El documento describe la anatomía y fisiología de la pleura, así como la etiología, diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Se clasifica el líquido pleural en trasudados y exudados, y se detallan los mecanismos fisiopatológicos, síntomas y métodos de diagnóstico. Además, se abordan los enfoques terapéuticos para diversas causas de derrame pleural, incluyendo el manejo de hemotórax y quilotórax.

1. DERRAME PLEURAL
DRA. CASTRO R2 MFYC

2. ANATOMÍA
Pleura
Membrana serosa.
Formada por una capa de células mesoteliales.
(colágeno, elastina, capilares sanguíneos y
linfáticos).
• Recubre parénquima pulmonar, mediastino,
diafragma e interior de la cavidad torácica.
• Irrigación: por circulación sistémica. la pleura
parietal drena en el lado derecho del corazón y la
visceral en el izquierdo
• Su función → Contribuye a mantener la forma
del pulmón, limita su expansión y favorece la
retracción.

3. Pleura
Visceral
Parénquima pulmonar, individuali
zando
cada lóbulo al recubrir las cisuras
interlobares.
Cavidad torácica en
todas sus Superficies
Pleura parietal costal Diafragmática
Mediastínica
Parietal

4. CAVIDAD PLEURAL
• Es un espacio cerrado.
• 0.1-0.2 ml/kg de líquido pleural
(ultrafiltrado de plasma)
• Tienen la capacidad de absorber
hasta 30 veces lo producido al día.
• Función: lubricar y aumentar la
adherencia entre ambas hojas
pleurales, permitiendo su
desplazamiento y dificultando su
separación.

5. DERRAME PLEURAL
• Es la entrada de líquido en la
cavidad pleural, además en función
de la cantidad de líquido
acumulado, el pulmón puede
colapsarse o no y funcionar peor.

6. EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia de 414 de 100 000 habitantes
• 10 % de las enfermedades hospitalarias en
neumología y medicina interna
• ¾ es a causa de ICC, cáncer, neumonía,
tuberculosis o embolia

7. ETIOLOGÍA
• Trasudados: el líquido del derrame está formado fundamentalmente
por agua, causado por un aumento de la presión hidrostática y una
disminución de la presión oncótica del plasma, y es causado por la IC.
• Exudados: El líquido de la pleura es la consecuencia de una
inflamación, causado por aumento de la permeabilidad capilar que
produce un exudado de líquido, proteínas, células entre otro
componente del suero, y es causado por la neumonía, cáncer y
embolia pulmonar.

8. ETIOLOGÍA
• Derrame quiloso: derrame blanco lechoso con
aumento del contenido de triglicéridos
causado por una lesión traumático neoplásica.
• Derrames quilifórmes: son derrames con
concentraciones bajas de triglicéridos y
elevadas de colesterol a partir de la lisis de
eritrocitos y neutrófilos en derrames de larga
duración.

9. ETIOLOGÍA
• Empiema: Hay pus en la cavidad pleural. Por
complicación de una neumonía, toracotomía,
abscesos o traumatismos penetrantes con infección
secundaria.
• Hemotórax: es la presencia de sangre en la cavidad
pleural, debido a un traumatismo o por
consecuencia de una coagulopatía o después de
la rotura de la aorta o arteria pulmonar.
• Quilotórax: Hay líquido linfático en la cavidad pleural,
por consecuencia de alteraciones en el drenaje del
conducto torácico.

10. ETIOLOGÍA
• Derrame iatrogénico: debido a la migración o colocación errónea de
una sonda de alimentación en la tráquea o perforación de la
vena cava superior o por un catéter venoso central.
• Derrame sin causa evidente: se produce por émbolos pulmonares
ocultos, tuberculosis o cáncer, y se considera una infección viral

11. MECANISMO
FISIOPATOLÓGICO
• Incremento del líquido intersticial a un lugar de
mayor presión hidrostática, como en ICC
• Incremento en permeabilidad, neumonía
• Disminución de la presión intrapleural, atelectasia.
• Reducción de la presión oncótica del
plasma, hipoproteinemia
• Elevación de la permeabilidad de los capilares,
infección, embolismo, cáncer
• Obstrucción del drenaje linfático, cáncer, infección,
quilotórax
• Ruptura del conducto torácico quilotorax
• Traumatismo toracico, hemotórax

12. MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS
DEL DERRAME PLEURAL
• Incremento de la formación
• Aumento del líquido intersticial en el pulmón
• Aumento de la presión intravascular pleural
• Aumento de permeabilidad de los capilares pleurales
• Aumento de proteínas en el líquido pleural
• Aumento en la producción del líquido peritoneal
• Disminución de presión pleural
• Ruptura del conducto torácico y vaso sanguíneo intercostal
• Disminución en la absorción
• Obstrucción linfática pleural
• Elevación de la presión venosa sistémica
• Disfunción del sistema acuoporina pleural.

13. Cuadro clínico
Dolor pleurítico agudo,
punzante, que aumenta con los
movimientos inspiratorios, tos o
estornudo.
Disnea (depende más de la
rapidez de instauración que de
la cantidad de líquido)
Disminución o
abolición del murmullo
vesicular a la
auscultación
Matidez franca (“de
madera”) a la
percusión
Disminución o
abolición de las
vibraciones vocales
a la palpación
Puede observarse asimetría entre los
hemitórax según el volumen y una posición
antálgica adoptada por el paciente
Examen Físico
Asintomáticos
Astenia, adelgazamiento, tos no
productiva o fiebre
Triada
pleurítica

14. Diagnóstico y exámenes
complementarios
Pruebas
imagenológicas
Radiografía de
tórax PA y
lateral
El volumen de líquido del
espacio pleural debe ser ˃
250 ml para que se pueda
ver en la radiografía de
tórax
Hay borramiento del ángulo
costofrénico en la Rx
posteroanterior de tórax.
La imagen más típica de
derrame pleural es la presencia
de una opacidad homogénea
de borde cóncavo superior .
Ecografía
torácica
Es la prueba más sensible para
detectar derrame pleural
Muy útil para detectar formas
atípicas, como los derrames
loculados o encapsulados
Tac de tórax
Ofrece una caracterización
mucho mejor de las alteraciones
pleurales y parenquimatosas
Distingue entre atelectasia y
derrame, y diferencia los
derrames tabicados de los
abscesos pulmonares u otros
procesos parenquimatosos
Más atípicas: Elevación de un
hemidiafragma en el derrame
subpulmonar o la opacificación
de todo un hemitórax con
desplazamiento contralateral del
mediastino ante un derrame
masivo.

15. Figura 2. Radiografía de tórax
lateral, se aprecia signo del
menisco.
Figura 3. Imagen de un derrame pleural derecho en
una ecografía.
Figura 4. Tomografía computarizada que muestra un

16. Diagnóstico y exámenes
complementarios
Toracocentesis
Estudio
bioquímico
Estudio
microbiológico
Estudio citológico
Permite la clasificación de los
derrames pleurales en
exudados y trasudados. Si el
derrame cumple al menos uno
de los criterios de Light se
clasificará como exudado
Permite analizar otros parámetros
como la glucosa (<30 mg/dl típico
del derrame reumatoideo),
colesterol, TAG, amilasa (típico de
las pancreatitis, neoplasias o en
perforación esofágica)
CRITERIOS DE LIGHT
Proteínas en líquido pleural/proteínas séricas >0,5
LDH en líquido pleural/LDH sérica >0,6
LDH en líquido pleural >2/3 del límite de la normalidad
Hematocrito (líquido sanguinolento
con hematocrito >1% pensamos en
3Ts (TEP, trauma y tumor)
Predominio de polimorfonucleares:
se correlaciona con procesos
agudos (>10.000/cc derrame
paraneumónico o empiema) y TBC
inicial.
Predominio mononuclear: procesos
crónicos (linfocitos >50% orienta a
origen tuberculoso o tumoral).
Eosinofilia en el líquido: puede
aparecer en presencia de sangre,
hidroneumotórax, y en derrames
secundarios a vasculitis o fármacos.
Mediante la
determinación de
Gram, de BAAR
(bacilos ácido-
alcohol-resistentes)
y cultivo del líquido

17. Diagnóstico y exámenes
complementarios
Otros exámenes
BIOPSIA PLEURAL CERRADA O CIEGA: método
poco cruento que suele realizarse cuando no
se ha llegado a un diagnóstico etiológico del
exudado con la toracocentesis. Si la biopsia
pleural cerrada tampoco es diagnóstica, se
realizará toracoscopia o videotoracoscopia
con toma de biopsias dirigida.

18. Diagnósticos diferenciales
y tratamiento Exudado
Insuficiencia cardiaca congestiva
El diagnóstico es clínico, no siendo
necesario realizar toracocentesis, excepto
cuando el derrame sea unilateral, curse
con dolor pleurítico o fiebre, o no se
resuelva con el tratamiento de la ICC.
Síndrome nefrótico y cirrosis hepática
El derrame está en relación con la
hipoalbuminemia. El tratamiento es el de
la patología de base
Trasudado
Derrame paraneumónico
Es la causa más frecuente de exudado. El
tratamiento dependerá de las características
del exudado
• Si la glucosa en el líquido pleural ˃50 mg/dl y
el pH ˃ 7,20, el tratamiento será médico.
• Si la glucosa en el líquido pleural ˂50 mg/dl o
el pH ˂ 7,20 se requiere la colocación de un
tubo de drenaje para vaciar el líquido pleural.
• Derrame neoplásico
El tratamiento es el de la enfermedad de
base.
• Derrame tuberculoso
Enfermedades autoinmunes: Artritis
reumatoide , Lupus.

19. Diagnósticos diferenciales
y tratamiento
Exudados con características peculiares
Derrame sanguinolento-hemotórax.
- Derrame sanguinolento: htc <50% del htc sanguíneo.
- Hemotórax: htc >50% del htc sanguíneo.
El tratamiento dependerá de:
- Si es <350 ml se tomará una actitud expectante.
- Si es >350 ml requiere colocación de un tubo de
drenaje.
- Si el sangrado inicial es >1500 ml en las primeras 24
horas o la velocidad de sangrado >200 ml/h durante
4-5 horas consecutivas, se procederá a la realización
de toracotomía urgente.
Quilotórax: se caracteriza por la
acumulación de triglicéridos (TG >110
mg/dl) y quilomicrones en el espacio
pleural
El manejo inicial del quilotórax en
general es conservador (buscando el
cierre espontáneo del ductus), e incluye
la colocación de drenaje torácico, el
empleo de octreótido y la dieta. Si esto
no fuera suficiente, se intenta el cierre
espontáneo del defecto manteniendo
reposo intestinal con nutrición parenteral
total durante 1-3 semanas. Si a pesar de
todas estas medidas, el débito por el
drenaje sigue siendo importante,
ligadura quirúrgica del ductus torácico

20. Tratamiento
En el tratamiento de los derrames pleurales
paraneumónicos y de los empiemas, la toracoscopia
médica es útil para el estudio de la cavidad pleural y
el desbridamiento o la destrucción de los tabiques de
fibrina para obtener una cavidad pleural única y
colocar el drenaje torácico bajo control visual con el
fin de realizar después lavados pleurales.
Toracocentesis
Pueden extraerse volúmenes mayores
de líquido (1-1,5 l) en un intento de aliviar los
síntomas.
La extracción de volúmenes
mayores de 1,5 l puede producir edema pulmonar

22. BIBLIOGRAFÍA
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