reunion conjunta comite rodilla y filial centro norte Abril2017

1. Dr. Marcelo Sandoval Mora
Servicio de Traumatología
Hospital Regional San José Del Carmen
Copiapó

2.  Multifactorial, que pueden ser coexistentes.
 69% primer episodio entre los 10 – 19 años.
 Incidencia 6 /100.000 población general
29/100.000 femenina 10 -17 años
 Alta tasa recurrencia 15-44% después del tratamiento conservador de
una luxación aguda
 69% pacintes con fisis abierta y displasia troclear
 58% dolor y síntomas mecánicos
 55% fallo de deportes
Fithian DC,et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med 2004
Atkin DM, et al. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their
recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med 2000
.

3.  Segundo episodio luxación; aumenta 50% recurrencia
 Recurrencia dentro del primer año primera luxación.
 Bilateralidad 10%
 6 veces más frecuente en pacientes hiperlaxos
 Lesiones condrales asociadas 70 a 96% en agudos o
recurrentes.
Lewallen. Predictors of recurrent instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent
Am J Sports Med. 2013
Nomura E. Second-look arthroscopy of cartilage changes of the patellofemoral joint, especially the patella, following
acute and recurrent patellar dislocation. Osteoarthritis Cartilage. 2005 Nov

4. Mayores:
 Displasia troclear
 Patela alta
 Indice TT/GT > 20 mm
 Tilt patela > 20°
 Laxitud/ruptura
LPFM
 VOM insuficiente
Menores:
 Anteversión femoral
 Rotación tibial externa
 Genu valgum
 Recurvatum
Dejour H, Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994

6.  Consenso: lesión osteocondral o cuerpo libre intraarticular
con posibilidad de fijar. Atletas? Amateur semi profesionales?
 Mecanismo alta o baja energía, identificar factores de riesgo.
Informar al paciente de los riesgos de recurrencia
 Rol de la terapia física.
 Brace o taping/ rodillera bisagra. Rol?
 Inmovilización corto período. Carga precoz con bastones a
tolerancia
 Recuperar ROM y tono/potencia muscular/ estabilizadores
dinámicos
Glúteos y VOM. En extensión 28% restricción lateral y
55% a 60° de flexión

7. Tratamiento quirúrgico del primer episodio de luxación
patelar, presenta una tasa más baja de reluxación que
el tramiento conservador (24% v/s 34.6%), pero no
mejoran los resultados funcionales.
 4 meta-análisis. 1,984 pac.
 Falta de estandarización de técnicas quirúrgicas
y protocolos de rehabilitación.
 Ausencia de rabdomización quirúrgico v/s
conservador.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2015

8. Conclusions
Our review concludes that the evidence is not of sufficient quality
to confirm a significant difference in outcome between surgical or
non-surgical initial management of people who have dislocated
their kneecap for the first time. Good quality research studies that
are based on expert consensus about the condition and
interventions and that involve a large number of people are
required.
The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2015

10.  Principal estabilizador estático entre los 0° y 30°
 50 - 60% fuerza restricción lateral patela.
 94 – 100% pacientes presentan ruptura del LPFM
después del primer episodio de luxación.
Elias DA. Acute lateral patellar dislocation at MR imaging: injury patterns of medial patellar soft-tissue
restraints and osteochondral injuries of the inferomedial patella. Radiology. 2002
 Localización lesión:
Inserción femoral
Inserción patelar. Niños y adolescentes
Media sustancia - intraligamentaria
Combinadas
Zaffagnini S, Dejour D, Arendt EA (editors). Patellofemoral pain, instability, and arthritis: clinical presentation,
imaging, and treatment. Berlin/London:Springer; 2010.

11.  Literatura reciente, no recomienda uso alguno de la
retinaculotomía lateral .
 Incrementa la inestabilidad patelar.
 Liberación extendida al Vasto oblicuo lateral conduce a
inestabilidad medial iatrogénica
 Solo indicado en subluxación patelar lateral crónica
asociada a un procedimiento medial.
Cristoforakis.Effects of lateral retinacular release on the lateral stability of the patella. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2006
Song. Iatrogenic medial patellar instability following lateral retinacular release of the knee joint. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2015

12. Asociado o no a otros procedimientos.
Uso de GRACILIS ( el LPFM menor carga de
fallo 208 N, y menos morbilidad donante)
Semitendinoso, tendón patelar y cuadricipital

13.  Sillampaa, follow up, por 7 años.
 Avulsion femoral LPFM , significativo predictor
de recurrencia, menor retorno deportivo
Sillanpaa.J Bone Joint Surg Am. 2009

14.  Bitar. Am J Sports Med. 2012. Estudio de tratamiento
conservador vs quirúrgico.
 Reconstrucción LPFM
 Kujala operado 88.9/no noperado 70.8
 0 recurrencia grupo operado; 35 % recurrencia nonoperado
 Silanpaa J Bone Joint Surg Am. 2009 . Estudio reparación LPFM
vs grupo conservador. En militares.
 0 recurrencia grupo operados
 6/21 recurrencia grupo no operado

15.  Posicionar anclas o túneles en la unión del tercio medio y
proximal del borde medial de patela.
 Túnel femoral bajo guía de Arco C según criterios de Schottle
y Redferm.
 Injerto en segunda capa, extrasinovial
 Fijación femoral entre los 50° - 60° flexión, para evitar sobre
constreñir el injerto.

16. SchottleRedferm

17. ¿Relación con fisis femur distal?
 ¿Conflicto entre punto de isometría y preservar
fisis.?
 Nelitz, 2011, estudio en niños 12 – 16 años
Inserción 6 mm distal a fisis
 Shea, 2015, estudio en cadáveres 6 niños 1 mes a
11 años
Inserción distal a fisis y en > 10 años a nivel
Nelitz . The relation of the distal femoral physis and the medial patellofemoral ligament. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2011
Shea KG, Polousky JD, Jacobs JC Jr, et al. The patellar insertion of the medial patellofemoral ligament
in children: a cadaveric study. J Pediatr Orthop 2015

18.  50-60% + , pacientes con inestabilidad de patela
 Co existencia con displasia troclear.
Steensen, The prevalence and combined prevalences of anatomic factors associated with recurrent patellar dislocation: a
magnetic resonance imaging study. Am J Sports Med 2015
Metcalfe. The Bristol Experience of the Bereiter Trochleoplasty: indications and Technique. Oper Tech Sports Med 2015
Insall- Salvati Caton-Deschamps Blackburne-Peel

19. Resonancia nuclear magnética
Indice patelo troclear
 < 12.5% patela alta
 > 50% patela baja
Biedert. The patellotrochlear index: a new index for assessing patellar height. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2006

20.  Dickens, 618 rodillas en niños y adolescentes, aumento distancia
de TT/GT con la edad. 16 años plateau
Dickens AJ. Tibial tubercle-trochlear groove distance: defining normal in a pediatric population.
J Bone Joint Surg [Am] 2014
 < 13 mm normal
 >15 mm anormal
 >20 mm patológico

21.  Contraindicado en fisis abierta, recurvatum
 Elmslie-Trillat y anteromedializacion de Fulkerson
 Las indicaciones incluyen a TT-TG >15 / 20 mm y Caton-
Deschamps ratio of >1.4
 Contraindicado en luxación medial, artrosis patelo femoral en
zona medial y proximal

22. • Elmslie-Trillat, Maquet, Fulkerson, Roux Goldthwait y otros C/S
procedimientos proximales.
• 1.182 rodillas (1.023 pac)
• Score Kujala, Lysholm.
• Follow up < 5 y > 5 años.
• Tasa recurrencia 7% (83)
• Artrosis patelofemoral
• Luxación medial iatrogénica
• Cl: realineamientos distales c/s procedimientos proximales, en
inestabilidad patelar, buenos resultados clínicos y baja
recurrencia. No existen estudios clínicos rabdomizados
controlados.
• Nivel IV, revision sistemática de estudios nivel III y IV.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2016

23. • Dejour, 96% + 143 pacientes con inestabilidad.
• Lewallen, 69% presente
Lewallen LW. Predictors of recurrent instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent
patients. Am J Sports Med 2013
Angulo surco
138° +/- 6°
> 145° = DISPLASIA
Adultos = niños

24.  Técnica de Dejour. Profundizar sulcus troclear

25.  DT tipo A: reconstrucción de partes blandas mediales.
 DT tipo B, y D: técnica de Dejour
 DT tipo C: elevación faceta lateral o resección en cuña
ASOCIADO A RECONSTRUCCION DE LPFM
Resultados satisfactorios desde 67% a 95.7%.
Contraindicado en pacientes con fisis abierta o con
artrosis patelo femoral.

26.  70 estudios, 459 rodillas
 Grupo T: 11 estudios, 329
rodillas
 Lateral realese
 RLPFM
 Plastía VOM
 Plicatura medial
 Transferencia tuberosidad
tibial
 Grupo NT: 6 estudios, 130
rodillas
 Reparación o RLFM
 OTT Fulkerson
Grupo T:
 Menor tasa de luxación
recurrente
 Menor progresión a artrosis
IWANO 2 >
 Inferiores resultados con
AROM
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2014
Significativa mejoría en resultados clínicos en ambos grupos, con
trocleoplastía y sin trocleoplastía.
Nuevos episodios de luxación:
7% RLPFM
2.1% Trocleoplastía + “La Carte

27. Angulo tuberosidad tibial – sulcus
Angulo T/S 0° - 10°
(No en displasia tróclear severa)
Torsión femoral
Valores perfil rotacional
Angulo muslo -pie

28. TAC Anteversión femoral: > 20°
TAC Rotación tibial externa > 30°

29.  Anterversión femoral (AF) patológica al no ser tratada, efecto
negativo en los resultados de osteotomía tuberosidad tibial + RLPFM.
 48 pac. fisis cerrada con OTT Fulkerson ( TT/GT > 17 mm) + RLPFM +
OTT distalización (Caton – Deschamps > 1.2)
 2 subgrupos, con AF normal y patológica. ( 18.7% muestra)
 Dickschas, 12% pac con IP, con AFP y/o rotación tibial patológica
Dickschas. Operative treatment of patellofemoral maltracking with torsional osteotomy.
Arch Orthop Trauma Surg 2012
 Score de Kujala, Tegner (nivel previo al primer episodio),
estadísticamente significativo peores resultados en subgrupo con
AFP, y sin diferencia significativa en IKDS
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2016

30. W. Strecker · J. Dickschas. Die Torsions osteotomie, Operative Orthopädie und Traumatologie 6 2015

31.  Dickschas, Alemania, 2015.
 25 pacientes, 30 OTT, dolor patelofemoral e inestabilidad patelar. 20
con cirugías previas.
 30 años (15 -47), 19 M y 6 H, 2001 -2012
 Follow 41 semanas, 22 pacientes
 Rotación femoral interna 40.9° (29° - 66°)
 OTT desrotadora externa femoral 13.8° (5° - 26°)
 Tegner sin cambios significativos
 Japanes score cambio significativo: 72 a 87
 Lysholm score: 66 a 84
 VAS: 5.6 a 2.4
 Sin luxación patelar recidivante
 2 casos de no unión. Reoperación.
Dickschas, Torsional Osteotomies of the Femur. Journal of orthopaedic research. March. 2015
Published online 17 November 2014 in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com).

32. Estabilizar OTT tibial con grapas por medial y lateral, agregar tercera grapa en 90° con
la primera para profilaxis rotación. Placas bloqueadas para tibia proximal.

33.  Drexler. 2013. Canada.
 Ostetomia de tibia y transferencia de tuberosidad tibial en subluxación patelar
recurrente asociado a rotación tibial externa excesiva.
› Angulo muslo pie > 30° con goniómetro ( error estándar 2.5° y 5°)
› Excluidos pacientes con anteversión femoral patalógica
› 12 pacientes (15) rodillas. 1998 – 2011, H:M 1:11. Realineamiento distal
fallido en 10 pacientes
› 84 meses
› 34 años ( 19- 57)
 Rotación tibial externa preop: 62° (55-70°)
 Corrección media: 36°(30° - 45°)
 Mejoría significativa de Knee Society Score, Kujala patellofemoral score,
Womac, VAS, SF-12
 2 pacientes colapso en varo
M. Drexler. Tibial rotational osteotomy and distal tuberosity transfer for patella subluxation secondary to
excessive external tibial torsion: surgical technique and clinical outcome. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2013

34.  Primer episodio de luxación patelar: tratamiento conservador.
Movilidad precoz , brace y terapia física.
 Excepto lesiones concomitantes relevantes: fractura
osteocondral.
 Quirúrgico para luxaciones recurrentes. Causas multifactorial.
Técnicas a “La carte”
 Siempre después del primer episodio estudiar la o las causas, y
conversar con el paciente y padres sobre tasa de recurrencia.
 RLPFM requiere de un posicionamiento preciso del injerto y con
mínima tensión. Técnica de elección en fisis abierta.

35.  Realineamiento distal con patela alta y/o TT/GT aumentado, y
lesión condral lateral y distal. Sólo con fisis cerrada.
 Trocleoplastía con profundización para las displasia troclear
B y D, y elevación lateral o resección proximal para las tipo C.
Técnica demandante y con complicaciones.
 Considerar OTT desrotadoras cuando este indicado