Escoliosis

1. DESVIACIONES DE LA
COLUMNA
CIFOSIS

2. DESVIACIONES DE LA
COLUMNA
 Las desviaciones de columna son problemas
que afecta con relativa frecuencia a la
población infantil, pero que en muchos casos
pasan desapercibidas.
 En general no suelen dar síntomas que alerten
de su existencia, la ausencia de dolor suele
ser la regla. Los padres rara vez advierten el
problema, salvo que la deformidad sea muy
evidente lo que será indicativo de evolución
avanzada.

3.  De aquí la importancia de realizar una
exploración rutinaria de la espalda, en
las revisiones periódicas del programa
del niño sano, con el fin de detectar el
problema lo más precozmente posible.

4.  En el actual Programa no se contempla la
revisión de los 12 años (pasamos de los
10 a los 14 años), si partimos de la base
que la mayoría de las escoliosis están
englobadas en la forma idiopática del
adolescente y por tanto de comienzo
hacia los 10 años, concluiremos que
muchas de ellas se diagnosticaran en
fases avanzadas y cuando los
tratamientos sean poco o nada eficaces

5.  De manera general podemos diferenciar
dos tipos de deformidades según el
plano de desviación:
 - Plano frontal: Escoliosis
 - Plano sagital: Cifosis y
Lordosis

6. DESVIACIONES SAGITALES
En el plano sagital la columna presenta
tres incurvaciones fisiológicas:
 Una cervical
 Una dorsal o torácica
 Una curva lumbar

7. DESVIACIONES SAGITALES
 El rango normal para la cifosis
dorsal oscila entre los 20º y 40º, se
habla de hipercifosis cuando la
angulación supera los 40º.
 El rango normal para la lordosis
lumbar oscila entre los 20º y 45º,
se habla de hiperlordosis cuando
supera esa cifra.

8. Clasificación según Sorensen
(1964)
 Dorso curvo postural (actitud)
 Dorso curvo estructural (deformidad)
(dorso curvo estructural: posee 3 o más vértebras
adyacentes (en el ápex de la curva) con un
acuñamiento de 5º o + grados)

9. Cifosis postural juvenil
 Es un motivo frecuente de consulta.
 Los padres suelen estar preocupados por
la postura adoptada por sus hijos.

10. Cifosis postural juvenil
 Cuando se trata de niñas en ocasiones
sienten vergüenza por el crecimiento de
sus mamas y adoptan esta postura
encorvada en un intento de disimulo.
 Los niños, sobre todo cuando son muy
altos, suelen adoptar esta postura tan
característica que se le conoce como
“Postura pobre”.

11.  Se trata de una curva flexible que se
corrige en decúbito prono o cuando se le
manda al niño “ponerse derecho”.
 Su principal problema es el estético.
 No produce dolor.

12. NOMBRE POR
CONVENCION
INTERNACIONAL
"DORSO CURVO DEL
ADOLSCENTE"

13. Cifosis juvenil de Scheuermann
 Es un aumento patológico de la cifosis
secundaria a un acuñamiento de los
cuerpos vertebrales.
 Para poder hablar de verdadera
enfermedad de Scheuermann se tienen
que afectar al menos tres cuerpos
vertebrales, con un acuñamiento de al
menos 5º.

14. DORSO CURVO DEL
ADOLESCENTE
 SINONIMIA:
 Enfermedad de Scheuermann
 Apofisitis vertebral
 Osteocondritis vertebral
 Osteocondrosis vertebral
 Osteodistrofia vertebral juvenil
 Cifosis del adolescente

17.  Definición: Síndrome caracterizado por el
aumento de la cifosis torácica (en pac. en
edad puberal) con valor mayor a 40º
(normal 20º-40º)
 Prevalencia: Segunda causa en
frecuencia de consultas, por alteraciones
de la alineación de la col. vertebral,
después de la escoliosis.

18. ES UN SINDROME SUB-
DIAGNOSTICADO
Importancia:
 Es un síndrome sumamente importante
 Es muy frecuente
 Posee graves complicaciones y secuelas
 Con un diagnostico y tto temprano, los
resultados terapéuticos son excelentes.

19. Complicaciones y secuelas:
 Grave deformidad estética
 Osteoartritis vertebral precoz
(Intenso dolor crónico de difícil tratamiento)
 Compresión medular a nivel del vértice
de la curva

20. Anatomía patológica:
 Acuñamiento vertebral
 No hay necrosis avascular
 Hernias intraesponjosas de Schmorl
 Desorganización de la lamina epifisiaria
 Discos intervertebrales estrechados
 LVCA engrosado y tenso

21. Diagnostico:
1) examen clínico:
a) Anamnesis:
 Edad cronológica del pac.
 Edad de comienzo del dorso curvo
 Forma de instalación
 Dolor
 Antecedentes personales, traumáticos otras
patologías
 Antecedentes familiares

22. Diagnostico:
b) inspección:
 Anteposición de cabeza y cuello
 Antepulsión de hombros
 Aumento de la cifosis torácica
 Deformidades condro-esternales
 Aumento de la lordosis lumbar
 Anteversion pélvica
 Otras alteraciones

24. Diagnostico:
c) palpación:
 Contracturas musculares
 Dolor a la presión de las apófisis espinosas
d) maniobras especiales:
 Signo de muro (flecha): distancia nuca-pared
 Maniobras de hiperextensión
 Maniobras de adams

25. 2) Estudios complementarios
1. Rx frente ortostatico
2. Rx perfil ortostatico
3. Rx perfil decúbito dorsal en
hiperextensión
4. Rx ambas crestas iliacas frente
(Risser)
5. Otros

26.  La cifosis de
Scheuermann suele
exceder los 60º y se
puede medir con el
ángulo de Cobb.
 La deformidad
vertebral anterior en
cuña debe presentarse
en más de tres
vértebras contiguas
para sustentar el
diagnóstico.

30.  Suele aparecer entre los 12 y 16
años, con un predominio en el
sexo masculino, no es
infrecuente la asociación
familiar.

31.  Afecta fundamentalmente a la región
dorsal y el motivo de consulta suele ser
la deformidad dorsal y a veces el dolor.
 En ocasiones puede afectar a la región
lumbar y entonces el dolor es más
evidente.

32.  El tipo de curva es rígida, no se
modifica con el decúbito ni
activamente.
 Al realizar la maniobra de Adams se
observa un patrón de curva angular.
 Se acompaña de una hiperlordosis
compensadora.
 En ocasiones se asocia con
escoliosis.

33.  En la radiografía, además del
acuñamiento vertebral, pueden
observarse nódulos de Schmorl, que
son pequeñas herniaciones dentro
del cuerpo vertebral.
 El tratamiento dependerá del grado
de deformidad.

34.  Las desviaciones de más de 60º
suelen requerir la utilización de
férulas.
 Las superiores a 80º que no se
controlen con férulas pueden
requerir la intervención
quirúrgica.

35. Cifosis congénita
 Pueden deberse a un fallo en la
formación, segmentación o ambos.
 Las deformidades secundarias a un
defecto en la formación suelen ser
progresivas y conducir a una
paraplejía.

36. TRATAMIENTO: Férulas
 El aparato de Milwaukee, un CTLSO
diseñado en 1945, ha sido el tratamiento
fundamental en los casos con cifosis
moderadas.
 Últimamente se han usado chaquetas
corporales plásticas, más aceptadas por los
pacientes, pero que no sirven para la cifosis
con un ápex más arriba de T7.
 Las férulas son de ayuda en la CS de 50-
74º, siempre y cuando el paciente todavía
esté creciendo de forma significativa.

38. TRATAMIENTO: Férulas
 Las férulas de extensión se suelen
recomendar por lo menos durante 20
horas diarias hasta que el crecimiento
disminuya (Risser -4 o –5), con el objeto
de evitar la progresión de la curvatura.
 Mientras no parece efectivo en la
escoliosis idiopática, el tratamiento con
férulas es útil en la CS cuando logra
reducir de forma permanente algunas
deformidades.

39. TRATAMIENTO:Fusión espinal
 Hay controversia respecto al
tratamiento quirúrgico de la CS.
 No obstante, algunos criterios
razonables para acudir a la fusión son:
o Dolor
o Aspecto cosmético indeseable
o Presencia de neuropatías
o Fracaso de la inmovilización con férulas
o Una cifosis excesiva que supera los 75º.

40.  El tratamiento quirúrgico actual
comprende la fusión anterior o posterior
(o ambas) de la columna, con
instrumentación segmentaria.
 En general, este tratamiento logra
corregir de forma completa la
deformidad.
 Después de la cirugía, los pacientes no
suelen necesitar férulas, pero es
indispensable evitar drásticamente
cualquier actividad fuerte por 9-12
meses, a fin de evitar que se aflojen las
varillas.

41.  En 1% de los casos la fusión espinal
fracasa (pseudoartrosis) y ocurren
infecciones de la herida.
 No se acostumbra retirar el aparato,
pero las varillas deberán retirarse si se
vuelven prominentes, flojas o
infectadas.
 Con el fin de controlar las
complicaciones tardías, los pacientes son
sometidos a un seguimiento radiológico
una o dos veces al año hasta alcanzar la
madurez ósea.

42. (Left) Patient before surgery with pre-operative x-ray. (Right) Same patient after surgery.

43. joven de 16 años de edad se presentó
con una cifosis de 120º (rango normal: 20 a 50º).
Tratamiento QX con un abordaje posterior
en el que solamente se incluyeron osteotomías.
Como resultado, se logró la corrección de la
curvatura a 35º.

44. COMPLICACIONES
 Las complicaciones postoperatorias
semejan a las encontradas en la
escoliosis.
 La mayoría de ellas se relaciona con
atelectasia o neumonía, hemorragia e
íleo temporal.

45. LORDOSIS
 El grado normal de lordosis en la
columna lumbar oscila entre los 30º-
50º, el aumento por encima de esta
cifra se conoce como hiperlordosis.

46. Lordosis del desarrollo
 Es una variante de la normalidad que
se presenta con relativa frecuencia
en niños en edades prepuberales.
 Suele ser motivo de preocupación
en los padres.
 Es una curva flexible que se corrige
al hacer flexionar el tronco hacia
delante.

47.  No tiene ninguna importancia.
 No es necesario hacer
radiografía.
 Se resuelve con el crecimiento.
 La misión del equipo es
tranquilizar a los padres.

48. Hiperlordosis funcional
Esta deformidad aparece como
compensación a deformidades fijas
por encima o por debajo del nivel
lumbosacro:
 La lordosis asociada a hipercifosis.
 La hipercifosis es la deformidad
primaria y la lordosis aparece como
compensación.

49.  Esta deformidad compensadora es
flexible y se corrige al realizar la
inclinación del tronco hacia delante.
 La contractura en flexión de la
cadera se acompaña también de un
incremento funcional de la lordosis.
 Esta deformidad es muy frecuente
en la parálisis cerebral.

50. Hiperlordosis estructural o
Hipolordosis
Pueden aparecer en diversas
situaciones:
 Técnicas quirúrgicas: las
intervenciones sobre las vértebras
lumbares pueden producir aumento
de la lordosis con el crecimiento

51.  Espondiloptosis: origina
hiperlordosis con aplanamiento de
los glúteos.
 Los trastornos neuromusculares: La
distrofia muscular puede originar
hipolordosis.
 Las fracturas con desviación pueden
dar lugar a Hipo o Hiperlordosis

52. CONCLUSIONES/CRITERIOS
DE DERIVACIÓN
 Revisar el actual programa del niño.
Incluir control a los 12 años
 Las pequeñas asimetrías carecen de
importancia. Maniobra de Adams
 Solicitar Telerradiografía en caso
de sospecha de deformidad
 Las desviaciones dolorosas, incluso
con normalidad radiológica

53. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 Las desviaciones secundarias a
problemas congénitos y afectación
neuromuscular
 Las desviaciones de comienzo
precoz: infantil y juvenil
 Las desviaciones superiores a 10º
con potencial de progresión
 La cifosis de Scheuermann

54. Espondilolisis
Espondilolistesis

55.  Espóndilo significa “espina” y lisis
quiere decir “disolución”. En el caso
de la espondilolisis, la lisis (defecto)
se presenta en la región
interarticular y, por consiguiente, el
cuerpo vertebral es separado de los
elementos posteriores .

56.  En algunos casos, el cuerpo
vertebral se desliza hacia delante
convirtiéndose en espondilolistesis,
del término griego listesis que
significa “deslizarse”

57. Separación traumática
de la porción
interarticular de L4, con
25% de
espondilolistesis..

60. Figura 2. Radiografía en proyección lateral que
muestra espondilolisis sin desplazamiento de L5
(flechas).
Figura 3. Separación traumática de la porción
interarticular de L4, con 25% de espondilolistesis..

61. Etiología y epidemiología
 Puesto que el centro del cuerpo o de
gravedad se ubica en la parte anterior
del sacro, los ligamentos lumbares
inferiores, los discos y las facetas
articulares deben resistir enormes
fuerzas cruzadas (en forma de tijera),
en especial en la unión lumbosacra.

62. Etiología y epidemiología
 Informes recientes sugieren que la
espondilolisis ístmica típica es debida a
una fractura de esfuerzo, adquirida, de
la porción interarticular de la vértebra,
como resultado de fuerzas mecánicas y
predisposición genética.
 La etiología mecánica está sustentada en
que esta afección nunca aparece al nacer
o en personas que no pueden deambular.

63. Etiología y epidemiología
 Las actividades que implican repetidos
esfuerzos con hiperextensión de la
columna lumbar, como gimnasia, fútbol
americano, clavados acuáticos y ballet,
son factores de riesgo significativos
para las fracturas de esfuerzo de la
porción interarticular .

64.  Una excesiva cifosis torácica, tal como
en la CS, puede aumentar el riesgo de
espondilolisis al crear una marcada
lordosis lumbar compensadora.
 También la lordosis acentuada por
contractura en flexión, como la del
mielomeningocele o la parálisis cerebral,
puede causar una espondilolisis, siempre
y cuando el paciente esté deambulando.

65.  La espondilolisis sucede cuando la porción
interarticular se debilita por osteogénesis
imperfecta, síndromes de Marfán y de Larsen
o neurofibromatosis.

66.  La prevalencia de la espondilolisis en la
población general aumenta con la edad,
con mediciones de 4% antes de la
pubertad y 6% en la edad adulta, sin
predilección específica respecto al
género.
 El antecedente de un pariente cercano
con espondilolisis aumenta bastante el
riesgo de adquirirla.
 El niño más pequeño con espondilolistesis
sintomática tenía dos años de edad.

67.  Una vez desarrollados los defectos
bilaterales de la porción interarticular,
los elementos posteriores se
desprenden de sus cuerpos vertebrales
que no brindan ya estabilidad alguna a la
columna lumbar.

68.  Como las tensiones cruzadas en forma
de tijera son más prominentes en la
unión lumbosacra, la espondilolisis suele
manifestarse a la altura de la quinta
vértebra lumbar, propiciando el
deslizamiento gradual del cuerpo de esa
vértebra por delante del sacro.

69.  Al progresar el deslizamiento, la quinta
vértebra lumbar se inclina hacia delante,
creándose así una cifosis en la unión
lumbosacra.
 Los agujeros intervertebrales de L5 se
estrechan lo suficiente para comprimir
las raíces nerviosas de L5 y la cola de
caballo es sometida a tracción en la
parte posterior del cuerpo de S1.

70.  Con poca frecuencia, la espondilolisis se
produce más arriba en la columna
lumbar, a la altura de L4, o aún de L3 .
 Estas lesiones lumbares suelen
presentarse en varones, están asociadas
con traumas repetitivos y son
sintomáticas

71. La proyección oblicua de la columna facilita la visualización de defectos
no desplazado de la porción interarticular,
con la apariencia de “collar” sobre el “perrito escocés”.
Lesión ubicada en L3 (flechas).

72.  La historia natural de la
espondilolistesis demuestra que la
mayoría de las veces esta afección no
progresa y es asintomática.
 Pero las mujeres en el período de la
pubertad tienden a sufrir un
deslizamiento progresivo, que necesita
intervención quirúrgica.

73.  Tal parece que el deporte no acelera el
avance del deslizamiento, de modo que
no se recomienda la reducción de las
actividades a menos que se presente
dolor significativo.

74. Historia y examen físico
 Es típico el niño de 9 años que acude a
consulta por dolor lumbar bajo,
moderado, pero agravado por
movimientos vigorosos y repetidos de la
columna lumbar.
 Con poca frecuencia se observa el dolor
radicular irradiado a la parte posterior
de muslo y nalgas.

75. Historia y examen físico
 Rara vez se notan debilidades motoras o
disfunción vesical. A menudo se provoca dolor
si el niño se incorpora con la columna en
hiperextensión.

76.  Algunos niños con espondilolistesis
presentan tensión de la musculatura de
la pantorrilla, cuya etiología es incierta.
 El resultado es una elevación limitada
con la prueba de pierna estirada y
aplanamiento de las nalgas durante la
posición de pie; también se produce la
marcha peculiar de pasos cortos con
rotación exagerada de la pelvis.

77.  Cuando la espondilolistesis se torna
severa, se observan la inestabilidad
lumbosacra y los pliegues
abdominales transversos.

78.  La escoliosis se presenta en 23-48% de
pacientes con espondilolistesis y puede
deberse a espasmo muscular (escoliosis
ciática), desprendimiento asimétrico
(escoliosis olistésica, del griego
olisthanein, deslizarse), o escoliosis
estructural idiopática.

79.  Las escoliosis ciática y olistésica son
curvaturas no estructurales y es típica
su desaparición o su estabilidad tras la
cirugía de fusión lumbosacra exitosa.

80.  La escoliosis estructural de la mitad
superior de la columna se trata como la
escoliosis juvenil idiopática.
 La incidencia de la espondilolisis o de la
espondilolistesis es de 6,2% en los niños
con escoliosis juvenil idiopática,
ligeramente superior que en la población
general.

81. Imagenología
 Puede ser difícil visualizar la fractura
de esfuerzo de la porción interarticular
si es unilateral, sin desplazamiento ni
desprendimiento.
 Los pequeños defectos requieren
proyecciones oblicuas de la columna
lumbar a fin de colocar la porción
mencionada en relieve.

82. Imagenología
 Esta proyección oblicua permite ver el
defecto “en forma de collar” alrededor
del cuello de “perrito escocés”.
 Si las proyecciones oblicuas son
normales, y los síntomas insinúan una
fractura de esfuerzo de la porción
interarticular, se recurrirá a estudios
con “SPECT” de nucleótidos, TAC o RM
para localizar fracturas microscópica de
esfuerzo

83.  En imágenes laterales estándar de la
columna lumbar se pueden notar, con
facilidad, defectos de la porción
interarticular más acentuados, que
suelen acompañarse de alguna
espondilolistesis.
 El desprendimiento se mide mejor con el
paciente en bipedestación.

84.  Por tanto, si los síntomas del paciente
sugieren un defecto de la porción
mencionada, el estudio radiográfico de
detección selectiva (screening) incluirá
una proyección lateral, en posición de
pie, de la columna lumbar y con una AP
en posiciones supina y oblicuas
bilaterales de la columna lumbar.

85.  Cuando se nota una espondilolistesis se puede
medir el grado de desprendimiento
(porcentaje de traslación hacia delante) con el
uso de la técnica de Meyerding.
Método de Meyerding
para cuantificar la espondilolistesis.

86.  El declive anterior, o cifosis, de la L5 se
puede medir con el empleo del “ángulo de
deslizamiento”.
El “ángulo de deslizamiento” mide
la cifosis o la inclinación
hacia delante de L5 respecto a S1.

87.  En algunos pacientes, se evidencia un defecto
en la porción interarticular mientras en otros
se nota elongación de la misma, semejante a
una “melcocha estirada” La parte superior de
la lámina de S1 puede redondearse en la parte
anterior.
La espondilolistesis se puede
presentar tras elongación,
sin separación, de la porción
interarticular de las vértebras.

88. Figura 5. Método de
Meyerding para
cuantificar la
espondilolistesis.
Figura 6. El “ángulo de
deslizamiento” mide la
cifosis o la inclinación
hacia delante de L5
respecto a S1.
Figura 7. La
espondilolistesis se puede
presentar tras elongación,
sin separación, de la porción
interarticular de las
vértebras.

89.  Los pacientes con deficiencias
neurológicas requieren una RM de la
columna lumbar, aunque no queda
definida del todo la indicación de la RM
en la espondilolistesis.
 La RM en casos severos de
espondilolistesis a menudo mostrará
degeneración discal de L5-S1, algún
grado de estenosis del canal lumbosacro
y de los agujeros de las raíces de L5.

90. ESPONDILOLISTESIS

92.  Este estudio también está indicado
cuando el dolor es muy severo, o si hay
que descartar una hernia discal, discitis
o tumores espinales.

93. Tratamiento de la espondilolisis
y de la espondilolistesis
 En términos generales, el tratamiento
quirúrgico se indica para los
deslizamientos > 50%, aunque no haya
dolor o crecimiento incompleto.

94. Tratamiento de la espondilolisis
y de la espondilolistesis
 Para el deslizamiento sintomático < 50%,
las opciones terapéuticas contemplan
restricción de la actividad, analgésicos,
férulas y reparación (implante óseo y
fijación con tornillos) de la parte
lesionada.

95. Tratamiento de la espondilolisis
y de la espondilolistesis
 Una fractura aguda de esfuerzo de la
porción interarticular sin
desplazamiento, puede curarse, sobre
todo, si es unilateral.

96.  Esta clase de pacientes se trata con
restricción de actividades que implican
alto riesgo, y se les prescribe un TLSO
durante 2-3 meses.

97.  Por lo tanto, el tratamiento ortopédico
logra curar las fracturas agudas de
esfuerzo de la porción interarticular y
aliviar los síntomas dolorosos.
 No queda claro si el tratamiento
ortopédico pueda evitar la progresión de
la espondilolistesis.

98.  Cuando dicha porción muestra una
brecha >2 mm con bordes redondeados,
el pronóstico de curación es pobre, aun
con tratamiento ortopédico.

99.  Estos pacientes suelen manejarse con
cambios de la actividad y analgésicos y
se les instituye un seguimiento
radiológico cada 6 meses hasta que
alcancen la madurez ósea, con el fin de
controlar el progreso del deslizamiento.

100.  La fusión quirúrgica se reserva para los
casos de espondilolistesis con dolor
persistente después del tratamiento
conservador y para deslizamientos que
excedan 50%.

101.  El procedimiento quirúrgico más
corrientes es la fusión posterior in situ
desde L4 al sacro, mediante injertos del
hueso ilíaco adyacente a estos niveles.

102.  No se usan armaduras de fijación, pero
sí se emplea en el postoperatorio una
espica de yeso en pantalón para
inmovilizar la columna durante tres
meses.
 La fusión es efectiva en 60-90% de los
pacientes y se alivia la tensión de la
musculatura posterior de los muslos

103. Las complicaciones postoperatorias:
 El síndrome de la cola de caballo
 Paresia de los nervios radiculares
 Dolor radicular
 Pseudo artrosis o desprendimiento
progresivo.

104.  Los procedimientos quirúrgicos alternos
pueden ser la descompresión de las
raíces nerviosas si los síntomas
radiculares son severos o acompañados
de déficit neurológico

105.  Para las cifosis (ángulo de deslizamiento)
mayores de 40º se recomienda la
instrumentación típica con varillas y
tornillos en el pedículo con el fin de
mejorar la alineación de la columna, la
apariencia cosmética, y dejar la posibilidad
de una fusión.

106.  Instrumentación con
tornillos de pedículos
de L5-S1, que
permite la reducción
y fusión de una
severa
espondilolistesis

107. La instrumentación implica:
 Desventajas:
 de los riesgos de
déficit neurológico
 Ventajas:
 Permitir una
movilización
postoperatoria
precoz
 Consigue mejor
corrección de la
deformidad
vertebral.