Este documento trata sobre la diabetes mellitus tipo 2. Explica la epidemiología y fisiopatología de esta enfermedad, incluyendo su prevalencia creciente a nivel mundial y en México. También describe los factores de riesgo y los mecanismos fisiopatológicos subyacentes como la resistencia a la insulina. El documento provee información sobre el diagnóstico y evaluación clínica de la diabetes tipo 2 y su relación con la obesidad.

1. 1
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
Profesor: Dr. Alfredo Durand Rivera
Para la Licenciatura en Nutrición

2. 2
INDICE
1. Prefacio…………………………………………………………………………5
2. Introducción…………………………………………………………………....6
3. Diabetes Mellitus en México………………………………………………....7
4. Epidemiología y Fisiopatología de la Diaberes Mellitus…………………..8
4.1.Epidemiología de la Diabetes Mellitus tipo 2…………………………..8
4.2.Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2………………………….10
4.2.1. Receptor de Isulina……………………………………………….12
4.2.2. Amilina……………………………………………………………..13
4.2.3. Protein cinasa C…………………………………………………..13
4.2.4. Leptina……………………………………………………………...14
4.2.5. Calcio intracelular…………………………………………………14
4.2.6. Inhibición de la cicloxigenasa……………………………………14
5. Abordaje Diagnóstico de la Diabetes Mellitus tipo 2………………………14
5.1.Edad………………………………………………………………………...17
5.2.Genero……………………………………………………………………...17
5.3.Historia Familiar…………………………..……………………………….17
5.4.Diagnóstico Previo de Diabetes…………………………………………17
5.5.Historia de enfermedades previas………………………………………18
5.6.Ingesta de fármacos previos……………………………………………..18
5.7.Exploración Física…………………………………………………………18
5.7.1. Peso…………………………………………………………………..18
5.7.2. Índice de Masa Corporal……………………………………………19

3. 3
5.7.3. Relación Cintura/Cadera…………………………………………19
5.7.4. Fondo de ojo………………………………………………………..19
5.7.5. Resto de la exploración Física……………………………………20
5.7.6. Piel…………………………………………………………………...21
5.8.Evaluación de laboratorio………………………………………………..21
5.8.1. Biometría Hemática………………………………………………..21
5.8.2. Química Sanguínea……………………………………………….21
5.8.3. Perfil de lípidos……………………………………………………..21
5.8.4. Pruebas de función hepática……………………………………..22
5.8.5. Examen general de orina…………………………………………22
5.8.6. Hemoglobina glucocilada…………………………………………22
6. Diagnóstico……………………………………………………………………..23
6.1.Diabetes Mellitus tipo 1…………………………………….…………….26
6.1.1. Diabetes mediada por procesos autoinmunes…………………26
6.1.2. Diabetes idiopática…………………………………………………26
6.2.Diabetes Mellitus tipo 2…………………………………………………...26
6.3.Otros tipos de Diabetes……………………………………………………27
6.4.Diabetes Gestacional………………………………………………………28
6.5.Otras alteraciones del metabolismo de la glucosa……………………..28
7. Obesidad y Diabetes Mellitus Tipo 2………………………………………….28
7.1.Componentes del Síndrome Metabólico………………………………...31
7.2.Fisiología de la Obesidad………………………………………………….31
7.3.Fisiopatología de la Obesidad y la Diabetes………………………….....31
7.4.Importancia del problema de obesidad y diabetes……………………...32

4. 4
7.5.Manejo de la Diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad implicaciones
clínicas y estrategias para el futuro……………………………………...32
8. Conclusiones……………………………………………………………………35
9. Bibliografía……………………………………………………………………….37

5. 5
PREFACIO
Se tomó este tema ya que es parte del curso de la materia de Fisiopatología II de
la Licenciatura en Nutrición.
En general todos los tópicos de este curso están relacionados a 2 patologías de
suma importancia dichas patologías son la Diabetes Mellitus tipo 2 y la Obesidad
de estas 2 entidades; las cuales también están relacionadas entre si desde el
punto de vista patológico, se desprenden las demás patologías que se tratan en el
curso por lo que creo sería de utilidad tomar una de ellas; en este caso la Diabetes
Mellitus tipo 2 y al último relacionarla y unirla a la Obesidad ya que en su conjunto
forman parte del Síndrome Metabólico.
Además este manuscrito pretende ser una guía que sirva para que el alumno
conozca la problemática que implica a nivel mundial y en el país de dicha
patología y por otro lado le sea útil para conocer de manera general los aspectos
fisiopatológicos, clínicos y de tratamiento y pueda adentrarse con estos
conocimientos a otras fuentes de información las cuales son más complejas y dan
por hecho que el que las lee ya conoce o está empapado con conocimientos
previos.

6. 6
INTRODUCCIÓN.
Ahora bien entrando al tema, se conoce actualmente que la diabetes es un
síndrome cuya característica principal es una elevación de las concentraciones de
la glucosa plasmática. Esta elevación obedece a diferentes etiologías, las cuales
deben determinarse. Es importante tener esto en consideración, ya que el
diagnóstico de Diabetes Mellitus en un paciente implica que simultáneamente
otros padecimientos pueden ser la causa o la consecuencia del desajuste
metabólico.
En la era actual, la integración del conocimiento ha revolucionado tanto el
concepto de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) que este padecimiento se define
así:
La DMT-2 es un grupo de enfermedades metabólicas, caracterizadas por
hiperglucemia, resultado de los defectos en la secreción de insulina (disfunción de
la célula β), acción de la insulina (resistencia a la insulina), o ambas..

7. 7
DIABETES MELLITUS EN MEXICO.
La diabetes en México, según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
(ENEC) de 1993, tiene una prevalencia de 8.2%, utilizando los criterios previos de
DMT2. Según los datos obtenidos por la Dirección General de Estadística, el
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y la ENEC, de
una población de 4.3 millones de sujetos, la prevalencia de diabetes en individuos
de 20 a 65 años de edad fue la siguiente: 70.8% conocía su enfermedad y el
29.2% la desconocía. De la población total, sólo el 11% estaba en control, el
59.8% no estaba en control y el restante 29.2% no recibía tratamiento alguno.
De estos datos podemos entender que el número de sujetos afectados por la
diabetes mellitus está creciendo, que un buen número de ellos no está
debidamente diagnosticado y de los diagnosticados sólo un pequeño porcentaje
está en control.
Tomando en consideración la aclaración de que el diagnostico se hizo con los
criterios anteriores, se sospecha que este número haya aumentado
sustancialmente ya que los criterios más recientemente emitidos por la Asociación
Americana de Diabetes en 1997, en los cuales, tanto los cifras de glucemia para
diagnosticar IG, como aquellas para el diagnóstico de la DMT2, fueron
disminuidas.
Esto es, debido principalmente a que se observó que los pacientes que tenían
valores de glucosa en sangre entre 126 mg/dL (criterio actual) y 140 mg/dL de
glucosa (criterio anterior) presentaban complicaciones relacionadas a
hiperglucemia, esto obligó a considerar a estos sujetos como portadores de
Diabetes Mellitus (DM) y por lo tanto, a tratarse como tales, cuando sus valores
son iguales o exceden 126 mg/dL y no esperar a que lleguen a 140 mg/dL, cuando
ya tienen complicaciones serias.
Los datos de que a menudo existen complicaciones micro y macroangio páticas
antes del diagnóstico de la enfermedad, subrayan la importancia del diagnóstico
precoz; del 15 al 20% de los pacientes tiene retinopatía y del 5 al 10% de los
pacientes tienen proteinuria previo al diagnóstico. La enfermedad cardiovascular
(ECV) es la primera causa de muerte en pacientes con diabetes, aunque el daño
vascular en realidad se ha generado antes, cuando los niveles de glucosa no se
consideraban diagnósticos de DM.
De manera simultánea, se buscaron factores que pudieran predecir la DMT2, con
el fin de prevenirla; de hecho, se encontraron factores relacionados con el
desarrollo de DMT2, Intolerancia a la Glucosa (IG) y la elevación de la insulina en
ayuno. Los pacientes con alteraciones de la tolerancia a la glucosa, muestran
hiperinsulinemia y Resistencia a la Insulina (RI), pero incluso una persona
clasificada con tolerancia normal a la glucosa, puede mostrar hiperinsulinamia
durante la curva.

8. 8
En nuestro país se ha reportado en un estudio retrospectivo, que la frecuencia de
sujetos con IG que evolucionan a DMT2, es del 23% a los 5 años (4.6% anual),
pero se desconoce el porcentaje de normoglucémicos que evolucionan a IG y
DMT2.
En este sentido, un estudio realizado en México, reporta que la población
estudiada muestra una progresión importante de normoglucemia corroborada por
Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral hacia IG y DMT2, con incidencia total del
grupo para la primera del 12.83% y de 3.74% para la segunda a 7 años, con una
incidencia total sumada de 31 casos (16.57%) a 6 años, lo que da 2% por año
para IG y 0.6% para DMT2, un valor muy similar al reportado en el Estudio del
Corazón de San Antonio, de 0.8% por año, al igual que en el Estudio de
Gotemburgo (0.45% por año) y al Estudio de las Enfermeras de la Escuela de
Salud Pública de Harvard, de 0.2% por año.
Otro reporte ha determinado que la velocidad de progresión de la intolerancia a la
glucosa a diabetes se ha estimado en 1 a 5% anual.
Se consideran factores determinantes además de la obesidad, el estilo de vida
sedentario, los hábitos de alimentación y ciertos factores genéticos.
Se encontraron como factores predictivos para el desarrollo de estas alteraciones:
La edad y el índice de masa corporal. Al paso del tiempo, se han añadido otros,
como son antecedentes de glucemia basal alterada o IG, historia familiar de
diabetes, obesidad central, edad > 45 años, hipertensión arterial, dislipidemia,
antecedentes de diabetes gestacional y parto de un recién nacido macrosómico
(peso al nacer > 4 kg.).
EPIDEMILOGIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS
Antes de analizar cualquier problema, incluyendo obviamente lo de salud, es
necesario conocerlo. Ya que conocer los datos epidemiológicos tanto
internacionales como locales y sus procesos fisiopatológicos nos ayuda a
conocerlo.
No se puede entender la enfermedad si no se conoce la normalidad, por lo que el
aparato de fisiopatología contiene un importante componente fisiológico.
1. EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DMT2)
La prevalencia de la DMT2 en nuestro país, lejos de disminuir ha idos
aumentando. Hace 10 años, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
(ENEC) reportó este indicador en 8.2%; hay que hacer énfasis en que en 1993, el
criterio diagnóstico para DMT2 era de 140mg/dL de glucemia en ayuno, que
disminuyó en julio de 1997, durante la reunión anual de la Asociación Americana
de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés), a 126mg/dL. La Encuesta Nacional de

9. 9
Salud (ENSA), llevada a cabo en el 2000, reportó la prevalencia de DMT2 en
10.7%, es decir ¡2.5% mayor que 7 años antes!, lo cual es un aumento
extraordinariamente importante.
Y ¿Cómo está la prevalencia en otros países del mundo?, de acuerdo a la
Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés), la
prevalencia estimada para el 2003 y para el 2025, es la siguiente:
Como es muy fácil apreciarlo, la DMT2 se está convirtiendo rápidamente en una
epidemia mundial. Actualmente hay más de 177 millones de personas con
diabetes en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que
este número aumentará a 300 millones para el 2025.
La DMT2 es la cuarta causa principal de muerte en la mayoría de los países
desarrollados y representa alrededor del 90% de todos los casos de diabetes,
particularmente en países de desarrollo rápido.
Además de estos alarmantes aumentos absolutos en números, también hay una
preocupante tendencia de le enfermedad por afectar grupos de edad más jóvenes.
En los países desarrollados, el aumento más acentuado afecta a los adultos
mayores (> 65 años), mientras que en los países en desarrollo, como el nuestro, la
mayoría de los casos nuevos están ocurriendo en aquellos en edades entre 44 y
65 años.
En todo el mundo, la DMT2 también está emergiendo en niños y adolescentes a
un ritmo preocupante, aumentando de este modo la amenaza del establecimiento
de complicaciones a edades más tempranas.
La DMT2, junto con otras manifestaciones del Síndrome Metabólico, todas
factores de riesgo (FR) para eventos cardiovasculares, han logrado alcanzar e
incluso superar a la prevalencia de las enfermedades infecciosas, a este cambio
se le llama transición epidemiológica. Los cambios en el estilo de vida y el tipo de
alimentación han colaborado de manera importante. Al final del día, todos estos
FR y su cercana interrelación, desembocan en eventos cardiovasculares, que
ocupan el primer lugar en morbimortalidad en casi dos terceras partes de la
población mundial.
Se estima que anualmente mueren aproximadamente 17 millones de personas en
nuestro mundo por enfermedad cardiovascular y que ocurre un evento coronario
cada 4 segundos y un evento vascular cerebral (EVC) cada 5 segundos.
En la ENSA, sobresalen algunas asociaciones interesantes; de toda la población
diabética, el 46.2% son hipertensos, en comparación dentro de todo el resto de la
población, es decir aquellos sin DMT2, la prevalencia de hipertensión (HTA) es del
28.1%, lo cual implica un riesgo de ser hipertenso de 1.6 veces más si se es
diabético.

10. 10
En mujeres de 20 a 34 años, la prevalencia de DMT2 se relaciona con la
presencia de HTA y de sobrepeso, de tal forma que si no se es hipertensa ni
obesa, la prevalencia de DMT2 es del 3.3% en cambio si la paciente tiene tanto
HTA como obesidad, la cifra llega a 9.2%. En los varones si no se tiene ni HTA, ni
sobrepeso, la cifra de diabetes es del 3.4%, pero si el sujeto es hipertenso y obeso
la prevalencia llega al 12.6%.
Al aumentar la edad (35 a 54 años), en mujeres si no hay simultáneamente ni
hipertensión, ni obesidad, la prevalencia de DMT2 es del 7.9% que cuando
coexisten las otras dos entidades alcanza el 19.8%.
Como podrá corroborarse fácilmente en el siguiente apartado, la diabetes mellitus
tipo 2 es un extraordinario ejemplo de cómo la cuestión epidemiológica está
íntimamente ligada a la fisiopatología de la enfermedad.
Las alteraciones que ocurren durante el desarrollo de la DMT2, son diversas y
aparecen de manera simultánea por lo que no es posible hacer una diferenciación
precisa de cada una de ellas; sin embargo, al paso del tiempo se han logrado
caracterizar ciertas fases del desarrollo de la enfermedad.
Recordando la fisiología normal, sabemos que la insulina es una hormona que
se origina en las celulas β del páncreas y afecta principalmente al metabolismo de
carbohidratos proteínas y grasas lo que ayuda a regular la ganancia y gasto de
energía.
Dentro del metabolismo de los carbohidratos, contribuye en el control de la
glucemia, la formación de glucógeno hepático y muscular e inhibe la lipólisis del
tejido adiposo.
El funcionamiento adecuado de la insulina requiere de una secuencia de pasos:
1) síntesis y almacenamiento; ambos procesos ocurren dentro de la célula β del
páncreas,
2) Liberación; la insulina junto con el péptido C y otros productos de la célula β, se
liberan de manera conjunta.
La liberación de insulina estimulada por glucosa es bifásica, con una primera fase
de liberación rápida (5 – 10 minutos), seguida por una segunda fase de liberación
prolongada, la cual continúa dependiendo de la duración del estímulo.
El principal estímulo para la secreción de insulina es la concentración de glucosa
en sangre. Una vez que la insulina se una a la glucosa en el torrente sanguíneo, el
complejo se transporta hacia la membrana celular, donde la insulina se une a un
receptor específico.
El receptor de insulina es una glucoproteína, con peso molecular aproximado de
400kDa, consta de 2 sub-unidades α y dos sub-unidades β. Las sub-unidades α

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son extracelulares y las sub-unidades β se extienden sobre la membrana celular y
son parcialmente intracelulares.
Los receptores de la insulina tienen 5 isoformas llamadas GLUT-1, GLUT-2,
GLUT-3, GLUT-4 y GLUT-5. GLUT-4 es el transportador de glucosa que responde
principalmente a la insulina y se expresa principalmente en el músculo; por ello se
ha considerado como un factor importante en la resistencia a la insulina [RI] y
GLUT-5, basados en el orden en que fueron clonados. La unión de la insulina a la
sub-unidad α, regula la actividad la tirosín cinasa (TC) asociada con al sub-unidad
β esto ocurre debido a que se promueven cambios en la conformación del
receptor, lo cual estimula la actividad de la TC, que a su vez causa la fosforilación
de proteínas dentro de la célula, a expensas de ATP.
3) Señalización postreceptor, en este proceso los substratos receptores de
insulina (SRI-1, 2 y 3) sufren rápida fosforilación por la TC, que se estimula por
insulina y permite la unión no covalente entre los sitios fosforilados y los dominios
específicos (SH-2) en las proteínas meta. Entonces, el complejo insulina-receptor
puede llevarse al interior de la célula. Este proceso completo lleva a la formación
de inositol trifosfato (IP-3), diacilglicerol (DAG) y proteín cinasa C (PKC), y en el
hígado regula la glucógeno sintetasa (Vía no oxidativa) o la glucógeno fosforilasa
(glucogenólisis).
La glucosa captada en la célula finalmente se procesa por la vía de la glucólisis, lo
cual lleva a la generación de energía, la cual se utiliza en los procesos celulares o
se almacena en forma de ácidos grasos, en el tejido adiposo.
Las alteraciones que se han caracterizado son la intolerancia a la glucosa (IG), la
hiperglucemia postprandial (HGPP) y la Resistencia a la insulina (RI). Esta gama
de anormalidades se origina en las alteraciones en los pasos antes descritos y
están estrechamente relacionados entre sí.
La primera alteración en muchos casos es la RI, que se asocia a predisposición
genética y a factores de riesgo (obesidad, estilo de vida sedentario y mujeres con
antecedente de haber tenido productos mayores de 4 kg.
La RI es una alteración que afecta inicialmente la acción de la insulina en la
periferia (señalización y transducción); es decir, no permite el metabolismo
oxidativo (uso de glucosa) y no oxidativo (almacenamiento de glucosa como
glucógeno en hígado y músculo y de lípidos en el tejido adiposo); además, afecta
la supresión de la glucólisis y la gluconeogénesis hepática, favoreciendo así la
hiperglucemia, que inicialmente no se manifiesta, dado que la célula β del
páncreas regula la glucemia a través de una mayor síntesis y secreción de
insulina, que constituye la respuesta fisológica apropiada.
Esta situación ocurre para compensar la aparente deficiencia de insulina, que en
realidad no es más que una disminución en la acción de la hormona, secundaria a
falta de sensibilidad a ésta, la resultante de esta respuesta, es una

12. 12
hiperinsulinemia cuya finalidad es el control de la hiperglucemia. Sin embargo,
esta respuesta no puede sostenerse por siempre y después de algún tiempo
(habitualmente años), la función de la célula β decae, generando una insulinemia
elevada, pero que no es capaz de controlar la glucemia (declinación pancreática).
Esta alteración se manifiesta como hiperglucemia postprandial (HGPP) y
posteriormente como hiperglucemia en ayuno (HGA), con lo que se hace el
diagnóstico de IG o DMT2.
La evolución final de este trastorno en la disfunción severa de la célula β del
páncreas (falla pancreática).
Los mecanismos por los cuales ocurre o se perpetúa la RI son variados; entre
ellos destacan:
Adiposidad central ó visceral, donde existe un elevado depósito de ácidos grasos;
en la RI, la lipólisis es muy activa, liberándose ácidos grasos (Ác-G) al torrente
sanguíneo.
Los Ác-G bloquean la captura de glucosa estimulada por la insulina en el músculo;
de este modo, aumenta la gluconeogénesis y gluconeogénesis hepáticas, llevando
a hiperglucemia con hiperinsulinemia compensatoria. El mecanismo postulado es
que los Ác-G activan la enzima proteín cinasa C (PCC), que fosforila componentes
específicos en la cascada de señalización, afectando negativamente la función de
esas proteínas y su capacidad de señalización para promover el transporte de
glucosa, principalmente a nivel muscular, con la consecuente reducción en la
síntesis y oxidación de la glucosa. Además inhiben la oxidación de la glucosa.
Los lípidos elevados en sangre estimulan la gluconeogénesis y llevan a un
deterioro moderado de la tolerancia a la glucosa en sujetos normales, esto es
secundario a un defecto en la supresión de la producción de glucosa y en la
estimulación de la oxidación de la misma. Por lo anterior, se sugiere que las
concentraciones aumentadas de Ác.-G libres en plasma inducen RI en humanos, a
través de la inhibición de la actividad del transporte de la glucosa, la cual quizás
sea consecuencia de una disminución del substrato receptor, asociado a la
actividad de la fosfatidil inositol cinasa-3 (FIC-3).
Receptor de insulina.
La acción de la insulina puede alterarse en la superficie celular debido a la
regulación anormal a la baja o la desactivación del receptor de insulina, debida a
la hiperglucemia y/o a la hiperinsulinemia. La acción de la insulina puede también
alterarse en el sitio receptor de la insulina, a través de la activación defectuosa del
receptor TC.
En los estados de RI, la hiperinsulinemia se considera como un mecanismo
compensatorio; sin embargo, tanto in vivo como in vitro, esta puede ser una causa
de RI.

13. 13
La exposición a altas concentraciones de insulina inhibe la actividad de la
glucógeno sintetasa (GS) en miocitos cultivados, así como el metabolismo no
oxidativo de la glucosa, mediado por insulina. Estos resultados semejan las
alteraciones encontradas en condiciones caracterizadas por hiperinsulinemia y RI,
incluyendo obesidad, IG y DMT2. La hiperinsulinemia compensatoria observada
en las condiciones precedentes representa ya sea la autoperpetuación o el
agravamiento de la RI.
Amilina.
La amilina es un producto normal de la célula β y se secreta junto con la insulina
en respuesta a la glucosa y a otros secetagogos, tanto in vivo, como in vitro.
La magnitud de la liberación de los peptidos de la célula β depende de la
naturaleza de los secretagogos y de factores como la RI, que aumenta la
respuesta de la célula β.
En estados de obesidad, se ha demostrados que los sujetos secretan mayores
cantidades de insulina y amilina, debido a la RI. Se ha postulado que los cambios
en el proceso de síntesis y liberación de insulina y amilina se deben a un aumento
en la propensión de este péptido a formar islotes amiloides.
Proteín cinasa C.
La insulina activa la TC, la fosforilación de la serina/treonina (S/T) del receptor de
insulina disminuye esta activación, lo cual sugiere que la fosforilación de la S/T del
receptor quizás modula la señalización de transducción. Se considera que la
sustancia que produce la fosforilación de la S/T pudiera ser la PCC; de hecho, se
ha sugerido que la elevación de su actividad altera la señal de transducción de la
insulina, causando RI.
Se ha observado en humanos que la inhibición de la PCC aumenta la acción de la
insulina, mientras que su activación, la reduce. La incapacidad para aumentar el
transporte de glucosa quizás se deba a un defecto en el sistema de transporte de
glucosa (translocación y/o activación de los transportadores) o a un defecto del
sistema de señalización, que se sugiere sea principalmente la señalización de la
transducción.
Esto sugiere que la RI se provoca por un defecto en el sistema de señalización,
con un probable paso que involucra el receptor de insulina TC, además al estar
siendo fosforilada la TC en respuesta a la insulina, el receptor también se fosforila
por residuos S/T in vivo.
Se sugiere que la fosforilación de S/T del receptor de insulina quizás medie
cambios en la señalización del receptor.

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Leptina.
Es un polipéptido que se expresa en epitelio gástrico, placenta, músculo, sistema
nervioso central e incluso en la célula β. Se produce y secreta por el tejido
adiposo, siendo los niveles de leptina en plasma directamente proporcionales a la
masa de tejido graso.
La leptina se comporta como una hormona, que comunica información acerca del
metabolismo del adiposito y del peso corporal al centro del apetito, en la región
hipotalámica del cerebro. La acción que se supone realiza es aumentar el gasto
energético y disminuir la ingesta de alimento, el peso corporal y la diposidad.
Se supone que ejerce un papel importante en la señalización nutricional durante
los períodos de privación de alimento.
Los receptores para leptina localizados en la célula β, dejan abierta la posibilidad
de que la leptina regule la liberación de insulina; de hecho, se postula que la
leptina forma parte de un eje adipoinsular bidireccional, donde la leptina suprime la
sínteis y la liberación de insulina y que ésta estimula la secreción y producción de
leptina, desde el tejido adiposo.
Calcio Intracelular.
La RI obedece a múltiples factores que incluyen deterioro a nivel del receptor de
insulina o de varios estados post-receptor.
Entre las anormalidades potenciales que contribuyen a la RI se incluyen los
niveles elevados y sostenidos de calcio libre ([Ca2+]i) en el citosol de las células
blanco. La asociación entre los niveles elevados de calcio y la RI se ha observado
en adipositos aislados de pacientes con obesidad, DMT2, algunos hipertensos y
en individuos normales que reciben infusiones de insulina y glucosa.
Inhibición de la ciclooxigenasa.
Se ha descrito que la ciclooxigenasa (COX) está involucrada en la fisiología de la
célula β a través del metabolismo del ácido arquidónico y que su inhibición se
acompaña de RI.
Se han involucrado otros mecanismos como es el factor de neurosis tumoral a-1
(TNR a-1) y otros mecanismos inmunológicos inflamatorios.
ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
El diagnóstico de un paciente con sospecha de diabetes mellitus (DM), se basa en
ciertos procedimientos que se han estandarizado. Estos procesos se escribieron
por expertos del Grupo Nacional de Datos sobre Diabetes (Nacional Diabetes Data
Group) en 1979 y se revisaron por la Organización Mundial de la Salud en 1980;
un grupo de expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus

15. 15
siglas en inglés) en 1977 estableció una serie de guías y cambios en la
clasificación que se revisaron, en enero de 2003. Basándose en esta información
la posibilidad de identificar y diagnosticar alguna de las alteraciones en el
metabolismo de la glucosa son más claras y precisas, esto último quiere decir que
los puntos de corte para encontrar pacientes con alteraciones de la glucosa en
ayuno, intolerancia a la glucosa o diabetes están mejor definidos.
La bondad de estos puntos de corte básicamente es diagnosticar en etapas más
tempranas a los sujetos con diabetes, con la finalidad de evitar las complicaciones
que conlleva la enfermedad establecida.
Se conoce actualmente que la diabetes es un síndrome cuya característica
principal es una elevación de las concentraciones de la glucosa plasmática. Esta
elevación obedece a diferentes etiologías, las cuales deben determinarse. Es
importante tener esto en consideración, ya que el diagnóstico de DM en un
paciente implica que simultáneamente otros padecimientos pueden ser la causa o
la consecuencia del desajuste metabólico.
La verdadera razón del abordaje diagnóstico no es llegar rápido al diagnóstico de
hiperglucemia y en consecuencia al tratamiento, lo esencial es saber que se está
en la línea correcta y que las acciones a tomar no estarán limitadas a la
prescripción de un fármaco para bajar la glucosa, sino en establecer un
tratamiento adecuado que evite el desarrollo de complicaciones agudas y/o
crónicas.
Hasta ahora se han mencionado 3 aspectos importantes:
1) La diabetes es un síndrome,
2) La etiología es multifactorial y
3) La coexistencia de otros padecimientos (Ver tabla 1, clasificación de la DM).
El siguiente cuestionamiento es: ¿Cómo se debe hacer el abordaje de un paciente
que ya se diagnosticó previamente, a quién no se ha diagnosticado previamente o
a quién se envía con un diagnóstico dudoso? (Tabla I)
Definitivamente, la historia clínica meticulosa, conjuntamente con una exploración
física completa y los exámenes de laboratorio pertinentes, llevarán al diagnóstico
correcto. Los datos de relevancia que se deben obtener en la historia clínica de un
paciente con sospecha diagnóstica son, pero no se limitan a los siguientes:

16. 16

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Edad.
Puede sugerir el tipo de diabetes; por ejemplo, diabetes tipo 1 en niños y tipo 2 en
adultos; sin embargo, no es una regla actualmente se reporta obesidad y diabetes
mellitus tipo 2 (DMT2) en grupos de temprana edad.
En personas de 15 a 35 años, se debe destacar la diabetes tipo MODY, debido a
que no sólo se debe establecer el diagnóstico con precisión, sino que el paciente
debe tener un estrecho seguimiento, ya que durante la evolución puede tratarse
del otro tipo de diabetes, tipo 2 y las condiciones del tratamiento y pronóstico,
cambian radicalmente.
Género.
Uno u otro no implica mayor o menor riesgo, pero los pacientes del sexo
masculino tienen una distribución de la grasa corporal de tipo central (androide),
este tipo de distribución se asocia con futuros desajustes metabólicos que llevan al
desarrollo de DM; en cambio, las pacientes del género femenino tienen una
distribución diferente de la grasa; además, poseen un factor de protección
vascular y cardiaca, a través de los estrógenos.
Las mujeres pueden tener un evento diabetogénico, el embarazo, que puede ser
determinante en el desarrollo de diabetes en el futuro.. Esta misma se asocia a
partos de productos de peso alto (> 4 kg.), factor de riesgo para el posterior
desarrollo de DMT2 y por lo tanto, de gran valor en la evaluación.
Historia Familiar.
La relación existente entre un paciente y un familiar en primer grado con DM es
muy estrecha, por lo que este dato es de gran valor.
Diagnóstico previo de diabetes.
En los pacientes en quienes no se había hecho el diagnóstico, es factible hacer
una rápida investigación para establecer si la hiperglucemia obedece a una causa
transitoria o si se trata de una alteración metabólica establecida.
Al decir transitoria, se pretende señalar la hiperglucemia asociada a un evento de
estrés metabólico, por ejemplo: Intervención quirúrgica o sepsis, en ambas
condiciones es factible que el nivel de glucemia se restituya a rangos normales
una vez que el evento haya terminado; en este sentido, será necesario hacer
estudios adicionales al menos dos semanas después de que el evento se ha
solucionado.

18. 18
Otra situación que cumple este criterio es el paciente obeso, en quien con sólo
disminuir de peso, desaparece la hiperglucemia.
La hiperglucemia que se presenta durante la gestación también amerita una re-
evaluación después de que el embarazo haya terminado, para establecer si se
trató de una paciente con una DMT2 no diagnosticada previamente (solamente
una historia con evidencia de hiperglucemia antes del embarazo podría sugerirlo),
de una DM que inicia con el embarazo (cuando la hiperglucemia tiene niveles
compatibles con el diagnóstico), o si se trató en verdad de una diabetes
gestacional, en la cual el trastorno inicia durante el embarazo y termina junto con
éste, sin evidencia de alteraciones después de al menos 2 semanas de la
terminación del embarazo.
Historia de enfermedades previas e ingesta de fármacos previos.
La historia de enfermedades previas es importante, debido a que un gran número
de padecimientos cursan con hiperglucemia, algunas veces los pacientes son
capaces de mantener estas glucemias en niveles normales, hasta que ocurre una
declinación de la función pancreática, situación que lleva a la expresión de la DM.
Otros factores son la ingesta de fármacos asociados a hiperglucemia o daño
pancreático, como: Esteroides, B-bloqueadores, diuréticos, anti-inflamatorios no
esteroideos (AINE´s), etc. que pueden aumentar la glucemia por aumento de la
resistencia periférica a la insulina, por estimulación de la glucólisis, por disfunción
de la célula B o por otros mecanismos.
En la exploración fisica se debe observar y consignar al menos lo siguiente:
Presión arterial, la hipertensión arterial se asocia a intolerancia a la glucosa (IG) y
a DMT2, es parte del síndrome metabólico y la resistencia a la insulina está
presente. No olvidar las frecuencias; cardiaca y respiratoria. Estatura, esta
medición es importante para el cálculo de la relación entre la estatura y el peso,
llamado índice de masa corporal (IMC).
Peso.
El sobrepeso es una de las alteraciones más tempranas, el tiempo de evolución
tiene una relación directa con el desarrollo de DMT2; es decir, el exceso de peso
por tiempo prolongado es igual a mayor riesgo de desarrollar diabetes; así mismo,
el sobrepeso que inicia durante la infancia favorece la presencia de mayor
panículo adiposo en la vida adulta y aumenta el riesgo de desarrollar DMT2 en
edades más tempranas, incluso pediátricas. Paradójicamente, los niños con bajo
peso al nacer, tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes en un futuro.
El peso también puede orientar en el estado actual del paciente, si averiguamos
que un paciente era obeso y coincidentemente baja de peso en un evento

19. 19
relacionado a hiperglucemia, sugiere que probablemente ha iniciado
recientemente con diabetes; al bajar de peso, la hiperglucemia desciende a un
nivel considerado como normal, pero el riesgo es que el sujeto podrá desarrollar
nuevamente hiperglucemia cuando su peso se eleve nuevamente.
En los sujetos que han sido obesos, con descontrol crónico y que de manera
gradual disminuyen de peso, acompañados de poca respuesta al tratamiento
(hipoglucemiantes orales), se sugiere que hay severo daño pancreático, con
producción insuficiente de insulina y bajo efecto anabólico, lo que hace que el
sujeto requiera suplemento de insulina como parte de su tratamiento.
El IMC es útil para establecer la presencia de sobrepeso u obesidad; además,
ayuda a cuantificar la magnitud y a clasificar al paciente de acuerdo al grado de
obesidad que tiene (Tabla 2). Además muestra una correlación, imprecisa pero
cercana, a la cantidad de grasa corporal.
El IMC se calcula dividiendo el peso en kg. entre la estatura en metro al cuadrado.
Este índice tiene como limitación que el valor no diferencia de manera precisa
entre la cantidad de hueso, músculo y grasa en la composición del cuerpo; en
sujetos de estatura baja o en niños, el índice pierde precisión y fiabilidad.
Los niños con obesidad, no deben evaluarse con este índice, se recomienda
verificar las tablas de crecimiento y peso y establecer si el niño está fuera o no del
normograma correspondiente.
Relación cintura/cadera.
En la evaluación del paciente también se incluye la obtención de la distribución de
la grasa corporal mediante el índice cintura/cadera (ICC), que es la relación que se
establece al dividir al circunferencia de la cadera en cm. a la altura de mayor
anchura, que corresponde a la del trocánter mayor. El índice debe ser <0.9 en el
hombre y <0.8 en la mujer 12.
Fondo de ojo.
Se debe verificar el grueso de las venas (V) y las arterias (A) y la relación V/A, que
normalmente es 2/1; la coloración del fondo del ojo y de la mácula, así como la

20. 20
búsqueda de las imágenes tradicionalmente descritas para hemorragias y/o
exudados o para retinopatía tanto proliferativa, como no proliferativa.
Lo esencial en este paso es establecer la presencia o no de anormalidades. La
razón de explorarlo es no olvidar que el ojo se lesiona severamente con la
hiperglucemia desde etapas muy tempranas y progresa a lo largo del tiempo.
En la cavidad oral es frecuente hallar periodontitis o infecciones de regular
severidad; sin embargo, el paciente puede referirlas como crónicas e incluso como
un estado natural, pero si éstas no se resuelven el control de la diabetes tendrá
mayor dificultad.
Siempre deben verificarse los pulsos carotídeos, incluyendo la auscultación del
cuello en busca de la presencia de soplos, de manera conjunta con la exploración
detallada del área cardiaca.
No olvidar la exploración de las mamas (en el surco submamario pueden
encontrarse infecciones de tipo micótico que pueden pasar inadvertidas si no se
eleva la mama al explorarla). Los campos pulmonares deben verificarse también.
El abdomen es de particular interés, ya que es necesario describir las
características de la distribución de grasa, la distribución de tipo androide también
puede encontrarse en mujeres.
En los sujetos obesos, se pueden hallar infecciones en los pliegues abdominales.
Se debe verificar la presencia de estrías, por ejemplo las asociadas a
hipercortisolismo.
Los genitales deben revisarse en búsqueda de la presencia de infecciones
micóticas, o de otro tipo, tanto en hombres como en mujeres.
La revisión de las extremidades inferiores incluye la verificación de los pulsos
femorales, poplíteos, tibiales y pedios, el llenado capilar y la temperatura, sin
olvidar la revisión con un diapasón de alta y baja frecuencia, durante la cual se
pueden encontrar indicios de alteraciones en la sensibilidad.
La combinación de llenado capilar retardado, piel fría o tibia, palidez y un llenado
capilar deficiente al elevar los pies, sugiere fuertemente la presencia de
ateroesclerosis distal; el del diabético es un pie que puede complicarse fácil y
rápidamente y que tendrá serias dificultades en caso de un proceso infeccioso,
que puede llevar a la pérdida de la extremidad. Cuando los pies tienen
básicamente alteraciones de la sensibilidad, con deformaciones y callosidades,
con pulsos adecuados y buen llenado capilar, se trata más de un pie con
neuropatía.
La complicación más frecuentemente asociada a estas deformidades, debido a la
alta presión a la que están expuestas dentro del calzado, es desarrollar una
hemorragia subcutánea, que posteriormente se puede complicar con ulceración,
infección e incluso pérdida de la extremidad.

21. 21
La importancia radica en que después de una amputación, el riesgo de amputar la
extremidad contralateral es muy alto. Hay toda una gama de alteraciones
osteomusculares, que pueden pasar inadvertidas, si no se verifican a detalle.
Piel.
Es frecuente encontrar rasgos que sugieren la presencia de resistencia a la
insulina, como en el caso de acantosis nígricans en los pliegues, principalmente
de cuello, axilas, ingles, brazos y otros sitios. Esto traduce que se está ante
resistencia a la insulina de regular severidad o cronicidad y sugiere causas como
ovarios poliquísticos.
Es relativamente frecuente encontrar en casos de hiperlipidemia severa, la
aparición de erupciones en párpados y salientes óseas, que son acúmulos de
colesterol. Así mismo, es posible encontrar un acúmulo de grasa en el tendón de
Aquiles, que deberá verificarse mediante ultrasonografía de la región. Existen
diversas alteraciones como la lipoidosis diabética u otras alteraciones de la piel
como hirsutismo.
Evaluación de laboratorio.
El paciente con DM al momento del diagnóstico y tomando en consideración todo
lo anteriormente expuesto, es un sujeto susceptible de tener diversos
padecimientos que aumentan o preservan la hiperglucemia, así que la última
palabra no debe decirse hasta no terminar la evaluación completa.
Los estudios de laboratorio son los siguientes:
Biometría hemática, puede evidenciar anemia (en un paciente crónico sugiere
alteraciones gástricas por medicamentos o insuficiencia renal). La leucocitosis
puede confirmar un proceso infeccioso agudo o evidenciar uno no diagnosticado;
así mismo la presencia de formas jóvenes (bandas) y los negrófilos con
granulación tóxica, puede sugerir un evento infeccioso grave.
Química sanguínea, se reportan glucemia y la función renal, a través de los
azoados, BUN y/o urea y creatinina. Electrolitos séricos, suelen alterarse
principalmente en los estados de acidosis metabólica, además de manifestar
deshidratación, sugerida por hipernatremia; el potasio elevado suele estar
presente en la acidosis metabólica, pero también en la insuficiencia renal.
Perfil de lípidos.
La alteración que generalmente acompaña a la DMT2 y que es parte del síndrome
metabólico, se la llamada triada lipídica que consiste en hipertrigliceridemia,
colesterol de lipoproteínas de alta densidad (Col-HDL) normal o discretamente
elevado, pero de moléculas pequeñas y densas, que son las más aterogénicas,
por su alta tendencia a la oxidación; que implica un elevado riesgo de presentar

22. 22
eventos cardiovasculares, como infarto agudo del miocardio o evento vascular
cerebral.
Habitualmente, estas alteraciones tienden a corregirse una vez que el desajuste
metabólico ocasionado por la hiperglucemia se controla; sin embargo, en algunos
casos será necesario mantener un tratamiento de respaldo por tiempo indefinido.
Pruebas de función hepática.
Sugieren el estado nutricional del paciente.
También son útiles como una valoración basal para el monitoreo de la seguridad
de algunos fármacos que pueden afectar al hepatocito y que se manifiestan como
la elevación de las aminotransferasas.
Examen general de orina.
Puede evidenciar la presencia de una infección urinaria, que puede ser la causa
de la descompensación metabólica que se traduce como hiperglucemia, en un
paciente que no se ha diagnosticado previamente como diabético.
Es posible encontrar albuminuria, que puede o no relacionarse con una causa
conocida (fiebre, infección, ejercicio, etc.). Así mismo, el sedimento da información
por la presencia de bacterias, hifas, piocitos, cilindros, etc.
Depuración de creatinina endógena en orina de 24 hrs. Muestra la función del
riñón y si de manera conjunta se determina la proteinuria, ayuda a diagnosticar
neuropatía.
Si se encuentra depuración disminuida, hiperglucemia y proteinuria, existe
neuropatía que puede ser diabética y/o de otra causa.
Hemoglobina glucocilada (HbA).
Es un promedio del porcentaje de hemoglobina en los eritrocitos con moléculas de
glucosa adheridas, su valor normal es de 6%.
Esta adherencia obedece a un proceso no enzimático e irreversible, llamada
glucicilación protéica, que daba su irreversibilidad, dura toda la vida del eritrocito,
que es de alrededor de 120 días; por ello, se utiliza para establecer como ha
estado el control metabólico del sujeto durante los últimos tres meses. Se ha
intentado utilizar como un método diagnóstico, sin embargo, aún no se consideran
los resultados tan precisos como el resto de las pruebas que se utilizan
actualmente para ese propósito; por otro lado, es sumamente útil para hacer el
monitoreo, la toma de esta prueba desde la primera evaluación es importante para
evaluar el estado del paciente e incluso el tratamiento que se está administrando.

23. 23
La pregunta siguiente es: ¿Qué se debe hacer para diagnosticar a un paciente
como portador de DM o no? La figura 1 muestra un algoritmo diagnóstico.
Las alteraciones en la homeostasis de la glucosa en plasma tienen un espectro
que van desde la normalidad hasta un par de pasos intermedio que son la
glucemia anormal en ayuno, la IG, y finalmente la DMT2. En las tablas 3 y 4, se
muestran los criterios diagnósticos de cada una de estas anormalidades y cada
uno de los procedimientos a seguir.

24. 24
En cuanto a la diabetes gestacional, se han propuesto ciertos criterios que de no
cumplirse por las pacientes, éstas no deben ser grupo para escrutinio, dichos
parámetros se muestran en la tabla 5.

25. 25
Sin embargo, si una paciente muestra alguno(s) de estos criterios, deberá
evaluarse para descartar diabetes gestacional (casi todas las mujeres mexicanas
cumplen con el criterio respectivo a grupo étnico).
La evaluación del riesgo debe realizarse durante la primera visita del cuidado
prenatal, en caso de algunos o todos los criterios para DMG, se deberá hacer la
evaluación completa. En caso de ser negativa la evaluación, deben re-evaluarse
en el transcurso de las semanas 24 a 28 de gestación. Los criterios diagnósticos
de Carpenter y Constan se recomiendan para el escrutinio de DMG, ya que han
mostrado mayor precisión en el diagnóstico.
Estos establecen como valores diagnósticos de DM las concentraciones de
glucemia a diferentes horas durante una curva de tolerancia la glucosa oral,
utilizando una carga de 100 g de glucosa anhidra. Tabla 6.

26. 26
A continuación, una breve descripción de los padecimientos descritos durante el
último consenso sobre DM.
1. Diabetes mellitus tipo 1 (DMT). Se distinguen dos formas diferentes:
a. Diabetes mediada por procesos autoinmunes. Originada por la
destrucción de las células β del páncreas debida a mecanismos
autoinmunes. Se expresa principalmente en niños y ocasionalmente
en adultos jóvenes. El comienzo suele ser brusco con cetoacidosis;
ocasionalmente debuta en forma de hiperglucemia basal moderada,
que evoluciona a hiperglucemia grave y/o a ceroacidosis en
presencia de estrés metabólico. La historia natural lleva a los
individuos afectados a convertirse en dependientes de insulina. Los
pacientes presentan con mayor frecuencia otras alteraciones de
carácter autoinmune, como enfermedad de Graves, tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Addison, vitiligo, anemia perniciosa, etc.
b. Diabetes idiopática. Constituye una forma poco frecuente de DMTI
de etiología desconocida, que se presenta mayoritariamente en
sujetos de origen asiático o africano.
2. Diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Es la forma más frecuente de DM,
representa el 90-95% de los casos. Tiene un inicio insidioso. Generalmente
comienza después de los 40 años, pero actualmente tiende a presentarse
en edades menores. Son de importancia los factores genéticos; sin
embargo, son determinantes los factores ambientales para su desarrollo.
Dentro de éstos encontramos: Obesidad >20% del peso ideal ó un IMC>27
Kg/m2, este último factor se presenta en hasta el 80% de los pacientes. Así
mismo, la distribución de grasa es de localización abdominal. Antecedentes
de diabetes gestacional o productos de peso>4 Kg. La asociación de
factores como edad, sobrepeso y sedentarismo, aumentan seriamente el
riesgo. (Tabla 7)

27. 27
Otros tipos de diabetes. Este subgrupo engloba un amplia variedad de tipos
específicos de diabetes, incluyendo defectos genéticos en la función de las células
β o en la acción de la insulina, así como alteraciones del páncreas exócrino (Tabla
8).

28. 28
3. Diabetes Gestacional. Esta es una forma muy particular de diabetes y
debe diferenciarse una DMT1 o 2, en una paciente que cursa con
embarazo. Se caracteriza porque se diagnostican por primera vez durante
el embarazo (en el 2-6% de las mujeres embarazadas) y las pacientes
habitualmente vuelven a la normalidad al finalizar éste. Las mujeres con
diabetes gestacional presentan un mayor riesgo de padecer DMT2. Los
criterios de diabetes gestacional se muestran en la tabla 8.
4. Otras alteraciones del metabolismo de la glucosa. En este aparato se
incluyen la glucemia anormal en ayuno (GGA), que se caracteriza por
niveles de glucemia en ayuno ligeramente elevados, entre 110 y 125 mg/dL,
que no son diagnósticas de DMT2; y la intolerancia a la glucosa (IG), que
describe a los sujetos a quienes después de administrar una carga oral de
75g de glucosa anhidra, se observan a las dos horas niveles de glucemia
entre >140 y <200 mg/dl, que están por arriba de los valores normales, pero
que son menores de los requeridos para el diagnóstico de DM.
OBESIDAD Y DIABETES MELLITUS TIPO 2
La obesidad es un importante factor de riesgo para la DM tipo 2. El importante
crecimiento en la incidencia de la obesidad está relacionada con la del incremento
de la DM2, se habla que para el año 2025 el incremento de este problema será del
5-7.6 por ciento.
Los Estados Unidos están actualmente sufriendo una epidemia de sobrepeso y
obesidad a todos los niveles, al igual que otros países del mundo. Sólo en los
Estados Unidos se menciona que cerca del 65 por ciento de la población adulta
tiene obesidad ó sobrepeso, grupos de población más jóvenes están siendo
también afectados; más del 10 por ciento de los niños de 2 a 5 años de edad y un
15 por ciento en el grupo de 6 a 19 años de edad tienen sobrepeso.
El sobrepeso y la obesidad resultan de la interacción de muchos factores,
incluyendo los genéticos, metabólicos, de conducta/ comportamiento humano, e
influencias del medio ambiente.
La rapidez con que la obesidad está creciendo, sugiere que la conducta y la
influencia del medio ambiente tienen una importante influencia, más que la
situación de cambios biológicos.
El incremento en el consumo de energía y la disminución en la eliminación de
energía, o la combinación de ambas, ha condicionado a un balance de energía
positiva y un marcado incremento en el peso de nuestra sociedad.

29. 29
Es importante mencionar que en el año de 1998, la Asociación Americana del
Corazón reclasificó a la Obesidad como el mayor factor de riesgo modificable para
enfermedad coronaria.
Existe actualmente preocupación por los niveles alarmantes de obesidad en niños
y adolescentes, así como la aparición de la diabetes tipo 2 en edades cada día
más tempranas.
Se menciona que la obesidad está directamente relacionada con el incremento del
síndrome metabólico en este tipo de población y sin duda la obesidad en estos
jóvenes condiciona que el síndrome metabólico sea más grave.
La obesidad se define como un exceso de grasa en el cuerpo, el estándar de
referencia más exacto para determinarla es utilizando la absorciometría de rayos x
de energía dual, desafortunadamente este procedimiento no se encuentra
accesible para todas las personas.
El cálculo del índice de Masa Corporal (IMC) o índice de Quetelet (peso-kg/talla-
{m}2
) es el método más comúnmente utilizado en la práctica diaria para evaluar la
grasa muscular.
El IMC tiene limitaciones y no distingue entre tejido muscular y grasa o el peso
relacionado con la retención de líquidos; por lo tanto puede sobrestimar la grasa
en personas con una masa muscular grande o en aquellas con retención de
líquidos, igualmente puede subestimar la grasa en aquellos que han perdido masa
muscular como en los ancianos.
Debido a que la masa corporal no determina si la grasa se encuentra en el
segmento superior ó inferior del cuerpo la medición de los perímetros de cintura (a
nivel de la cicatriz abdominal-relacionada con los trocánteres mayores y cadera)
da una importante información adicional sobre el sitio de la distribución de la
grasa.
Una circunferencia de la cintura mayor a 88 cm. En mujeres o de 102 en los
hombres (se considera como promedio para ambos sexos mayor de 90) es un
indicador indirecto de una adiposidad visceral significativa la cual se encuentra
asociada con un riesgo mayor de complicaciones metabólicas.
Otros autores incluso mencionan que para individuos diabéticos y no-diabéticos
con un índice de medición de cintura por arriba de 100cm y triglicéridos por arriba
de 2 mmol/L, se deben considerar como pacientes de alto riesgo.
La obesidad incrementa el riesgo de la Diabetes Mellitus en un porcentaje más
importante que para el resto de otras enfermedades. En un estudio en los Estados
Unidos que incluyó cerca de 100,000 individuos encontraron que, al comparar los
individuos con IMC (índice de Masa Corporal) <22 kg/m2
, con los individuos con
IMC>35KG/M2
, estos últimos tuvieron un riesgo de desarrollar diabetes del 30-40

30. 30
por ciento y un porcentaje de riesgo de 2-4 porciento de desarrollar otras
enfermedades relacionadas con la obesidad.
Se menciona que la prevalencia de tener sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2, es
del 90 por ciento, comparado con la población general. La obesidad es un factor
de riesgo para la diabetes independiente de la edad, raza y la actividad física.
Debido a que diferentes grupos de científicos, manejan conceptos diferentes entre
la relación de la Diabetes y la Obesidad, está claramente determinado que al
prevenir la obesidad, podremos prevenir un número importante de casos de
diabetes.
Independientemente de que la obesidad es un factor de riesgo para la Diabetes,
también está ampliamente determinado que la obesidad es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de la Arteriosclerosis Coronaria, individuos con
IMC mayor de 30Kg/m2
, son cuatro veces más susceptibles a sufrir Enfermedad
Cardiovascular, comparado con los individuos que tienen IMC menor o igual a 25
Kg/m2
.
Un importante número de individuos obesos son resistentes a la insulina; nosotros
sabemos que la resistencia a la insulina está presente para mantener la tolerancia
normal a la glucosa, ésta también depende de la habilidad de las células beta del
páncreas para incrementar la secreción de la insulina que hará una función
compensatoria para la reducción de la acción de la insulina.
Esta compensación incluye mecanismos que incrementa la sensibilidad de las
células beta hacia los estímulos de la glucosa, resultando en un cambio en la
dirección de la curva, relacionando la glucosa con la secreción de insulina.
Dentro de las comorbilidades del sobrepeso y la obesidad se encuentran aquellas
que incrementan el riesgo cardiovascular como son la diabetes Mellitus,
hipertensión arterial, dislipidemias y los cambios bioquímicos que llevan a un
estado pro-inflamatorio y protrombótico, actualmente referido como síndrome
metabólico.
La característica principal y central de este síndrome es la resistencia a la insulina
la cual se encuentra principalmente asociada con la obesidad de tipo central.
El síndrome de resistencia a la insulina ó síndrome Plurimetabólico, puede
definirse como la presencia de un conjunto de trastornos metabólicos y
cardiovasculares en un solo individuo y que en su fisiopatología participa la
resistencia la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria como enlace común
entre ellos.
Estos trastornos pueden aparecer a un mismo tiempo o bien presentarse uno solo
de ellos y el resto asociarse como se desarrolla la evolución de este importante
problema médico.

31. 31
Componentes del síndrome metabólico:
1. Intolerancia a la glucosa
2. Resistencia a la insulina
3. Hiperinsulinemia
4. Incremento de las Lipoproteínas de baja densidad (LDL)
5. Descenso de las Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL)
“El síndrome metabólico” debido a la frecuencia de este problema se considera
como un problema independiente incluyendo los siguientes componentes
asociados con la Resistencia a la insulina y contribuyen con la ateroesclerosis:
- Obesidad Abdominal
- Intolerancia a la Glucosa
- Hipertrigliceridemia
- HDL bajo
- Hipertensión
- Hipercoagulación****
- Hiperleptinemia
- Hiperuricemia
Fisiología de la Obesidad:
Los puntos fundamentales de la fisiología de la obesidad son los siguientes:
• -En la mayoría de los casos la obesidad en el ser humano es de tipo
poligénico.
• -Más que un solo tipo de obesidad, existe toda una familia de “obesidades”.
• -El peso corporal no es un parámetro determinado pasivamente.
• -La cantidad de grasa en el cuerpo está regulada en forma precisa por el
proceso de homeostasis energética.
Fisiopatología de la Obesidad y la Diabetes:
Estudios recientes cuestionan el papel de la grasa visceral como el actor principal
en el desarrollo de la resistencia a la insulina, ahora se postula que es la grasa
total del cuerpo y las capas profundas del tejido subcutáneo abdominal las que
mejor correlacionan con la resistencia a la insulina. El tamaño de la célula grasa
parece también tener importancia en el desarrollo de la resistencia a la insulina,
específicamente las células grasas grandes se han asociado a resistencia a la

32. 32
insulina, mientras que las pequeñas sensibilidad (esto explica porque las
glitazonas a pesar de que producen incremento de peso, funcionan e incrementan
el número de células grasas pequeñas, mejorando la sensibilidad a la insulina).
Lo anterior sugiere que los pacientes con obesidad que desarrollan resistencia a la
insulina y diabetes son aquellos que fueron incapaces de producir nuevas células
grasas a partir de los fibroblastos primitivos indiferenciados y que almacenan
cantidades, cada vez mayores, de grasa en sus adipositos produciendo una
población de células grasas grandes. En estos pacientes la capacidad de
almacenamiento es eventualmente sobrepasada propiciando el depósito de grasa
en sitios ectópicos como el músculo y el hígado desarrollando como consecuencia
resistencia a la insulina y diabetes.
Es claro que el IMC es un indicador del metabolismo de la insulina y en los
individuos sanos la resistencia a la insulina se incrementa con un IMC> 30 kg/m2
,
que es el punto de corte clínico para la obesidad. En algunos individuos con IMC
entre 25 y 30 kg/m2
, sin embargo, la sensibilidad a la insulina es más heterogénea
y en algunos individuos con normal ó moderada IMC, son tan resistentes a la
insulina, como aquellos que están obesos o en el rango de los muy obesos. Esta
nos ayuda a entender la importancia de este problema de obesidad en la
patogénesis de la diabetes tipo 2, si el paciente tiene normal tolerancia a la
glucosa con obesidad visceral pueden desarrollar diabetes tipo 2, por la secreción
anormal de la insulina.
Se ha mencionado que la grasa visceral es un órgano endócrino, que contribuye a
causar la resistencia de la insulina, que últimamente podría causar diabetes
mellitus tipo 2.
Importancia del conocimiento de este problema:
La obesidad es uno de los más grandes obstáculos para el manejo de la DM tipo
2. Sabemos que la obesidad es uno de los más importantes e influyentes factores
de riesgo para la diabetes tipo 2. Los estudios epidemiológicos nos han
demostrado que la obesidad no necesariamente va a ocasionar diabetes tipo 2,
por el incremento en el IMC es sin duda uno de los factores de riesgo que
incrementa la posibilidad de desarrollar este problema. Existen evidencias
causales de la relación entre la obesidad y la diabetes tipo 2. La obesidad afecta y
perjudica la resistencia a la insulina, que es uno de los mecanismos
fundamentales en las causas de diabetes tipo 2.
Manejo de la Diabetes tipo 2 y la obesidad, implicaciones clínicas y
estrategias para el futuro:
Manejar a un paciente con DM2 y obesidad puede verse como un conflicto de
interés, porque el tratamiento más efectivo para la diabetes tipo 2, es la insulina y
las sulfonilureas que frecuentemente ocasionan incremento de peso. Este es uno
de los peligros de utilizar tratamiento convencional para el manejo de la DM2, en

33. 33
el cual la enfermedad pudiera estar asociada con complicaciones que se
consideran separadas. Los efectos secundarios y metabólicos de las drogas
usadas para manejar la diabetes tipo 2, la hipertensión, dislipidemias y la
obesidad, frecuentemente exacerban las otras complicaciones.
La obesidad es una condición crónica recurrente que requiere una intervención a
largo plazo, si se desea alcanzar y mantener un peso saludable. Sin embargo, un
manejo efectivo es difícil de realizar sobre todo en pacientes diabéticos tipo 2, en
quienes el perder peso y mantener lo perdido significa un reto mayor que en el no-
diabético.
Un programa de manejo de peso bien estructurado y apoyo constante son puntos
críticos y proveen considerables beneficios.
La mayoría de los diabéticos tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos y si
desafortunadamente no existe un programa de control ponderal continuarán
ganando kilos. Un control efectivo de su peso puede mejorar su condición
metabólica y debe ser parte integral del manejo total. Sin embargo, muchos
pacientes han tratado de perder peso y han fallado en varias ocasiones por lo que
pueden haber perdido su motivación.
Estudios experimentales y de observación han demostrado que una pérdida
moderada y sostenida de peso es capaz de disminuir la progresión de pacientes
con intolerancia a la glucosa a diabetes.
Las recomendaciones de la dieta deben estar de acuerdo con las guías emitidas
por la asociación americana de diabetes (ADA), no más del 30 por ciento del total
de las calorías deben ser grasas, haciendo especial énfasis en la disminución de
las que son saturadas (<10 por ciento de las calorías), reducción de los
carbohidratos simples e incremento en el consumo de los complejos, 20 a 30 g de
fibra saludable al día, no más del 20 por ciento de las calorías deberán ser
proporcionadas por las proteínas, además de tener una comida variada
especialmente con alimentos de origen vegetal.
El ejercicio mejora rápidamente la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la
glucosa y es independiente de la pérdida de peso. Se recomienda por lo menos
una actividad física moderada de hasta 30 minutos al día, además está
comprobado que el ejercicio mejora el perfil lipídico, con lo que se reduce el riesgo
de enfermedad cardiovascular.
Dentro de los tratamientos farmacológicos se ha observado disminución de peso y
mejoría en la sensibilidad a la insulina en pacientes que reciben tanto tratamiento
con fármacos dirigidos a la pérdida de peso (Sibutramina y Orlistat), como la
resistencia a la insulina (Metformina y Acarbosa).
La Sibutramina aumenta la saciedad e incrementa el gasto metabólico, mejora los
diversos parámetros metabólicos como la disminución de la resistencia a la

34. 34
insulina, mejora la glucosa en ayuno y post-prandial, ácido úrico, perfil de los
lípidos y disminuye la presión arterial. Está contraindicada en pacientes con
hipertensión descontrolada, arritmia o enfermedad coronaria. Se recomienda no
utilizarla por más de 2 años.
El Orlistat es un inhibidor de la lipasa pancreática que bloque la absorción de
hasta una tercera parte de la grasa ingerida en la dieta, sin importar la cantidad de
grasa ingerida. Orlistar mejora la resistencia a la insulina, ya que produce pérdida
de peso al evitar la absorción de las grasas. Dentro de los efectos secundarios de
este medicamento se mencionan problemas relacionados con la mala absorción
de grasas y los efectos gastrointestinales. Por lo que se recomienda darle a los
pacientes vitaminas liposolubles como suplemento.
La biguanida metformina ha demostrado su utilidad en la prevención de la
diabetes, disminución en el peso lo que ayudó a mejorar la resistencia a la
insulina, resultados similares a los que proporcionaron los pacientes tratados con
Sibutramina y Orlistat.
La utilidad del inhibidor de la alfa glucosidasa acarbosa en la prevención de la
diabetes quedó demostrada en el estudio STOP-NIDDM, dentro de los efectos del
fármaco se describe una pérdida de peso significativa que tuvo un efecto
estadísticamente importante en la progresión de la intolerancia a la glucosa y
diabetes. En conclusión el tratamiento farmacológico de la obesidad en el paciente
diabético o con riesgo a la diabetes, es considerado como una nueva estrategia
útil a considerar asociada a un plan de ejercicio y dieta realistas adecuadas a cada
caso particular.
El tratamiento quirúrgico de la obesidad, por el número de complicaciones, está
reservado para aquellos pacientes con un IMC mayor de 40 kg/m2 si padecen
alguna comorbilidad que afecte su salud o que pueda remediarse con la cirugía.

35. 35
CONCLUSIONES
En la sección de datos epidemiológicos notamos que la prevalencia de morbilidad
y mortalidad de este desajuste metabólico va en aumento. Pero quizás lo
importante de esos datos es que:
a) sabemos que la población mexicana tiene factores de riesgo muy claro, lo cual
indica que nuestra estadísticas en realidad serán más altas de lo previsto y esto se
apoya en que las estadísticas cuentan sólo lo reportado, pero sabemos que un
buen número de casos no se reportan;
b) la parición es cada vez a edades más tempranas, lo cual nos lleva a pensar que
la mortalidad por eventos cardiovasculares se presentará en un buen número de
pacientes jóvenes y en el peor de los casos habrá pacientes seriamente
complicados antes de los 65 años, edad que anteriormente se consideraba de
riesgo para desarrollar DMT2 y
c) podemos notar que hay factores como la información genética, que nos
determina como población de riesgo, pero quizás sea el único que no pueda
cambiarse, pero si tomamos en cuenta la fisiopatología, vemos claramente que un
adecuado manejo de energía (utilización/almacenamiento) nos puede llevar a una
vida sana, sobre todo si logramos evitar la RI, que inicia con el sobrepeso y con
los malos hábitos de alimentación y actividad física.
Por otro lado; el diagnóstico de DM incluye la determinación de glucosa
plasmática, pero implica la detección del fenómeno que produce la hiperglucemia
y el conocimiento de la situación del paciente, para brindar el mejor plan de
tratamiento. Debido a que hay sujetos sin una alteración clara, la detección
temprana de DM en personan en riesgo es el siguiente paso, la ADA recomienda
la detección en individuos con factores de riesgo para la DMT2 (Tabla 8).
Es importante recordar que la DM y la obesidad son comunes en nuestra
sociedad. 65 % de la población adulta tiene obesidad o sobrepeso, grupos
población más jóvenes están siendo también afectados; más del 10% de los niños
de 2 a 5 años de edad y un 15% en el grupo de 6 a 19 años de edad tienen
sobrepeso.
Se menciona que la obesidad está relacionada con una variedad de enfermedades
crónicas como diabetes, hipertensión, cáncer, etc.
El importante crecimiento en la incidencia de la obesidad está relacionada con el
incremento de la DM2, actualmente al DM tipo 2 es extremadamente común
mundialmente, sin duda se habla que para el año 2025 el incremento de este
problema será del 5 – 7.6%.

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Sabemos que la obesidad es uno de los mayores factores de riesgo para el
desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2 y este es un importante obstáculo para el
manejo y tratamiento de la misma. El incremento de la incidencia de ambas,
obesidad y diabetes, hace el manejo de estas condiciones particularmente
importante.
El panorama que también refleja la presente actualidad de México, donde basados
en información proporcionada por el Censo del año 2000, donde se menciona una
prevalencia de 26.6 % basados en la clasificación de la NCEP (Programa Nacional
de Educación en Colesterol-USA).
El tratamiento de la obesidad en pacientes con resistencia a la insulina es ahora
diverso y efectivo en la mayoría de los casos, tanto con modificaciones en el estilo
de vida, como con intervenciones farmacológicas y quirúrgicas, se debe promover
siempre en el paciente el concepto de mejoría en los factores de riesgo con
cualquiera de las modalidades terapéuticas más que sólo la mejoría estética.
La selección en el tratamiento depende tanto de las condiciones de salud y grado
de obesidad del paciente como de la experiencia del médico. Sin duda la
prevención de este problema deberá empezar en edad temprana (niños y
adolescentes) para evitar el progreso de esta epidemia.

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