una expo

1. DEDO EN GATILLO

2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
The flexor sheath is a membranous structure, which surrounds the flexor tendons from the metacarpal neck to the volar plate of the distal
interphalangeal joint and is attached longitudinally to the underlying bony structures. The sheath is thick over the bones (the annular pulley
portion of the system) and thin in areas overlying the joints (cruciform pulley portion) to permit digital flexion. In maximal digital flexion, the edges
of the annular pulleys approximate and in parts telescope while the cruciform pulleys concertina.
The A1 pulley marks the proximal border of the flexor sheath, and its surface markings can be identified from cadaver studies. If the distance
between the proximal digital crease and the corresponding finger proximal interphalangeal joint crease is X cm, measuring X cm proximally from
the proximal digital crease identifies the surface markings of the proximal border of the A1 pulley. The length of the A1 pulley has been found to
be 1.17 cm ± 0.02 cm for the adult index, middle, and ring fingers and 0.98 cm ± 0.02 cm f For the little finger (fig 3).15 The longitudinal axis of the
neurovascular bundles follows the line of the digit in the ring finger and
middle finger; however, the neurovascular bundles of the index and little fingers lie in a more diagonal axis, as they are situated beyond the
medial and lateral
edges of the distal end of the carpal tunnel. Consequently, the neurovascular bundles for these digits may cross over the A1 pulley (fig 4). A
practitioner
must be alert to this if invasive interventions are being considered, as the radial digital nerve to the index finger and the ulnar digital nerve to the
little finger will be particularly close to the pulley, putting them at risk of inadvertent damage.

4. Schematic of the fibro-osseus tunnel
composed of five annular
and three cruciform pulleys through
which the flexor tendons run. The
most common location of triggering is
at the A1 pulley

5. EPIDEMIOLOGIA
The condition has a reported incidence of 28 cases per
100 000 population per year, or a lifetime risk of 2.6% in the general
population.1 This rises to 10% in patients with diabetes. Two peaks in incidence
occur—the first under the age of eight and the second
(more common) in the fifth and sixth decades of life. This
bimodal distribution represents two different clinical
groups, not only for age but also in incidence, sex
distribution, digit affected, treatment, and outcome (table)

6. Incidence of trigger finger is increased in patients with diabetes.9–11 In type 1 diabetes this
correlation relates to duration of diabetes and not to diabetic control.10 The prevalence is similar for
type 1 and type 2 diabetes.12 Patients with type 1 diabetes are more likely to have multiple digit
involvement.11 Patients with diabetes, especially type 1, are more difficult to treat and more likely to
need surgery and protracted periods of physiotherapy than people without diabetes.11 13 Patients
with other common medical conditions such as hypothyroidism,11 14 rheumatoid arthritis,9 w5 gout,
or renal failure, or rarer conditions such as amyloidosis,w6 are at higher risk of developing a trigger
finger. Trigger finger also commonly coexists with local disorders such as carpal tunnel syndrome,
de Quervain’s tenovaginitis, and Dupuytren’s contracture

7. Tenosinovitis en relación a factores de riesgo laboral
Movimiento repetitivo: Laoopusing et al. (2012) en un estudio que tenía por objetivo
proporcionar datos clínicos sobre la prevalencia y factores de riesgo para el desarrollo
de dedo en gatillo y enfermedad de De Quervain observó que los movimientos
repetitivos eran capaces de incrementar en 2.060 veces la posibilidad de presentar un
dedo en gatillo y 2.689 en la enfermedad de De Quervain que cuando no se
encuentra sometido a este tipo de movimiento.10 Roquelaure C. et al. (2012) para el
riesgo de encontrase sometido a trabajo repetitivo, obtiene valores de OR = 2,3
(IC95% 1,6- 3,4)11. Petit Le Manac’h et al. en un estudio transversal que incluyó
3.710 trabajadores de una región francesa encontró una OR = 2,6 (IC95% 1,3- 5,3)
para los movimientos repetitivos o doblar la muñeca en la postura extrema
sostenida.12 Roquelaure et al. (2009) en 3.710 trabajadores expuestos a una alta
repetitividad de la tarea, obtuvo una OR = 1,5, p = 0,027.13 Bodin J. et al. (2012) una
OR = 2,6 para desarrollar el síndrome del manguito de los rotadores14. Rozenfeld V
et al. (2010) en un artículo en el que intentan determinar la prevalencia y el impacto
de los trastornos musculoesqueléticos de origen laboral en 182 fisioterapeutas en
Israel, concluyó que la repetición de la tarea es el factor más peligroso como
desencadenante15. Waters T.R. et al. en un estudio transversal realizado en los
EE.UU., estableció una asociación de movimiento repetitivo y dolor obteniendo una

8. Posturas forzadas extremas: Laoopugsin et al. (2012) realizó en Tailandia un
estudio transversal en el que 25 de los 58 casos que presentaron dedo en gatillo estuvieron
expuestos a posturas forzadas extremas y lo mismo para 45 de los 118 casos que
presentaron síndrome del túnel del carpo10.
Roquelaure Y. et al. (2012) realizaron un estudio transversal que incluyó 1.493
obreros, obteniendo una OR = 1,7 (IC95% 1,02-2,0) para posturas forzadas de la muñeca
en trabajadores con empleo temporal en relación a los que tenían empleo permanente11
al igual que en un estudio anterior realizado por los mismos autores, en el que obtuvieron
una OR = 2 con p < 0,001.13 Petit Le Manac’h et al. (2011) encuentran una OR = 2,6
(IC95% 1,3-5,3) al mantener la muñeca en una postura extrema sostenida,12 finalmente
Healy K.A (2011) en un estudio de casos y controles con 600 urólogos endoscopistas que
realizaban procedimientos laparoscópicos prolongados encontró que aumentaron los
riesgos para trastornos musculoesqueléticos con significación estadística17.
Uso intensivo de herramientas manuales vibratorias: El número de estudios que
encuentren asociación entre este factor de riesgo y la tenosinovitis es menor, Laoopugsin
et al. (2012) encontró 17 casos de 57 en el grupo de enfermedad de De Quervain que
estuvieron expuestos a posturas de las manos con movimientos adicionales de mayor
velocidad,10 Roquelaure Y et al.(2012) obtuvieron una OR = 1,6 (IC95% 1,01-2,03)11 en
cordancia con los resultados obtenidos en estudio previo que publicó en el 2009 donde
describieron una OR = 2,2; p = 0,025.

9. Ritmo y número de horas de trabajo: Ju YY et al. (2011) al estudiar la prevalencia
de los trastornos musculoesqueléticos de origen laboral en los entrenadores de atletismo,
encontró como factor de riesgo el número de horas de trabajo con una OR = 1,8 (IC95%
1,06- 3,15),18 y Petit Le Manac’h et al. (2011) lo asoció al ritmo de trabajo y la organización
técnica OR = 2,0(IC95% 1,0- 4,0).12

10. Tenosinovitis en relación a factores psicosociales
Entre los principales factores psicosociales que han sido estudiados en una posible
relación con las tenosinovitis, podemos citar la autonomía/autoridad, apoyo de
compañeros y demanda psicosocial.
Roquelaure Y et al. 2009 en un estudio cuyo objetivo era evaluar la asociación de
trastornos musculoesqueléticos y alta demanda psicosocial laboral obtuvo una OR = 1,5,
p = 0,005 en concordancia con el bajo nivel de autoridad que obtuvo una OR = 1,4,
P = 0,042.13

11. El tipo de contrato parece también contribuir a incrementar el riesgo, Frazão P et al.
(2010) en un estudio transversal que incluyó 217.248 trabajadores brasileños agrupados
en dos grupos, unos contratados formalmente que recibían honorarios mensuales y otros
independientes o autónomos que cobraban por acto de servicio, encontró que los riesgos
asociados a tendinitis fueron del 37% mayores para los que recibían mayor salario mensual
con una OR = 1,87 (IC95% 1,40-2,49) al igual que los que tuvieron más de 11 años de
formación con un 56,7% (OR = 1,54; IC95% 1,10-2,16), todo esto posiblemente relacionado
con que los primeros estuvieron expuestos a largas horas de trabajo, descansos
insuficientes, y las metas de producción establecidas por el empleador19

13. Dedo en gatillo: De la Parra-Márquez et al. (2008) describen altas tasas de
prevalencia por lo que la consideran una patología frecuente entre las enfermedades
osteotendinosas y en un estudio de casos y controles con 500 pacientes observan que se
presenta asociada a la diabetes con una OR = 3,72 (IC95% 2,43-5,70), a la obesidad con
una OR = 1,49 ( IC95% 1,02-2,19) y a determinadas actividades laborales como el trabajo
de secretaria con una OR = 2,74 (IC95% 1,38-5,52), al de costurera con una OR = 4,8
(IC95% 1,3-21,6) y a la de ama de casa con una OR = 2,44 (IC95% 1,62-3,69).22 Otros
estudios también coinciden que se trata de una patología de las más frecuentes,
describiendo tasas elevadas de prevalencia entre diferentes trabajadores, como es el caso
de los autores Chung Y.-C. et al. (2013)20 y Laoopugsin et al. (2012)

14. Fisiopatología
El fenómeno del dedo en gatillo se debe a un conflicto de
espacio entre el tendón flexor y su polea generalmente al nivel
de la cabeza de los metacarpianos (polea A1). La flexión de la
falange proximal, especialmente si se hace contra resistencia,
origina una gran carga angular sobre el borde distal de la polea
A1, lo que establece sobre ésta una compresión que a la larga
se traduce en una hipertrofia de la misma y, en muchas
ocasiones, en la formación de un nódulo reactivo tendinoso
que produce Incapacidad de los dos tendones flexores del
dedo para deslizarse suavemente bajo la polea A1, creando la
necesidad de incrementar la tensión para forzar al tendón a
deslizarse y un tirón brusco cuando el nódulo del tendón tira de
repente a través de la polea constreñida (efecto resorte). El
efecto resorte se puede producir con la flexión o
la extensión del dedo o con ambas

19. ETIOLOGÍA
Various causes of trigger finger have been proposed, including repetitive finger movements or compressive
forces at the A1 pulley and repetitive local trauma.3–5 In
such circumstances, occupation could be a major predisposing factor. However the available literature only
partially supports that view. Bonnici and Spencer
reported that 14/36 of their patients had occupations involving repetitive movement,3 and Fahey and
Bollinger observed that trigger finger was often seen in
workers doing unaccustomed tasks in the workplace.6 However, neither Anderson and Kaye nor Trazies et al
found a correlation between the incidence of trigger
finger and the workplace.7 8

20. CUADRO CLINICO
El tipo más frecuente de dedo en gatillo es el primario, es decir, el que aparece en
pacientes Sin otra patología coexistente. El dedo en
resorte aparece con mayor frecuencia en el dedo pulgar,
medio o anular de la mano Dominante (generalmente la
derecha) de las mujeres posmenopáusicas, que padecen
diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia renal,
gota, amiloidosis o artritis reumatoidea, síndrome del
túnel del carpo, contractura de Dupuytren y otras
tendinitis (Quervain o epicondilitis lateral)

21. El antecedente de la ocupación del sujeto revelará
el origen de la irritación. Se suele relacionar con
traumatismos repetidos en trabajadores manuales
y con una predisposición innata (congénita)
a padecer enfermedades inflamatorias y
reumatismos de las manos

22. Los pacientes a menudo presentan un nódulo
blando palpable en el área engrosada de la
polea A1 (que se encuentra a nivel del pliegue
palmar distal). Este nódulo se puede palpar con
el movimiento del tendón y puede ser doloroso
con la palpación profunda.
Para inducir el efecto resorte durante el examen
es necesario pedir al paciente que cierre con
fuerza la mano en puño y que a continuación
extienda los dedos por completo, ya que él puede
evitar así que aparezca dicho efecto si flexiona
los dedos sólo parcialmente.

23. Se debe pensar que un paciente presenta dedos
en resorte cuando, al flexionar los dedos, se siente
o se escucha un chasquido. Es posible que al
principio sea imposible flexionar completamente
el dedo o reextenderlo poco a poco. Cuando la condición reaparece o se hace más severa, el
dedo permanece flexionado de forma que tanto
la reextensión activa como la pasiva pueden
resultar imposibles.
La liberación con frecuencia es más pronunciada
en la mañana que en el transcurso del día y con
el agarre.
Para su diagnóstico no está indicada prueba
complementaria alguna salvo las que se
consideren oportunas para descartar uno de los
procesos asociados.
Pueden establecerse 4 grados evolutivos del
dedo en resorte (cuadro Nº 1):

25. Diagnostico
El diagnóstico es eminentemente clínico aunque se puede recurrir a la ecografía para confrmarlo si existen dudas.
Son varios los estudios que afrman que la ultrasonografía de alta resolución es un método útil para la detección
de irregularidades anatómicas, adelgazamiento de las estructuras tendinosas y comprobación de pseudofusión de
estructuras en la tenosinovitis estenosante de Quervain.

26. If desired, the diagnosis may be
confirmed with an injection of lidocaine into the flexor
sheath, which should relieve the pain associated with the
triggering and allow the digit to become actively or passively extended. There is no role for imaging in diagnosis,
with x-rays considered unnecessary in patients without
history of inflammatory disease or trauma

27. Diagnostico diferencial
Normalmente el diagnóstico de los dedos en
resorte es clínico y no tiene mayor dificultad. Sin
embargo hay una serie de circunstancias que
pueden hacernos caer en errores diagnósticos y
que conviene conocer:
• Fallos en la localización de la patología.
Aunque la patogenia del dedo en resorte se
localiza al nivel de la polea A1, no es raro
que el paciente localice el problema en la
articulación interfalángica proximal. En estos
casos, un dedo en gatillo bloqueado puede
confundirse con una luxación, un Dupuytren
o una distonía.

28. Patología primaria de la articulación
metacarpo falángica (MCF). Aunque es un
supuesto poco frecuente, pueden ocasionar
clínica similar a la del dedo en resorte tumores del tendón, anomalías de los huesos
sesamoideos, irregularidades de la MCF de
diversa etiología, cuerpos extraños a dicho
nivel etc. Para hacer el diagnóstico diferencial
es útil la infiltración local con lidocaina, que
producirá una desaparición transitoria del
engatillamiento en los casos primarios pero
no en los secundarios.
• Otros. La enfermedad de De Quervain puede
ocasionar engatillamiento del pulgar, siendo
poco útil en este caso la liberación de la polea
por sí sola. También hay que tener en cuenta
que en pacientes con artritis reumatoide, en
ocasiones el dedo en gatillo se debe a sinovitis
en la decusación del flexor superficial. También hay que tomar en cuenta la enfermedad
del tejido conectivo, laceración parcial del tendón,
cuerpo extraño retenido, ganglio retinacular,
infección y la subluxación del tendón extensor.

29. Tratamiento

30. Protocolo de rehabilitación

31. Pulgar en resorte congenito

32. Dedo en gatillo en medicina del trabajo