Traducción de las recomendaciones ADA 2016.

1. ACTUALIZACION EN DIABETES
MELLITUS TIPO 2
Documento original: “ ADA 2016 Guidelines”
Traducido y Adaptado:
Dra. Paulyna Orellana
Medicina Familiar.
Febrero-2016

2. Estrategias para mejorar la
atención
La comunicación debe ser centrada en el paciente, incorporando sus
preferencias y sus limitaciones, en caso de que existan, en educaciòn,
financiamiento y cultura.
Las decisiones terapéuticas deben basarse en la evidencia (guías). Sin
embargo, el arte de la medicina se trata en la generación de
recomendaciones terapéuticas en pacientes que no se adaptan
completamente a las personas en las cuales está basada la evidencia.

3. Estrategias para mejorar la
atención
Implementar el “modelo de cuidado crónico” para asegurar una interacción
fructífera entre los proveedores del cuidado y el paciente
El modelo de cuidado crónico se base en:
1. Cambiar el comportamiento del personal de salud haciéndolo “proactivo”
2. Fomentar el manejo propio del paciente
3. Basar las recomendaciones terapéuticas en evidencia actual
4. Elaborar registros con los pacientes crónicos
5. Fomentar a nivel social los estilos de vida
6. Incluir el ámbito cultural en la atención en salud

4. Estrategias para mejorar la
atención en pacientes con...
INSEGURIDAD
ALIMENTARIA
Evaluar
hiperglicemia/hipogluce
mia y proponer
soluciones adecuadas.
Las personas que no tienen
hogar o de escolaridad
baja suelen tener
inseguridad alimentaria.
Por tanto, deben
preveerseles los
recursos adecuados
para los pacientes con
diabetes
DISFUNCIÓN COGNITIVA
Pacientes con DMII en
hiperglicemia, no es
recomendable seguir un control
intensivo de la glucosa para
mejorar la escasa función
cognitiva
Los beneficios del uso de estatinas
en pacientes con diabetes y
alto riesgo cardiobvascular
superan los riesgos de
disfunción cognitiva.
En caso de utilizar antipsicóticos de
segunda generación se debe
monirotear cuidadosamente los
valores de glicemia, peso y
colesterol, incluso debe
reevaluarse el régimen de
tratamiento
VIH - SIDA
Debe realizarse un
screening de diabetes y
prediabetes (glucosa en
ayunas) antes de
comenzar la terapia
antiretroviral y tres
meses después de
haberse iniciado o
cambiado el esquema.
Si los resultados son
normales, se debe hacer
un control glicémico
anual.
En caso de resultados que
indiquen prediabetes, se
deben realizar un control
glicèmico cada 3-6
meses.

5. ©2014
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Criterios para el diagnostico
Hemoglobina Glicosilada :
Mayor o igual a 6.5%
Glucosa en ayunas:
Mayor o igual a 126 mg/dl
Prueba de Tolerancia Oral de glucosa 2h:
Mayor o igual a 200mg/dL .
La OMS indica que la carga de glucosa debe ser equivalente a 75g de
glucosa anhidra disuelta en agua.
NINGUNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SE PREFIERE SOBRE OTRA

6. ©2014
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Glucosa plasmática en cualquier hora del día:
Igual o mayor a 200mg/dL
Diagnóstico:

7. ©2014
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A quienes solicitar una prueba de
Glucosa.
Pacientes asintomáticos:
1.-Todos los Adultos con sobrepeso + un factor de riesgo para diabetes.
(BMC igual o mayor a 25. Estadounidenses asiáticos con BMC mayor a 23)
2.-Todos los Adultos asintomáticos mayores de 45 años.
Factores de riesgo para diabetes:
1. Sedentarismo
2. Antecedente familiar en primer grado con diagnóstico de Diabetes.
3. Raza o etnia de alto riesgo.
4. Mujeres con hijos de más de 9 libras al nacer, o diagnostico de DMG.
5. HDL-C < 35 mg/dl TG> 250 mg/dL.
6. Hipertensión (140/90 o en terapia)
7. Hemoglobina glicosilada mayor o igual a 5.7%.

8. ©2014
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• Historia de Intolerancia a la glucosa, o
• Resistencia a la Insulina.
• Condiciones asociadas con resistencia
a la insulina: obesidad severa,
acanthosis nigricans, síndrome de
Ovario poliquístico.
• Historia de Enfermedad Cardiovascular
Factores de riesgo para Diabetes

9. ©2014
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Test para pacientes asintomáticos

10. ©2014
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Categorías de riesgo para diabetes
ESTADO PREDIABETICO
1. Glucosa alterada en ayunas:
Glucosa en ayunas 100mg/dL a 125mg/dL
2. Intolerancia a la glucosa;
Prueba de tolerancia oral a la glucosa 140 mg/dL-199 mg/dL
3. Hemoglobina glicosilada:
6.4%

11. ©2014
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Evaluación para la población
hasta 18 años
Considerar a niños que tienen sobrepeso y 2 o más factores riesgo
• Antecedente familiar en primer o segundo grado con diabetes.
• Americanos nativos, Americanos Africanos, Latinos, Americanos
Asiáticos o islas del pacifico
• Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con
resistencia a la insulina.
• Historia maternal de diabetes o diabetes gestacional durante el
embarazo del niño.
• Los exámenes se deben hacer cada 3 años usando hemoglobina
glicosilada.
• Comenzar desde los 10 años o al comienzo de la pubertad

12. ©2014
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Protección y diagnóstico de la
diabetes gestacional
Mujeres embarazadas con factores de
riesgo
Examen de Glucosa en la primera visita
pre-natal
Mujeres embarazadas sin diabetes
previa conocida
Examen a las 24 a 28 semanas
Mujeres con Diabetes Gestacional Examen para diabetes persistente entre
la semana 6-12 post-parto con una
Prueba de tolerancia a la gluocsa y con
criterios diagnósticos como para una
mujer no embarazada.
Mujeres con historia de Diabetes
Gestacional
Evaluación para diabetes o prediabetes
cada 3 años.
Mujeres con Historia de Diabetes
Gestacional y prediabetes
Cambios del estilo de vida, o metformina
para la prevención de Diabetes.

13. ©2014
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Dos Estrategias para el Diagnóstico de la
Diabetes Gestacional
Diagnóstico en un solo paso (2011) Diagnóstico en dos pasos
CTOG con 75 g, con mediciones en ayunas, en 1
hora y 2 horas, durante la semana 24 a 28 de edad
gestacional en mujeres que no han tenido
antecedente de DM.
Paso 1:
CTOG con medición en 1 hora entre las semanas 24
y 28 de gestación en mujeres que no han tenido
antecedente de DM.
Si la Glucosas es mayor a 140 gmg/dl, se procede a
realizar una CTOG con 100g.
Realizar una CTOG en la mañana luego de un ayuno
de 8 horas.
Paso 2:
CTOG con 100 g en ayunas.
El diagnóstico se dará cuando la paciente tenga más
de dos valores de glucosa plasmática elevada:
Ayuno: 95 mg/dl o 105 mg/dl
1 hr: 180 mg/dl o 190 mg/dl
2hr: 155 mg/dl o 165 mg/dl
3h: 140 mg/dl o 145 mg/dl
Diagnóstico cuango la glucosa plasmática está
elevada:
Ayunas 92 mg/dl
1 hr: 180 mg/dl
2 hr: 153 mg/dl

14. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Dos Estrategias para el Diagnóstico de la
Diabetes Gestacional

15. ©2014
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Objetivos glucémicos en el Embarazo
Objetivo para mujeres con DG
SIN Antecedentes de DM 1 y 2
Objetivos para Embarazadas
CON Antecedente de DM tipo 1 y 2
Antes de la comida: <= 95 mg/dL Glucosa. Antes de la comida,
Con ayuno desde la media noche
66-99 mg/dL
1 hr después de la comida <= 140
mg/dL
Glucosa Después de la comida:
100-129 mg/dL
2 Hr después de la comida: <=120
mg/dL
A1C < 6.0%

16. ©2014
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Enfermedades comunes asociadas
con diabetes
 Cáncer: hígado, páncreas, endometrio, vejiga, colon (solo con DM2.
 Deterioro cognitivo
 Depresión
 Dislipidemia
 Hígado graso
 Fracturas
 Deterioro de la audición
 Fallas del corazón
 Hipertensión
 Baja testosterona (hombres)
 Obesidad
 Falta de sueño

17. ©2014
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Equipo integral para la atención en
diabetes
Médicos
Paciente
Enfermer@s
CuidadoresSalud
Mental
Químico
Farmacéutico
Nutricionistas

18. ©2014
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* Diabetes self-management education (DSME) y Soporte (DSMS)
Escribir un plan de manejo
integral del Paciente con DM
Incluir al equipo de salud, al paciente, y
su familia.
Permitir a los pacientes que
manejen ellos mismos su DM
Educar a los pacientes para que puedan resolver
problemas en todos los aspectos del manejo de la
DM
DSME *(educación para el control, y el
autocuidado de la diabetes) al momento del
diagnóstico y después
Individualizar las metas y planes
de tratamiento Considerar:
Edad, Actividad física, Patrones de alimentaciónb,
Situación social , Factores culturales,
Complicaciones de diabetes , Prioridades en
salud, comorbilidades.

19. ©2014
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Educación para el control, el
autocuidado de la DM (DSME)
Debe incluirse al paciente a una DSME al momento del diagnóstico y,
según sea necesario.
Medir y monitorear la efectividad del autocuidado y la calidad de vida como
parte de la evaluación integral.
Los programas pueden:
Abordar los problemas psicosociales , Proporcionar educación y soporte a
personas con prediabetes alentando amantener hábitos saludables para
prevenir o eliminar la posibilidad de desarrollar diabetes

20. ©2014
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Guía Nutricional
•No existe una receta magistral para dar al paciente con DM.
La dieta debe ser individualizada.
La Guía Nutricional está recomendada para todos.
Preferiblemente debe ser proporcionada por un nuticionista con experiencia en DM
Metas
Patrones alimenticios sanos para mejorar la salud en general
Llegar a las metas en : Glucosa, Presión sanguínea, y lípìdos
Lograr y mantener un buen peso
Eliminar o prevenir las complicaciones de la DM

21. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Actividad física
• Adultos con DM
Ejercicios recomendados
• >= 150 min/semana de actividad aeróbica de moderada
intensidad. (50%-70% de incremento en la FC), repartidos en 3
díaso más, sin quedarse más de dos días sin realizar actividad
física.
• Entrenamiento de resistencias 2 veces a la semana o más
siempre y cuando no existan contraindicaciones*.
• Reducir el tiempo de sedentarismo luego de 90 minutos de
inactividad, realizar una pausa activa.
* Por ejembplo: HTA, neuropatía autoinmune o periférica, historia de lesiones del pie,
retinopatía proliferativa inestable.

22. ©2014
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Actividad física
 Evaluar a pacientes con contradicciones que les impidan
realizar ciertos ejercicios, antes, de antes de iniciar con el
programa de actividad física*.
 Considerar la edad y el nivel de actividad física previo.
* Ej: HTA sin control, neuropatía autonómica o periférica, historia de lesiones en los pies, retinopatía proliferativa inestable.
Adultos con DM

23. ©2014
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Communications
Actividad física
Niños con DM o prediabetes.
Los niños deben hacer una hora o más de
actividad física al día.

24. ©2014
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Actividad física en pacientes con DM
no controlada
Hiperglicemia
Si existe cetosis eliminar las actividades
vigorosas.
Cuando un paciente DM1 no se ha
administrado su Insulina por 12 a 24
horas y tiene cetosis, el ejercicio puede
empeorar la cetosis.
Hipoglicemia
Si se inyecta la insulina o secretagogos
de insulina el ejercicio puede provocar
hipoglicema si la dosis de la medicina o
la ingesta de alimentos no es ajustado.
Se debe incrementar el consumo de
hidratos de carbono si la glucosa antes
del ejercicio es meno a 100 mg/dl.

25. ©2014
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Actividad física en pacientes con DM
con complicaciones
Retinopatía
Retinopatía diabética proliferativa.
Retinopatía diabética no proliverativa severa.
Ejercicios aeróbicos vigorosos o ejercicios
de resistencia están contraindicados.
Neuropatía periférica
Si en las extremidades la sensibilidad dolorosa
está disminuída y el umbral de dolor es más alto
puede existir un mayor riesgo de heridas en la
piel
Por esta razón estos pacientes deben usar
zapatos cómodos y examinar sus pies cada día
antes y después del ejercicio.
En caso de lesión en el pie o llaga abierta el
ejercicio se debe evitar ejercicios que involucren
al pie afectado.

26. ©2014
Ashfield Healthcare
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Actividad física en pacientes con DM
con complicaciones
Neuropatía Autonómica
La actividad física puede incrementar en
forma aguda la excresión de proteínas por
la orina.
No hay evidencia que el ejercicio vigoroso
incremente la tasa de progresión de
nefropatía diabética.
No es necesrio restringir el ejercicio.

27. ©2014
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Communications
 Pacientes diabéticos no pueden fumar o usar productos
similares al tabaco
 El consejo sobre dejar de fumar y prevenir el uso del tabaco
debe ser parte del chequeo de rutina.
 Evaluar el nivel de dependencia a la nicotina
 Ofrecer un tratamiento farmacológico es apropiado.
 Hay evidencia de que la terapia farmacológica sumada al
consejo son más efectivos que solo un tratamiento.
 No hay evidencia que demuestre que el tabaco electrónico
sea un alternativa saludable.
Tabaco

28. ©2014
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Valoración y Cuidado Psicológico
Incluir la evaluación psicológica y social como parte
del manejo de la DM
La evaluación y
el seguimiento
puede incluir:
 Actitudes a cerca de la DM
 Expectativas frente al manejo
médico y sus resultados
 Humor
 Calidad de vida
 Recursos financieros, sociales,
emocionales
 Antecedentes psiquiátricos
Los adultos mayores con DM podrían ser considerados
población de alto prioridad para diagnóstico, evaluación y
tratamiento de depresión.
Un examen de rutina para los pacientes con DM debería
detectar de manera rutinaria depresión y desórdenes
relacionados con la DM tales como angustia, ansiedad,
trastornos de la alimentación y el deterioro cognitivo.

29. ©2014
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Communications
Valoración y Cuidado Psicológico
Indicaciones para la remisión al especialista en salud mental
Desobediencia al régimen médico
Depresión
Estrés a cerca del equilibrio entre su vida y su trabajo
Potencial autoagresor
Ansiedad que debilita
Desórdenes alimenticios
Función cognitiva deteriorada

30. ©2014
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Inmunizaciones en niños y adultos
con DM
Vacuna contra la Influenza Anualmente en todos los pacientes con DM a partir de los
6 meses de edad.
Vacuna Polisacárida
Neumo 23
(PPSV23)
Todos los pacientes con DM mayores de 2 años
• A partir de los 65 años sin vacuna Neumo 23 previa.
Administrar vacuna conjugada Neumo 13 seguida de Neumo 23 a
los 6 a 12 meses luego de iniciar la vacunación*
• A partir de los 65 años con vacuna Neumo 23 previa.
Administrar PVC13 luego de 12 meses.
Si necesita PPSV 23, dosis debe ser luego de 6 a 12 meses de la
administración de PCV 13 y luego de 5 años de la última dosis de
PPSV23.
Adultos con diabetes de 19 a 59 años.
Considerarla en adultos no vacuanados mayores de 60 años.
* Dos dosis no se deben co administrar: intervalo mínimo entre dosis: 8 semanas

31. ©2014
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Recomendaciones para prevenir DM 2
Pacientes con Intolerancia a la Glucosa, con
GAA, o con Hemoglobina Glicosilada entre 5.7%
- 6.4%
Dieta intensiva, actividad física, perder 7% del
peso, Incrementar la actividad fìsica, (150
mgn/semana de actividad moderada
En pacientes con prediabetes se puede considerar terapia
con Metformina para prevenirla.
Especialmente en presencia de:
IMC mayor de 35Kg/m2
Edad mayor a 60 años
Mujer con antecedente de DMG.
Monitoreo anual de individuos con prediabetes
Diagnóstico , tratamiento de Factores de riesgo modificables para ECV (obesidad,
HTA, dislipidemia)
Educación a pacientes con prediabetes, soporte para mantener estilo de vida
saludable.
Incluir el uso de aplicaciones electrónicas o mensajes de texto con el
fin de conseguir un manejo más apropiado de la glicemia.

32. ©2014
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Communications
Apoyar a
pacientes re
reciben
insulina para
hacer este
automonitor
eo
Antes de las comidas,
Postprandial
A la hora de dormir
Antes del Ejercicio
Cuando sospeche de
hipoglicemia
Antes de tareas,
especialmente conducir.
Resultados pueden ser usados para guiar
el tratamiento médico o el auto manejo
usando con menor frecuencia la insulina o
las terapias no insulínicas.
Apoyar al paciente a usar estos datos para
que ajuste su tratamiento.
Automonitoreo de la glucosa
sanguínea.

33. ©2014
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Util para la reducción de
Hemoglobina glicosilada
A1C en pacientes
adultos . (edad mayor a
25 años).
Puede ser utilizado en niños, jóvenes y adultos*.
Exito relacionado con la adherencia a su uso
contínuo
Puede ser usado como
suplemento para del
automonitoreo del paciente
diabético
hipoglucemia asintomática y o
hipoglicemiantes episodios frecuentes
Variable adherencia al
Monitoreo contínuo de
Glucosa
Evaluar la preparación individual para continuar antes de
la recomentación.
Educación en diabetes intensa, para la formación, el
apoyo fundamental para la ejecución óptima del MCG.
Monitoreo Contínuo de Glucosa
(MCG)
* Evidencia demuestra que el uso de CGM disminuye el valor de Hemoglobina Glicosilada.

34. ©2014
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Frecuencia del test de
Hemoglobina glicosilada
Al menos 2 veces al año en los pacientes que cumplen con los objetivos de
tratamiento y tienen los controles de glucosa estables.
Trimestral en individuos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo
con los objetivos glicémicos.
Una adecuada interpretración de la Hemoglobina Glicosilada permite cambios
oportunos en el tratamiento
Realizar la prueba de A1C

35. ©2014
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Communications
Correlación de la Hemoglobina Glicosilada con
el valor de la glucosa en sangre

36. ©2014
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Communications
Hemoglobina
Glicosilada
Menor a 7%
Glucosa pre-prandial
en sangre periférica
80-130 mg/dL
Glucosa post
-prandial en sangre
periférica
Menor a 180 mg/dL*
Los objetivos puden ser más o menos
estrictos ajustándose de forma individual,
evitando las hipoglicemias o eventos
adversos
Objetivos glicémicos para
adultos con DM
* Mediciones Glucosa posprandial deben hacerse 1-2 h después de comienzo de la
comida

37. ©2014
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Objetivos glicémicos para
adultos jóvenes con DM
Individualización de Objetivos se
basa en:
Edad, expectativa de vida
Comorbilidad
Duración de la Diabetes
Hipoglicemias
Consideraciones individuales.
Conocimiento de ECV/ avanzadas
complicaciones microvasculares.
ECV: enfermedad cardiovascular.

38. ©2014
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Individualización de los objetivos
glucémicos para Adultos con DM
ECV: enfermedad cardiovascular.
La reducción de los valores de Hemoglobina Glicosilada por debajo o alrededor del 7% ha demostrado
reducir:
Las Complicaciones Microvasculares.
La Enfermedad Macrovascular*
Los objetivos pueden ser más o menos estrictos ajustándose de forma individual, evitando las hipoglicemias o
eventos adversos
*si se aplican poco después del diagnóstico.
Más estrictas (Menos de 6.5%)
Diabetes de corta duración
Larga expectativa de vida
No significativas ECV,
o complicaciones vasculares.
Menos estrictas (Menos de 8%)
Historia de severa hipoglicemia
Limitada expectativa de vida
Avanzadas complicaciones Microvasculares o
Complicaciones macro vasculares
Extensas comorbilidades
Diabetes de larga historia con dificultad para
alcanzar lo objetivos de Hemoglobina Glicosilada.

39. ©2014
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* Cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa puede ser utilizada; AGS: auto monitoreo de glucosa en la sangre
Pacientes en riesgo Preguntar acerca de hipoglicemia sintomática y
asintomática en cada encuentro
El tratamiento preferido: glucosa (15-20 g)*
Después de 15 minutos de tratamiento, repetir si AGS muestra que la hipoglicemia continúa.
Cuando el AGS este normal: Paciente puede consumir comida o un refrigerio para prevenir la
recurrencia.
Prescribir glucagón sin el riesgo de hipoglicemia severa es significativo
Hipoglicemia
asintomática o hipoglucemia
Severa
Reevaluar el régimen del tratamiento
Pacientes tratados con insulina: Plantear objetivos glucémicos
durante varias semanas para revertir parcialmente la
hipoglicemia asintomática y reducir su recurrencia
Disminución o pérdida del
conocimiento
Continuamente evaluar la función cognitiva con una mayor
vigilancia para la hipoglucemia
Manejo de la HIPOGLICEMIA

40. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Tratamiento con
Insulina para la mayor
parte de pacientes con
DM 1
* Tratar con múltiples dosis de insulina (3-4 SC/día) o con una infusión
de insulina subcutánea continua.
* Coincidir dosis de insulina con la ingesta de HC , hacer una
determinación de glucosa en la sangre antes de las comidas y antes de
la actividad prevista.
* Usar análogos de insulina para evitar hipoglicemias.
* Considerar el uso del sensor de la bomba en pacientes con
hipoglucemia nocturna frecuente y o hipoglucemia asintomática
Otros agentes
Pramlinitide (análogo de amilina)
Retrasa el vaciamiento gástrico
Actúa sobre la secreción de glucagón pancratico
Aumenta la saciedad
Induce la pérdida de peso
Reduce la dosis de insulina
Utilizar sólo en adultos
Tratamiento Farmacológico
para DM 1

41. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Agentes en investigación
Metformina + Insulina
Reduce los requerimientos de insulina
Favorece el control metabólico de los
pacientes obesos o con sobrepeso
Incretinas:
Agonistas del receptor GLP 1.
Inhibidores del DPP 4
Inhibidores de SGLT2
Tratamiento Farmacológico
para DM 1
http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/diabetesmedicos/modulo2/cambio_incretinas.html

42. ©2014
Ashfield Healthcare
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43. ©2014
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Agonistas de Receptor GLP1
(Glucagon-Like Peptide-1 Receptor)

44. ©2014
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Inhibidores del DPP4
(Dipeptidil peptidasa 4)

45. ©2014
Ashfield Healthcare
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Inhibidores del DPP4
(Dipeptidil peptidasa 4)

46. ©2014
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GIP
Antes:
Péptido Inhibidor Gastrointestinal
Ahora:
Péptido insulinotrópico dependiente de lglucosa

47. ©2014
Ashfield Healthcare
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Inhibidores de SGLT2

48. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Inhibidores de SGLT2

49. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Terapia farmacológica para el
manejo de DM 2
Cambios del Estilo de Vida
Metformina*: Solo iniciar cuando no es posible mantener niveles adecuado de
glucosa con Cambios de Estilo de Vida.
Considerar la terapia con insulina con
o sin otros agentes.
Agentes orales, Agonistas del receptor
GLP-1, o Insulina.
Al iniciar la terapia si es un paciente
apenas diagnosticado con Síntomas
Marcados y/o con niveles elevados de
glucosa en sangre o de Hemoglobina
Glicosilada
Si la monoterapia no insulínica en dosis
máximsa toleradas no es suficiente o si
luego de tres meses no se han logrado
mantener los objetivos de hemoglobina
Glicosilada por más de tres meses.
* si se tolera y no está contraindicado

50. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Terapia farmacológica para el
manejo de DM 2
La elección de la terapia farmacológica debe estar basada en un enfoque
centrado en el paciente
Considerar: Eficacia, costo, efectos adversos
potenciales, efectos sobre el peso,
comorbilidades, riesgo de hipoglicemia,
preferencias del paciente.
Insulina es eventualmente necesaria para muchos pacientes, debido a la naturaleza
progresiva de la diabetes tipo 2

51. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Cirugía bariátrica en pacientes con
DM 2
- Considerada en adultos con IMC >35kg/m2
– Sobre todo cuando DM o sus comorbilidades asociadas
dificultan el control sobre los cambios en el estilo de vida del
paciente o la terapia farmacológica.
– Monitoreo médico necesario post-cirugía.
– Evidencia es insuficiente para recomendar cirugía si IMC <
35kg/m2.

52. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Cirugía bariátrica en pacientes con
DM 2

53. ©2014
Ashfield Healthcare
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Screening y tratamiento de nefropatía
Una glucosa óptima y una adecuado control de la
Tensión Arterial reducen el riesgo de nefropatía
Screening:
- Una medición anual de excreción de albúmina
urinaria en pacientes tipo 1 con duración de
diabetes de 5 años o más y todos los pacientes
con DM tipo 2 desde el momento del diagnóstico
de la patología.

54. Optimizar el control de glucemia y de PA para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía.
Tratamiento PA normal y excreción de albumina <
30mg/g
IECA o BRA por prevención primaria
Cuando se esta usando IECA, BRA,
diuréticos
Monitorizar niveles de creatinina y potasio
Si la tasa de filtrado glomerular <
60ml/min/1,73 m2
Evaluar y manejar las complicaciones de
Enfermedad renal crónica
Evitar la combinación en el uso de los diferentes inhibitorios del sistema renina -
angiotensina
Tratamiento y Cribado para
Nefropatías

55. ©2014
Ashfield Healthcare
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Screening y tto de retinopatía
Una glucosa óptima y una adecuado control de la TA reducen el riesgo de
retinopatía
Screening:
- Iniciar con examen realizado por optometrista:
 Adultos con DM1: 5 años después del Dx
 Pacientes con DM2: inmediatamente luego del Dx
- Si no hay retinopatía 1 año después del examen: controlar cada 2 años.
- Si hay retinopatía: examen anual
- Retinopatía progresiva: exámenes frecuentes
Mujeres que planean embarazarse/ gestantes: consejería y examen ocular
en el primer trimestre; acercamiento a la paciente en el año post parto.

56. Cribado
Realizar tamizaje a todos los pacientes por polineuropatia
simétrica

Diabetes tipo 2: en el diagnostico

Diabetes tipo 1: 5 años después del diagnostico y por
lo menos una vez anualmente después de este
Control glicémico es el unico metodo que se ha visto para
prevenir o retrasar el desarrollo de DPN y CAN* in Diabetes
tipo 1, y para enlentecer el progreso de neuropatía en
diabetes tipo 2
Tratamiento y Cribado para Neuropatías
CAN: Neuropatía periférica utonómica; DPN: Neuropatía periférica diabética

57. Todos los pacientes con diabetes Examen anual del pie para identificar factores de
riesgo productivos de úlceras y amputaciones
Evaluar pulsos pediales, prueba de LOPS
•Proveer educación sobre el auto cuidado del pie
Todos los individuos con insensibilidad en el
pie, deformidades o historia de úlceras en el
pie
Examinar pie en cada visita
Pacientes con pie ulcerado, con pie de alto
riesgo ( ulcera previa o amputación)
Valoración con Equipo multidisciplinario
Referir a un especialista en cuidado del pie Fumadores
Disminución de la sensacion protectiva (LOPS) y
anormalidades estructurales
•Historia previa de complicaciones de
extremidades inferiores
Cuidado de los pies

58. Incluir en el cribado
de enfermedad de
arteria periférica
Historia de claudicación y evaluación de pulsos pedios
• Obtener índice de tobillo- brazo .
Referir para
evaluación vascular
Pacientes con índice tobillo brazo positivo - claudicación
significante
•Considerar ejercicio, medicaciones y opciones
quirúrgicas
Cuidado de los pies

59. El objetivo de tratamiento que los adultos jóvenes dentro de individuos mayores quienes son:

funcionales

cognitividad intacta

expectativa de vida suficiente para recoger beneficio
Tratar factores de riesgos CV

Periodo de beneficio , características individuales del
paciente

Tratamiento de hipertensión

Terapia baja en lípidos y aspirina puede beneficiar a los
pacientes quienes su expectativa de vida es igual al
periodo de tiempo de ensayos de prevención primarios
o secundarios
Edad mayor a 65 años es una alta prioridad de población para cribado y tratamiento de depresión.
Cuidado de de la diabetes en adultos mayores

60. Terapia farmacológica
Consideraciones para adultos mayores
Metformina Puede estar contraindicado debido a insuficiencia renal o falla
cardiaca significante
Sulfonilureas
Insulina
Secretagogos de insulina
Pueden causar hipoglicemia
1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369: 1317 -1326
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93

61. Terapia farmacológica
Consideraciones para adultos mayores
Agonistas de los
Receptores GLP-1
Inhibidores DPP-4
Pocos efectos secundarios
El costo puede ser una barrera
DPP-4 puede incrementar la hospitalización para
falla cardiaca
(Saxagliptina)¹
DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; GLP- 1 Péptido parecido al glucagón 1
TZDs= Tiazolidinedionas
1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369: 1317 -1326 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl
1):S1-S93

62. Objetivo glucémico para Niños y
Adolescentes con Diabetes tipo 1
Considerar evaluación riesgo- beneficio, incluyendo riesgo de hipoglicemia,
cuando se individualizan los objetivos
Todo niño y
adolecente
< 7.5%
Objetivo menor (<7.0%)
Razonable si se puede
logran sin hipoglicemia
excesiva
A1C
Glucosa en Plasma antes
de la comida
90 -130 mg/dl
(5.0-7.2 mmol/L)
90 -159 mg/dl
(5.0-8.3 mmol/L)
Glucosa en Plasma a la hora de
acostarse y durante la noche
Las metas deberían ser individualizadas; las metas de Glucosa deberán ser modificadas en niños con frecuente hipoglicemia o
desconocimiento de hipoglicemia. Si el bolo- basal: medida postprandial GP para valorar monitoreo glicémico y si hay discrepancia entre
GP prepandial y A1C.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93

63. Después del diagnóstico de Diabetes tipo 1
considerar
Screening para
•
Anticuerpos peroxidasa antitiroidea
•
Anticuerpos antitiroglobulina
Niños y Adolescentes con Diabetes tip 1:
Screening para Autoinmunes
*Cuando los niveles metabólicos son bien controlado;
TSH= hormona estimulante de la tiroides
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93

64. Después del diagnóstico
de Diabetes tipo 1
considerar
•
IgA antitejido transglutaminasa
•
Anticuerpos Antiendomisio
Asintomático con
anticuerpos positivos
Remisión gastroenterológica para confirmación por endoscopia y biopsia
Niños y Adolescentes con Diabetes tip 1:
Screening para Autoinmunes
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93

65. Niños y Adolescentes con Diabetes tipo
1:
presión arterial alta
Tratamiento Presión arterial normal alta (PAS o PAD > percentil
90)*
•
Cambios estilo de vida (dieta y ejercicio)
•
Si el objetivo presión arterial no se cumple de 3
-6 meses
Terapia
farmacológica
IECA O ARA
Tratamiento
inicial
Objetivo: consecuentemente < percentil 90*
* Para edad, genero, altura; proporcionar asesoramiento re: potencial efecto teratógeno
No todo IECA y ARAs están indicados para uso en niños/adolescentes por la U.S Food and Drug Administration (FDA).
Consulte la información de prescripción completa de indicaciones y usos en poblaciones pediátricas
IECA= inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA= Antagonistas receptores angiotensina
PAS= Presión arterial sistólica; PAD Presión arterial diastólica

66. Niños y Adolescentes con Diabetes
tipo 1: Dislipidemia
Monitoreo lípido: todo los pacientes
•
Lípidos anormales
•
LDL – C < 100mg/dL (<2.6 mmol/L): anual en 5 años
Años ≥ 10
años
•
Cambios del estilo de vida y (TMN)
•
Después de los cambios de estilo de vida, añadir estatinas si
el LDL-C > 160 mg/dL (>4.1 mmol/L) o > 130 mg/dL (>3.4
mmol/L) + ≥ 1 factor de riesgo cardiovascular
* Cuando los niveles de glucosa están bien controlados; Estatinas están aprobadas por la U.S Food and Drug Administration para el
tratamiento de hipercolesterolemia familiar heterocigoto en niños y adolescentes. No toda estatina está aprobadas para el uso
debajo de la edad de 10 años por la FDA ; estatinas deberían generalmente no ser usadas en niños con diabetes tipo 1 antes de los
10 años. Consulte la información de prescripción completa de indicaciones y usos en poblaciones pediátricas. Para niñas post
pubertad, la prevención del embarazo es importante que las estatinas están contraindicadas en el embarazo.

67. ©2014
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Cuidado de adultos mayores diabéticos
Los mismos objetivos terapéuticos que en adultos jóvenes, son:
- Funcionales, efectividad cognitiva y gran expectativa de vida.
Evitar complicaciones por hiperglicemia.
Tratar factores de riesgo CV considerando:
- Período de tiempo benéfico, características individuales del paciente.
- Tto de HTA en adultos mayores
- Disminución de lípidos y tto con aspirina pueden contribuir y beneficiar a los pacientes.
Pacientes >65 años son propensos a recibir control y tto deficientes

68. Tratamiento hospitalario para la
diabetes
La insulina es el método preferido para el control de la
glucemia:
SSI fuertemente desalentado como único método de
tratamiento.
En UCI, la ruta de administración referida es la intravenosa.
Fuera de cuidados críticos:
régimen de bolo basal para individuos con buena ingesta
nutricional
Corrección extra basal de insulina para pacientes con ingesta
oral deficiente o que están en NPO.

69. ©2014
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Uso de insulina en mujeres
embarazadas.
• Medicación preferida.
_Medicamentos sin insulina en periodos largos.
• Manejo de la insulina durante el embarazo complejo.
_Requiere valoración frecuente.
_Referir a un centro especializado.
• La mayoría de insulinas son categoría B; Glargine y Glulisine son
categoría C.

70. objetivos glicemia para
individuos críticos III
Pacientes Críticos
Hiperglicemia persistente: iniciar la insulina a partir de <80mg/dl (<10.0 mmol/L)
Una vez que la insulina se inició 140-180mg/dl (7.8 -10.0mmol/L) recomendar un
rango de glucosa para la mayoría de los pacientes.
Objetivos más estrictos pueden ser apropiado para ciertos pacientes que no
proporcionan ningún aumento de los riesgos hipoglicemia: 110-140 mg/dl (6.1-
7,8mmol/L)
El protocolo de insulina IV tiene una eficacia demostrada, con seguridad en el logro
de objetivos sin incremento del riesgo de hipoglicemia severa.

71. objetivos glicemia para
individuos no críticos III
Pacientes no Criticos
Tratamiento con insulina: objetivo antes de las comidas < 140 mg/dl ( <7.8mmol/L)
con glucemia al azar de <180mg/dl ( 10.0 mmol/L).
Objetivos más o menos estrictas pueden ser apropiados:
Más estrictas: pacientes estables con el control glicémico anterior ajustado
Menos estricatas: comorbilidades severas.
la corrección basal de insulina es preferido para los pacientes con la ingesta oral
pobre o que están en NPO.
El protocolo de manejo de hipoglicemia es critico.
Documentar y rastrear cada episodio
Obtener A 1 C en pacientes diabéticos ingresados en el hospital si los resultados de​​
la prueba anterior de hace tres meses es indisponible.
Pacientes con hipeglicemia que no han sido diagnosticados antes con diabetes:
Adecuado seguimiento de pruebas y el cuidado documentado al alta.

72. Fibrosis quistica relacionada con
la diabetes
Pruebas Anualmente usando OGTT
Comenzar a la edad de 10 años en pacientes con fibrosis
quistica, y que no han tenido CFRD
Diagnostico utilizar criterios habituales de glucosa durante el período de
salud estable
Tratamiento CFRD
insulina para lograr objetivos
individuales de glicemia
CF y IGT (no diabetes)
Considerar insulina prandial
para mantener el peso
Monitoreo anual
para control de
complicaciones
Empezar 5 años después del diagnostico de CFRD

73. Sindromes de diabetes
monogeneticos en niños y
adolescentes
Diabetes Neonatal
diabetes que aparece en jóvenes tipo MODY
CONSIDERAR SI
Diabetes diagnosticada 6 meses
después de nacer.
Antecedentes familiares de Diabetes:
con características no típicas de
diabetes tipo 2.
Hiperglucemia de ayuno leve,
especialmente si son jóvenes y no
obesos.
Diabetes con anticuerpos negativos, sin
señales de obesidad o resistencia de
insulina

74. ©2014
Ashfield Healthcare
Communications
Gracias.