EFUSION PLEURAL CONCEPTOS BASICOS A RECORDAR

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA MANUEL HUAMÁN GUERRERO
ESCUELA DE RESIDENTADO MÉDICO Y ESPECIALIZACIÓN
HOSPITAL II LIMA NORTE CALLO LNV - ESSALUD
EFUSION PLEURAL
By: Javier Barrón
R1 Neumología

AGENDA
1. DEFINICIÓN
2. EPIDEMIOLOGÍA
3. ANATOMÍA
4. FISIOPATOLOGÍA
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
6. DIAGNOSTICO
7. TRATAMIENTO

CONCEPTO
La acumulación patológica de líquido en
el espacio pleural se denomina derrame
pleural

1. El Derrame Pleural representa el 10% de todas la enfermedades
hospitalarias en el servicio de MI y Neumología.
2. En EEUU se estiman 1,500,000 de casos nuevos por año
3. Incidencia Anual por causas:
1. Insuficiencia Cardiaca
2. Derrame Paraneumoico
3. Neoplásicos
4. Tromboembolismo Pulmonar
5. Enfermedades Viral
6. Cirrosis Hepática
500,000 casos
300,000 casos
200,000 casos
150,000 casos
100,000 casos
50,000 casos
Med. Clin. N.Am 95, 2011, 1055-1070
Epidemiología:

1. Pleura Visceral
2. Espacio Pleural
3. Pleura Parietal
VICTORIA VILLENA GARRIDO, NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL. ACTUALIZACIÓN ARCH BRONCONEUMOL. 2014;50(6):235–249
Anatomía

IRRIGACION
PLEURA PARIETAL
ART. INTERCOST POST
ART. INTERCOST SUPER
ART. MAMARIAS INTERN
ART. DIAFRAGMAT SUPER
PLEURA VISCERAL
ART. BRONQUIALES

Derrame Pleu
VICTORIA VILLENA GARRIDO, NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
DERRAME PLEURAL. ACTUALIZACIÓN ARCH BRONCONEUMOL. 2014;50(6):235–
249
Anatomía:
 El Liquido Pleural
 Se forma a partir de vasos sistémicos de las membranas
pleurales.
 Producción 0.1 a 0.2 mL/kg (5-15 ml)
 Tasa Recambio del 11% en 1 hora (0.01ml/kg/hr)
 La absorción es igual a la tasa de formación 0.1mL/kg,
pero puede incrementarse hasta 0.28 mL/kg/hr debido a los
estomas linfáticos, favorecidos por los movimientos Respiratorios.
 Su formación depende de la ecuación de Starling

Coeficiente
de Reflexión
Coeficiente
de Filtración
Derrame Pleu
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Pc
Presión
Hidrostática
Capilar
Pi
Presión
Hidrostática
Intersticial
Presión
Oncótica
Capilar
πc
Presión
Oncótica
Intersticial
πi
R
Kf
Ecuación de Starling:
Q= Kf ([Pc-Pi] – R[TTc- Tti])

Derram
e
Pleural
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Anatomía:
Liquido Pleural
Volumen 5-15 ml
Células (mm3) 1000-5000
% Mesoteliales 3-70 %
% Linfocitos 2 – 30 %
% Granulocitos 10 %
Proteínas 1 -2 g/dl
Glucosa 60 % plasma
DHL 50 % Plasma
Recambio 1 -2 litros / día

Formación Fisiológica del Liquido Pleural
Capilar
Sistémico
Capilar
Pulmonar

Derrame Pleu
Fisiopatología:
La acumulación de liquido en el espacio pleural se debe, según Sahn:
1. Aumento de la presión hidrostática
2. Descenso de la Presión Oncótica
3. Aumento de la Presión Negativa del espacio Pleural
4. Aumento de la Permeabilidad Capilar
5. Alteración del Drenaje Linfático
6. Paso de liquido desde la cavidad peritoneal
Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138:

Derrame Pleu
249
Cuadro Clínico:
 Presentación Cínica
 Asintomático
 Disnea
 Dolor torácico
 Tos
 Síntomas originados por la Enfermedad de base:
 Fiebre
 Síntomas constitucionales
 Hemoptisis

Derrame Pleu
249
Cuadro Clínico:
 La disnea, el dolor torácico y las tos son lo tres
síntomas cardinales del Derrame Pleural.
 Disnea:
 Aumento del volumen intratoracico
 Compresión del Pulmón subyacente
 Compromiso diafragmático
 Su intensidad esta relacionada con el tamaño del Derrame
Pleural y si su inicio es agudo.
 Con frecuencia paciente con DP masivo presentan Trepopnea

Derrame Pleu
249
Cuadro Clínico:
 Dolor Torácico:
 El Dolor Pleurítico:
 localización
 Aumenta con la respiración profunda y con la tos.
 Irradiar: epigastrio, hipocondrios, región lumbar*
 Dolor se irradia a hombro y región cervical posterior
ipsilateral. Patognomónico de Pleuritis diafragmática.
 Casos de DP secundaria a un mesotelioma el dolor es
continuo en lugar de pleurítico.
 Infiltración tumoral de la costilla.

Derrame Pleu
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Cuadro Clínico:
 Tos:
 Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa.
 La tos relacionada con la enfermedad pleural no tiene un
carácter especifico.

Manifestaciones Clínicas de Utilidad Diagnostica
VICTORIA VILLENA GARRIDO, NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME
PLEURAL. ACTUALIZACIÓN ARCH BRONCONEUMOL. 2014;50(6):235–249

Derrame Pleu
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Exploración Física:
 Abombamiento del hemitórax (> 1lt)
 Aumento de Frecuencia Respiratoria
 Disminución en la expansión torácica
Inspección
Palpación

Derrame Pleu
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 Guarino: describió dos métodos para llevar a cabo la percusión auscultaría
Percusión

Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión

Derrame Pleu
249
Triangulo de Garland
Hipersonoridad
Triangulo de Grocco
Matidez
Zona Pitrs
Submatidez
Curva de Damoiseau
Matidez
 La curva de Damoiseau, línea parabólica de convexidad superior,
que forma el limite superior del Derrame Pleural

Derrame Pleu
LR, likelihood ratio (razón de verosimilitud o cociente de probabilidad). Tomado del estudio de Kalantri et al, 2007.
Eficacia de la Exploración Física:
 Globalmente, la exploración física tiene una sensibilidad del 75%
y una especificidad del 70% para identificar un DP.
 la asimetría en la expansión torácica fue el signo mas frecuente, hasta ocho veces mas
probable en pacientes con un DP, que sin DP.
 Ausencia de Frémito táctil y de Matidez disminuye el diagnostico de DP en un 40%

Derrame Pleu
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Estudios de Complementarios Básicos:
 Hemograma
 Hematocrito
 Tiempos de Coagulación
 Creatinina
 BUN
 LDH
 Proteínas séricas
 Glucosa
 Amilasa
 PH
 BNP
 Colesterol
 Bilirrubinas

Derrame Pleu
249
Manifestaciones Radiológicas
 Las radiografía simple de tórax, el ecografía y
la TC son las pruebas que mas e usan para
evaluar un DP.
 Para observarse un DP en una Radiografía de
tórax lateral el volumen tiene que ser
superior a 75 ml
 Para observarse en una Radiografía de tórax
Posterior Anterior se
necesita aproximadamente de 200 a 500 ml.

Derrame Pleu
249
 Radiografía de Tórax Decúbito Lateral
 Muestra el procedimiento para estimar el volumen de una derrame pleural
en donde se realiza la siguiente operación: (A/B x 100).
Sensibilidad 67%

Derrame Pleu
249
 Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento
del mediastinico (A), y sin desplazamiento (B), obsérvese el luminograma

Derrame Pleu
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 Formas Atípicas de un Derrame Pleural en la cual se observa en Cisura (A) y
Subpulmonar (B)

Derrame Pleu
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Estudios de Ecografía
 La ecografía torácica es un procedimiento no invasivo y
de bajo costo.
 Durante la última década se utiliza cada vez mas por
neumólogos, sin embargo a es un estudio subutilizado.
 La Ecografía es el examen de gabinete más sensible para
determinar la presencia de derrame con 100% de
sensibilidad y 99.7 de especifidad.
 Detecta Derrames desde 5ml

Derrame Pleu
249
Estudios de Ecografía
 Distintos estudio ha demostrado que es posible sugerir
la etiología neoplásica con una sensibilidad 79% y 100%
especificidad.
 Engrosamiento pleural >1cm.
 Nodularidad Pleural
 Engrosamiento diafragmático >7mm
 Asítambién disminuye las complicaciones de la
Toracocentesis:
 Neumotórax
 Punción de órganos
 Permite evaluar Posterior a la Torcacentesis la presencia
de:
 Neumotorax
 Volumen Remante

Derrame Pleu
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Estudios de Tomografía
 La TC torácica con contraste se considera una prueba
esencial en la investigación de todo DP no diagnosticado.
 Útil para el estudio del espacio pleural, parénquima y
mediastino
 Sirve para diferenciar de abscesos de empiemas
 Considerar el grosor de las paredes
 El ángulo que forman en relación a la pared torácica
 Angulo Agudo en los abscesos
 Angulo Obtuso en los empiemas

Derrame Pleu
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Otros Estudios:
 Tomografía Por Emisión de Positrones PET: uso rutinario
no está recomendado.
 Su mayor utilidad se centra en el estudio del
derrame maligno donde tiene 97% sensibilidad y
88.5% de especificidad
 Resonancia Magnética Nuclear: Esta técnica no es de uso
rutinario en el estudio de la patología pleural.
 Puede ser útil en diferenciar patología benigna v/s
maligna
 Demostrar infiltración tumoral de la pared torácica
y del diafragma adyacente a tumores

Derrame Pleu
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Broncoscopía
 La broncoscopia está indicada cuando
coexisten
síntomas bronquiales
 Hemoptisis
 Cambios en la tos
 Cambios en la expectoración
 Datos radiológicos como:
 Nódulos
 Masas
 Obstrucción bronquial.

Derrame Pleu
opacidad de líquido igual o mayor de 1 cm,
( si se sospecha se Paraneumónico >2cm)
 Esta Puede ser con fines Diagnóstico, (extrayendo 50 a 100cc de liquido)
 Con Fines Terapéuticos; para alivia síntomas, por compromiso hemodinámico o para evacu
infección.
Pleurocentesis:
 Primer Paso para el estudio de derrame pleural,
Salvo en los casos de Insuficiencia cardiaca evidente
Rodolfo Marquez Martin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag 183-185
 Puede realizarse con seguridad y éxito si la
radiografía de decubito lateral muestra
una

Derrame Pleu
Pleurocentesis:
 Contraindicaciones Relativas:
 Diátesis Hemorrágica
 Paciente Anticoagulado
 Derrames muy pequeños: (USG)
 Paciente No cooperador
 Infección cutánea

Técnica de Pleurocentesis:
1. Informar al paciente sobre el procedimiento
2. Conocer los signos vitales y monitorizarlo para el procedimiento
3. Posicionar al paciente y elegir el sitio de punción
4. Medidas de Asepsia y Antisepsia
5. Anestesia local (piel, tejido celular subcutáneo, borde costal superior del espacio
intercostal, hasta obtener material.
6. Se localiza el sitio entre el séptimo y octavo espacio intercostal, línea axilar
posterior,
7. Se punciona con el trocar y se avanza con aspiración simultanea
8. Posteriormente se conecta una jeringa de 50 ml a la llave de tres vías
9. Se evacua el derrame con un máximo de 1000 ml por intervención para evitar
edema pulmonar por expansión.
10. Se termina el drenaje, se retira el trocar y se deja un vendaje estéril compresivo
11. Se debe vigilar al paciente post pleurocentesis

Derra
Video Demostrativo de Pleurocentesis:
Video Demostrativo de Pleurocentesis. Youtobe. Trinsic Animation. 2015

Derrame Pleu
Chest 2014(146)(2):508
Pleurocentesis:
 Complicaciones:
 Reacción Vagal 10 -14%
 Neumotórax 4-6%
(Bajo USG se reduce porcentaje)
 Edema Pulmonar por re-expansión
(no evacuar mas de 1000 – 1500 ml por procedimiento.
 Pleuocentesis Infructuosa 2 -15%

Derrame Pleu
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RX de Tórax Post Pleurocentesis:
 Cuando Solicitarla?
 Si se aspiro aire durante el procedimiento
 Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia
 Si múltiples punciones fueron necesarias
 Si el paciente está sedado o se encuentra en UCI

Derrame Pleu
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Aspectos Macroscópicos del liquido Pleural
 Amarillo Pajizo: Frecuentemente, sin significado especifico.
 Hemático: Neoplásico, Trauma
 Turbio: Empiema
 Lechoso: Quilotorax, Colesterol
 Negro: Infección por Hongos
 Amarillo/Verdoso: Artritis Reumatoide
 Pus: Empiema
 Viscoso: Mesotelioma

Derrame Pleural
Estudio del liquido Pleural
 Trasudado: factor o enfermedad sistémica
que origina el derrame.
 Exudado: factor local.
(enfermedad de la pleura)

Derram
e
Pleural
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Criterios de Light 1972
Relación de Proteínas Séricas / Pleural
>0.5
Relación de DHL del Liquido Pleural y
Séricas >0.6
DHL del liquido Pleural > 2/3 del limite
Superior de la DHL sérica normal
Sensibilidad 95-97% Especificidad 67%

Derrame Pleu
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Estudio del liquido Pleural
Criterios de Light:
 Limitación fundamental: identifica 15-20% de los trasudados
como exudados.
 Esto es más probable en pacientes que recibieron diuréticos
antes de la toracocentesis.
 En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el líquido da
para exudado , medir diferencia entre proteínas séricas-
proteínas pleurales: si > 3,1 g% considerar que es un
trasudado.
 Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por
insuficiencia
cardíaca.

Derrame Pleu
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EXUDADOS VS. TRASUDADOS
OTROS CRITERIOS UTILES
 Nuevos Criterios Propuestos
 Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas

Derrame Pleural
INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
Glucosa < 60mg% compatible con:
 Derrame paraneumónico complicado
 Neoplasia
 TBC
 Artritis reumatoide
 Hemotorax
 S. Churg Strauss
 Lupus

Derrame Pleural
PH< 7,2 compatible con:
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
 Empiema
 Derrame paraneumónico complicado
 TBC
 Neoplasia
 Hemotórax
 Ruptura esofágica
 Artritis reumatoide
 Acidosis sistémica

Derrame Pleural
Amilasa superior al límite normal sérico compatible con:
 Pancreatitis aguda
 Ruptura esofágica
 Neoplasia
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

Derrame Pleural
Eritrocitos: liquido sanguinolento
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
 Hto 25- 50% del sistémico (hemotorax)
 Hto 1-20% ( trauma, TEP, neoplasia)
 Hto < 1% no significativo

Derrame Pleural
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Linfocitos: más del 50%
 Tuberculosis
 Linfoma
 Micosis
 Neoplasias
 Sarcoidosis
 Artritis Reumatoide
 Post by pass coronario

Derrame Pleu
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Etiología:
 Falla Ventricular Izquierda
 Cirrosis Hepática
 Hipoalbuminemia
 Diálisis Peritoneal
Causas de Derrame Pleural tipo Trasudado
 Causas Frecuente  Causas Menos
Frecuente  Hipotiroidismo
 Síndrome Nefrótico
 Estenosis Mitral
 TEP
 Causas Raras
 Pericarditis Constrictiva
 Urinotórax
 Obstrucción de la Vena
Cava Superior
 Síndrome de Meigs
 Derrame Paraneumonico
 Malignidad
 Tuberculosis
Causas de Derrame Pleural tipo Exudado
 Causas Frecuente  Causas Menos
Frecuente  Infarto Pulmonar
 Artritis Reumatoide
 Enfermedad Autoinmune
 Pancreatitis
 Síndrome Post IAM
 Causas Raras
 Sindrome de las Uñas
Amarillas
 Medicamentoso
 Infecciones Micóticas

Derrame Pleu
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Clínica
Imágenes
Líquido
Pleural
Biopsia
Pleural
Seguimiento
Derrame Pleural

Derrame Pl

Derra
Grados de Confirmación diagnostica de la Causa de un Derrame Pleural

Abordaje Diagnostico de Derrame Pleural Idiopático

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