1. Amputaciones
Miembro Pélvico
DR ROBERTO ARENAS DIAZ

2. Amputaciones
 En EU viven 300,000 pacientes con
amputaciones
 El 90% de las amputaciones practicadas en
Occidente son por enfermedades
periféricas
 En pacientes jóvenes los traumatismos
seguido de los tumores las causas mas
comunes

3. Amputaciones
 La única indicación absoluta para la
amputación es:
 la isquemia irreversible en una extremidad
enfermedad o traumatizada.

4. Amputaciones
 Otras:
 Conservar la vida del paciente
 En caso de infección
 Tumores
Lesiones que no comprometen la vascularidad
pueden ocasionar una extremidad disfuncional
que supere el uso de una prótesis

5. Antecedentes Históricos
 Rojlin entre 1964 y 1968 descubre restos
de restauraciones de fracturas complicadas
y huesos encabalgados así como un caso
de gangrena por congelación agravada con
necrosis y la amputación de un dedo de un
esqueleto femenino Mesolítico

6. Antecedentes Históricos
 Pueblos Primitivos: Indios de Carolina del
Norte realizaban intervenciones
ortopédicas: amputación del metatarso con
el fin de impedir la fuga a los prisioneros
 Egipcios llegaron a practicar amputaciones,
solo se conocen restauraciones post
mortem

7. Antecedentes Históricos
 Edad Media
 Santuario de San Antonio se observaron
amputaciones espontáneas de necrosis por
espasmo arterial (gangrena seca)

8. Antecedentes Históricos
 Ambroise Paré
El primero en practicarlas a principios del siglo XVI.
Cirujano militar francés
Ligaduras en las arterias para prevenir la hemorragia
Suprimió la práctica de cauterizar las heridas con aceite
hirviendo
Mejoró el tratamiento de las fracturas
Promovió el uso de extremidades artificiales.

9. Antecedentes Históricos
 Pirogoff: Amputación osteoplastica del pie
S XVIII
 Morel Introduce la utilización de torniquetes
 Petit y Louis mejoran técnicas de
amputación reduciendo la mortalidad

10. Antecedentes Históricos
 Wilhelm Fabry recomendaba en la amputación
cortar en zona sana, señalando las ventajas de la
intervención inmediata en los casos de gangrena.
 Diego Argumosa y Obregón realizó amputaciones
entre otros procedimientos e inventó el nudo de
pescador y la sutura intestinal de colchonero.

11. Antecedentes Históricos
 Lister introduce la antisepsia publicando en 1867
los principios antisépticos en la práctica de la
cirugía.
 Realizó estudios clínicos en heridas abiertas de
extremidades inferiores que eran amputadas
frecuentemente por infección.
 Logró reducir a 6.2 la tasa de mortalidad

12. Antecedentes Históricos
 En 1978 Se propone por Thomas Beddoes
los primeros ensayos sobre la utilización de
gases, éter, oxigeno y oxido nitroso.
 1860 se aísla la cocaína por Albert
Niemann
 A principios de 1900 otros anestésicos
locales: estovaína, alipina y novocaína.

13. 

16. Segunda Parte

17. Causas de amputación
 Enfermedades Vasculares y DM
 Quemaduras
 Congelación
 Infección
 Traumático
 Tumores

18. Enfermedades Vasculares
 Representa el 80% de las causas de amputación
 Pacientes entre 50 y 75 años
 Del 30 al 50% muere dentro de los 2 años
siguientes
 En EU 50,000 amputaciones solo en diabéticos
 La neuropatía es el principal factor de riesgo
 Nuevas tecnologías vasculares permiten la
revascularización.

19. Enfermedades Vasculares
 Higiene de las extremidades pélvicas
 Calzado adecuado
 Evitar zonas de presión
 Cuidado de heridas y vigilancia de éstas
 Férulas de contacto total
 Antibioticoterapia

20. Quemaduras
 En quemaduras eléctricas la lesión del daño
tisular puede no ser aparente
 Realizar desbridación extensas valorando
viabilidad de tejidos
 Diferir la amputación puede ocasionar:
 Infección local
 Infección sistémica
 Insuficiencia renal por mioglobinuria
 Mayor riesgo de muerte

21. Congelación
 Lesión ocasionada por frío en las
extremidades con o sin hipotermia central
 Mayor riesgo a exposiciones bajo 0°
 Escaladores, esquiadores, alcohólicos,
esquizofrénicos y desprotegidos

22. Congelación
 Mecanismo de lesión:
 Para mantener la temperatura central disminuye
la irrigación a las extremidades
 Lesión tisular directa por la formación de
cristales de hielo en el líquido extracelular
 Lesión isquémica producida por la lesión del
endotelio vascular, formación de coágulos y
aumento del tono simpático

23. Congelación
 El tratamiento inicial: Calentamiento rápido en un
baño de agua caliente entre 40 y 44 grados
 En caso de no recuperar la perfusión: Uso de
plasminógenos o bloqueo simpático regional
 Toxoide tetanico
 Antibioticoterapia
 Dosis bajas de aspirina
 Mantener intactas las flictenas

24. Congelación
 En caso de lisis de las flictenas aplicar
silvadene
 Las amputaciones se deben diferir de 2 a 6
meses para la delimitación del daño
 Son infrecuentes las infecciones
 La gamagrafía con tecnecio proporciona
datos de viabilidad.

25. Infecciones
Agudas o crónicas que no responden a manejo
con antibióticos
 Amputación en guillotina con cierre entre los
siguientes 10 a 14 días.
 Cierre primario con perfusion por sonda de
antibióticos. (Kritter)
 Riesgo: heridas por arma de fuego,
contaminadas, en establos, granjas, accidentes
viales
 Antecedente de inmunosupresion, enfermedades
metabólicas.

26. Infecciones
Indicaciones
 Osteomielitis crónica
 Discapacidad producida por úlcera que no
cura
 Pseudoartrosis infectada
 Varios procedimientos quirúrgicos de
salvamento en casos de infecciones
crónicas.

27. Tumores
 Cuatro planteamientos:
 El tratamiento afectará la supervivencia
 Comparación de la morbilidad a corto y a largo
plazo
 Funcionalidad de la extremidad conservada en
comparación con una prótesis
 Repercusiones psicosociales.

29. Traumáticos
 Principal indicación en pacientes jóvenes
 Lesión vascular irreparable
 Fracturas expuestas de tibia IIIC
 Aplastamiento con isquemia por mas de 6 horas
de evolución.
 Mayor riesgo > 50 años
 Intentos por conservar la extremidad ocasiona
múltiples procedimientos que pueden terminar en
amputación

30. Traumáticos
 Se deben retirar tejidos desvitalizados y evaluar
nuevamente en 24 a 48 horas nuevo
procedimiento quirúrgico
 Test de gravedad de la extremidad destrozada:
MESS (Mangled Extremity Severity Score)
 7 o mas sugiere amputación
 Ningún sistema o escala suple el criterio clínico
del médico

31. MESS

32. MESS

33. Tercera Parte

34. Determinación del nivel de amputación
 Históricamente la determinación del nivel
estaba sujeto al juicio del clínico
 Hoy se deben evaluar
 Antecedentes Patológicos
 Vasculopatías
 Mecanismos de lesión
 Potencial de cicatrización

35. Determinación del nivel de amputación
 Facilidad para la rehabilitación
 Escala de funcionalidad
 Valoración de la revascularización
 Estado Nutricional
 Albúmina mayor de 3.5 mg / dl
 Estado inmunológico
 Cuenta linfocitos mayor de 1,500 cel /mm3

36. Determinación del nivel de amputación
 Pacientes inmunocomprometidos y
desnutridos registran las mayores tasa de
morbimortalidad
 Establecer programa de hiperalimentación
oral o parenteral
 Proceso hipermetabólico

37. Determinación del nivel de amputación
 Valoración preoperatoria
 Coloración de la piel
 Temperatura de la piel
 Llenado capilar
 Arteriografías poco valor pronóstico
 Presiones sistólicas poco útiles para
valoración del nivel de amputación debido
a la poca elasticidad arterial

38. Determinación del nivel de amputación
 Termografía y Flujometría Doppler
 Captación de fluoresceína
 Aclaración de Xenon 133 inyectado intradérmico
 Medición transcutánea de oxígeno
 Valores normales entre 20 y 40 mmHg
 En casos de edema y celulitis puede proporcionar un
falso positivo
 Tensiones menores de 10mmHg sugieren sufrimiento
tisular
 En elevación de la extremidad la disminución por debajo
de 15mmHg indica mal pronóstico

39. Determinación del nivel de amputación

40. Determinación del nivel de amputación
 Transferencia de carga
 Término de bioingeniería que trata del método de
trasladar la fuerza de reacción de piso a través de la
prótesis a la extremidad residual o muñón
 El peso debe de difundirse sobre toda la superficie de la
extremidad residual o muñón
 Tejidos blandos adecuados y viables que permitan el
apoyo.

41. Determinación del nivel de amputación
 Colgajos cutáneos y musculares
 Deben ser gruesos
 Cerrar el muñón con una cobertura fuerte
 La cicatriz no debe estar adherida al hueso
subyacente
 No dejar colgajos redundantes ocasionan
problemas para la adaptación protésica
 Desperiostización; Adultos NO, Niños 0.5cm

42. Determinación del nivel de amputación
 Colgajos cutáneos y musculares
 El músculo se secciona al menos 5
centímetros por debajo de la sección del
hueso prevista.
 Pierde la contractilidad al cortar inserción
 Miodesis: Es la sutura directa del músculo o el
tendón al hueso; utilizado para estabilizar músculos
fuertes los cuales son necesarios para contrarrestar las
fuerzas musculares antagonistas

43. Determinación del nivel de amputación
 Mioplastía: Consiste en la sutura del músculo al
periostio o también la sutura del músculo al músculo
sobre el extremo del hueso.
 Evita la formación de bolsa dolorosa
 Músculos seccionados que no se afrontan en un
40 a 60% se atrofian en 2 años
 Provoca contracturas

44. Determinación del nivel de amputación
 Hemostasia
 La isquemia puede usarse para facilitar la
amputación
 Nunca usar en: Procesos infecciosos o tumores
 En estos casos se puede realizar vaciamiento con
gravedad no utilizar Venda de Esmark.

45. Determinación del nivel de amputación
 Nervios
 Siempre que se secciona un nervio se provoca
un neuroma
 Mismo que puede provocar dolor
 Necesario incluirlo entre el músculo o en el hueso
 Cauterización
 Retracción y corte limpio
 Ligadura de grandes troncos para evitar
hemorragias de vasos acompañantes

46. Determinación del nivel de amputación
 Hueso.
 Está contraindicada la desperiostización
excesiva
 Ya que puede ocasionar secuestros en anillo o
 Sobrecrecimiento óseo (niños 0.5cm)
 Se debe limar el hueso para obtener bordes
suaves

47. Tipos de amputaciones
 Abiertas y Cerradas
 Abiertas
 Con colgajos cutáneos
 Cierre secundario con mayor facilidad
 Abiertas circulares (guillotina)
 Retardo en el cierre
 Necesidad de injertos
 El cierre depende de la tracción cutánea del
extremo del muñón

49. Cuarta Parte

50. Cuidados postoperatorios
Los cuidados postoperatorios después de la amputación son de
suma importancia por:
1. Adecuada adaptación de una prótesis.
2. Evitar complicaciones.
3. Llevar a la mejor y mayor funcionalidad al muñón.

51. Cuidados postoperatorios
Vendajes
Vendaje Rígido:
• Se emplea un yeso que se aplica en quirófano al finalizar la
cirugía
• Proporciona la oportunidad para el paciente de una
deambulación temprana
• Debe aplicarse bajo un correcto almohadillado toda
prominencia ósea.

52. Cuidados postoperatorios
• Si se inicia la deambulación temprana con soporte de peso se
recomienda:
1. Colocar un verdadero yeso protésico
2. Preferentemente por un protesista calificado
3. Uso adecuado de medias para muñón
4. Almohadillado de fieltro contorneado sobre todas las
prominencias óseas.
5. Se fija un pilón de metal con un pie protésico al yeso y se aliena
correctamente para la deambulación.

53. Cuidados postoperatorios
Vendajes rígidos
• Útil en casi todos los niveles.
• Aplicables a todos los grupos etáreos.
• Reducen el dolor postoperatorio
• Controlan el edema
• Protegen al miembro de traumatismos
• Permite la movilización temprana.

54. Cuidados postoperatorios

55. Cuidados postoperatorios

56. Cuidados postoperatorios

57. Cuidados postoperatorios
Vendajes
Vendaje Flexible
• Método convencional.
• Se aplica posterior a la cirugía
• Se debe evitar constricción proximal del muñón
• El muñón se eleva levantando los pies de la cama (no elevarlo
con almohadas por riesgo a contracturas).
• Por lo general se realiza curación en 48 horas y se retiran
drenes.
• El muñón se mantiene suavemente comprimido.

58. Cuidados postoperatorios
• Suturas se retiran en 10 a 14 días.
• Durante la hospitalización se enseña al paciente como colocar el
vendaje y el muñón mientras está en la cama, sentado y de pie.

59. Cuidados postoperatorios
Recomendaciones intrahospitalarias
Si la amputación es por debajo de la rodilla se advierte que:
• No deje colgado el muñón sobre el borde de la cama.
• No esté acostado o sentado durante periodos prolongados con la
rodilla flexionada.
• Permitir una flexión en reposo máxima de 15°
• No colocar almohadas por de bajo de la rodilla (que favorezcan la
flexión).
• Ejercicios para fortalecer el cuadriceps.

60. Cuidados postoperatorios
Recomendaciones intrahospitalarias
Si la amputación es por arriba de la rodilla se advierte que:
• No coloque una almohada entre los muslos o mantenga el muñón
en abducción ni elevado con la almohada.
• No lo apoye sobre la barra transversal para la mano de una muleta.
• Mantener el menor tiempo posible en flexión.
• Realizar ejercicios de extensión llevando el muñón hacia atrás.

61. Cuidados postoperatorios
• Los ejercicios se inician bajo supervisión de un
fisioterapista desde el primer día postoperatorio
o tan pronto sean tolerados.

62. Complicaciones
Hematoma: La colocación de un drenaje con Penrose o Drenovac tiene
la finalidad de minimizarlo.
Dos complicaciones: Demora cicatrización y sirve como medio de
cultivo.
Infección: (5%) más común en paciente con vasculopatía periférica.
Todo Absceso debe drenarse.

63. Complicaciones
Infecciones severas pueden requerir:
Ruptura completa de la herida
Cierre por 2a intención.
Reamputación con un nivel mas proximal
Necrosis
1. Limitado a los bordes cutáneos es posible de tratamiento
conservador || Demora la cicatrización.
2. Necrosis extendida más allá de los bordes requiere una
reamputación inmediata.

64. Complicaciones
Contracturas.
1. Se deben prevenir con terapia inmediata al postoperatorio.
2. Evitar flexiones por tiempos prolongados.
3. Iniciar ejercicios para fortalecer músculos y movilizar
articulaciones.
4. Contracturas fijas severas pueden requerir liberación quirúrgica
de estructuras contracturadas.

65. Complicaciones
Edemas.
• Complicación común.
• Vendajes rígidos ayudan a disminuirlo.
• Vigilar que no haya compresión proximal.
• Clínicamente se caracteriza por: Edema, dolor, derrame sanguíneo
cutáneo y mayor pigmentación.

66. Complicaciones
Falta de Cicatrización: Puede ocurrir por 2 causas:
1. Riego sanguíneo insuficiente (vasculopatía)
2. Errores en la técnica quirúrgica.
Manejo: Reintervención para realizar resección en cuña de tejido no
viable.

67. Complicaciones
Dolor Fantasma.
• Sensación de quemadura en el miembro fantasma
• Incidencia del 1 a 10%
• Anestesia epidural perioperatoria o anestesia intraneural
• Manejo con: masaje, compresión intermitente, mayor uso de la
prótesis y estimulación eléctrica transcutánea del nervio.

68. Quinta Parte

69. Aspectos técnicos
Amputación del primer dedo: Actúa como estabilizador del
pie durante la fase de postura terminal de la marcha.
Estabilidad: preservar la base de la falange proximal con
la inserción del flexor corto del primer dedo

70. Aspectos técnicos
Dedos menores: Importante segundo dedo conservar su
metáfisis proximal para prevenir un hallux valgus
adquirido grave.

71. Aspectos técnicos
Amputación Radial: Elimina al dedo y todos o algunos de
los metatarsianos correspondientes del primero y quinto
dedo

72. Aspectos técnicos
Amputación transmetatarsianas y de Lisfranc
(tarsometatarsiano): Acortan el brazo de palanca del pie
razón por la cual es necesario alargar el tendón calcáneo.

73. Aspectos técnicos
Amputación del retropié (Chopart):
poco utilizada, proporciona una plataforma pequeña para
apoyo de peso y virtualmente no ofrecen ningún brazo de
palanca para favorecer el despegue.
Tienden a una deformidad equina tardía.

74. Aspectos técnicos
Desarticulación del tobillo (Syme):

75. Aspectos técnicos
Amputación por debajo de la rodilla

76. Aspectos técnicos
Desarticulación de la Rodilla.