DIABETES GESTACIONAL

1. Epidemiología, clasificación y
diagnóstico de la Diabetes
Dra. Cristina P. Grosso
Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr.
Bernardo A. Houssay“. Buenos Aires, Argentina.
FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de
la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.
Objetivos
 Definir y clasificar la diabetes.

 Diagnosticar glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa y diabetes.

 Estimar la prevalencia de diabetes actual y futura.

 Conocer las indicaciones para la detección de glucemia alterada en
ayunas, intoleran-cia a la glucosa y diabetes.
Contenidos
Definición de Diabetes 25
Epidemiología
Clasificación
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros defectos específicos
Diabetes gestacional
Etapas de la diabetes
Clínica
Síntomas
Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular
Hipertensión arterial
Enfermedad renal
Neuropatía
Amputaciones
Disfunción sexual
Retinopatía
Detección
Indicaciones
Diagnóstico
Prueba oral de tolerancia a la glucosa
Abreviaturas
TAG
GAA
GPA
POTG
IMC
Tolerancia Alterada a la Glucosa
Glucemia Alterada en Ayunas
Glucemia Plasmática en Ayunas
Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa
Índice de Masa Corporal

2. Organización
26

3. Definición
La Diabetes es una enfermedad crónica, incurable y dinámica, de múltiples etiologías,
con agravamiento progresivo, que requiere cuidado continuo administrado tanto por los
profesio-nales de la salud como por el mismo paciente, para disminuir el riesgo de
complicaciones a largo plazo así como la muerte prematura.
Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, la cual es la resultante de un
defecto en la secreción de insulina, en la acción insulínica o en ambas. La
hiperglucemia crónica se asocia con complicaciones a largo plazo que incluyen
varios órganos, especialmente árbol arterial, riñones, nervios, ojos y corazón.
Existen estadios previos a la diabetes manifiesta, en los cuales los pacientes presentan la
glucemia alterada en ayunas (GAA) y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG).
Este último grupo presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular y es pro-bable que aproximadamente el 70% de dichos
individuos desarrollen diabetes tipo 2 en el futuro.
Además este estado es frecuente en el síndrome metabólico, y la persistencia de
TAG por perío-dos prolongados puede producir lesiones semejantes a las
lesiones presentes en los pacientes con diabetes no controlada.
Epidemiología
Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF) (www.idf.org), la diabetes es una
enferme-dad epidémica tanto en países en vías de desarrollo como industrializados, y
corresponde a la cuarta o quinta causa de muerte. Sus complicaciones crónicas generan un
aumento del número de individuos con discapacidad, con reducción de la expectativa de vida.
La diabetes tipo 2 constituye entre el 85 y el 95% de los casos de diabetes en los países27
desarrollados y su porcentaje es mayor en los países en desarrollo, constituyéndose en un grave
problema en lo que respecta a costos en salud. Este tipo de diabetes suele diagnosticar-
se en etapas avanzadas, de manera que la prevalencia de complicaciones
crónicas es elevada al momento del diagnóstico.
La prevalencia de nefropatía oscila entre el 12 al 23%, la de retinopatía entre el 16 al 21% y la
de neuropatía entre el 25 al 40%. Alrededor del 30 al 50% de las personas desconocen
padecer diabetes y ese porcentaje puede elevarse hasta el 100% en las zonas rurales. La
principal causa de muerte en este grupo de pacientes es cardiovascular (70 al 80%).
En la actualidad aproximadamente el 5% de la población adulta padece diabetes
tipo 2. Dicha cifra se elevará a más 6,3% para el año 2025.
El índice de prevalencia de personas con diabetes tipo 2 varía acorde a diferentes
regiones: 7,9% en la Región de América del Norte, 7,8% en la Región Europea y
3,1% en la Región del Pacífico Occidental.
Esta situación se ve agravada por el alto número de individuos que padecen TAG:
el 8,2% de la población adulta, y se calcula que llegará al 9,0% para el año 2025,
en especial en América Latina, África y Sudeste Asiático.
La prevalencia total de diabetes en los Estados Unidos se estima en el 7,0% de la
población, según datos del año 2005. La distribución es la siguiente (Figura 1):
 el 0,22% corresponde a jóvenes menores de 20 años
 el 9,6% corresponde a individuos de 20 a 59 años
 el 20,9 % a mayores de 60 años

4. FIGURA 1
PREVALENCIA ESTIMADA DE DIABETES EN EE.UU. 2005
Fuente: Modificado de National Diabetes Fact Sheet. United States 2005. CDC Diabetes.
www.cdc.gov/diabetes/ pubs/pdf/ndfs_2005.pdf
La prevalencia de diabetes mellitus en Latinoamérica oscila entre el 2 y el 12%, dependiendo si
se toman en cuenta poblaciones rurales (1 al 2% de diabetes) o urbanas (7 al 8% de diabetes),
esperándose un incremento del 14% de pacientes con diabetes en los próximos 10 años. Este
28
comportamiento epidémico probablemente se deba a factores que incluyen la
etnia, los cambios en el estilo de vida y el envejecimiento poblacional.
En Latinoamérica la mayor parte de la población es mestiza (con excepción de Argentina y
Uruguay), y en países como Bolivia, Ecuador, Guatemala y Perú más del 40% de los
habitantes son indígenas. Las comunidades nativas presentan una latente pero alta propensión
al desarrollo de diabetes y otras patologías relacionadas con la resistencia a la insulina.
También influye el aumento de la expectativa de vida, ya que la tasa anual de crecimiento
de la población mayor de 60 años oscila entre el 3 y el 4%. De manera similar a lo que
ocurre en Estados Unidos, la prevalencia de diabetes en menores de 30 años es inferior al
5% y aumenta a valores superiores al 20% en los mayores de 60 años.
En Argentina, en un estudio realizado por Sereday M y col, la prevalencia de diabetes en
indivi-duos mayores de 20 años resultó del 6,5 al 7,7%. Según un estudio realizado por
Damiano M y col en 1998, el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan
complicaciones crónicas de diferente magnitud al momento del diagnóstico (Tabla 1).
Actividades
1.Indique cual de las siguientes afirmaciones son Verdaderas o Falsas.
a. ¿Es la diabetes una enfermedad mortal?
b. ¿La diabetes tipo 2 afecta solamente a personas añosas?
c. ¿La diabetes se puede prevenir?
d. ¿Es cara la prevención de la diabetes?
e. La determinación de HbA1c es diagnóstica de diabetes.

5. TABLA 1
COMPLICACIONES CRÓNICAS EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
DE RECIENTE DIAGNÓSTICO EN LATINOAMÉRICA
Neuropatía
Retinopatía
54,8%
34,4%
Nefropatía 32,9%
Enfermedad cardiovascular 21,9%
Vasculopatía periférica 12,5%
Fuente: Damiano M, Rebello S, Castro P. Diabetes tipo 2: Complicaciones crónicas al Diagnóstico. Rev. Asoc.
Latinoam. Diab. 1998; 6: 93-98.
Clasificación
Los nuevos criterios para la clasificación y el diagnóstico de la diabetes han sido
desarrollados por la Asociación Americana de Diabetes www.diabetes.org (ADA) y la
Organización Mundial de la Salud www.who.int (OMS). La clasificación se basa
fundamentalmente en la etiología y la fisiopatología de la diabetes, incluyendo la
descripción de diferentes etapas en la historia natu-ral de la enfermedad (Figura 2).
Se debe considerar que al momento del diagnóstico muchos pacientes no presentan criterios
claros para ser incluidos en una clase diagnóstica definida, por ejemplo los casos de
hiperglucemia secundaria a fármacos, cuya evolución permitirá la categorización correcta.
FIGURA 2 29
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GLUCEMIA: TIPOS ETIOLÓGICOS Y ETAPAS
Etapas Glucemia Glucemia Alterada
Normal
Glucosa en
Diabetes Mellitus
ayunas
Regulación alterada
normal de la o
No insulino Insulino
Insulino
glucosa Intolerancia a requiriente
requiriente
Tipos la glucosa requiriente para la
para control
de Diabetes (Pre-diabetes) sobrevida
Tipo 1
Tipo 2
Otros tipos
específicos
Diabetes
Gestacional
Fuente: Modificado de Rev. Asoc. Latinoam. Diab. Guías ALAD 2000. Disponible en www.alad.org

6. La Clasificación tanto de la ADA como de la OMS incluye cuatro formas clínicas:
 Diabetes tipo 1
 Diabetes tipo 2
 Otros tipos específicos
 Diabetes Gestacional
Diabetes tipo 1
Previamente denominada infanto juvenil o insulinodependiente, es la que se
produce por destrucción de la célula beta con hipoinsulinemia casi absoluta.
Estos pacientes deben recibir insulinoterapia para sobrevivir.
Corresponde al 5 al 10 % de los pacientes con diabetes. Los factores de riesgo
para diabetes tipo 1 pueden ser autoinmunes, genéticos o ambientales. Por ahora
se desconocen métodos para prevenir su desarrollo.
Las primeras manifestaciones suelen aparecer en la niñez y en la pubertad; sin embargo
existe una forma de presentación de progresión lenta que se manifiesta en el adulto joven
y que inicialmente puede no requerir tratamiento insulínico. El riesgo de padecer diabetes
tipo 1 es mayor en familiares de pacientes con diabetes tipo 1.
Puede ser autoinmune o idiopática. En el primer caso es posible medir los anticuerpos anti
GAD (Anti decarboxilasa de ácido glutámico), ICA (anti islotes), IA-2 (antitirosina fosfatasa)
y antiinsulina; los mismos son negativos en la diabetes tipo 1 idiopática.
Diabetes tipo 2
Previamente denominada del adulto o no insulinodependiente, es la resultante de un déficit
30 relativo de insulina que se produce en forma progresiva, sobre la base inicial de
resistencia insulínica. Corresponde al 90 al 95% de los pacientes con diabetes. Se
extiende entre los rangos de insulinorresistencia predominante, con déficit relativo de
insulina y de déficit secretor de insulina predominante con insulinorresistencia.
La diabetes tipo 2 presenta una importante predisposición genética que, aunque
no bien aclara-da, es mayor que la de la diabetes tipo 1. Se asocia con la
obesidad, la edad, la presencia de historia familiar y de diabetes gestacional, la
etnia, el sedentarismo y la intolerancia a la glucosa.
La hiperglucemia gradual y su forma oligosintomática retrasan el diagnóstico,
motivo por el cual generalmente los pacientes ya presentan complicaciones
crónicas al momento del diag-nóstico de la enfermedad.
Se presenta en individuos con grados variables de resistencia insulínica, en muchos casos
con hiperinsulinemia, pero es necesaria la asociación con un déficit relativo en la
secreción de insulina. Si bien no existen signos clínicos que indiquen en forma precisa
cuál es el defecto primario, el exceso de peso sugiere insulinorresistencia en tanto que el
descenso de peso indica una progre-siva disminución de la secreción de insulina.
Este tipo de diabetes suele presentarse en adultos; sin embargo con el estilo de vida más
seden-tario y el incremento de la obesidad, su frecuencia está aumentando tanto en niños
como en adolescentes. Presentan mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aquellos
individuos con los criterios enumerados en la Tabla 2.

7. TABLA 2
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIABETES TIPO 2
 Glucemia Alterada en Ayunas o Tolerancia Alterada a la Glucosa

 Edad mayor de 45 años

 Historia familiar de diabetes

 Exceso de peso

 Sedentarismo

 Colesterol HDL disminuido y triglicéridos elevados

 Hipertensión arterial
 Grupos étnicos de riesgo
 Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional
Otros defectos específicos
Son aquellos debidos a defectos genéticos en la función de las células beta, en la acción de la
insulina, a enfermedades del páncreas exócrino, inducidas por drogas o químicos, a
endocrinopatías, a síndromes genéticos asociados a veces con diabetes mellitus, a infecciones y a
formas inmunológicas poco frecuentes. Aproximadamente entre el 1 y el 5% de los pacientes con
diabetes presenta alguna de estas patologías como causa subyacentes (Tabla 3).
TABLA 3
OTROS DEFECTOS ESPECÍFICOS
Defectos genéticos en la función de las Defectos genéticos en la acción de la
células beta insulina
 MODY  Leprechaunismo
 Mutaciones del ADN mitocondrial  Diabetes lipoatrófica
 Otras  Otras
Enfermedades del páncreas exócrino Inducidas por drogas o quínicos
• Enfermedad fibroquística • Ácido nicotínico
• Pancreatitis • Corticoides
• Neoplasias • Diazóxido
• Hemocromatosis • α-interferón
• Otras • Otras
Endocrinopatías Síndromes genéticos asociados a veces con
Diabetes Mellitus
• Acromegalia • Down
• Cushing • Klinefelter
• Hipertiroidismo • Turner
• Feocromocitoma • Prader Willi
• Tumores productores de • Laurence Moon Biedl
somatostatina, aldosterona, glucagon • Ataxia de Friedreich
• Otras • Corea de Huntington
• Porfiria
• Otras
Infecciones Formas inmunológicas poco frecuentes
 Rubéola congénita  Síndrome de Stiffman
 Citomegalovirus  Anticuerpos antireceptor de insulina
 Otras  Otras
Fuente: Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S62-S67.
31

8. Actividades
2.Paciente de 30 años, femenina, americana nativa, que consulta por astenia y alteraciones
visuales. Tiene como antecedentes diabetes gestacional en su primer embarazo, infecciones
urinarias a repetición y sobrepeso. Ambos padres tienen diabetes tipo 2. Se solicita glucemia
en ayunas cuyo resultado es 245 mg/dl (13,6 mmol/l). Esta glucemia confirma el diagnóstico
de diabetes tipo 2. Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 son (señale la opción incorrec-
ta):
a)Diabetes gestacional
b)Historia familiar de diabetes
c) Grupos étnicos de riesgo
d)Infecciones urinarias a repetición
e)Exceso de peso
f) Sedentarismo
Diabetes gestacional
Constituye una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que
aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. No excluye que la altera-ción
metabólica haya estado presente y no diagnosticada antes del embarazo en curso.
Existen factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional. Los mismos se
enumeran en la Tabla 4.
TABLA 4
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIABETES GESTACIONAL
32
 Diabetes Gestacional previa
 Obesidad materna
 Edad mayor a 30 años
 Antecedentes familiares de diabetes tipo 2
 Grupos étnicos de riesgo
 Antecedentes de macrosomía fetal y mortalidad perinatal
Después del parto, el 5 al 10% de las pacientes con diabetes gestacional son diagnosticadas
como diabéticas tipo 2. Entre el 20 y el 50 % de las mujeres que han padecido diabetes
gestacional desarrollará diabetes tipo 2 entre los 5 a 10 años subsiguientes.
Etapas de la diabetes
La diabetes, independientemente del tipo etiológico, comparte manifestaciones clínicas
comu-nes y se desarrolla con un progresivo deterioro del metabolismo hidrocarbonado, lo
que permite identificar etapas evolutivas. (Figura 2) Estas etapas son:
 Glucemia normal: la glucosa es normal pero ya se encuentra instalado el
proceso fisiopatológico que derivará en diabetes
 Glucemia alterada: en esta etapa los valores de glucemia exceden los límites
considerados normales. Dependiendo del valor de glucosa esta etapa se subdivide en:
a)Regulación alterada de la glucosa, que incluye la Glucemia Alterada en
Ayunas (GAA) y la Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG)
b)Diabetes Mellitus, que se subdivide en no insulinorequiriente,
insulinorequiriente para control e insulinodependiente para sobrevivir
Los individuos pueden progresar o no a las etapas subsiguientes.

9. Clínica
La diabetes está asociada con aumento del riesgo de varias complicaciones serias y
muchas veces con riesgo vital. El buen control metabólico puede disminuir dicho riesgo.
Sin embargo se debe tener en cuenta que muchos pacientes desconocen padecer esta
enfermedad hasta la aparición de las complicaciones.
En el caso de los pacientes con diabetes tipo 1, la enfermedad suele diagnosticarse en
etapas tempranas debido a la agudeza de los síntomas; en cambio en los pacientes con
diabetes tipo 2 la sintomatología diagnóstica muchas veces se relaciona con la
presencia de complicacio-nes crónicas ya instaladas.
Los síntomas de hiperglucemia severa incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, astenia, a
veces polifagia y alteraciones visuales. Las alteraciones en la curva de crecimiento en los niños
pueden ser signos de hiperglucemia. Las consecuencias de la hiperglucemia severa pueden
des-encadenar una cetoacidosis o un síndrome hiperosmolar no cetósico.
Las complicaciones a largo plazo incluyen retinopatía con ceguera potencial,
nefropatía con insuficiencia renal, neuropatía periférica con el riesgo de
desarrollar úlceras y requerir amputaciones, neuropatía autonómica con síntomas
gastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares y disfunción sexual.
Los pacientes con diabetes tienen una alta incidencia de enfermedad vascular
arterioesclerótica tanto periférica, como cardiaca, cerebral y renal.
Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular
El 65% de las muertes por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular corresponde a
pacien-tes con diabetes. Los adultos con diabetes tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de
padecer enfer-medad tanto cardiovascular como cerebrovascular.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial y las anormalidades en los lípidos suelen acompañar a esta
enfermedad.33
El 73% de los adultos con diabetes tienen tensiones arteriales
iguales o mayores a 130/80 mmHg o utilizan antihipertensivos. La hipertensión arterial
es dos veces más prevalente en las personas con diabetes.
Enfermedad renal
La diabetes es la causa subyacente del 44% de nuevos casos de nefropatía. Aproximadamente
el 10 al 20% de las personas con diabetes mueren por daño renal. La nefropatía diabética se
encuentra entre las dos primeras causas de ingreso a diálisis en los países occidentales.
Neuropatía
Entre el 60 al 70% de pacientes con diabetes padecen neuropatía con diferentes grados de
severidad. Incluye desde alteraciones de la sensibilidad o dolor en miembros inferiores o superio-
res, alteraciones digestivas, síndrome del túnel carpiano, mononeuropatías y polineuropatías.
Amputaciones
Más del 60% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores ocurren
en pacientes con diabetes.
Disfunción sexual
Los hombres con diabetes tienen 2 veces más probabilidades de disfunción eréctil
y las mujeres con diabetes tipo 1 el doble de probabilidades de disfunción sexual
respecto de las personas que no padecen diabetes.
Retinopatía
Se estima que 2.5 millones de personas en el mundo padecen retinopatía diabética y ésta
es la mayor causa de ceguera en los adultos de países industrializados.
En la tabla 5, se resumen los síntomas de ambas formas de diabetes.

10. TABLA 5
SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES CON DIABETES
Diabetes tipo 1
 Poliuria
 Polidipsia
 Polifagia
 Pérdida de peso inusual
 Astenia marcada
 Irritabilidad
Diabetes tipo 2
 Cualesquiera de los síntomas de diabetes tipo 1
 Infecciones frecuentes
 Alteraciones visuales
 Heridas que cicatrizan con lentitud
 Alteraciones de la sensibilidad o parestesias en miembros superiores e inferiores

 Infecciones recurrentes en la piel, las encías o vías urinarias
Los pacientes con diabetes tipo 2 son frecuentemente asintomáticos
Detección
La detección temprana de la Diabetes es una estrategia que permitiría disminuir
la morbimortalidad causada por dicha enfermedad.
La diabetes tipo 2 tiene una fase preclínica prolongada asintomática. Al momento del diagnós-
tico aproximadamente la mitad de los pacientes poseen complicaciones. La retinopatía oscila
 entre el 20% y el 40%. Dado que el desarrollo de la retinopatía depende de la antigüedad de la
34
diabetes, se ha estimado que la diabetes tipo 2 comienza aproximadamente 12 años antes que
el diagnóstico clínico. Además la proporción de pacientes con diabetes no diagnosticados
oscila entre el 30% y el 90%. La detección de diabetes tipo 2 tiene implicancias importantes en
la salud individual, la práctica clínica y las políticas de salud pública.
Si bien existe evidencia considerable que demuestra los beneficios del buen control glucémico,
lipídico y de la tensión arterial en los pacientes con diabetes tipo 2, aún se desconoce el bene-
ficio potencial del diagnóstico temprano de la diabetes. Existe evidencia indirecta que demues-
tra que la detección temprana es beneficiosa dado que aquellas personas diagnosticadas como
diabéticas por estrategias de detección evolucionan más favorablemente comparadas con
aque-llas que se presentan espontáneamente con diabetes.
La glucemia plasmática en ayunas permite tener una idea de la antigüedad de la diabetes.
Un análisis realizado por el UKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective Study)
demostró que la presencia de complicaciones se relacionó con la glucemia en ayunas.
Aquellos que presentaban glucemias < 140 mg/dl (< 7,6 mmol/l) presentaban tasas de
complicaciones crónicas significativamente menores que los que presentaban glucemias >
180 mg/dl (> 10,0 mmol/l). Estos hallazgos demuestran beneficio al realizar intervenciones
tempranas en la historia natural de la diabetes, consistente con la realización de la
detección de esta enfermedad. Además la detección también identifica a aquellos
individuos con glucemias no diagnósticas de diabetes que se beneficiarían con
intervenciones que permitan prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad.
Los programas de detección utilizan la medición de glucemia plasmática, preferentemente en
ayunas. Para el diagnóstico debe realizarse una Glucemia Plasmática en Ayunas (GPA) o una
Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG), en aquellos individuos con glucemias en ayunas
entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l). La POTG es la medición de la glucemia 120 minutos post
carga con 75 gramos de glucosa diluidos en 375 ml de agua que debe ingerirse en menos de 5
minutos. Las estrategias de detección tienen una sensibilidad y una especificidad cercana al 75% y
el 25% de la población requerirá pruebas diagnósticas Los individuos con pruebas de detección
negativas deberán repetir estas pruebas después de 3 a 5 años.

11. Las pruebas de detección deben ser realizadas en todos aquellos individuos
con alto riesgo de padecer diabetes. (Tabla 6)
Si las pruebas de detección son normales, deberían repetirse cada 3 años. La razón de este
intervalo es que existen pocas probabilidades de desarrollar complicaciones de diabetes
durante ese lapso. La detección deberá realizarse a edades más tempranas o con mayor
frecuencia en individuos con sobrepeso u otros factores de riesgo para diabetes tipo 2.
Existen diferencias entre las pruebas de detección y las pruebas diagnósticas. Ambas utilizan
las mismas pruebas clínicas. Cuando un individuo presenta signos y síntomas de la
enfermedad se realizan pruebas diagnósticas, y dichas pruebas no representan detección.
El propósito de la detección es identificar a los individuos asintomáticos que pueden padecer
diabetes o prediabetes. Una vez que las pruebas de detección son positivas, deben realizarse
pruebas diagnósticas adicionales para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad.
TABLA 6
DETECCIÓN DE DIABETES EN ADULTOS
• Mayores de 45 años, en especial con IMC > 25 Kg/m2
• Menores de 45 años cuando presentan IMC > de 25 Kg/m2 y factores de riesgo adicionales:
1. Familiares de primer grado con diabetes
2. Sedentarismo
3. Población étnica de riesgo (afro-americanos, latinos, americanos nativos)
4. Antecedentes de recién nacidos macrosómicos (> 4000 gramos) o de diabetes gestacional
5. Hipertensión arterial
6. Colesterol HDL < 35 mg/dl (0,90 mmol/l) o triglicéridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l)
7. Poliquistosis ovárica
8. Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa o glucemia alterada en ayunas
9. Vasculopatía central o periférica
IMC: Índice de masa corporal
Fuente: Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S62-S67.
35
Diabetes tipo 1
Los pacientes con diabetes tipo 1 se presentan en general con síntomas agudos de la
enferme-dad (Tabla 5) y niveles de glucosa en sangre muy elevados. Debido al inicio
agudo de los sínto-mas, la mayor parte de los casos de diabetes tipo 1 son detectados
precozmente. En la actuali-dad no se recomienda la detección de autoanticuerpos
relacionados con diabetes tipo 1 en la población general. Las razones incluyen que:
 No se han establecido fehacientemente los puntos de corte de algunos
marcadores de autoinmunidad
 No hay consenso en lo que respecta a los pasos a seguir una vez que se han
obtenido pruebas de detección de autoanticuerpos positivas
 La incidencia de diabetes tipo 1 es baja y la detección en niños sanos sólo identificará un
número bajo de casos ( 0,5 %) no diagnosticados por la sintomatología clínica
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 permanece frecuentemente no diagnosticada hasta que
aparecen las compli-caciones de la misma y aproximadamente el 50% de los
pacientes con diabetes tipo 2 descono-cen su condición. Los individuos con alto
riesgo para padecer esta enfermedad deben realizar pruebas de detección.

12. 36
Pueden utilizarse la GPA o la glucemia 2 horas post carga en la POTG. En este último caso
pueden identificarse individuos con TAG que presentan además mayor riesgo para el
desarrollo de enfermedad cardiovascular. Es de notar que estas dos pruebas no
necesariamente detectan a los mismos individuos. Es importante destacar que, si bien ha sido
demostrada la eficacia de intervenir en prevención primaria de diabetes tipo 2 en pacientes con
TAG, se desconoce si en los pacientes con GAA la eficacia es similar. La GPA es una prueba
más conveniente para los pacien-tes, es más reproducible, menos costosa y más sencilla que
la POTG, por lo cual es recomendada como la prueba inicial para detección. La POTG debe
ser considerada en pacientes con GAA para definir mejor el riesgo de diabetes.
La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramáticamente
en la última década. Es por eso que deben realizarse pruebas de detección en los niños
y jóvenes con mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
En la tabla 7 se detallan los criterios de detección para esta población.
TABLA 7
DETECCIÓN DE DIABETES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Sobrepeso:
 IMC para sexo y edad en percentilo > 85

 peso para altura en percentilo > 85
o
 peso para altura >120% del ideal
Asociado a dos de los siguientes factores:
 Antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primero y segundo grado

 Etnias de riesgo (americanos nativos, afroamericanos, latinos)

 Presencia de signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas
(hipertensión, dislipemia, acantosis nigricans, poliquistosis ovárica)
 Antecedentes de diabetes o diabetes gestacional en la madre
La detección debe realizarse en los casos antes descriptos:
 a partir de los 10 años de edad o al inicio de la pubertad si la
misma es anterior
 cada 2 años

 se prefiere Glucemia Plasmática en Ayunas
IMC: Índice de masa corporal
Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S62-S67.
Prediabetes
La prediabetes es una condición que aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y
enfer-medad cardio y cerebrovascular. Estos individuos presentan valores de glucemia
superiores a los normales pero no lo suficientes para ser diagnosticados como diabéticos.
En Estados Unidos el 33,8% de los individuos entre 40 y 74 años presentan GAA y el 15,4%
TAG. También en Estados Unidos 1 de cada 6 adolescentes entre 12 y 19 años padecen
prediabetes. La progresión a la diabetes no es inevitable, y se ha demostrado que aquellos
individuos que pier-den peso y aumentan su actividad física pueden prevenir o enlentecer, e
incluso revertir, los valores de glucemia alterados al rango normal (Figura 3).

13. Diagnóstico
Cuando las pruebas de detección son positivas deben realizarse las pruebas
diagnósticas co-rrespondientes. Las mismas pueden ser una GPA confirmatoria
(glucemias 126 mg/dl o 7,0 mmol/l) o una POTG
Internacionalmente se aceptan como criterios diagnósticos los adoptados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la American Diabetes Association (ADA).
FIGURA 3
DETECCIÓN DE DIABETES
37
Se recomienda la GPA como prueba diagnóstica de diabetes en niños y adultos fuera del
emba-razo. Por ahora no se recomienda el uso de la hemoglobina glicosilada, la fructosamina,
el péptico C y la insulinemia como pruebas diagnósticas, dado que los valores de dichas
determina-ciones generalmente son normales en la diabetes de reciente diagnóstico. Los
criterios diagnós-ticos de diabetes en adultos fuera del embarazo se observan en la Tabla 8.
Existen tres maneras de diagnosticar diabetes y cada una de ellas debe ser confirmada en días
subsiguientes excepto que los síntomas y signos sean inequívocos de la presencia de
hiperglucemia. Si bien la POTG es más sensible y modestamente más específica que la GPA para
el diagnóstico de diabetes, dado que la misma es poco reproducible, se prefiere la GPA debido a
que es fácil de realizar, más aceptada por los pacientes y de menor costo. Sin embargo es de notar
que la mayor parte de los individuos que son diagnosticados como portadores de diabetes a través
de una POTG y no por GPA tendrán hemoglobinas glicosiladas menores de 7,0.

14. TABLA 8
DIAGNÓSTICO DE DIABETES
1- Signos y síntomas de diabetes con una glucemia casual > 200mg/dl (11,1mmol/l). Se define
como glucemia casual a aquella obtenida en cualquier momento del día. Los síntomas
clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable
o
2- Glucemia plasmática en ayunas >126 mg/dl (7,0 mmol/l). Se define en
ayunas a la falta de ingesta calórica durante las 8 horas previas
o
3- Glucemia 2 horas post carga > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la POTG.
Esta prueba debe realizarse como la describe la OMS
POTG: Prueba oral de tolerancia a la glucosa
Fuente: Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S62-S67.
Aquellas glucemias anormales pero no diagnósticas de diabetes son categorizadas como
Glucemia en Ayunas Alterada (GAA) o Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG),
dependiendo si fueron de-tectadas a través de una GPA o de una POTG:
 GAA: GPA entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l)
 TAG: glucemia 2 horas post carga entre 140 y 199 mg/dl (7,8 y 11,0 mmol/l)
38 Tanto la GAA como la TAG son factores de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular.
En ausencia de hiperglucemia y de signos y síntomas inequívocos de diabetes, estas
pruebas deben ser confirmadas. Se recomienda la realización de la POTG cuando los
pacientes presentan GAA, cuando se sospecha diabetes a pesar de GPA normal y para
realizar reestadificación post parto de mujeres que han padecido diabetes gestacional.
Actividades
3. Paciente de 45 años, masculino, que refiere presentar desde hace 2 meses astenia,
poliuria, polifagia y pérdida de 5 Kg de peso, sin cambios recientes en el estilo de vida.
Sin anteceden-tes patológicos previos. Se realiza en este momento una glucemia sin el
ayuno adecuado que fue de 220 mg/dl. En este caso:
a)Solicita nueva glucemia con ayuno de 8 horas para poder realizar diagnóstico
b)Solicita prueba de tolerancia a la glucosa
c) Solicita dos glucemias en ayunas para confirmar el diagnóstico
d)Este dato es suficiente para confirmar el diagnóstico de diabetes
e)Solicita cetonuria para confirmar el diagnóstico de diabetes
4.¿Qué conducta toma ante un paciente de 50 años, masculino, hipertenso,
obeso y dislipémico, con una glucemia en ayunas de 132 mg/dl?
a)Diagnostica diabetes
b)Solicita una prueba de tolerancia a la glucosa
c) Diagnostica intolerancia a la glucosa
d)Repite la glucemia en ayunas
e)Solicita una HbA1c

15. Prueba oral de tolerancia a la glucosa
La misma se realiza acorde a los criterios de la OMS. Está indicada en aquellas personas
que poseen glucemias anormales pero cuyos valores no son diagnósticos de diabetes.
La prueba debe realizarse bajo las siguientes condiciones:
* Carga con 75 gramos de glucosa disuelta en 375 ml de agua, con ayuno
previo de 8 a 14 horas
* Preparación previa con ingesta de al menos 150 gramos de hidratos de carbono (3 días
previos; en individuos delgados o en personas con dietas restrictivas, 7 días previos)
* Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes
* En reposo, sin fumar ni ingerir estimulantes
* Post stress agudo se debe esperar al menos 6 semanas
Para realizar el diagnóstico de diabetes es suficiente la glucemia de los 120 minutos
posteriores a la carga, pero pueden ser necesarias determinaciones en otros tiempos de
la prueba. En la Tabla 9 se observan los valores diagnósticos de glucemia normal y de las
alteraciones del meta-bolismo de los hidratos de carbono a las 2 horas postcarga.
TABLA 9
DIAGNÓSTICO DE LA ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO A
LAS 2 HORAS POST CARGA EN LA PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
< 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Normal
> 140 mg/dl y < 199 mg/dl (7,8 y 11,0 mmol/l) Intolerancia a la Glucosa
 200 mg/dl (11,0 mmol/l) Diabetes
Fuente: Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009. American Diabetes
Association. Diabetes Care. 2009; 32 (1): S62-S67. 39
Actividades
5.La POTG:
a. Debe realizarse después de someter al paciente a un plan alimentario pobre en H de C
b. Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia
es de 140 a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)
c. Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 60 minutos post
carga la glucemia es de 140 a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)
d. Es diagnóstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es de
140 a 200 mg/ dl (7,8 a 11,0 mmol/l)
e. Es diagnóstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es >
200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)
6.Señale la opción correcta:
a. Se considera que el riesgo de enfermedad cardiovascular comienza cuando
se diagnostica la diabetes
b. Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y
125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l)
c. Se considera intolerancia a la glucosa cuando la glucemia se encuentra entre 140 y
199 mg/dl (7,8 y 11,0 mmol/l) a los 90 minutos de una prueba de tolerancia
d. La microalbuminuria solamente está presente cuando el paciente tiene
deterioro de la función renal
e. Debe realizarse glucemia en ayunas para detección de diabetes gestacional a
toda embara-zada entre las semanas 31 a 33 de gestación

16. El diagnóstico de Diabetes Gestacional es uno de los aspectos sobre el cual aún hay discrepan-cias
entre los criterios de la OMS, la ADA y los de grupos de expertos. La OMS propone que se utilicen
los mismos procedimientos diagnósticos que se utilizan fuera del embarazo. El valor predictivo ha
sido validado principalmente con relación a la morbimortalidad perinatal.
Se recomienda realizar detección de Diabetes Gestacional en toda embarazada que curse
las semanas 24 a 26 de gestación. Se realiza diagnóstico de diabetes gestacional si la
glucemia en ayunas es 105 mg/dl (5,8 mmol/l) en dos determinaciones con un intervalo de
una semana. Si la glucemia es < 105 mg/dl (5,8 mmol/l), debe realizarse una POTG con una
carga de 75 g de glucosa en 375 ml de agua, como propone la OMS tanto para detección
como para diagnóstico. Se considera portadora de diabetes gestacional a toda embarazada
con glucemias 2 horas postcarga 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
En las embarazadas con valores cercanos a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) sin factores de riesgo,
es aconsejable repetir el estudio con un intervalo de una semana, para evitar
sobrediagnóstico. En las embarazadas con factores de riesgo para diabetes gestacional
(Tabla 4) es necesario repetir la POTG entre las semanas 31 y 33 de gestación.
Después de 6 semanas post parto se debe realizar la reestadificación de las
pacientes para evaluar el estado del metabolismo hidrocarbonado. Los criterios
diagnósticos de la ADA y otros grupos no agregan practicidad en la práctica
clínica cotidiana y deben ser considerados en el contexto de la especialidad.
Actividades
Caso Clínico de Integración
Paciente masculino, de 63 años que concurre a la consulta para control de infarto de miocardio
no complicado diagnosticado hace 4 meses. Durante la internación presentó glucemias entre
106 y 223 mg/dl (5,9 y 12,4 mmol/l). Al alta sus glucemias se encontraban dentro de los límites
40 normales. Tiene como antecedente hipertensión arterial y dislipemia. Padre fallecido de muerte
súbita a los 48 años y una hermana con diabetes gestacional en su segundo embarazo. Una
rutina de laboratorio mostró una glucemia de 112 mg/dl (6,2 mmol/l). Además trae algunos
automonitoreos glucémicos con valores entre 94 y 126 mg/dl (5,2 y 7,0 mmol/l).
¿Qué estudio realizaría?
a. Glucemia en ayunas
b. Hemoglobina glicosilada
c. Péptido C
d. POTG
e. Automonitoreos glucémicos
Se realizó una POTG que mostró una glucemia en ayunas de 112 mg/dl (6,2
mmol/l) y glucemia 2 horas postcarga de 215 mg/dl (11,9 mmol/l).
Señale la respuesta correcta.
a. El paciente presenta GAA
b. El paciente presenta TAG
c. El paciente presenta diabetes tipo 2
d. Los automonitoreos glucémicos alterados son diagnósticos de diabetes tipo 2
e. Como no tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y los automonitoreos son <
126 mg|dl (7,0 mmol|l) se lo cita en 3 años para realizar nuevos estudios
Conclusión
Con el creciente aumento de la edad de la población, así como la obesidad y el
sedentarismo, se prevé que la prevalencia de diabetes aumentará dramáticamente en las
próximas décadas, con el costo resultante de las complicaciones y la mortalidad
prematura. En la mayor parte de las sociedades la diabetes es la principal causa de
ceguera, insuficiencia renal y amputaciones no traumáticas.

17. La hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de síntomas, llevará tarde o temprano al
desarro-llo de complicaciones con la consecuente carga social y económica. Los
mecanismos por los cuales la diabetes lleva a las complicaciones son complejos y se
relacionan con los efectos tóxicos que la hiperglucemia produce en los órganos blanco.
Dado que la diabetes es un problema de salud pública tanto en países
desarrollados como en desarrollo, la prevención, el diagnóstico y tratamiento
precoz deberían considerarse una de las prioridades en la mayoría de los países.
Actividades
Clave de respuestas
1.
a. Verdadero. La diabetes es una enfermedad con altísima mortalidad,
superando a la produ-cida por HIV SIDA. Cada 10 segundos muere en el
mundo una persona por complicaciones relacionadas con la diabetes.
b. Falso. La diabetes tipo 2 afecta a todos los grupos etarios, con una mayor
prevalencia a partir de los 20 años.
c. Verdadero. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 podrían ser prevenidos
adoptando un plan alimentario adecuado, aumentando la actividad física y
promoviendo un estilo de vida saludable.
d. Falso. Existen muchas intervenciones baratas y costo efectivas, como el
cambio de la dieta y el aumento de la actividad física.
e. Falso. Por ahora no está recomendado su uso para diagnóstico dado que su valor suele ser
normal en la diabetes de reciente comienzo. 41
2.
d) Infecciones urinarias a repetición
3.
d) Este dato es suficiente para confirmar el diagnóstico de diabetes
4.
d) Repite la glucemia en ayunas
5.
b)Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia
es de 140 a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)
6.
b)Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y
125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l)
Caso Clínico de Integración
La respuesta correcta es El paciente presenta diabetes tipo 2
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