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DERRAME PLEURAL
MARIO YOZA
DEFINICIÓN
• El derrame pleural (DP)
consiste en la
acumulación de líquido
en el espacio pleural
mayor a la cantidad
normal de fluido en el
espacio pleural (5 ml).
• Surge cuando la síntesis
de líquido pleural (LP) es
mayor que la reabsorción.
CLÍNICA
• Dolor torácico (más importante)
• Tos con o sin expectoración. La
expectoración depende del agente
causal del proceso de consolidación
• Disnea diferenciando al proceso de
consolidado.
• Hemoptisis o no. Se debe hacer
hincapié en la cantidad expectorada.
HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS
• INSPECCIÓN Discreta disminución de la expansión
respiratoria del lado comprometido
• PALPACIÓN Disminución de la elasticidad y
aumento de las vibraciones de la voz
(frémito vocal) por arriba de donde se
encuentra el proceso de consolidación.
• PERCUSIÓN Matidez de la zona afectada.
• AUSCULTACIÓN Desaparición del murmullo vesicular, que
es reemplazado por una respiración de
tipo brónquico o tipo tubárico.
CAUSAS DE LOS DERRAMES
• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
• CIRROSIS
• INFECCIOSAS: DERRAME
PARANEUMÓNICO, DERRAME
TUBERCULOSO, DERRAME POR INFECCIÓN
VÍRICA O MICÓTICA
• NEOPLASIAS
• EMPIEMA PULMONAR
• EMBOLISMO PULMONAR
COMO RECONOCERLO
• Lo más característico,
que es la opacidad de la
base pulmonar con una
línea cóncava superior
que mira hacia el
pulmón, denominada
menisco de
Damoisseau (precisa
mayor cantidad de
líquido)
Borramiento u
obliteración del ángulo
costofrénico posterior en
la radiografía de tórax
lateral (visible con
aproximadamente 75
mL)
DERRAME EN CIRROSIS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DERRAME EN ICC
• El 80% son derrames
bilaterales.
• El líquido tiene un pH neutro,
se caracteriza por tener menor
densidad y menor
concentración de proteínas <
3gr/dl), mientras que
aumentan las LDH.
DERRAMES INFECCIOSOS
• Los líquidos presentes son pus
y productos de procesos
inflamatorios.
• Color varía dependiendo de la
enfermedad causante, proteínas
mayores a 3 gr., HDL entre 200 y
500 mg/dl, leucocitos mayor a
1000 cel/mm3 (a 5000-10000,
dependiendo de la causa que
provocó el derrame), pH menor a
7.1, glucosa mayor a 60 mg./dL.
NEOPLASIA TUBERCULOSIS
DERRAME PLEURAL
JESUS PEREZ SAGUAY
Magnitud del Derrame
Pleural
• Pequeño: Velamiento de fondo
de saco costo- frénico
• Moderado: Velamiento hasta
la mitad de campo pulmonar.
• Masivo o extenso: Velamiento de todo
el campo pulmonar.
• Masivo a gran tension.Velamiento de
todo el campo con desplazamiento
de mediastino al lado opuesto y
colapso parcial de pulmón contra
lateral
Derrame típico.
Derrame masivo.
Derrame atípico.
Derrame subpulmonar.
1.-Derrames
Pleurales libres:
 Hidrotórax
 Empiema.
 hemotórax
2.-Derrames pleurales
encapsulados:
 Quilotórax.
TIPOS DE DERRAME PLEURAL
Derrames pleurales libres
Derrame Típico.
• Borramiento del ángulo
costodiafragmático
• Observación de la línea de concavidad
superior ( línea de Diamoaseau Ellis).
• Opacidad localizada.
• Desviación del mediastino hacia el lado
opuesto y aumento de los espacios
intercostales.
• Diafragma plano o invertido.
• Aumento del hemitórax comprometido.
• Ausencia de broncograma aéreo.
1. Opacidad de un hemitórax.
2. Desviación contra lateral del corazón
y de la traquea.
3. Separación de los espacios
intercostales.
4. Aumento del hemitórax.
5. Diafragma invertido.
6. Ausencia de broncograma aéreo.
• Insuficiencia cardiaca, los
traumatismos, las metástasis, la
nefrosis, la tuberculosis, y el
carcinoma de pulmón.
Causas mas frecuentes
Signos Radiológicos.
DERRAME PLEURAL MASIVO
Derrame pleural de distribución atípica.
Cuando existe enfermedad
parenquimatosa en cualquier parte
del pulmón.
Cuando hay enfermedad del
lóbulo inferior izq. El liquido se
acumula posteromedialmente.
En los casos de enfermedad del
lóbulo medio, es mas frecuente que el
contorno habitualmente liso de la
pared lateral del tórax llena de
liquido este alterado a nivel de la
cisura horizontal lo que se denomina
escalón del lóbulo medio..
Derrame subpulmonar.
• Elevación del hemidiafragma.
• Signo de la burbuja de aire
• Ángulos costofrénicos poco profundos.
• Borde superior del hemidiafragma
irregular.
• Desplazamiento lateral de la parte mas
alta del hemidiafragma.
Derrames pleurales encapsulados
Hidrotórax
Derrames pleurales que contienen
líquido con aspecto seroso,
serofibrinoso o serohemático.
Existen dos tipos:
 exudado.- infecciones,
neoplasias, cáncer
broncopulmonar, linfomas,
linfedemas, ascitis, peritonitis,
etc
 trasudado.- síndrome
nefrótico, desnutrición,
insuficiencia cardiaca
congestiva, hiperhidratación,
valvulapotía mitral, etc.
Radiografía de tórax con derrame
pleural derecho y cardiomegalia
Empiema.
 Presencia de pus en la cavidad
pleural.
 Los agentes causales típicos son
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Los hallazgos radiológicos son:
 Los de una masa de bordes nítidos
y recortados que mira hacia el
pulmón y que puede contener un
nivel hidroaéreo.
 El empiema puede acumularse por
encima del diafragma , produciendo
una colección liquida.
Quilotórax.
Presencia de linfa en el espacio pleural.
obstrucción rotura del conducto torácico por un traumatismo – accidental o
quirúrgico – o a invasión neoplásica, en general a partir de adenopatías
malignas (especialmente en linfomas).
Presencia de sangre en la
cavidad pleural.
El líquido es de color rojo,
que puede ser intenso o
sonrosado
La densidad de la sangre es
de 30 y 70 UH
Causas:
 Rotura vascular.
 Traumatismos torácicos
 Fístulas arteriovenosas
 Neoplasias
 Embolias pulmonares
Hemotórax
Diferencias entre Rx / Ecograf / TAC en DP
• Confirma el dx
• Portátil con radiación
• Localiza el derrame
pleural
• Diagnostico rápido y
económico
• realizar el Rx lateral y PA
(sospecha clínica)
• Confirma el dx
• Portátil sin radiación
• Nos diferencia si la imagen es
liquida o solida
• Localización DP pequeños
• Dirigir el punto de entrada de
la toracocentesis
• Determina localiza y define
el tamaño el DP
• Detecta engrosamiento
pleural, masas.
• Evalúa el parénquima y la
pleura
• NO SE REALIZA DE RUTINA
RX
ECOGRAFIA TAC
1. Borramiento de angulo costo-frénico  175ml
2. En la Radiografía bipedestación  150 ml
3. Radiografía decúbito supino  500 ml.
4. La ecografía pulmonar  >5 ml
5. radiografía de tórax en decúbito lateral  10 ml
CANTIDAD DE LIQUIDO EN DP
RX= SE HACE NOTORIO EL
DP APARTIR DE LOS 15Oml
LA RADIOGRAFIA
DECUBITO LATERAL
ES DE GRAN VALOR EN EL
DIAGNOSTICO DE LOS
DERRAMES PEQUEÑOS
• OPACIDAD DE UN
HEMITORAX
• DESVIACION
CONTRALATERAL DE
LA TRAQUEA
• SEPARACION DE LOS
ESPACIOS
INTERCOSTALES
• AUSENCIA DE
BRONCOGRAMA
AEREO
• SIGNO DEL MENISCO
DE DAMOISSEAU
Lesión homogénea en lóbulo
superior izquierdo, contorno
medial muy bien definido. El
contorno de la masa que
contacta con la pared o la pleura
es imperceptible.
DERRAME LOCULADO
Ecografía en Derrame Pleural
• Muy sensible
• detecta hasta la presencia de 5ml de liquido en espacio pleural
• Derrames loculados
• engrosamientos pleurales nos orientan hacia un DP de exudado
LP= LIQ PLEU
L= LOCULACION
S= SEPTO
Cuantificación de Derrame Pleural en Ecografía Torácica
La TAC de alta resolución reportó
atelectasia basal izquierda, derrame
pleural bilateral, engrosamiento liso
de los septos con signos de
hipertensión pulmonar
La TAC de alta resolución reportó
derrame pleural unilateral
TC en Derrame Pleural
SIGNO DE LA INTERFASE
Este signo nos permite diferenciar entre
derrame pleural y ascitis en un estudio
de TC. Cuando existe una interfase
nítida entre líquido y el hígado o el
bazo, se trata de ascitis; cuando la
interfase no es nítida, se trata de
derrame pleural (flecha). El derrame
pleural ocupa una posición más
posterior y medial, mientras que la
ascitis se localiza anterior y lateral al
hígado y al bazo
segunda imagen corresponde a ascitis.
Observa como la interfase entre el bazo
y el líquido (flecha) es más nítida que
en la imagen anterior. También lo es la
interfase entre el hígado y el líquido.
SIGNO DE LA PLEURA DESPEGADA o
DIVISIÓN PLEURAL
signo de la pleura dividida
El signo consiste en el despegamiento
de ambas hojas pleurales, que
muestran un engrosamiento liso difuso
y un realce con la administración de
contraste. La imagen muestra la pleura
visceral (flecha superior) y la pleura
parietal (flecha inferior) despegadas.
Radiografía de tórax con gran masa de
bordes bien definidos en lóbulo superior
izquierdo y derrame pleural derecho
con pérdida de volumen
Tomografía axial computarizada con contraste: masa
de 6,7 x7,2 cm de diámetro en segmento posterior de
lóbulo superior izquierdo con contacto con pleura
mediastínica sin parecer invadirla. Derrame pleural
derecho con colapso pasivo parcial de lóbulo medio
derecho y lóbulo inferior derecho.
CORTE LATERAL DE IMÁGEN OBTENIDA
POR TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
DEL PACIENTE, EN LA QUE SE OBSERVA
IMAGEN HIPODENSA HOMOGENEA CON
DENSIDAD SEMEJANTE A GRASA, LA
CUAL CORRESPONDE A UN DERRAME
PLEURAL NO COMPLICADO (FLECHA
ROJA); ADICIONALMENTE, SE EVIDENCIA
ENGROSAMIENTO PLEURAL, EL CUAL
PRESENTA REALCE CON MEDIO DE
CONTRASTE (FLECHA AMARILLA)
DERRAME PLEURAL
HISTORIA CLINICA Y
EXPLORACION FISICA
RXDX
TORACOCENTESIS
(ECOGRAFIA TORACICA)
BIOPSIA PLEURAL
TRANSPARIETAL Y/O
TORACOSCOPIA
(ECOGRAFIA TORACICA)
TORACOTOMIA OBSERVACION
DX:
TRANSUDADO,
QUILOTORAX.
EMPIEMA.
HEMOTORAX
BRONCOSCOPIA Y/O
DIVERSAS PRUEBAS
SEGÚN SEA LA
SOSPECHA
DIAGNOSTICA
TAC
DX
TORACOCENTESIS
Diagnóstico.- Se obtiene una muestra
del contenido pleural
por puncion con una aguja
hipodermica o un trocar. (30ml)
Tratamiento.- Puede ser por puncion
o por colocación de un tubo de
drenaje. extrayendo un volumen
pulmonar: disminución de la tensión
superficial produciendo reexpancion
de pulmon colapsado ( >150ml)
SE REALIZA EN EL 7 Y 9 ESPACIO INTERCOSTAL POSTERIOR
• Contraindicaciones • Complicaciones
• No hay absolutas, solo
relativas
• Plaquetas <50.000/mm3
• TP o PTT Elevadas
• Ventilación mecánica
• Paciente que no colabora o se
rehúsa
• Derrames menores a 10mm en
Rx decúbito-lateral
• Si dolor torácico, disnea o tos
durante el procedimiento,
interrumpirlo
• Usar guía por ecografía si
derrame loculado o paciente
embarazada
Notas
 Reacción vagal (10%)
 Neumotórax (3-8%)
TORACOCENTESIS
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Imagenologia derrame pleural

  • 1.
  • 3. DEFINICIÓN • El derrame pleural (DP) consiste en la acumulación de líquido en el espacio pleural mayor a la cantidad normal de fluido en el espacio pleural (5 ml). • Surge cuando la síntesis de líquido pleural (LP) es mayor que la reabsorción.
  • 4. CLÍNICA • Dolor torácico (más importante) • Tos con o sin expectoración. La expectoración depende del agente causal del proceso de consolidación • Disnea diferenciando al proceso de consolidado. • Hemoptisis o no. Se debe hacer hincapié en la cantidad expectorada.
  • 5. HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS • INSPECCIÓN Discreta disminución de la expansión respiratoria del lado comprometido • PALPACIÓN Disminución de la elasticidad y aumento de las vibraciones de la voz (frémito vocal) por arriba de donde se encuentra el proceso de consolidación. • PERCUSIÓN Matidez de la zona afectada. • AUSCULTACIÓN Desaparición del murmullo vesicular, que es reemplazado por una respiración de tipo brónquico o tipo tubárico.
  • 6. CAUSAS DE LOS DERRAMES • INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA • CIRROSIS • INFECCIOSAS: DERRAME PARANEUMÓNICO, DERRAME TUBERCULOSO, DERRAME POR INFECCIÓN VÍRICA O MICÓTICA • NEOPLASIAS • EMPIEMA PULMONAR • EMBOLISMO PULMONAR
  • 7. COMO RECONOCERLO • Lo más característico, que es la opacidad de la base pulmonar con una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón, denominada menisco de Damoisseau (precisa mayor cantidad de líquido)
  • 8. Borramiento u obliteración del ángulo costofrénico posterior en la radiografía de tórax lateral (visible con aproximadamente 75 mL)
  • 9. DERRAME EN CIRROSIS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
  • 10. DERRAME EN ICC • El 80% son derrames bilaterales. • El líquido tiene un pH neutro, se caracteriza por tener menor densidad y menor concentración de proteínas < 3gr/dl), mientras que aumentan las LDH.
  • 11. DERRAMES INFECCIOSOS • Los líquidos presentes son pus y productos de procesos inflamatorios. • Color varía dependiendo de la enfermedad causante, proteínas mayores a 3 gr., HDL entre 200 y 500 mg/dl, leucocitos mayor a 1000 cel/mm3 (a 5000-10000, dependiendo de la causa que provocó el derrame), pH menor a 7.1, glucosa mayor a 60 mg./dL.
  • 15. • Pequeño: Velamiento de fondo de saco costo- frénico • Moderado: Velamiento hasta la mitad de campo pulmonar.
  • 16. • Masivo o extenso: Velamiento de todo el campo pulmonar. • Masivo a gran tension.Velamiento de todo el campo con desplazamiento de mediastino al lado opuesto y colapso parcial de pulmón contra lateral
  • 17. Derrame típico. Derrame masivo. Derrame atípico. Derrame subpulmonar. 1.-Derrames Pleurales libres:  Hidrotórax  Empiema.  hemotórax 2.-Derrames pleurales encapsulados:  Quilotórax. TIPOS DE DERRAME PLEURAL
  • 19. Derrame Típico. • Borramiento del ángulo costodiafragmático • Observación de la línea de concavidad superior ( línea de Diamoaseau Ellis). • Opacidad localizada. • Desviación del mediastino hacia el lado opuesto y aumento de los espacios intercostales. • Diafragma plano o invertido. • Aumento del hemitórax comprometido. • Ausencia de broncograma aéreo.
  • 20. 1. Opacidad de un hemitórax. 2. Desviación contra lateral del corazón y de la traquea. 3. Separación de los espacios intercostales. 4. Aumento del hemitórax. 5. Diafragma invertido. 6. Ausencia de broncograma aéreo. • Insuficiencia cardiaca, los traumatismos, las metástasis, la nefrosis, la tuberculosis, y el carcinoma de pulmón. Causas mas frecuentes Signos Radiológicos. DERRAME PLEURAL MASIVO
  • 21. Derrame pleural de distribución atípica. Cuando existe enfermedad parenquimatosa en cualquier parte del pulmón. Cuando hay enfermedad del lóbulo inferior izq. El liquido se acumula posteromedialmente. En los casos de enfermedad del lóbulo medio, es mas frecuente que el contorno habitualmente liso de la pared lateral del tórax llena de liquido este alterado a nivel de la cisura horizontal lo que se denomina escalón del lóbulo medio..
  • 22. Derrame subpulmonar. • Elevación del hemidiafragma. • Signo de la burbuja de aire • Ángulos costofrénicos poco profundos. • Borde superior del hemidiafragma irregular. • Desplazamiento lateral de la parte mas alta del hemidiafragma.
  • 24. Hidrotórax Derrames pleurales que contienen líquido con aspecto seroso, serofibrinoso o serohemático. Existen dos tipos:  exudado.- infecciones, neoplasias, cáncer broncopulmonar, linfomas, linfedemas, ascitis, peritonitis, etc  trasudado.- síndrome nefrótico, desnutrición, insuficiencia cardiaca congestiva, hiperhidratación, valvulapotía mitral, etc. Radiografía de tórax con derrame pleural derecho y cardiomegalia
  • 25. Empiema.  Presencia de pus en la cavidad pleural.  Los agentes causales típicos son Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Los hallazgos radiológicos son:  Los de una masa de bordes nítidos y recortados que mira hacia el pulmón y que puede contener un nivel hidroaéreo.  El empiema puede acumularse por encima del diafragma , produciendo una colección liquida.
  • 26. Quilotórax. Presencia de linfa en el espacio pleural. obstrucción rotura del conducto torácico por un traumatismo – accidental o quirúrgico – o a invasión neoplásica, en general a partir de adenopatías malignas (especialmente en linfomas).
  • 27. Presencia de sangre en la cavidad pleural. El líquido es de color rojo, que puede ser intenso o sonrosado La densidad de la sangre es de 30 y 70 UH Causas:  Rotura vascular.  Traumatismos torácicos  Fístulas arteriovenosas  Neoplasias  Embolias pulmonares Hemotórax
  • 28.
  • 29. Diferencias entre Rx / Ecograf / TAC en DP • Confirma el dx • Portátil con radiación • Localiza el derrame pleural • Diagnostico rápido y económico • realizar el Rx lateral y PA (sospecha clínica) • Confirma el dx • Portátil sin radiación • Nos diferencia si la imagen es liquida o solida • Localización DP pequeños • Dirigir el punto de entrada de la toracocentesis • Determina localiza y define el tamaño el DP • Detecta engrosamiento pleural, masas. • Evalúa el parénquima y la pleura • NO SE REALIZA DE RUTINA RX ECOGRAFIA TAC
  • 30. 1. Borramiento de angulo costo-frénico  175ml 2. En la Radiografía bipedestación  150 ml 3. Radiografía decúbito supino  500 ml. 4. La ecografía pulmonar  >5 ml 5. radiografía de tórax en decúbito lateral  10 ml CANTIDAD DE LIQUIDO EN DP
  • 31. RX= SE HACE NOTORIO EL DP APARTIR DE LOS 15Oml LA RADIOGRAFIA DECUBITO LATERAL ES DE GRAN VALOR EN EL DIAGNOSTICO DE LOS DERRAMES PEQUEÑOS
  • 32. • OPACIDAD DE UN HEMITORAX • DESVIACION CONTRALATERAL DE LA TRAQUEA • SEPARACION DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES • AUSENCIA DE BRONCOGRAMA AEREO • SIGNO DEL MENISCO DE DAMOISSEAU
  • 33. Lesión homogénea en lóbulo superior izquierdo, contorno medial muy bien definido. El contorno de la masa que contacta con la pared o la pleura es imperceptible. DERRAME LOCULADO
  • 34. Ecografía en Derrame Pleural • Muy sensible • detecta hasta la presencia de 5ml de liquido en espacio pleural • Derrames loculados • engrosamientos pleurales nos orientan hacia un DP de exudado LP= LIQ PLEU L= LOCULACION S= SEPTO
  • 35. Cuantificación de Derrame Pleural en Ecografía Torácica
  • 36. La TAC de alta resolución reportó atelectasia basal izquierda, derrame pleural bilateral, engrosamiento liso de los septos con signos de hipertensión pulmonar La TAC de alta resolución reportó derrame pleural unilateral TC en Derrame Pleural
  • 37.
  • 38. SIGNO DE LA INTERFASE Este signo nos permite diferenciar entre derrame pleural y ascitis en un estudio de TC. Cuando existe una interfase nítida entre líquido y el hígado o el bazo, se trata de ascitis; cuando la interfase no es nítida, se trata de derrame pleural (flecha). El derrame pleural ocupa una posición más posterior y medial, mientras que la ascitis se localiza anterior y lateral al hígado y al bazo segunda imagen corresponde a ascitis. Observa como la interfase entre el bazo y el líquido (flecha) es más nítida que en la imagen anterior. También lo es la interfase entre el hígado y el líquido.
  • 39. SIGNO DE LA PLEURA DESPEGADA o DIVISIÓN PLEURAL signo de la pleura dividida El signo consiste en el despegamiento de ambas hojas pleurales, que muestran un engrosamiento liso difuso y un realce con la administración de contraste. La imagen muestra la pleura visceral (flecha superior) y la pleura parietal (flecha inferior) despegadas.
  • 40. Radiografía de tórax con gran masa de bordes bien definidos en lóbulo superior izquierdo y derrame pleural derecho con pérdida de volumen Tomografía axial computarizada con contraste: masa de 6,7 x7,2 cm de diámetro en segmento posterior de lóbulo superior izquierdo con contacto con pleura mediastínica sin parecer invadirla. Derrame pleural derecho con colapso pasivo parcial de lóbulo medio derecho y lóbulo inferior derecho.
  • 41. CORTE LATERAL DE IMÁGEN OBTENIDA POR TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DEL PACIENTE, EN LA QUE SE OBSERVA IMAGEN HIPODENSA HOMOGENEA CON DENSIDAD SEMEJANTE A GRASA, LA CUAL CORRESPONDE A UN DERRAME PLEURAL NO COMPLICADO (FLECHA ROJA); ADICIONALMENTE, SE EVIDENCIA ENGROSAMIENTO PLEURAL, EL CUAL PRESENTA REALCE CON MEDIO DE CONTRASTE (FLECHA AMARILLA)
  • 42. DERRAME PLEURAL HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA RXDX TORACOCENTESIS (ECOGRAFIA TORACICA) BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL Y/O TORACOSCOPIA (ECOGRAFIA TORACICA) TORACOTOMIA OBSERVACION DX: TRANSUDADO, QUILOTORAX. EMPIEMA. HEMOTORAX BRONCOSCOPIA Y/O DIVERSAS PRUEBAS SEGÚN SEA LA SOSPECHA DIAGNOSTICA TAC DX
  • 43. TORACOCENTESIS Diagnóstico.- Se obtiene una muestra del contenido pleural por puncion con una aguja hipodermica o un trocar. (30ml) Tratamiento.- Puede ser por puncion o por colocación de un tubo de drenaje. extrayendo un volumen pulmonar: disminución de la tensión superficial produciendo reexpancion de pulmon colapsado ( >150ml) SE REALIZA EN EL 7 Y 9 ESPACIO INTERCOSTAL POSTERIOR
  • 44. • Contraindicaciones • Complicaciones • No hay absolutas, solo relativas • Plaquetas <50.000/mm3 • TP o PTT Elevadas • Ventilación mecánica • Paciente que no colabora o se rehúsa • Derrames menores a 10mm en Rx decúbito-lateral • Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo • Usar guía por ecografía si derrame loculado o paciente embarazada Notas  Reacción vagal (10%)  Neumotórax (3-8%) TORACOCENTESIS