótico.
Cefalosporinas de segunda, tercera, clindamicina y quinolonas.
Tratamiento:
Metronidazol 250 – 500 mgVOc/8hrs por 10 días.
Vancomicina 125 mgVOc/6hrs por 10días.

Abscesointraabdominal
Sepresenta del 10mo – 15 díapostoperatorio.
Frecuente: subfrénico, pélvico, subhepático.
Procedimeinto diagnóstico: T
ACabdominal.
Terapéutica: Drenaje percutáneo guiado radiológicamente.

• Atelectasia
• Reaccionesinmuno-
mediadas
• Medicamentos
• Transfusiones
• Hipotermia
• Hematoma
1er –2do
día
• Tromboflebitis
• TVP
• TEP
• ITU
• Sepsisde catéter
• Seroma
3er –4to
día
• ISQ
• Neumonía
• Dehiscenciade sutura
5to –8vo
día
• Abscesointraabdominal
• Diarrea asociadaa
antibióticos
1 – 4
semanas
• Reaccionestransfusionales
• Enfermedadesinfecciosas
• VHB
• VHC
• CMV
• VIH
Diferida

alANT
´
Alberto Saquicela Espinoza Phd

Definición: El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis"
infección o contaminación; por lo tanto el término asepsia se define como la
ausencia de materia séptica, es decir la falta absoluta de gérmenes.
Asepsia Quirúrgica: es una intención, dado que es lo que se busca en toda
cirugía, por lo tanto desde el punto de vista quirúrgico se puede definir a la asepsia
como el conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la
contaminación de una herida, del instrumental, o del campo quirúrgico.
Asepsia

o La idea nació en 1874, cuando Pasteur
propuso utilizar solo instrumentos, vendajes,
esponjas e hilos de sutura previamente
esterilizados

Actitud aséptica Todo el diseño de las áreas de
quirófanos y la tecnología estéril resultan
inútiles cuando uno o varios miembros
del grupo omiten las reglas elementales
de presentación y dejan que sus cabellos
mal cubiertos se desprendan y caigan en
las áreas de restricción, o peor, en sitios
estériles

Maniobras para intentar una cirugía Aséptica:
Este término se aplica en general a
los objetos fácilmente manipulables
Es imprescindible que durante la
esterilización se deterioren lo
menos posible los materialesque
sometemos a dicho proceso.
Esterilización: Antisepsia:
Es el conjunto de procedimientos
que destruyen los gérmenes,
impiden su desarrollo y evitan la
contaminación
El prefijo "anti", significa contra, y
podemos definirla como el conjunto
de procedimientos que tienen como
objetivo destruir o eliminar los
agentes contaminantes de todo
aquello que no pueda ser
esterilizado.
Lo que podemos
decir y sin apartarnos
de lo antedicho es
que se prefiere
utilizar el término de
antisepsia para las
maniobras que se
aplican sobre la piel y
mucosas del paciente
y manos del
personal.

Métodos de esterilización:
físicos
Físico
s
Calor
Húmedo
Seco
Filtración
Líquidos
aire
Radiación
No
ionizante
Ionizante

Calor seco
Flama directa
incineración
Hornos y estufas
Túneles de aire circulante
o Deteriora los objetos que
se desea esterilizar
o Se esterilizan materiales
no alterables al calor.

Flama directa
Mechero de
bunsen
Gas butano
aire
1500°C
Asas de platino

Incineración
Horno
Destruye gérmenes
Elimina el material
séptico
Cuerpos de
animales

Hornos y
estufas
Horno de
Pasteur
Temperaturas
altas (160°C a
200°C) durante 1-
2hrs
Desnaturalización
de proteínas
Estufa de
aire
caliente
Temperaturas de
hasta 250°C
materiales
Cristalería (1
hora-160°C)
Agujas, hojas de
bisturí (2h-150°C)

Túneles de aire
circulante
Banda o cinta
metálica
transportadora
Temperaturas elevadas
producidas por rayos
infrarrojos
Cámara de enfriamiento
Materiales industriales

Calor húmedo
Pasteurización
Tindalización
Ebullición y vapor de agua
autoclave
o Desnaturaliza proteínas
sin necesidad de
temperaturas muy altas

pasteurización
Louis Pasteur
1860
Destruye patógenos en
alimentos y bebidas
Calentar a 57°C por
minutos
Enfriamiento con
rapidez

Tindalización
John Tyndall
Calentamiento
intermitente de líquidos
Esteriliza medio de
cultivo, azucares y
gelatinas
100°C x 20minutos x 3
días

Ebullición y
vapor de agua
Ebullición
Jeringas de cristal,
instrumentos
quirúrgicos
Elevar temperatura a
ebullición x 15 minutos
Deposita sales de
calcio cuando el
agua no está
destilada
preparación
Bicarbonato de sodio
al agua (2x100)

Autoclave
ventajas
Esterilización efectiva
Bajo costo
Esteriliza instrumentos,
ropa, hule, líquidos
Mínimo deterioro
Sin residuos tóxicos
Ciclos
Desplazamiento
gravitacional de aire:
10 a 25 min entre 132-
135°C; o 15-30min a
121°C
Alto vacío: 3-4min
entre 132-135°C

químicos
químicos
Fenoles,
cresoles y
r l
esorcinoes
Fenol
Fenoles
sustituidos
Alcoholes
Etanol
isopropilico
Aldehído
Formaldehido
Glutaraldehido
Ácidos Halógenos
Yodo
Yodoforo
Cloro
Hipoclorito
Agente
oxidante
Peróxido de
hidrogeno
Permagnato de
potasio
Sales de
metales
pesados
Mercurio
Plata
Cobre
Agentes
tensoactivos
Benzalconio
Clorhexidina
Gases
Vapor de
formaldehido

químicos
No ser típico para las
células de los mamíferos
Poseer elevada acción
germicida de amplio
espectro antimicrobiano
No desencadenar el
fenómeno de
hipersensibilidad
Ser compatible con
jabones, no ser corrosivo
para instrumentos
Ser de acción rápida y
tener continuidad de
acción
Tener factores estéticos
(olor, color, cualidad) y
no ser costoso

Fenoles,
cresoles y
resorcinoles
fenol
Curación de heridas:
solución acuosa de acido
físico al 0.5 o 1%
Piel circundante debe ser
protegida con lubricante
Eficacia disminuye en
medios alcalinos y con
jabones
Desnaturaliza y coagula
las proteínas y destruye
membrana celular
Fenoles
sustituidos
Cresoles, creosota,
resorcinol y hexilresorcinol
Hexaclorofeno: insoluble
en agua, pero se
incorpora al jabón
Acción inmediata débil pero
a diario es acumulativo y
alcanza concentración
mínima en 2-4días
o Resultado de la
destilación del alquitrán
de hulla

alcoholes
etanol
Bactericida, inactivo
contra esporas secas
Eficaz contra M.
tuberculosis,
S.epidermidis, CMV, VIH
No se usa en instrumental
por corrosión, si en
termómetros y tapones de
medicamentos
isopropilico
Es eficaz sin diluir y mejor
disolvente de las grasas
o No producen
esterilidad
o No en el manejo de
heridas
o Se usa al 70% en agua
o No sustituye la limpieza
o Inflamable

aldehídos
formaldehido
Conservación de muestrasde
tejidos y cadáveres
Con agua (formalina):
bacterias, hongos y virus
Irrita conjuntivas y mucosas
Glutaraldehido
Solución acuosa: bactericida,
esporicida y viricida, necesarias
10 hrs
Toxico para la piel: se
necesitan ambiente
ventilados
No es agresivo para las
conjuntivas y mucosas, no
destruye instrumental
Se utiliza en la preparaciónde
tejidos como bioprotesis porsu
capacidad de polimerización del
colágeno

ácidos
Ácidos
Conservación de alimentos por la
acción inhibitoria del ion hidrogeno
sobre la multiplicación bacteriana
Fármacos: acido acético, ácido
nalidixico (antiséptico urinario)
No uso en cirugías por su agresividad
en tejidos y deterioro de instrumental

Halógenos y
sus derivados
yodóforos
Consiste en yodo,
agente humectante
no físico y agente
tensioactivo que lo
solubilizan
Antiséptico tópico en
preparación de la piel
y lavado de manos:
yodopolivinilporrolid
ona
Libre de toxicidad e
irritación: curación
de heridas
Cloro
Potabilizar el agua y
controlar bacterias:
bactericida
Con agua: acido
hipocloroso
antibacteriano, se
pierde en medios
alcalinos
pH 6 destruye
patógenos en 15-
30seg
Hipocloritos
Inestables y
deben estar
siempre recién
preparadas
Se usan para
limpiar mesas y
pisos
yodo
Mortal para bacterias y virus,
acción potente y rápida en
ausencia de materia orgánica
Dilución de 1:200000 se
necesitan 15 minutos
Dilución en alcohol al 1%
efectivo como antiséptico en la
piel
Tintura de yodo: 2% yodo, 2.4%
Yoduro de sodio y 50% alcohol

Agentes
oxidantes
o Liberan oxigeno como
producto intermedio
activo
Peróxido de
hidrogeno
Inestable, se descompone
con la luz y al contacto con el
aire
Germicida breve y débil
En los tejidos libera oxigeno
gaseoso con efervescencia
que desprende los coágulos y
tejidos necróticos de las
heridas
Permagnato
de potasio
Cristales de color purpura
solubles en agua: dilución
1:10000
Antiséptico suave y
astringente- reduce la
inflamación, irrigaciones de
vejiga y uretra o heridas con
desarrollo de agente piógenos

Sales de metales
pesados
Mercurio
Se combinan con los
grupos sulfhídrico libres
de las proteínas
celulares, tanto de
bacterias como de
tejidos del huésped,
incluso de leucocitos
Su actividad se
reduce con
líquidos
orgánicos
Irritantes y tóxicos
plata
Prevención
sanitaria de la
oftalmia purulenta
blenorrágica del
recién nacido
En solución al 0.5%
es activo contra
grampositivos y se
uso en el manejo
de heridas
infectadas con
actividad
polimicrobiana
cobre
Tratamiento de
piodermitis e
infecciones
superficiales por
grampositivos

Tensoactivo
s
Benzalconio
Concentraciones
1:1000 preoperatorio
en la piel intacta, sin
jabón
Soluciones acuosas de
1:10000 para mucosas
1:20000 para lavado
de uretra
clorhexidina
Altera las propiedades
osmóticas de la pared
bacteriana y precipita
las proteínas
Acción residual en la
piel entre 3 y 6 horas
No toxico y se usa en
recién nacidos
o Alteran la superficie de
la membrana celular,
modifican la tensión
superficial en el sitio de
la interfaz entre la pared
celular bacteriana y el
medio que la rodea, de
este modo
desnaturalizan proteínas

gases
Vapor de
formaldehido
Microbicida en presencia
de humedad de 80-100%
vaporizándolo a temp. 60-
80°C es esterilizante eficaz
Ciclo de
esterilización
en autoclave
Pretratamiento: evacuar el
aire e introducir vapor para
crear ambiente húmedo
Fase de exposición: se
introduce formaldehido y se
mantiene la humedad,
temp. Y tiempo
Postratamiento: se
produce vacío
intermitente y aire estéril

Clasificación de Spaulding en niveles de
desinfección para equipos e instrumentos
médicos
Críticos: eliminación de toda
presencia microbiana.
Penetran en tejido estéril
(vascular)
Semicríticos: desinfección de
alto nivel. Entran en contacto
con mucosas y no entran en
tejido estéril
No críticos: bajo nivel de
desinfección no suelen entrar
en el paciente o entran en
contacto con piel intacta

Presentación
Filipina en tela de
algodón color azul con
mangas cortas sin
bolsas, cuello redondo o
en V, la cual se coloca
dentro del pantalón
Pantalón en tela de
algodón color azul sin
bolsa, con jareta para
amarrar a la cintura y el
tercio distal deberá
quedar por adentro de
las botas.

Botas quirúrgicas de
lona blanca, limpias y
secas para cada
práctica, opcional el
uso de desechables
nuevas para cada
práctica.
Cubrepelo (capuchón,
escafandra, turbante) en
tela de algodón color
azul, u opcional
desechables que deberá
cubrir totalmente el
cabello y patillas. Limpios
para cada práctica.

Cubreboca, en tela de
algodón o desechable
color azul que deberá
cubrir totalmente nariz,
boca, mentón y barba.
Limpios para cada
práctica.

INFECCIONES EN CIRUGIA
Luis Alberto Saquicela Espinoza.
Doctor en cirugía. PhD

DEFINICION:





La infección existe desde los tiempos mas remotos
como un mal que aqueja a la humanidad.
Los microorganismos han existido desde mucho
antes de que apareciera el hombre.
La infección por lo tanto es el resultado de un
desequilibrio en la interacción de los humanos con
los microbios.
Así, pretender acabar con los microorganismos es un
objetivo utópico e insensato.
Por tal razón, el futuro del control de las infecciones
es lograr una interacción “armoniosa” entre humanos
y microbios

El complejo proceso de la
infección implica una correlación
entre múltiples factores,
dependientes tanto del invasor
como del huésped y de todo el
proceso que se desencadena por
esta relación, eso es lo que
constituye el estudio de la biología
de la infección
BIOLOGIA DE LA INFECCION

BIOLOGIA DE LA INFECCION
 FACTORES RELACIONADOS
CON LOS
MICROORGANISMOS
CON EL HUESPED
CON LA RESPUESTA

FACTORES RELACIONADOS CON LOS
MICROORGANISMOS
NECESIDADES BASICAS:
Morfología variada (Cocos, Bacilos y Espirales)
Estructura Genética Distinta.
Requerimientos Básicos: Luz, Sust. Orgánicas, Inorgánicas (CO)
Requerimientos de medios especiales: O2, H2O, pH, Tº, Ca, Fe, Zn.
 TROPISMO:
Medio ambiente ideal para ejercer sus efectos
Superficies mucosas (E. Coli y el Helicobacter pylori)
Invasión celular (Salmonella, Yersinia y la E Coli invasiva)
* El tropismo por las células epiteliales del sistema genito-urinario facilita el
desarrollo de infecciones en huéspedes previamente sanos

MICROORGANISMOS
 VIRULENCIA: Es la capacidad que tiene el microorganismo
para vencer los mecanismos de defensa del huésped e invadirlo
o producir infección y viene determinado genéticamente para
cada microorganismo.
Puede ser medida experimentalmente:
# microorganismos →
muerte →
tiempo determinado
Dosis Letal 50 (LD50) →
50%
Dosis Efectiva 50 (ED50) → 50%
Clasificación: Alta Virulencia (Causa la muerte en huésped
sano) “Shiguela”
Baja Virulencia ( Huésped inmunocomprometido,
cáncer, desnutridos, radioterapia, quimioterapia,
VIH )
Otros factores: Ruta de ingreso, tamaño del inoculo, sustancias
como el moco, sangre, fibrina, sales biliares (sirven como
nutrientes)

MICROORGANISMOS
 PATOGENICIDAD:
Es la habilidad de un microorganismo para causar enfermedad,
y se relaciona con dos mecanismos, el primero a cómo causa
invasión y el segundo a como causa la enfermedad (ámbito
molecular).
Hay tres categorías.
Obligada Intracelular (Ricketsia, Mycobacterium)
Facultativas intracelular (Salmonella y la Shiguella)
Extracelular (E. Coli y la Pseudomona)
La mayoría de bacterias no invaden células y proliferan en un
ambiente extracelular, pero para sobrevivir de adhieren a las
células epiteliales, crece y se reproduce, pero para que esto
suceda se requiere: Contacto con el huésped, incubación y
proliferación.

MICROORGANISMOS
 ADHERENCIA:

Capacidad de un microorganismo para adherirse a un tejido y
penetrarlo y esta en relación directa con las moléculas de
adherencia que tengan las células comprometidas.
El Pili es una proteína corta en forma de fimbria que se adhiere
a los receptores de las moléculas en la superficie de las otras
células (Neisseria gonorroeae, E. Coli).
Adherencia a injertos o biomateriales, por medio de las
adhesinas que producen los estafilococos, que con un pequeño
inóculo pueden producir gran reacción inflamatoria que después
se convierten en fístulas
SINERGIA:
Asociación con dos o mas microorganismos, puede potenciar los
efectos dañinos en el huésped (Estreptococos anaerobios y
estafilococos, Bacteroides Fragilis y E. Coli)

ADHERENCIA DE LOS MICROORGANISMOS
Esquema da estrutura dos flagelos bacterianos, em células
Gram negativas (à esquerda) e Gram positivas (à direita)
Fimbria connecting E coli bacteria Micrografia eletrônica de varredura
de bacilos apresentando fímbrias
Esquema
ilustrando a
organização
estrutural de uma
fímbria,
assinalando a
presença de
moléculas do tipo
adesina, situadas
na extremidadeda
estrutura

MICROORGANISMOS
Fotografias colorizadas de bactérias observadas ao microscópio eletrônico.
Da esquerda para a direita: Bacillus anthracis, Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae
Micrografias eletrônicas colorizadas de diferentes bactérias. No sentido horário:
Enterococcus (cocos ovalados), Francisella (bacilos pequenos, com a região central
abaulada), Fusobacterium (longos bacilos, geralmente com extremidades mais afiladas)

PARED CELULAR DE LAS BACTERIAS
Esquema ilustrado de la pared
celular de bactérias Gram positivas
Esquema de la pared celular de
organismos Gram negativos

MICROORGANISMOS
 TOXINAS:
Productos que el microorganismo secreta para destruir e inactivar los
componentes del huésped y sus sistemas de defensa locales y sistémicos.
Célula donde ejerzan su acción: (enterotoxinas, neurotoxinas).
Mecanismo de su acción (adenilciclasa tóxica)
El efecto biológico (toxina dermonecrótica, toxina hemolítica)
Exotoxinas;
Son secretadas fuera de la célula, son de elevado p. molecular
Neurotoxinas;
Liberan acetil colina produciendo parálisis flacida como pasa en el Clostridium
botulinum.
Enterotoxinas;
Estimulan la secreción de agua y electrolitos por el epitelio intestinal
produciendo diarrea, pueden alterar la contracción muscular causando cólicos
abdominales (V. Cholerae, E. Coli)

MICROORGANISMOS
Endotoxinas:
Pueden ser secretadas por las bacterias o pueden ser liberadas
después de la lisis de las bacterias (Gram. negativos).
Son lipopolisacáridos que actúan como mediadores en el daño celular
tienen efectos biológicos severos y pueden ser letales.
Sus componentes moleculares son:
Cadena O especifica: oligosacárido, columna vertebral de la molécula
El lípido A; disacárido de glucosamina
Los efectos biológicos de la endotoxina, incluye síntesis de
prostaglandinas, activan calicreinas, cininas, sist. de coagulación, sist.
Fibrinólisis, activación plaquetaria, activación del complemento,
pirogenicidad, leucopenia, leucocitosis, hipotermia e hipotensión.

MICROORGANISMOS
 RESISTENCIA BACTERIANA:

Mecanismo de los microorganismos para evitar ser destruidos.
Capsula:
No pueden ser fagocitados por que no se encuentran opsonizados
(Neumococo, pseudomona, estreptococo). Esta compuesta por
polímeros (Proteinas).
Camuflaje:
Lo utiliza para no ser reconocido como peligroso y así no ser
destruido por el sistema inmune. Se cambian frecuentemente,
mutan rápidamente de una generación a otra lo que favorece la
adaptación y generación de nuevas especies.
MECANISNOS ADICIONALES:
Trauma, neoplasias, isquemia,inflamación, diverticulitis y
hemorragias

FACTORES RELACIONADOS CON EL
HUESPED
Al ingresar al huésped puede ocurrir lo siguiente:
 TOTAL ELIMINACION DEL AGENTE PATOGENO
 PERMANECER EN EL HUESPED DESPUES DE LA FASE
AGUDA
 LA ENFERMEDAD PUEDE SER PROGRESIVA Y FATAL
 LA ENFERMEDAD PUEDE VOLVERSE CRONICA
 ELIMINADO, PERO EL DAÑO INMUNE PERMANECE

HUESPED


EDAD:
En los extremos de la edad los mecanismos de inmunidad
específica e inespecífica dejan de ser tan efectivos.
FLORA ENDOGENA:
Constituye un mecanismo inespecífico de defensa. El
adulto normal convive con 400 especies de
microorganismos aproximadamente.
En el tracto intestinal la microflora es diferente así:
Estomago →103 y el pH es bajo
Intestino delgado →
104 y por la gran cantidad de
enzimas tienen vida corta
Colon →
3,79 × 1011 una proporción
aerobios/anaerobios de 3000/1
Tracto urinario excelentes nutrientes para las bacterias.

HUESPED



ESTADO NUTRICIONAL:
La desnutrición actúa como un mecanismo inmunosupresor en el
paciente con infección severa.
La deficiencia selectiva de algunos nutrientes, puede deteriorar la
inmunidad mediada por células.
La competencia de algunos nutrientes es un factor nutricional muy
importante (hierro).
ESTADO INMUNOLOGICO PREVIO:
El ser humano posee un complejo sistema inmune que le permite
defenderse de los microorganismos patógenos. Existen defectos
inmunológicos que predisponen a la infección (genéticos)
TRASPLANTES:
Por su condición de inmunosupresión

HUESPED



CANCER:
Tienen trastornos de inmunidad
Administración de quimioterapia
ENFERMEDADES INFECCIOSAS PREVIAS:
Deterioran las defensa inmunes contra otras infecciones,
especialmente por gérmenes oportunistas.
TRAUMA:
La mortalidad por trauma esta dada por hemorragia en un
50 % y por sepsis en el 50 % restante.
Existe una correlación entre el trauma y la infección.
A esto se asocia el shock, hipoxia celular, hipotermia,
acidosis, necrosis de tejido, sondas, catéteres etc.

FACTORES RELACIONADOS CON LA
RESPUESTA


El organismo humano ha desarrollado un complejo sistema
de defensa para evitar la invasión bacteriana y consta de:
BARRERAS: Piel, las mucosas, el endotelio.
SISTEMA INMUNE:
Inmunidad celular específica
Inmunidad celular inespecífica
Inmunidad humoral específica
Inmunidad humoral inespecífica
La respuesta es local y sistémica.
* Una vez que se inicia el proceso no se requiere la
presencia del microorganismo infectante. El 50 % de
pacientes con Falla Múltiple de ”rganos no hay un foco
séptico.

RESPUESTA
 BARRERAS:
Piel:
Queratinocitos
Melanocitos
Celulas de Langerhans
Desmosomas
Humedad
Temperatura
pH
Flora endógena

RESPUESTA
 Mucosas:
División rápida en 36 – 48 horas
Células ciliadas
pH
Ambiente húmedo
Factores antibacterianos
Competencia con el hierro
Tos
Peristaltismo
Lagrimas

RESPUESTA
 Endotelio:
El endotelio vascular es el órgano mas grande del
organismo humano, equivale aproximadamente a 800
metro cuadrados y aunque su principal función es el
control de la permeabilidad, durante la infección actúan
como células presentadoras de antígenos, pueden
expresar receptores en su superficie, para favorecer la
hemostasia y reparación tisular

RESPUESTA
 SISTEMA INMUNE:
Es el mediador de la relación del individuo
con el medio ambiente que lo rodea, es una
organización altamente integrada de células y
mediadores humorales, tanto específicos
como inespecíficos, cuyo fin primordial es
evitar la invasión bacteriana.

RESPUESTA




El sistema inmune inespecífico celulas: consta de
Fagocitos, los mas importantes son los Neutrofilos y los
macrofagos
El sistema inmune especifico celular: consta de toda la
variedad de Linfocitos: Linfocitos T (Facilitadores),
Linfocitos B (productoras de anticuerpos)
El sistema inmune inespecífico humoral: múltiples
elementos bioquímicos (el complemento, el factor
agregador plaquetario, las prostaglandinas,las citoquinas,
las interleukinas)
El sistema inmune especifico humoral: consta basicamente
de anticuerpos o inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO
(ISO)
 DEFINICION:
Es la infección que se presenta secundaria a un
procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles
anatómicos de dicho procedimiento.
El tratamiento varia ostensiblemente de acuerdo a la
localización exacta de la infección.
Antes de 1980 este tema era referido como infección
de herida quirúrgica (piel, TCSC y fascia), la
introducción de este concepto tiene un impacto
importante sobre el diagnostico y la estadística de
esta complicación.

(ISO)






IMPORTANCIA:
50% de pacientes hospitalizados presentan herida
quirúrgica.
Solo en EEUU se realizan 27 millones de I. Q. al año.
Es la 2da. causa mas frecuente de infección nosocomial
(15 -18 %).
1ra. Causa de infección nosocomial en población
quirúrgica.
En general la tasa de Infección del Sitio Operatorio es
de 3 – 5 %.

(ISO)
 CLASIFICACION Y
DIAGNOSTICO:
 Infección Incisional Superficial
 Infección Incisional Profunda
 Infección de órgano/espacio
relacionado

(ISO)







INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL:
1ros. 30 días al procedimiento
Abarca piel y TCSC.
Mas uno o varios de:
Presentar secreción purulenta en herida.
Signos locales de infección
Diagnóstico de infección por parte del Cirujano
Cultivo positivo

(ISO)







INFECCI”N INCISIONAL PROFUNDA:
1ros. 30 días al procedimiento.
Abarca tejidos mas profundos (fascia y/o músculo).
Drenaje purulento del sitio correspondiente (fascia y/
o músculo).
Herida profunda y dehiscente o necesidad de abrir en
presencia de infección.
Evidencia de absceso por exploracion clínica o Rx.
Diagnostico por el Cirujano

(ISO)







INFECCION DE ORGANO/ESPACIO RELACIONADO
1ros. 30 días al procedimiento
Incluye cualquier sitio anatómico relacionado a excepción
del nivel de la incisión.
Drenaje de material purulento, dren en área
órgano/espacio
Aislamiento de microorganismo por medio de cultivo.
Presencia de absceso o infección, re exploración o Rx.
Diagnostico por el Cirujano

(ISO)
 FISIOPATOLOGIA
Tres factores determinantes:
 Microorganismos
 Estado funcional del paciente
 Estado final de la herida

(ISO)









ETIOLOGIA:
Similar con el paso del tiempo.
Varía de una institución a otra igual que su sensibilidad
La mayoría muestra un patron similar así:
Staphylococcus aureus →
20 %
Staphylococcus coagulasa negativo →
12 – 14 %
Echerichia Coli → 8 – 10 %.
Gérmenes endógenos.
De acuerdo al procedimiento realizado (limpio, limpio-
contaminado, contaminado o sucio)

Los 5 gérmenes más frecuentemente encontrados en estudios
realizados en Minneapolis (CDC) desde 1986 hasta 1996, en
Colombia de 1995 a 1996 y en la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Gérmenes
CDC
1986-1996
%
Colombia
1995-1996
%
FSFB
1991-1999
%
S. aureus
S. coagulasa negativo
Enterococcus
Escherichia coli
Pseudomona Ae.
K. Pneumoniae
Klebsiella sp.
18.5
13.0
11.5
9.0
8.0
-
-
14.0
-
-
20.0
12.0
8.0
8.0
12.6
29.2
17.5
29.5
-
4.7
-

(ISO)







FACTORES DE RIESGO
Locales
Sistémicos
Segun el grado de contaminación:
Heridas Limpias
Limpias-contaminadas
Contaminadas
Sucias

(ISO)


HERIDA LIMPIA:
No infectada, sin inflamación (1 – 5 %)


HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA
El tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario
ha sido penetrado pero bajo circunstancias
controladas. (3-11%)

(ISO)




HERIDA CONTAMINADA
Es una herida no quirúrgica, accidental o una herida
quirúrgica en la que la técnica de asepsia y antisepsia
ha sido quebrantada o hay contaminación importante
con el tracto respiratorio, alimentario, genital o
urinario. (10-27%).
HERIDA SUCIA O INFECTADA
Herida traumática antigua con tejido desvitalizado o
una herida quirúrgica en la que existe infección o
perforación de víscera hueca (100%)

Tasas de Infección del Sitio Operatorio
(Fundación de Santa Fe de Bogota)
Promedio de infección de la herida
quirúrgica limpia (1991-1999)
Promedio de la infección de la herida quirúrgica
limpia - contaminada (1991 - 1999)
Promedio de infección de la herida
quirúrgica contaminada (1991 - 1999)
Promedio global de infeccion de la herida
quirúrgica (1991 - 1999)

(ISO)




OTROS SISTEMAS DE FACTOR DE RIESGO
1981 →
SENIC (Study of Efficacy Nosocomial
Infection Control). Sistema de 10 factores y muy
complicado.
1985 →
Modificado por Haley y col. Solo cuatro
factores.
1991 →
Culver NNIS (National Nosocomial Infection
Surveillance). Tres factores

(ISO)
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ISO
Factores locales Factores sistémicos
Tipo de herida (grado de contaminación) Edad
Tejido necrótico Malnutrición
Aporte adecuado de O2 Enfermedades concomitantes
Hematoma Diabetes
Cuerpo extraño Tabaquismo
Radiación Obesidad
Drenes Infecciones concomitantes
Inmunosupresión
Anemia
Hipotensión
Cáncer

(ISO)
Factores de Riesgo Asociados a ISO (SENIC – Haley)
Factores de Riesgo Puntos
Cirugía Abdominal 1
Cirugía > 2 horas 1
Cirugía contaminada o sucia 1
3 o mas diagnósticos POP 1
Puntaje Tasas de Infección
0 1%
1 3%
2 9%
3 17%
4 27%

(ISO)
Factores de Riesgo Asociados a ISO (NNIS)
Factores de Riesgo Puntaje
Clasificación ASA 3, 4 o 5
Herida Contaminada
Cirugía > 2 horas
1
1
1
Puntaje Tasas de Infección
0 1%
1 3%
2 7%
3 15%

(ISO)


MEDIDAS DE PREVENCION
Disminución del número de microorganisnos
•
•
•
•
•
•
•
Asepsia y antisepsia
Conductas adecuadas en SOP
Manejo adecuado de apósitos
Evitar estancias hospitalarias prolongadas
Ausencia de infección concomitante
Aplicación de antibióticos profilacticos
Duración del procedimiento

(ISO)

•
•
•
•
•
•
•
Optimización del estado final de la herida
Es uno de los puntos mas difíciles de controlar
Dependen de la técnica quirúrgica
Manejo adecuado de la herida
Presencia de cuerpos extraños
Material de sutura debe ser considerado como cuerpo
extraño.
Uso de drenes debe ser usado cuando este indicado
Cierre secundario o terciario de herida, si esta indicado.

(ISO)

•
•
•
•
•
•
•
Optimización del estado funcional del paciente
Son factores de riesgo fijos cuya manipulación es dificil
Edad del paciente, tasas de infección son mayores en los extremos de
la vida
Presencia de enfermedades concomitantes que deben ser tratadas o
controladas (diabetes).
Estado nutricional
La inmunosupresión.
Otras: obesidad, tabaquismo y el cáncer que son difíciles de corregir.
Por ultimo las enfermedades graves

ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA
DEFINICIÓN
El uso de antibióticos con la finalidad de
prevenir complicaciones infecciosas de la
herida operatoria o de lugares más alejados
(intraabdominal, urinaria, pulmonar, etc.).
Con su aplicación se intenta conseguir
concentraciones adecuadas en los tejidos
antes del acto quirúrgico, durante la
intervención y por un corto tiempo en el
postoperatorio.

ANTECEDENTES

 La infección de piel o tejidos blandos de
una herida quirúrgica es una
complicación común pero
potencialmente evitable
La contaminación del sitio quirúrgico
por algunas bacterias residentes o
temporales es inevitable

ANTECEDENTES



Si se insertan implantes o prótesis el término
infección del sitio quirúrgico (ISO) involucra la
infección de la herida y del implante
La ISO también involucra la infección de cavidades
corporales (Ej: absceso subfrénico), huesos,
articulaciones, meninges, cavidad uterina y otros
tejidos comprometidos en la operación
La administración profiláctica de antibióticos inhibe el
crecimiento de las bacterias contaminantes y su
adherencia a implantes y prótesis, reduciendo el
riesgo de infección.

OBJETIVOS




 Reducir la incidencia de ISO
Administrar antibióticos con efectividad
demostrada por evidencias
Minimizar el efecto de los antibióticos sobre
la flora bacteriana endógena del paciente
Minimizar los efectos adversos
Causar mínimo cambio en las defensas del
paciente

Se dará respuesta a las siguientes preguntas:







¿Cuáles son los factores de riesgo para ISO?
¿Cuáles son los beneficios y riesgos de la profilaxis antibiótica
perioperatoria?
¿Cuáles son las operaciones en que hay evidencia que la
profilaxis reduce el riesgo de ISO?
¿Cuándo y cómo debe administrarse la antibiótico profilaxis?
¿Cuántas dosis de antibiótico profiláctico debe administrarse?
¿Qué factores determinan el costo-efectividad de la profilaxis y
cómo deben usarse para formular las recomendaciones de la
profilaxis?
¿Qué factores deben considerarse en la implementación y
auditoría de las guías locales para antibiótico profilaxis quirúrgica?

FACTORES DE RIESGO DE ISO
Los factores que afectan la incidencia de ISO son:
 Tipo de cirugía (según incremento de contaminación
bacteriana): limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia
 Inserción de implantes/prótesis: el implante tiene efecto
perjudicial en los mecanismos de defensa. Inóculos bacterianos
pequeños causan infección
 Duración de la cirugía: a > duración, mayor riesgo de infección
de heridas, y este riesgo es adicional al tipo de operación

FACTORES DE RIESGO DE ISO
 Co-morbilidades: la American Society of
Anesthesiologist (ASA) ha creado un puntaje
de riesgo preoperatorio basado en la
presencia de co-morbilidades al momento de
la cirugía
ASA > 2 se asocia con riesgo incrementado
de infección de herida el cual es adicional al
tipo de operación y duración de la cirugía

BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA
PROFILAXIS ANTIBI”TICA
BENEFICIOS


 Disminuye la incidencia de ISO después de
cirugía electiva y su valor se relaciona con la
severidad de las complicaciones de ISO.
Anastomosis de colon, reduce mortalidad postoperatoria
Reemplazo total de cadera, reduce morbilidad de largo
plazo
En la mayoría de operaciones la profilaxis sólo disminuye la
morbilidad de corto plazo
Disminuye la estancia hospitalaria
Disminuye los costos de hospitalización

RIESGOS
La racionalización de profilaxis antibiótica en cirugía es reducir su uso
inapropiado y así disminuir las consecuencias de su mal uso


Incrementa la resistencia a los antibióticos
Aumenta el nº de casos de colitis por Clostridium
diffícile. Su prevalencia se relaciona con la frecuencia
del uso de antibióticos y en particular con la
cefalosporina de tercera generación
Estudio caso control: de todos los pacientes que recibieron
profilaxis quirúrgica, C. difficile fue más común en los que la
recibieron por más de 24 horas (56% vs 17%)

La decisión final en relación a los beneficios y
riesgos de la profilaxis para un determinado
paciente depende de:




El riesgo del paciente de ISO
La severidad de la complicación de ISO
La efectividad de la profilaxis en dicha
operación
Las consecuencias de la profilaxis para ese
paciente (ejm. Riesgo ↑ de colitis)

PROFILAXIS ANTIBI”TICA QUIRÚRGICA
 La infección del paciente quirúrgico puede ser
causada por una gran variedad de gérmenes,
la ISO generalmente se debe a un pequeño
número de patógenos comunes ( excepto en
implantes), los cuales deben ser cubiertos por
el antibiótico prescrito
Los antibióticos seleccionados para la profilaxis deben
cubrir los patógenos comunes

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO


El antibiótico elegido puede ser uno de los usados para
el tratamiento de la infección. Sin embargo, dicho
antibiótico debe ser el reflejo de la información local
sobre patógenos comunes y su sensibilidad.
Si hay antecedentes de reacción adversa a un
antibiótico debe evitarse su administración.
La implementación de la profilaxis no debe inducir cambios en los
esquemas de tratamiento, porque así se eliminan sus beneficios
Los protocolos de tto. Deben fundamentarse en información local de
la epidemiología de la resistencia bacteriana a drogas. La implementación
del protocolo de profilaxis no debe originar un cambio inmediato en el
protocolo de tto.

ALERGIAA LA PENICILINA
 Los síntomas que más se relacionan con una subsecuente reacción de
hipersensibilidad inmediata a la penicilina son en orden decreciente:
- Anafilaxia -Urticaria -Rash
 En pacientes alérgicos a la penicilina, pueden usarse pruebas que
demuestren reacción cruzada con cefalosporina y carbapenems
Pacientes con antecedentes de anafilaxia urticaria o rubor que ocurre
después del tto con penicilina tienen riesgo incrementado de
hipersensibilidad inmediata a las penicilinas y no deben recibir profilaxis
con β lactámicos
Los protocolos de profilaxis quirúrgica que recomiendan antibióticos β
lactámicos como agentes de primera línea también deben recomendar una
línea para pacientes con alergia a penicilinas o cefalosporina

MOMENTO DE LAADMINISTRACIÓN




El periodo de riesgo de ISO comienza con la incisión
El tiempo que necesita un antibiótico para alcanzar
concentraciones efectivas en un tejido, refleja su perfil
farmacocinético y la vía de administración
La administración del antibiótico después de 3 hrs de iniciada
la operación disminuye significativamente su efectividad
Su máximo efecto se logra cuando se administra
inmediatamente antes o después de iniciada la operación
La profilaxis debe iniciarse preoperatoriamente en la mayoría de los
casos, idealmente dentro de 30 min de la inducción anestésica
Excepto, cesárea: luego de pinzar el cordón

SELECCIÓN DE LA DOSIS
 Se acepta como buena práctica que la
dosis del antibiótico profiláctico es la
misma que se usa para el tratamiento
de infecciones

RUTA DE ADMINISTRACIÓN


 Las concentraciones séricas después de la
administración oral o IM son determinadas en
parte por las tasas de absorción, que varían
entre los individuos
A menudo es difícil determinar el momento
correcto de su administración
La administración del antibiótico profiláctico
VEV es el único método que cuenta con gran
respaldo de las evidencias.

DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
DOSIS ADICIONALES DURANTE LA OPERACIÓN
 Muchos de los antibióticos para profilaxis tienen vida media corta
(1- 2 hrs en voluntarios sanos)→ dar dosis adicional si operación
dura > de 2 - 4 hrs
 Los pacientes quirúrgicos eliminan más lentamente el antibiótico
(>edad, más co-morbilidades)
Cefuroxima: voluntarios, vida media 1-2 hrs
Pacientes quirúrgicos, vida media 2-4 hrs
Existen concentraciones efectivas hasta 5 hrs después de iniciada la
operación

En un estudio randomizado se administró por
VIV, 3.1 gr ticarcilina + ac. Clavulámico, a
todos los pacientes al inicio de la operación;
y se repitió después de 2 hrs a las que fueron
randomizadas para recibir 2º dosis:
Infección de herida: 11% dosis única
13% dos dosis

 Un metanálisis de profilaxis en cirugía colorectal, no
encontró evidencia de superioridad de los antibióticos
de vida media larga sobre aquellos de vida media
corta
No hay evidencia definitiva a favor o en contra de dosis
adicionales intraoperatorias.
El cirujano es libre de dar dosis extras cuando se prolonga
el tiempo operatorio, pérdida sanguínea mayor o reemplazo con
líquidos

HEMORRAGIA, FLUIDOTERAPIA Y ANTIBIÓTICO PROFILAXIS
 La hemorragia y reemplazo con líquidos especialmente en la 1º hora de
la operación, reducen las concentraciones séricas del antibiótico.
 Los efectos exactos de la pérdida sanguínea y reemplazo de líquidos
son difíciles de predecir, dependiendo del momento y de la rapidez de la
pérdida y reemplazo
En adultos no se indica dosis adicional de antibiótico profiláctico, excepto si se
pierde sea más de 1500 ml de sangre durante la cirugía o hemodilusión de 15ml/kg
 En los casos de sangrado mayor 1500 ml, la dosis adicional del
antibiótico debe darse después del reemplazo de líquidos
En los frascos de suero no debe diluirse el atibiótico profiláctico por el riesgo
potencial de contaminación y error de cálculo

DOSIS ADICIONALES DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
 En todas las operaciones la administración de dosis
adicionales al finalizar la cirugía no proporciona ningún
beneficio profiláctico adicional
Un estudio de 2651 reemplazos de cadera no encontró
diferencias en la frecuencia de infección de herida después de 1 ó 3
dosis de cefuroxima. La infección de la articulación ocurrió con
menos frecuencia en el grupo de 3 dosis (0.45% vs 0.83%) pero sin
diferencia estadísticamente significativa.

DOSIS ADICIONALES DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
CONCLUSION
 La antibiótico profilaxis debe limitarse al periodo
perioperatorio (inmediatamente antes o durante la
operación). En ninguna operación debe darse dosis
adicionales en el post operatorio. Cualquier decisión
de prolongar la profilaxis a más de la dosis única debe
ser explicada y sustentada por las evidencias

ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
ALBERTO SAQUICELA ESPINOZA PHD

ANATOMÍA
• Conducto musculomembranoso que
transporta los alimentos desde la
hipofaringe hasta el cardias gástrico.
• Cervical (5 cm), torácica (16 cm) y
abdominal (3 cm).
• Constituido por una mucosa plegada, una
submucosa laxa con abundantes
glándulas, y una muscular potente,
circular y longitudinal, recubierta por una
fina adventicia

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