Este documento describe el derrame pleural, incluyendo su definición, diagnóstico, clasificación y tipos especiales como el hemotórax y el quilotórax. Explica que un derrame pleural es un aumento anormal de líquido en el espacio pleural y cómo se clasifica en trasudados y exudados dependiendo de su naturaleza. También cubre los síntomas, pruebas de diagnóstico y tratamiento de condiciones como el hemotórax agudo y crónico.

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DERRAME PLEURAL
Ana I. Triviño Ramírez, Carlos A. Rombolá,
María Abad Martínez
ÍNDICE DE CONTENIDOS:
 DEFINICIÓN
 DIAGNÓSTICO
 CLASIFICACIÓN
 DERRAMES PLEURALES DE CARACTERÍSTICAS ESPECIALES: HEMOTÓRAX Y
QUILOTÓRAX
 BIBLIOGRAFÍA
DEFINICIÓN:
La pleura es una estructura de origen mesodérmico que consta de
dos capas: la visceral, que cubre el pulmón; y la parietal que cubre la
pared torácica, diafragma y mediastino.
En condiciones fisiológicas, existen unos 10-15 ml de líquido entre la
pleura visceral (Pv) y la parietal (Pp), cuyo objeto es disminuir el
rozamiento entre ambas hojas pleurales. Dicha cantidad de líquido es el
resultado de un proceso fisiológico que depende del balance de la
presión hidrostática y coloidosmótica (de acuerdo con la ley de
Starling), y la permeabilidad de las membranas capilar y mesotelial.
Por tanto, se define derrame pleural (DP) al aumento patológico de
líquido en el espacio pleural.

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DIAGNÓSTICO.
La manifestación clínica más frecuente ante un DP es el dolor
pleurítico y/o la disnea.
Algunos síntomas de insuficiencia cardíaca pueden añadirse en aquellos
casos en los que debido a su cuantía producen un gran desplazamiento
de las estructuras mediastínicas.
A la exploración física observaremos:
- Palpación: abolición de las vibraciones de las cuerdas vocales,
ya que el líquido que separa el pulmón de la pared torácica
impide su transmisión.
- Percusión: aparecerá un sonido mate en la zona de ocupación
del líquido.
- Auscultación: se aprecia una disminución del murmullo
vesicular o silencio absoluto.
A la exploración radiológica se aprecia típicamente un aumento
de densidad u opacidad en el campo pulmonar mientras el paciente está
de decúbito. Por el contrario, si se encuentra en posición de
bipedestación, la radiografía de tórax póstero-anterior, dibuja una
opacidad en forma de curva parabólica (línea o curva de Ellis-
Damoiseau). Si el derrame pleural es importante también puede
observarse un desplazamiento del mediastino hacia el lado sano.
Existen también otras pruebas radiológicas que pueden ayudarnos al
diagnóstico y a la localización del derrame, como la tomografía axial
computarizada y la ecografía. Estos son de mucha utilidad en los
derrames pleurales loculados o tabicados, y permiten realizar marcado

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del sitio de punción o incluso ser utilizados como guía durante el
procedimiento.
Imagen 1: Par radiológico de tórax que muestra la presencia de un derrame pleural
derecho moderado, con la curva parabólica característica. Extraída del archivo de
imágenes Dr. Rombolá CA.
Imagen 2: Par radiológico de tórax (mismo caso que la imagen 1), que muestra la
presencia de un drenaje pleural con resolución del derrame derecho, y aparición de un
leve / moderado derrame pleural izquierdo que muestra la curva parabólica
característica. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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Para averiguar la etiología del derrame puede ser útil la
realización de una toracocentesis para analizar tanto las
características del líquido (pH, glucosa, LDH, proteínas, hematíes), como
la citología y microbiología del líquido pleural.
Imagen 3: TC de tórax que muestra la presencia de un moderado derrame pleural
derecho libre, asociado a una colección loculada en la región anterior. Se puede observar
un nivel hidroaéreo en su interior que advierte la presencia de aire. Esto obliga a hacer
un diagnóstico diferencial entre un derrame pleural loculado y un absceso pulmonar con
derrame paraneumónico asociado. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.
LO IMPORTANTE: PARA CONOCER LA ETIOLOGÍA DE UN DERRAME PLEURAL ES
NECESARIO ANALIZAR LAS CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO OBTENIDO A TRAVÉS DE
UNA TORACOCENTESIS (ENVIANDO SISTEMÁTICAMENTE MUESTRAS A BIOQUIMICA
– con Ph -, CITOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA)
Visualizar video 01- Toracocentesis. Se obtienen muestras de derrame pleural de
aspecto seroso (posiblemente un trasudado). Extraída del archivo de imágenes Dr.
Rombolá CA. (Localizado al final del capítulo)

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CLASIFICACIÓN.
- Según la cuantía o tamaño:
o DP Leve:
Aquel en el que existe pinzamiento del seno costofrénico
o la ocupación de menos de un tercio del hemitórax.
o DP moderado:
Aquel que presenta una ocupación de 2/3 o la mitad del
hemitórax.
o DP masivo:
Aquel que ocupa todo el hemitórax.
Visualizar video 02- Derrame pleural (Localizado al final del capítulo)

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- Según la naturaleza del líquido2:
1) Trasudado.
2) Exudado.
1) TRASUDADO.
Se produce por una alteración del balance hidróstatico-
osmótico, como consecuencia de un aumento de la salida de
líquido hemático de los capilares de la Pp y/o de una
disminución de la absorción en los capilares de la Pv, por
aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión
coloidosmótica.
La causa de este tipo de derrame no es debida a una
patología de la pleura, sino secundaria a una patología de base
como la insuficiencia cardíaca, las nefropatías, la cirrosis
hepática, principalmente (Tabla 1).
2) EXDUDADO.
Se produce por dos mecanismos principalmente: por
aumento de la permeabilidad de los capilares pleurales y del
mesotelio, y por una disminución del drenaje linfático.
Para ser considerado un exudado, un derrame pleural debe
cumplir al menos uno de los criterios de Light:
o Cociente entre Proteínas líquido pleural/ Proteínas
plasmáticas > 0,5
Imagen 4: radiografía postero-anterior de tórax que muestra la presencia de un
derrame pleural izquierdo masivo con importante desplazamiento contralateral del
mediastino. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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o Cociente entre LDH pleural/LDH plasmática > 0,6
o LDH pleural > 2/3 del nivel máximo plasmático normal
Estos criterios identifican correctamente el 98% de los
exudados, pero alrededor del 30% de DP cardíacos y el 20% de
hidrotórax hepáticos pueden etiquetarse erróneamente como
exudados3. Esto suele ocurrir en casos donde se administra
tratamiento diurético o que tienen DP hemáticos.
Si se sospecha DP secundario a una insuficiencia cardiaca pero los
resultados del líquido pleural (LP) indican que el DP es un
exudado, se recomienda calcular la diferencia entre la albúmina
del suero y del LP. Si dicho resultado es mayor a 1,2 g/dl
pensaremos en la naturaleza trasudativa del DP.
Los hidrotórax hepáticos clasificados de exudados por los
criterios de Light muestran, en el 77% de ocasiones, un cociente
entre la albúmina del LP y la albúmina sérica menor a 0,67.
Otro dato también útil para diagnosticar un derrame por
insuficiencia cardiaca es la medición de las concentraciones
pleurales del péptido natriurético NT-proBNP >1500 pg/ml. Otros
criterios para la clasificación como exudado con menor
rentabilidad son: el colesterol en el líquido pleural >60mg/dl, o el
cociente entre el colesterol en LP y suero superior a 0,3.
ADVERTENCIA: EN PACIENTES MEDICADOS CON DIURÉTICOS, UN TRASUDADO
PUEDE SIMULAR SER UN EXUDADO. SE DEBEN VALORAR MÁS CRITERIOS PARA
DIFERENCIARLOS

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Tabla 1. Etiología del derrame pleural.
TRASUDADOS
Insuficiencia Cardíaca.
Cirrosis Hepática.
Nefropatías: Síndrome nefrótico, glomerulonefritis, urinotórax,
diálisis peritoneal.
Otras: mixedema, sarcoidosis, tromboembolia pulmonar.
EXUDADOS
Infecciones:
- Tuberculosis.
- Bacterias.
- Otras: Virus y Mycoplasma, parásitos, hongos.
Neoplasia:
- Metastásica.
- Primaria (mesotelioma).
DERRAMES PLEURALES DE CARACTERÍSTICAS ESPECIALES:
HEMOTÓRAX Y QUILOTÓRAX.
1- HEMOTÓRAX:
Se define como la acumulación de sangre en la cavidad pleural.
Se debe tener especial cuidado de no confundir con el DP
serohemático, que es menos denso y suele presentar un hematocrito
< al 5%. Estos son habituales en distintas patologías que afectan la
pleura, así como en los postoperatorios torácicos no complicados.
Por el contrario, un DP hemático etiquetado de hemotórax, indica un
sangrado activo o reciente y se caracteriza por presentar un
hematocrito mayor del 50% del hematocrito en sangre periférica.
La etiología más frecuente es por un traumatismo, ya sea
accidental o tras una maniobra diagnóstica-terapéutica invasiva
(toracocentesis, colocación de un drenaje pleural). También puede
ser espontáneo, secundario a la rotura de un aneurisma aórtico o a

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rotura de una adherencia muy vascularizada en algunos casos de
neumotórax espontáneo (hemoneumotórax).
Otras causas menos frecuentes son el hemotórax en el curso de la
embolia pulmonar, especialmente asociado al tratamiento
anticoagulante; y algunos casos producidos por el sangrado
espontáneo de lesiones tumorales necrosadas. Por último, se debe
tener en cuenta la posibilidad de que exista de base un trastorno de
la coagulación o vasculitis.
Imagen 5: TC de tórax que muestra la presencia de un hemoneumotórax espontáneo
izquierdo con importante colapso pulmonar asociado a ruptura de adherencias
pleuropulmonares vascularizadas. Con las flechas se señala el nivel hidro-aéreo
característico. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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Las manifestaciones clínicas dependerán de la causa, el volumen y
ritmo de sangrado, siendo típico el dolor torácico, la disnea y en los
casos agudos se acompañará de inestabilidad hemodinámica.
La radiografía, la ecografía y la TC de tórax ayudan tanto al
diagnóstico como al procedimiento terapéutico a elegir, ya que
permite diferenciar entre DP libre o loculado, así como imágenes
compatibles con coágulos o la presencia de lesiones. El diagnóstico
definitivo se obtiene mediante toracocentesis y estudio del LP.
El tratamiento dependerá si nos encontramos ante un caso agudo o
crónico:
- Hemotórax agudo:
En pacientes hemodinámicamente estables y con hemotórax
de escaso volumen (solo pinzamiento del seno costofrénico)
puede optarse por vigilancia clínico-radiológica. En pacientes
hemodinámicamente inestables o con DP moderado-masivo,
está indicado la colocación de un drenaje pleural de calibre
grueso (para evitar que se obstruya con coágulos), previa
administración de antibioterapia profiláctica.
Visualizar video 02- Hemotórax masivo espontáneo de origen tumoral.
Voluminoso tumor pulmonar necrosado que requiere neumonectomía de urgencia
(resección completa del pulmón izquierdo) para controlar la hemorragia. Extraída
del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA. (Localizado al final del capítulo)
Visualizar video 03- Hemotórax. (Localizado al final del capítulo)

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Cerca del 80% de los casos, el drenaje pleural es suficiente para
controlar la hemorragia y evitar la retención de coágulos. Si la
hemorragia se originaba en una lesión del parénquima
pulmonar (dependiente de la circulación menor y por lo tanto
con bajas presiones) suele autolimitarse. Por otro lado, si se
originaba a nivel de los vasos intercostales, la compresión
ejercida por la propia reexpansión pulmonar suele cohibir el
sangrado.
Por el contrario, si el drenaje inicial es > 1.500 ml/24 h (20
ml/kg peso) o existe un débito >200ml/h (3 ml/kg peso)
durante más de 3 h consecutivas y el paciente no responde a la
reposición de volúmenes, podría indicar la lesión de un gran
vaso o la persistencia de la hemorragia, por lo que estaría
indicada la cirugía por toracoscopia videoasistida o
toracotomía.
El objetivo de la cirugía sería la realización de hemostasia y la
evacuación de coágulos. Muchas veces en la exploración
quirúrgica no se encuentra el sitio de sangrado (que ha cesado
en forma espontánea) y la cirugía se limita a la limpieza de
Visualizar video 03- Hemotórax traumático derecho persistente. Traumatismo
torácico contuso con múltiples fracturas costales derechas en paciente arrollado
por un toro, asociado a una herida cortante en el MSD con sección del plexo
braquial. VATS de urgencia. Se identifica sangrado a nivel de una perforación del
diafragma que se sutura. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.
(Localizado al final del capítulo)

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coágulos, favoreciendo la reexpansión pulmonar y la adecuada
coagulación.
Por otra parte, si se sospecha que el hemotórax puede ser
secundario a la rotura de aneurisma aórtico no está indicado el
drenaje, ya que este podría favorecer la exanguinación.
- Hemotórax crónico:
Los hemotórax residuales de escasa cuantía pueden tratarse
conservadoramente con fisioterapia respiratoria y vigilancia.
Sin embargo, en aquellos casos en los que existan lóculos y
coágulos residuales que ocupan un tercio o más del hemitórax
está indicado su tratamiento para evitar complicaciones
subagudas (atelectasia, empiema, neumonía) o crónicas
(fibrotórax).
En la primera semana puede intentarse la colocación de nuevos
drenajes torácicos, y si no son eficaces al cabo de unos días,
puede tratarse con la instilación de fibrinolíticos intrapleurales
Imagen 6: Tomografía computarizada de tórax que muestra la presencia de un
derrame pleural izquierdo (hemotórax) asociado a una rotura de aorta descendente
(señalada con la flecha). Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

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(uroquinasa). Es conveniente evitar los lavados intrapleurales
con fibrinolíticos en un sangrado activo o muy reciente, ya que
podría provocar nuevas hemorragias.
En aquellos casos que dichas medidas no sean eficaces se
deberá optar por la evacuación de los coágulos mediante
toracoscopia como primera opción, o toracotomía, siendo
necesaria una decorticación si existe atrapamiento pulmonar
(fibrotórax).
2- QUILOTÓRAX (QT)/ PSEUDOQUILOTÓRAX (PQ).
Ambos se caracterizan por la presencia de un LP de aspecto
lechoso o blanquecino. En el caso del QT se produce por la
acumulación del líquido linfático de origen intestinal en la cavidad
torácica, como consecuencia de la rotura u obstrucción del conducto
torácico, o por el paso de quilo acumulado en el espacio peritoneal
(ascitis quilosa). Entre las causas más frecuentes están las
neoplásicas y las traumáticas6.
El PQ se desarrolla en derrames muy crónicos, especialmente el
reumatoide y el empiema tuberculoso.
Ambos tienen distintos significados clínicos y pronósticos. Para
diferenciarlos, es muy útil conocer las concentraciones de colesterol
(Co), triglicéridos (TG) y quilomicrones (Qm).
o Diagnóstico de QT:
Visualizar video 04- Toracoscopia asistida por Video (VATS) para drenaje y
limpieza de hemotórax coagulado. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá
CA. (Localizado al final del capítulo)

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 Concentración de TG >110 mg/dl.
 Un nivel de TG < 50 mg/dl excluye el diagnóstico, en
ausencia de dieta o nutrición parenteral.
 Cuando el nivel de TG es 50-110 mg/dl la detección de
quilomicrones mediante lipidograma confirma el
diagnóstico.
o Diagnóstico de PQ:
 Niveles > 200 mg/dl de Co en el LP1.
 Concentración baja de TG: <50mg/dl.
El tratamiento varía según se trate de un QT o un PQ; en este
último debe tratarse la enfermedad de base y sólo en raras ocasiones
se requiere un drenaje pleural. Sin embargo, el QT requiere una serie
de medidas más específicas7,8:
1) Nutrición parenteral (NP) y dieta absoluta, aunque también
puede realizarse una nutrición enteral oral exenta de
triglicéridos de cadena larga para evitar la formación de
quilomicrones, permitiendo la ingesta de triglicéridos de
cadena media. Aunque ambas medidas presentan resultados
similares, los resultados con la NP son algo mejores.
2) Toracentesis evacuadora en algunos casos puede ser suficiente
hasta que se trate la enfermedad de base. Si no resulta eficaz
puede plantearse la colocación de drenaje torácico, vigilando
así el débito diario.
3) La pleurodesis química se realiza frecuentemente en pacientes
que no responden al drenaje torácico y régimen dietético.
Incluye la instilación de talco a través del tubo de drenaje o
insuflación de talco durante la toracoscopia. Es una opción muy

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aceptada para los QT malignos y refractarios o cuando no se
puede ligar el conducto torácico.
4) También se ha utilizado un análogo de la somatostatina, el
octreótido, que disminuye el flujo esplácnico, hepático y portal
y el volumen de linfa.
5) La ligadura del conducto torácico se realiza frecuentemente
por videotoracoscopia o toracotomía derecha a la altura del
hiato aórtico. Es la cirugía estándar tanto en los QT traumáticos
como en los yatrógenos cuando persiste un gran débito de
quilo, aparece malnutrición, inmunodepresión, se alarga la
hospitalización o falla el tratamiento conservador.
6) Otros tratamientos más infrecuentes son la derivación
pleuroperitoneal, embolización percutánea guiada por
fluoroscopia y anastomosis del conducto torácico al sistema
venoso.
BIBLIOGRAFÍA
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Barcelona: Masson 2002.
2. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. Vol 1. 15ª Edición.
Madrid: Elsevier 2004.
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Solving the Light’scriteria misclassification rate of cardiac and
hepatic transudates. Respirology.2012;17:721–6.
4. Porcel JM. Utilization of B-type natriuretic peptide and NT-
proBNP in the diagno-sis of pleural effusions due to heart failure.
Curr Opin Pulm Med. 2011; 17:215–9.9.

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Med.2010; 104:1583–7.
6. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, de Pablo
Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez Panadero F, et al.
Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch
Bronconeumol. 2006; 42:349–72.
7. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax aetiology,
diagnosis and thera-peutic options. Respir Med. 2010; 104:1–8.
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tratamiento nutricional. Nutr Clin Med. 2010; 4:17–27.