DERRAME PLEURAL ANATOMIA, FISIOLOGIA E INTERPRETACION

ISELA ROSIO REYES YAPU
RESIDENTE DE MEDICINA
DEL TRABAJO
JULIO 2024
DERRAME
PLEURAL

CONTENTS
Introducción
Epidemiología
Anatomia
-Fisiopatología
Clínica
Diagnóstico

 Derrame Pleural es un problema clinico frecuente
 1500.000 personas año
 Manejo por Unidad Multidisciplinario de Patologia Pleural
 Manejo ambulatorio
INTRODUCTION
 Es una acumulación patológica de liquido en el espacio
pleural
 No es una Enfermedad, si no es el resultado del
desequilibrio entre la formación y la reabsorción del
liquido pleural a este nivel, como manifestación de
alguna condición que incluso pueda amenazar la vida
del paciente.
Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización Arch Bronconeumol.
2014;50(6):235–249

Female
Male
Causas:
 Insuficiencia Cardica
 Cancer
 Neumonia
 Tuberculosis
 Postquirurgicos. Enfermedades del pericardio y
cirrhosis hepatica
EPIDEMIOLOGIA
Europa y EEUU:
 Anual: 350-360 Casos por 100.000
jones J, Sharma R, González Herrera G, et al. Derrame pleural. Artículo de referencia, Radiopaedia.org (consultado el 12 de julio de 2024) https://doi.org/10.53347/rID-
6159

 Pleura Visceral
 Recubre la superficie del pulmón
 Membrana Semipermeable
 Espacio Pleural
 Espacio virtual
 10 a 20 um ancho
 Liquido Pleural
 Claro, inodoro
 Pleura Parietal
 Reviste la superficie interna caja torácica, a excepción de la
región hiliar.
 Estomas (2 a 10um)
 Membrana Semipermeable
ANATOMIA
PLEURAL
ones J, Sharma R, González Herrera G, et al. Derrame pleural. Artículo de referencia, Radiopaedia.org
(consultado el 12 de julio de 2024) https://doi.org/10.53347/rID-6159

ANATOMIA
PLEURAL
 El Liquido Pleural
 Se forma a partir de vasos sistémicos de las membranas pleurales.
 Producción 0.1 a 0.2 mL/kg (5-15 ml)
 Tasa Recambio del 11% en 1 hora (0.01ml/kg/hr)
 La absorción es igual a la tasa de formación 0.1mL/kg, pero puede
incrementarse hasta 0.28 mL/kg/hr debido a los estomas linfáticos, favorecidos
por los movimientos Respiratorios.
 Su formación depende de la ecuación de Starling
Jones J, Sharma R, González Herrera G, et al. Derrame pleural. Artículo de referencia, Radiopaedia.org (consultado el 12 de julio de 2024)
https://doi.org/10.53347/rID-6159

LIQUIDO PLEURAL
NORMAL

Botani M., Pérez J., Cases E. Diagnóstico y tratamiento de Derrame.Pleural SEPAR, 2022

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Evaluacion Derrame Pleural
Herrera-Garcia, Jose Carlos. Sanchez-Perez, Ruben. Derrame pleural: ruta diagnostica inicial. Med Int Mex. 2015;31:181-190

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Herrera-Garcia, Jose Carlos. Sanchez-Perez, Ruben. Derrame pleural: ruta diagnostica inicial. Med Int Mex. 2015;31:181-190

MANIFESTACIONES
CLINICAS
asintomático
Disnea
Dolor torácico
Tos
Síntomas originados por
la Enfermedad de base:
Fiebre
Síntomas constitucionales
Hemoptisis
re

MANIFESTACIONES
CLINICAS
 Disnea:
 Aumento del volumen intratoracico
 Compresión del Pulmón subyacente
 Compromiso diafragmático
 Su intensidad esta relacionada con el tamaño del Derrame
Pleural y si su inicio es agudo.
 Con frecuencia paciente con DP masivo presentan Trepopnea
 Dolor Torácico:
 El Dolor Pleurítico:
 localización
 Aumenta con la respiración profunda y con la tos.
 Irradiar: epigastrio, hipocondrios, región lumbar*
 Dolor se irradia a hombro y región cervical posterior ipsilateral. Patognomónico de
Pleuritis diafragmática.
 Casos de DP secundaria a un mesotelioma el dolor es continuo en lugar de
pleurítico.
 Infiltración tumoral de la costilla.
Dolor pleurítico Disnea
Tos Fiebre

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Inspección.-
Disminución de la movilidad torácica en el lado afecto.
Puede haber abombamiento del hemitorax afecto.
Palpación.- Disminución o abolición de las vibraciones vocales en el
lado afecto.
Percusion.- matidez
Auscultacion.- disminucion o ausencia del murmullo vesicular.
Roce pleural, desaparece a medida que se acumula el liquido
Egofonia y broncofonia

PRUEBAS PARA
EVALUAR DP
Estudios complementarios
Radiografia
Ecografia
Tomografia
Toracocentesis

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Hemograma
 Hematocrito
 Tiempos de Coagulación
 Creatinina
 BUN
 LDH
 Proteínas séricas
 Glucosa
 Amilasa
 PH
 BNP
 Colesterol
 Bilirrubinas
Garrido Viallena, Victoria. Normativa sobre el diagnostico y tratamiento del derrame pleural.
Archbronconeumol. 2014;50:235-249

Treatment 1
Presentations are communication tools
that can be used as lectures.
Treatment 2
Treatment 3
MANIFESTACIONES
RADIOLOGICAS
 Las radiografía simple de tórax, el
ecografía y la TC son las pruebas que mas
e usan para evaluar un DP.
 Para observarse un DP en una Radiografía
de tórax lateral el volumen tiene que ser
superior a 75 ml
 Para observarse en una Radiografía de
tórax Posterior Anterior se necesita
aproximadamente de 200 a 500 ml.
6159

MANIFESTACIONES
RADIOLOGICAS
 Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento del mediastinico (A), y
sin desplazamiento (B), obsérvese el luminograma
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ESTUDIO DE
ECOGRAFIA
La ecografía torácica es un procedimiento no invasivo y de bajo
costo.
 La Ecografía es el examen de gabinete más sensible para
determinar la presencia de derrame con 100% de sensibilidad y
99.7 de especifidad.
 Detecta Derrames desde 5ml
6159

ESTUDIO DE
ECOGRAFIA
Distintos estudio ha demostrado que es posible sugerir la etiología
neoplásica con una sensibilidad 79% y 100% especificidad.
 Engrosamiento pleural >1cm.
 Nodularidad Pleural
 Engrosamiento diafragmático >7mm
Así también disminuye las complicaciones de la
Toracocentesis:
 Neumotórax
 Punción de órganos
 Permite evaluar Posterior a la Torcacentesis la presencia
de:
 Neumotorax
 Volumen Remante
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ESTUDIO DE
TOMOGRAFIA
 La TC torácica con contraste se considera una
prueba esencial en la investigación de todo
DP no diagnosticado.
 Útil para el estudio del espacio pleural,
parénquima y mediastino
 Sirve para diferenciar de abscesos de
empiemas
 Considerar el grosor de las paredes
 El ángulo que forman en relación a la
pared torácica
 Angulo Agudo en los abscesos
 Angulo Obtuso en los empiemas
6159

TORACOCENTESIS
Primer Paso para el estudio de derrame pleural, Salvo en los casos
de Insuficiencia cardiaca evidente
• seguridad y éxito si RX LATERAL muestra:
opacidad de líquido igual o mayor de 1 cm,
( si se sospecha se Paraneumónico >2cm)
Con Fines Terapéuticos; para alivia síntomas, por compromiso hemodinámico
o para evacuar la infección
con fines Diagnóstico, (extrayendo 50 a 100cc de liquido)
Rodolfo Marquez Martin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag 183-185

TORACOCENTESIS
 Contraindicaciones Relativas:
 Diátesis Hemorrágica
 Paciente Anticoagulado
 Derrames muy pequeños
 Paciente No cooperador
 Infección cutánea

TORACOCENTESIS
1. Informar al paciente sobre el procedimiento
2. Conocer los signos vitales y monitorizarlo para el procedimiento
3. Posicionar al paciente y elegir el sitio de punción
4. Medidas de Asepsia y Antisepsia
5. Anestesia local (piel, tejido celular subcutáneo, borde costal superior
del espacio intercostal, hasta obtener material.
6. Se localiza el sitio entre el séptimo y octavo espacio intercostal, línea
axilar posterior,
7. Se punciona con el trocar y se avanza con aspiración simultanea
8. Posteriormente se conecta una jeringa de 50 ml a la llave de tres vías
9. Se evacua el derrame con un máximo de 1000 ml por intervención
para evitar edema pulmonar por expansión.
10.Se termina el drenaje, se retira el trocar y se deja un vendaje estéril
compresivo
11.Se debe vigilar al paciente post pleurocentesis

CONDICIONES FISICO
QUIMICAS ANALIZADAS
Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

ESTUDIO LIQUIDO
PLEURAL
Analisis bioquimico: nos clasifica el
derrame en exudado y trasudado.
Analisis citologico: >60ml hematocrito,
PMN, si hay predominio de linfocitos,
monocitos o eosinofilos.
Analisis microbiologico: cultivo, tincion
de Gram y determinacion de BAAR en
el liquido.
 Trasudado: factor o enfermedad
sistémica que origina el derrame.
 Exudado: factor local.
(enfermedad de la pleura)

Criterios de Light 1972
Proteínas del líquido pleural
/proteínas séricas > 0.5.
LDH del líquido pleural /LDH sérica
>0.6.
LDH del líquido pleural mayor de
2/3 del límite superior normal para
el suero.
Sensibilidad 95-97% Especificidad 67%

Criterios de Light 1972
 Limitación fundamental: identifica 15-20% de los trasudados
como exudados.
 Esto es más probable en pacientes que recibieron diuréticos
antes de la toracocentesis.
 En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el líquido da
para exudado , medir diferencia entre proteínas séricas-
proteínas pleurales: si > 3,1 g% considerar que es un trasudado.
 Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por insuficiencia
cardíaca.

CONTENTS
EXUDADOS VS. TRASUDADOS
OTROS CRITERIOS UTILES
 Nuevos Criterios Propuestos

INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Glucosa < 60mg
% compatible
con
 Derrame
paraneumónico
complicado
• Neoplasia
• TBC
• Artritis
reumatoide
• Hemotorax
• S. Churg Strauss
• Lupus
Eritrocitos: liquido
sanguinolento
Hto 25- 50% del
sistémico
(hemotorax)
• Hto 1-20%
( trauma, TEP,
neoplasia)
• Hto < 1% no
significativo
Linfocitos: más del
50%
Tuberculosis
• Linfoma
• Micosis
• Neoplasias
• Sarcoidosis
• Artritis
Reumatoide
• Post by pass
coronario
PH< 7,2
compatible
Empiema
• Derrame
paraneumónic
o complicado
• TBC
• Neoplasia
• Hemotórax
• Ruptura
esofágica
• Artritis
reumatoide
• Acidosis
sistémica
Amilasa superior al
límite normal sérico
compatible con
Pancreatitis
aguda
• Ruptura
esofágica
• Neoplasia
Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización Arch Bronconeumol.
2014;50(6):235–249

TRASUDADO - EXUDADO

Garrido Viallena, Victoria. Normativa sobre el diagnostico y tratamiento del derrame pleural. Archbronconeumol.
2014;50:235-249

Paraneumónico y Empiema
Monoterapia
Betalactámicos inhibidores de la betalactamasas
Amoxacilina/Clavulanato
Ticarcilina/ clavulanato,
Piperacilina/tazobactam,
Ampicilina/sulbactam.
2. Quinolonas.
3. Carbapenems.
Multiterapia
Cefalosporinas + metronidazol/clindamicina
Fase Inicial:
Isoniazida 300 mg/día
Rifanpicina 600 mg/día
Piracinamida 15-30 mg/kg/día por 8 semanas
Seguidos de Isoniazida y Rifanpicina por 16 semanas
Si el paciente vive en un área con más del 4%
de resistencia a TBC debe adicionarse Etambutol.
TBC
Se asocia a neumonia bacteriana, absceso
pulmonar o bronquiectasias
Empiema: S. aureus y H. influenzae.
Se produce por la ruptura de un foco
gaseoso subpleural en tb primaria
Garrido Viallena, Victoria. Normativa sobre el diagnostico y tratamiento del derrame pleural. Archbronconeumol. 2014;50:235-249

CONCLUSION
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