Este documento describe el enfoque traumatológico del pie diabético. Define el pie diabético y discute su epidemiología. Explica la clasificación de riesgo del pie diabético y los exámenes requeridos para el diagnóstico. Detalla los tratamientos como la prevención, desbridamiento quirúrgico y cirugía, e indica las circunstancias que requieren amputación. Finalmente, resume los tipos de amputaciones menores y mayores, así como las complicaciones y el seguimiento posterior.

1. ENFOQUE TRAUMATOLÓGICO DEL PIE
DIABETICO
Dr. Daniel Rosales A.
B1 - Traumatología

2. Definición
 Infección, ulceración y la destrucción de los
tejidos profundos, asociados con
anormalidades neurológicas (pérdidad de
sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica
de diversa gravedad en las extremidades
inferiores

3. Epidemiología
 Prevalencia Real de PD desconoce
 USA
 90% diabéticos > 50 años
− 20% hospitalizan por complicaciones en el pie
 7% Requiere cirugia vascular o amputación.
 Según Boulton A,
 Factores de riesgo para ulceración se encuentran en
40-70% de los diabéticos,
 Enfermedad arterial periférica en 48%,
 25% de los diabéticos tendrán úlceras en algún momento de
su vida y precede a la amputación en más de 85% de los
casos;
 Amputación en 2%

4. Clasificación de Pie en Riesgo

5.  En el diagnóstico debe quedar registrada:
 Tipo y duración de diabetes
 Control glucémico
 Antecedentes de:
− úlceras
− Amputaciones
− Infecciones
 Artripatia de Charcot
 Soporte social

6.  Examen Físico
 Piel
 Sistema Musculo esqueletico
 Sistema Nervioso

7. Sospecha de Compromiso Vascular
 Valoración por C. Vascular
 Alteraciones en doppler arterial
 Pletismografía arterial con una diferencia mayor a
20 mm Hg
 Índice tobillo/brazo > 0,7
 Presión sanguínea en el dedo < 40 mm Hg
 Presión transcutánea de oxígeno < 30 mm Hg

8. Examenes de Laboratorio
 Glucosa
 Hemoglobina Glicosilada
 Glicemia persistentemente elevada como alerta de
infección en pie diabético

9. Ayudas Imagenológicas

11. Tratamiento
 Prevención
 Desbridamiento quirúrgico
 Distribución de la presión (yeso de contacto
total)
 Valorar infección
 Cirugía / Amputación

13. Indicaciones de Cirugía
 Armstrong y Frykberg:
 Clase I: Cirugía electiva
 Clase II:Profiláctica para reducir el riesgo de
ulceración o reulceración
 Clase III:Curativa, en caso de ulceración
 Clase IV: Emergente, para limitar la progresión de
la enfermedad aguda

14. Amputaciones en el Pie Diabético
 Circunstancias clínicas en que la amputación
constituye la única opción
 Extensa Necrosis Tisular
 Alternativas terapéuticas han fracasado
 Objetivos de la Amputación
 Muñon bien cicatrizado, estable
 Protetizable adecuadamente en un corto intervalo
de tiempo
 Permitir al enfermo retornar con las máximas
posibilidades a una vida normalizada

15. Actitud Incial en el Pie Diabético
 La infección es rapidamente progresiva en
función de las cracterísticas del “pie en riesgo”
 La progresión de la infección a partir de las
úlceras necróticas digitales se produce a través
de :
 Vainas Tendinosas Plantares
− Flexor propio del primer dedo y flexor común
 ABSCESO PLANTAR (afecta compartimento medio y posterior)

16.  Desbridamiento quirurgico inmediato:
 En presencia de signos flogóticos en base de
dedos y trayectos tendinosos
− Al margen de disposición de datos hemodinámicos o
angiográficos
 Compensación metabólica
− No es posible efectuiar en presencia de foco infeccioso
 Trombosis arteriolo-venular
− Evitar evoluciones que comprometan la viabilidad del pie

17.  Incisiones amplias
 Establecer diagnóstico quirurgico de todos los
trayectos fistulosos
 Colocación de drenajes de penros o gasas
garantizan permeabilidad de trayectos expuestos y
su drenaje
 Sistemas de lavado continuo

18. Principios Generales en las
Amputaciones
 Independencia de su nivel, intervención de
técnica compleja
 Minimizar complicaciones locales y sistémicas:
 a) Antibioticoterapia
− Prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar
evolución clínica correcta del muñon
− Casos en que no existan signos clinicos de infección
debe utilizarse de forma profiláctica (incisón y mantener
por 48 horas)

20.  b) Hemostasia
− Rigurosa
− Formación de hematoma = Necrosis o Infección
 c) Bordes Cutáneos Aproximados sin tensión
− Evitar exceso de manipulación y traumatismos de tejidos
blandos por el uso de pinzas u otros instrumentos
 d) Sección osea debe guardar proporción
adecuada con la longitud músculo-tendinosa y
cutánea
− Aproximación de tejidos sin tensión
− Buena cobertura osea

21.  e) Tracción de trayectos nerviosos
− Sección reste más proximal que el resto de tejidos
 retracción
 Evitar desarrollo de neurinomas en la cicatriz
 f) Tracción de tendones y cartilagos articulares
− Tejidos avascularizados, interfieren en la formación de
tejido de granulación
 g) No dejar esquirlas óseas en la herida ni
rebordes cortantes
 h) Lavado abundante y reiterado previo al cierre

22. Tipos de Amputaciones
 Amputaciones menores
 Limitan al pie
 Amputaciones Mayores
 Supracondileas

23. Amputaciones menores
 a) Amputaciones distales de los dedos
 lesiones necróticas se circunscribe a las zonas
acras de los dedos
− Extirpar todos los tejidos desvitalizados
− Resección de forma total o parcial de falanges
(recubiertas por tejido blando y eliminando carillas
articulares que queden al descubierto)
− Infecciones: Cierre por segunda intención

25.  Amputación Transfalangica
− Resección mínima de tejido
− No requiere de rehabilitación
 Indicaciones:
− Lesiones localizadas en falange media y distal (siempre
que en la base reste zona de piel como para recubrir
herida)
− Tipo de lesión
 Gangrena seca bien delimitada
 Ulceraciones neurotróficas
 Osteomielitis

26.  Contraindicaciones
− Gangrena o infección que incluye el
tejidoblando que recubre la falange
proximal.
− Artritis séptica de la articulación
metatarsofalángica.
− Celulitis que penetra en el pie.
− Afección del espacio interdigital.
− Dolor en reposo de los dedos y antepié.

27.  Amputación digital Transmetatarsiana
− Deformidad de pie mínima
− No requiere rehabilitación
 Indicaciones
− Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la
falange proximal con indemnidad del espacio interdigital,
del pliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-
falángica.
 Contraindicaciones
− Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.
− Celulitis que penetra en el pie.
− Afección del espacio interdigital.
− Lesiones de varios dedos del pie.

28.  Precauciones específicas 2do a 4to dedo
 No lesionar las arterias digitales que van
acompañando al metatarsiano.
 No entrar en los espacios articulares de los dedos
contiguos.

29.  Precauciones específicas 1er y 5to dedo
 Deben extirparse las formaciones
sesamoideas
 El hueso debe seccionarse oblicuamente,
con el bisel hacia la zona amputada, para
evitar zonas protruyentes

30.  Amputaciones atípicas
 Circunscritas al pie
 Técnica no estandarizada
 Indicada en:
− Infección o gangrena no estabilizada
 Función:
− Salvaguardar el apoyo del pie (1er dedo)
 Límite parte proximal de metatarsianos

31.  Amputación Transmetatarsiana
 Aceptable funcionalidad del pie
 Rehabilitación no tan compleja

32.  Indicaciones
 Lesión que incluya varios dedos y los espacios
interdigitale
 En los procesos que afectan al dorso del pie, en su
tercio anterior, sin sobrepasar el surco metatarso-
falángico en la planta del mismo.
 Contraindicaciónes
 Infección profunda del antepié.
 Lesiones que afecten a la planta del pie.

33.  Variantes:
 Lisfranc
− Desarticulación tarso – metatarsiana
 Chopart
− Mediotarsiana
 Importante grado de inestabilidad
 Equinismo
 Equino-varo

34. Amputaciones Mayores
 Amputación de Syme
 A nivel de tobillo
 Indicaciones
 Fracaso de la
amputación
transmetatarsiana.
 Gangrenas o úlceras
bien delimitadas del
antepié, tanto dorsales
como plantares, que
imposibiliten la
realización de una
amputación
transmetatarsiana.

35.  Contraindicaciones
 Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el
espacio suficiente para realizarla.
 Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón.
 La presencia de un pie neuropático con ausencia
de sensibilidad en el talón es una contraindicación
relativa.
 Precauciones específicas
 No lesionar la arteria tibial posterior.
 No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles

36.  Amputación de Pirogoff
 Similar a Syme, conserva porción del calcaneo
como zona de apoyo

37.  Amputación Infracondilea
− Preserva articulación de rodilla
 Indicaciones
− Fracaso de la amputación transmetatarsiana.
− Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e
impide realizar una amputación a este nivel.
 Contraindicaciones
− Gangrena extensa de la pierna.
− Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de
veinte grados.
− Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a
ser fácil colocar una prótesis.

38.  Precauciones específicas
 La tibia no debe sobrepasar la longitud de los
colgajos musculares laterales ya que implicaría una
sutura a tensión del muñón con riesgo de fracaso
en la cicatrización.
 Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya
que ello dificulta la colocación de la prótesis.
 Debe colocarse una férula posterior para evitar la
contractura en flexión de la articulación.
 Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la
exteriorización del hueso por la presión de esta
prominencia contra la prótesis.

39.  Desarticulación de la Rodilla
 Técnica semejante a infracondilea, sin sección
osea
 Indicaciones
− Cuando la extensión de las lesiones impide la realización
de una amputación por debajo de la rodilla, o bien
cuando ésta fracasa.
 Contraindicaciones
− Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos
adyacentes a la rodilla.

40.  Amputación supracondilea
 Carga protésica en zona isquiatica
 Adecuada longitud del muñon
 Indicaciones
− Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea.
− Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión
en la articulación de la rodilla.
 Contraindicaciones
− Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo.

41.  Amputación en Guillotina
 Indicada cuando la infección abarca amplias
estructuras del pie con progresión extensa a través
de las vainas tendinosas de la pierna.
 Consiste en una sección por encima de los
maléolos y perpendicular al eje de la pierna, de la
piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controlada la
infección se procede a realizar, en un segundo
tiempo, una amputación estandarizada.

42. Complicaciones
 Hematoma
 Infección
 Fracaso en la cicatrización
 Síndrome de “miembro fantasma”
 Contractura en flexión

43. Plan de Seguimiento por el
Ortopedista