Estudiante: Melany Carbonell Universidad de Panamá Facultad de Medicina Cátedra de cirugía

1. DERRAME
PLEURAL
Melany Carbonell PE-13-1641
Estudiante de Medicina
Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía

2. INTRODUCCIÓN
El derrame pleural consiste en una
acumulación de líquido en el
espacio pleural mayor de lo
normal.
Más de 1.5 millones de pacientes
cada año sufre de un derrame
pleural en los Estados Unidos, con
la mayoría de casos resultantes de
insuficiencia cardíaca congestiva,
neumonía y cáncer.
Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural Disease. New England Journal of Medicine, 378(8), 740–751. doi:10.1056/nejmra1403503

3. FISIOPATOLOGÍA
La cantidad de líquido en el espacio
pleural depende del equilibrio de las
presiones hidrostáticas y oncóticas entre
pleura parietal y visceral y el espacio
pleural.
Las presiones hidrostáticas son más
altas en la pleura parietal que en la
pleura visceral y las presiones oncóticas
son equivalentes, el líquido pleural se
produce principalmente a partir de la
pleura parietal.
Los vasos linfáticos en la pleura parietal
son responsables de la mayoría de la
reabsorción de líquido pleural.
Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural Disease. New England Journal of Medicine, 378(8), 740–751. doi:10.1056/nejmra1403503

4. FISIOPATOLOGÍA
Solo se verá un derrame
clínicamente significativo cuando
la producción de fluidos
sobrepasa sustancialmente la
capacidad de los vasos linfáticos
para reabsorber líquido, debido:
1. Alta producción
2. Disminución de la reabsorción,
3. o una combinación de estos
dos factores.
Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural Disease. New England Journal of Medicine, 378(8), 740–751. doi:10.1056/nejmra1403503

5. ETIOLOGÍA
Trasudado Exudado
Fisiopatología ↓ presión oncótica
↑ presión hidrostática
capilar
↑ permeabilidad capilar(ej.
Por inflamación).
Causas comunes • Insuficiencia cárdica
congestiva(ICC)
• Cirrosis hepática
• Síndrome nefrótico
• Enfermedad renal crónica
• Enteropatía perdedora de
proteínas(EPP)
Infección
• Tuberculosis
• Neumonía
• Efusión paraneumónica
Malignidad
• Ej. Cáncer de pulmón,
cáncer metastásico de
mama, linfoma,
mesotelioma
Embolismo pulmonar
Enfermedades autoinmunes
• Vasculitis
• Artritis reumatoide
• Lupus
Pancreatitis
Hemotórax
QuilotóraxKasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine . Nueva York, NY: McGraw-Hill Education; 2015

7. CLÍNICA
Síntomas
Disnea
Dolor pleurítico
Tos seca, no productiva
Síntomas de la enfermedad de
base(ej. Fiebre en empiema,
caquexia en casos de
malignidad, síntomas de ICC
derecha)
Examen físico
Inspección y palpación
Expansión asimétrica
↓ frémito táctil
Auscultación
↓ o ausencia de ruidos
respiratorios del lado afectado
Percusión
Matidez del lado afectado
Dweik RA. Enfermedad Pleural http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/pulmonary/pleu

8. DIAGNÓSTICO
Sospechar si aparece alguna de las siguientes:
•Borramiento del ángulo costofrénico posterior en
proyección lateral.
•Borramiento del ángulo costofrénico lateral en la
proyección PA.
• Opacidad de la base pulmonar con una línea cóncava
superior que mira hacia el pulmón(margen en forma de
menisco)
Derrame grande
 Opacificación completa del pulmón.
 Desplazamiento mediastínico.
 Desviación traqueal lejos del derrame (lesión que ocupa espacio)
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición

9. DIAGNÓSTICO
Otras manifestaciones atípicas son el derrame subpulmonar(A), el derrame
encapsulado(B), incluso el derrame masivo(C), que desplaza el mediastino
hacia el lado contrario.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
A B C
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición

10. DIAGNÓSTICO
• Consiste en la aspiración de líquido
del espacio pleural para
diagnóstico(determinar si es exudado
o trasudado) y/o proceso
terapéutico.
•Indicaciones:
1. Cualquier efusión nueva unilateral
>1cm en radiografía de tórax .
2. Disnea.
Se recomienda realizar con control
ecográfico.
Toracocentesis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición

11. DIAGNÓSTICO
Toracocentesis:
Análisis de
líquido pleural

12. TRATAMIENTO
Tratar las condiciones subyacentes(ej.
ICC, neumonía).
Procedimientos quirúrgicos
 Toracostomía con sonda : para derrame
pleural recurrente o drenaje urgente de
derrames infectados y / o loculados
 Cirugía toracoscópica asistida por
video ( VATS )
 Pleurodesis : obliteración química o quirúrgica
del espacio pleural.
 Indicación : derrames malignos recurrentes.
VATS

13. SUBTIPOS Y VARIANTES

14. DERRAME PARANEUMÓNICO
Es el asociado con infección bacteriana pulmonar
no tuberculosa (neumonía bacteriana,
bronquiectasias o absceso de pulmón).
Descartar siempre en pacientes con neumonía,
especialmente si no responden al tratamiento.
Se considera no significativo si, en el decúbito
lateral, el líquido acumulado es:
•<10mm→No se realiza toracocentesis.
•>10 mm→Toracocentesis
Si el pH es <7,20, o la glucosa <60 mg/dl, tiene
riesgo de evolucionar a empiema.

15. EMPIEMA
Se define como empiema el líquido pleural
de aspecto purulento, con cultivo o con
tinción de Gram positivos.
La mayoría de los empiemas provienen de
un derrame paraneumónico
Los agentes más frecuentemente: H.
influenzae y S. aureus, o de procedimientos
quirúrgicos torácicos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición

16. TRATAMIENTO DEL DERRAME
PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA
Valorar si colocar o no un tubo de drenaje (derrame complicado).
¿Cuándo colocar? Si existe de pus en el espacio pleural, organismos visibles
en la tinció de Gram, glucosa en líquido pleural menor de 60 mg/dl, pH
menor de 7,20 o derrame loculado.
Si se sospecha la existencia de bridas →Ecografía torácica.
Si el empiema está tabicado o loculado, puede intentarse la lisis de los
tabiques mediante la instilación en la cavidad pleural de fibrinolíticos.
En caso de fracaso terapéutico, se procederá a la toracoscopia y
desbridamiento de toda la cavidad pleural.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición

17. QUILOTÓRAX
Se produce por rotura del conducto torácico, acumulándose linfa en
el espacio pleural.
Causa más frecuente →traumatismos y los tumores mediastínicos
(ej. linfomas) .
Típico el aspecto lechoso del líquido con una concentración de
triglicéridos >110mg/dl. Si están entre 50-110 mg/dl, hacen el
diagnóstico dudoso, en cuyo caso es útil la determinación de
quilomicrones (son patognomónicas).
Tratamiento:
Independientemente de la causa, drenaje endotorácico y
administración de octreótida, nutrición rica en triglicéridos con
ácidos grasos de cadena media o dieta absoluta y nutrición
parenteral total.
Si es secundario a infiltración neoplásica→ quimioterapia y/o
radioterapia según el tumor primario.
Si en 10 o 15 días no mejora, se procede a la ligadura del conducto
torácico o shunt pleuroperitoneal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición

18. PSEUDOQUILOTÓRAX
Aspecto macroscópico similar al del quilotórax.
Suelen ser derrames de larga evolución, la mayoría de los pacientes
presenta superficies pleurales engrosadas y, a veces, calcificadas.
Las causas más frecuentes son la artritis reumatoide y la tuberculosis.
El líquido presenta colesterol elevado (> 250 mg/dl) y, a veces, cristales
de colesterol.
El tratamiento es el de la enfermedad subyacente. Pocas veces requiere
drenaje o decorticación.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición

19. HEMOTÓRAX
Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural.
Más comúnmente debido a un traumatismo cerrado o
penetrante.
Características clínicas
Si es por traumatismo
Deformidad de la pared torácica
Movimiento paradójico de la pared torácica
Crepito a la palpación
Diagnóstico: Ultrasonido FAST para la evaluación del
trauma y se puede realizar un análisis de líquido
pleural (El nivel de hematocrito pleural es ≥
50% del nivel de hematocrito periférico del paciente).
Tratamiento
Tubo torácico (toracostomía) con evacuación de
sangre.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición

20. DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
Más frecuentes→ secundarios a metástasis de carcinoma de
pulmón, mama y linfoma.
El líquido tiene características de exudado generalmente,
sobre todo según criterios de LDH.
Diagnóstico→ Citología del líquido pleural(50%). Si la
citología en líquido pleural es negativa y la sospecha de
derrame neoplásico alta, se debe practicar una toracoscopia.
Tratamiento
•Toracentesis de gran volumen.
•Catéter pleural permanente.
•Pleurodesis química
Drenaje pleural endotorácico
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición

21. BIBLIOGRAFÍA
1. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine . Nueva York,
NY: McGraw-Hill Education; 2015
2. Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural Disease. New England Journal of Medicine, 378(8), 740–
751. doi:10.1056/nejmra1403503
3. Amboss.com. (2019). AMBOSS login. [online] Available at:
https://www.amboss.com/us/library#xid=F50gNg&anker=Z4f6cc81490f80454657181033c0f0214 [Accessed 18 Nov. 2019].
4. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición.
5. Dweik RA. Enfermedad Pleural http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/pulmonary/pleural-
disease/ . Actualizado el 1 de agosto de 2010. Consultado el 19 de febrero de 2017
6. Hooper y col. Investigación de un derrame pleural unilateral en adultos: guía de la enfermedad pleural de la British Thoracic
Society 2010. Tórax . ; 65: págs. Ii4 – ii17. doi: 10.1136 / thx.2010.136978 .
7. Heffner J; Broaddus V. Evaluación diagnóstica de un derrame pleural en adultos. En: Publicación TW, ed. UpToDate . Waltham,
MA: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adults-initial-
testing?search=pleural%20effusion&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H14 .
8. van Zuuren EJ, Trow T. Derrame pleural. https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T474331/Pleural-effusion . Actualizado
el 24 de agosto de 2017. Consultado el 26 de noviembre de 2017.
9. Saguil A, Wyrick K, Hallgren J. Enfoque diagnóstico del derrame pleural. Soy un médico famoso . 2014; 90 (2): págs. 99-
104. url: http://www.aafp.org/afp/2014/0715/p99.html