Ada 2017

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES - 2017
ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS
DOCUMENTO ORIGINAL:
TRADUCIDO Y ADAPTADO: DRA. PAULYNA ORELLANA
COLABORADORES: MICAELA ALVEAR , JESSICA LUDEÑA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

CLASIFICACION DE LA DIABETES
Diabetes tipo 1
debido a la destrucción
de las células B
(autoinmune)
generalmente conduce
a una deficiencia
absoluta de insulina
Diabetes tipo 2
debido a una pérdida
progresiva de la
secreción de insulina de
células B
resistencia a la insulina
Diabetes mellitus
gestacional (DMG)
diabetes diagnosticada
en el segundo o tercer
trimestre del embaraz
no era claramente
evidente antes de la
gestación
Tipos específicos
de diabetes debido
a otras causas
síndromes de diabetes
monogénicos,
enfermedades del
páncreas exocrino
drogas- productos
químicos que inducen
diabetes,
La clasificación es importante para
determinar la terapia
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son
enfermedades heterogéneas en las que la
presentación clínica y la progresión de la
enfermedad pueden variar
considerablemente

Tipos
específicos de
diabetes debido
a otras causas
síndromes de diabetes
monogénicos (como la
diabetes neonatal y la diabetes
de los jóvenes con inicio de
madurez [MODY])
enfermedades del páncreas
exocrino (como la fibrosis
quística)
drogas- productos químicos
que inducen diabetes (como
con el uso de glucocorticoides,
en el tratamiento del VIH /
SIDA o después del trasplante
de órganos)

CARACTERISTICAS GENERALES
 Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentarse con cetoacidosis diabética (CAD),
esto se da particularmente en las minorías étnicas
 Los niños con diabetes tipo 1 típicamente presentan los
síntomas distintivos como poliuria, polidipsia, y
aproximadamente un tercio de ellos presentan CAD
el inicio de la diabetes tipo 1 puede ser más
variable en adultos y puede no presentarse
con los síntomas clásicos observados en los
niños
el verdadero diagnóstico se vuelve más obvio con
el tiempo.

EN OCTUBRE DE 2015, LA ADA, LA JDRF, LA ASOCIACIÓN EUROPEA PARA EL ESTUDIO DE LA DIABETES Y
LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ENDOCRINÓLOGOS CLÍNICOS CONVOCARON A LA DIFERENCIACIÓN DE
LA DIABETES
 Los expertos coincidieron en
que tanto en la diabetes de
tipo 1 como en la de tipo 2,
varios factores genéticos y
ambientales pueden provocar
la pérdida progresiva de masa
y / o función de las células B
que se manifiesta clínicamente
con hiperglucemia.
CONCLUSION
la identificación de terapias individualizadas para la diabetes en el futuro requerirá una mejor
caracterización de los muchos caminos hacia la desaparición o disfunción de las células B
Una vez que ocurre la hiperglucemia, los pacientes con todas las
formas de diabetes están en riesgo de desarrollar las mismas
complicaciones, aunque las tasas de progresión pueden diferir

LA CARACTERIZACIÓN DE LA FISIOPATOLOGÍA SUBYACENTE ESTÁ MUCHO
MÁS DESARROLLADA EN LA DIABETES TIPO 1 QUE EN LA DIABETES TIPO 2.
la presencia persistente de dos o más auto anticuerpos es
un predictor de hiperglucemia clínica y diabetes
La tasa de progresión depende de:
• la edad en la primera
detección de anticuerpo
• número de anticuerpos
• especificidad de
anticuerpo
• título de anticuerpo.
Los niveles de glucosa y A1C aumentan
mucho antes de la aparición clínica de la
diabetes
la disfunción de las células B están
menos definidos en la diabetes tipo 2
se asocia principalmente con defectos
secretores de insulina relacionados
con la inflamación y el estrés
metabólico entre otros
contribuyentes, incluidos los factores
genéticos.

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO PARA LA DIABETES
 Se diagnostica en función de los criterios de glucosa en plasma
glucosa en plasma en ayunas (FPG)
valor de glucosa en plasma 2 h (PG de 2
h) después de haber sido administrados
75 g de glucosa oral ( OGTT)
los criterios de A1C
FPG, PG de 2 h después de 75 g de OGTT y A1C son
igualmente apropiados para las pruebas de diagnóstico.
Las mismas pruebas pueden usarse para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar individuos con
La diabetes puede identificarse en:
• personas aparentemente de bajo riesgo que tienen
pruebas de glucosa,
• en individuos que han sido evaluados según la
evaluación del riesgo de la diabetes
• en pacientes sintomáticos.

glucosa en plasma en ayunas
(FPG)
valor de glucosa en plasma 2
h (PG de 2 h) después de
haber sido administrados 75
g de glucosa oral ( OGTT)
pueden usarse para diagnosticar diabetes; el valor PG de 2 h
diagnostica a más personas con diabetes.
los criterios de A1C
No se recomienda la prueba
de A1C, con fines de
diagnóstico.
VENTAJAS
una mayor comodidad (no se requiere
ayuno), una mayor estabilidad pre-
analítica y menos perturbaciones diarias
durante el estrés y la enfermedad.
DESVENTAJA
menor sensibilidad de A1CA1C para
diagnosticar la diabetes incluía solo
poblaciones adultas

CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO
A menos que exista un diagnóstico clínico claro
(Paciente en una crisis hiperglucémica o con
síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa
plasmática aleatoria> 200 mg / dl [11.1 mmol / L])
se requiere una segunda prueba para la confirmación
Se recomienda repetir la misma prueba sin demora
utilizando una nueva muestra de sangre para la
confirmación porque habrá una mayor probabilidad de
concurrencia
Si los pacientes tienen resultados de prueba cerca de los márgenes del umbral de diagnóstico, el profesional de la

CATEGORIAS DE RIESGO PARA EL INCREMENTO DE DIABETES
PRE DIABETES
grupo de individuos cuyos
niveles de glucosa no
cumplían los criterios para
la diabetes, pero eran
demasiado altos para ser
considerados normales.
PRE DIABETES
IFG y / o IGT y / o
A1C 5,7-6,4%
(39-47 mmol /
mol)
La prediabetes no debe verse como una
entidad clínica en sí misma, sino más bien
como un mayor riesgo de diabetes y
enfermedad cardiovascular (ECV).
La prediabetes está asociada con la obesidad
(especialmente la obesidad abdominal o
visceral), la dislipidemia con triglicéridos
elevados y / o el colesterol HDL bajo y la
hipertensión

DIAGNOSTICO DE PRE DIABETES
 El Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus definió el IFG (impaired Fasting
glucose) como niveles de FPG (fasting plasma glucose) entre 100 y 125 mg / dL (entre 5.6 y 6.9 mmol / L) e
IGT (impaired glucose tolerance) como PG de 2 horas después de los niveles de 75 g de OGTT entre 140 y
199 mg / dL (entre 7,8 y 11,0 mmol / l).

Tabla 2.3-Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
1. Las pruebas deben considerarse con sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ 23 kg / m2 en asiático
Estadounidenses) adultos que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
• A1C >5.7% (39 mmol / mol), IGT o IFG en pruebas previas
• pariente de primer grado con diabetes
• raza / etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericano, latino, nativo americano, asiático)
• mujeres que fueron diagnosticadas con DMG
• historial de ECVhipertensión
• (>140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)c Nivel de colesterol HDL, 35 mg / dL (0.90 mmol / L) y / o
un nivel de triglicéridos de .250 mg / dL(2.82 mmol / L)
• mujeres con síndrome de ovario poliquístico
• inactividad física
• otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa, acantosis nigricans).
2. Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a los 45 años.
3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse en un mínimo de intervalos de 3 años, con consideración de
pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales (por ejemplo, aquellos con la prediabetes debe
analizarse anualmente) y el estado de riesgo

DIABETES TIPO I
DIAGNOSTICO
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la
glucosa en sangre es suficiente para diagnosticar diabetes
(síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una
glucosa en plasma aleatoria> 200 mg / dl [11.1 mmol / L]).
En estos casos
conocer el nivel de
glucosa en la sangre es
crítico porque, además de
confirmar que los
síntomas se deben a la
diabetes, informará las
decisiones que se
tomaran en el manejo de
esta

DIABETES MEDIADA POR LA INMUNIDAD
 denominada "diabetes insulinodependiente" o "diabetes
juvenil", representa el 5-10% de la diabetes
 se debe a la destrucción autoinmune mediada por
células de las células b pancreáticas.
Los marcadores autoinmunes
incluyen autoanticuerpos de
células de los islotes y
autoanticuerpos contra GAD
(GAD65), insulina, tirosina
fosfatasas IA-2 e IA-2b y ZnT8.
La diabetes tipo 1 se define por la
presencia de uno o más de estos
Marcadores autoinmunes
• La tasa de destrucción de células B es bastante variable, siendo
rápida en algunos individuos (principalmente bebés y niños) y
lenta en otros (principalmente adultos).
• Los niños y adolescentes pueden presentarse con cetoacidosis
como la primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen
una hiperglucemia moderada en ayunas que puede cambiar
rápidamente a hiperglucemia severa y / o cetoacidosis con
infección.
• Los adultos pueden conservar suficiente función de células B para
prevenir la cetoacidosis durante muchos años.
Los pacientes con diabetes tipo 1 también son
propensos a otros trastornos autoinmunes como la
tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la
enfermedad de Addison, la enfermedad celíaca, el
vitíligo, la hepatitis autoinmune, la miastenia gravis y
la anemia perniciosa

 Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
etiologías conocidas.
 Estos pacientes tienen insulinopenia
permanente y son propensos a la cetoacidosis,
pero no tienen evidencia de autoinmunidad de
células B.
 Un requisito absoluto para la terapia de
reemplazo de insulina en pacientes afectados
puede ser intermitente
DIABETES IDIOPATICA TIPO I

 Los pacientes con diabetes tipo 1 a menudo presentan
síntomas agudos de diabetes y niveles marcadamente
elevados de glucosa en sangre
 aproximadamente un tercio son diagnosticados con
cetoacidosis potencialmente mortal
PRUEBAS PARA DETECTAR EL RIESGO DE DIABETES TIPO I
La detección de la diabetes tipo 1 con
un panel de autoanticuerpos se
recomienda actualmente solo en el
contexto de un ensayo de
investigación o en miembros de la
familia de primer grado con diabetes
tipo 1

DIABETES TIPO II
 anteriormente denominada "diabetes no
dependiente de insulina" o La "diabetes de
inicio de adulto" representa el 90-95% de
toda la diabetes.
 Esta forma abarca individuos que tienen
deficiencia de insulina relativa (en lugar de
absoluta) y tienen resistencia periférica a la
insulina.
 Es posible que estos individuos no necesiten
tratamiento con insulina para sobrevivir
La mayoría, pero no todos, de pacientes
con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o
son obesos. El exceso de peso en sí
mismo causa algún grado de resistencia
a la insulina
Los pacientes que no son obesos o con sobrepeso según los criterios de
peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal
distribuida predominantemente en la región abdominal

La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica
durante muchos años porque la hiperglucemia se
desarrolla gradualmente y, en las primeras etapas, a
menudo no es lo suficientemente grave para que el
paciente se dé cuenta de los síntomas clásicos de la
diabetes.
Sin embargo, incluso los pacientes no
diagnosticados tienen un mayor riesgo de
desarrollar complicaciones macrovasculares y
microvasculares
Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener
niveles de insulina que parecen normales o elevados, se
esperaría que los niveles más altos de glucosa en sangre en estos
pacientes produzcan valores de insulina aún mayores si su
función de las células B hubiera sido normal.
Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa en estos
pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la
insulina.
La resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de
peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia,
pero rara vez se restaura a la normalidad

• aumenta con la edad, la
obesidad y la falta de actividad
física.
• Ocurre con más frecuencia en
mujeres con GDM previa,
• en personas con hipertensión o
dislipidemia
• en ciertos subgrupos raciales /
étnicos (afroamericanos, indios
americanos, hispanos / latinos y
asiáticos americanos).
• A menudo se asocia con una
fuerte predisposición genética,
más que la diabetes tipo 1
EL RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES TIPO 11

PRUEBAS Y EXÁMENES PARA DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN
ADULTOS ASINTOMÁTICOS
• La prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen los
criterios para las condiciones en las que la detección
temprana es apropiada.
• Ambas condiciones son comunes e imponen
importantes cargas clínicas y de salud pública.
• A menudo hay una larga fase pre sintomática antes del
diagnóstico de diabetes tipo 2
Las pruebas deben comenzar a los 45 años de edad para todos los pacientes.
La detección debe considerarse en adultos con sobrepeso u obesidad de cualquier edad con uno o más factores de riesgo de diabetes
BMI
En general, el IMC> 25 kg / m2 es un factor de riesgo para la diabetes
MEDICAMENTOS
los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos y los antipsicóticos atípicos, aumentan el
riesgo de diabetes
Debido a que la enfermedad periodontal está asociada con la diabetes, se ha explorado la
utilidad de la detección y la derivación a la atención primaria como un medio para mejorar
el diagnóstico de prediabetes y diabetes

DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
 mujeres diagnosticadas con diabetes en
el primer trimestre deben clasificarse
como con diabetes pregestacional
preexistente (diabetes tipo 2 o, muy
raramente, diabetes tipo 1).
 GDM es la diabetes que se diagnostica
por primera vez en el segundo o tercer
trimestre del embarazo que no es
claramente diabetes preexistente de
tipo 1 o tipo 2

RECOMENDACIONES
 Prueba de diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo,
usando criterios diagnósticos estándar
 Prueba de diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en mujeres embarazadas que
anteriormente no tenían diabetes.
 Probar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional por diabetes persistente a las 4-12 semanas de
postparto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa y los criterios de diagnóstico de embarazo
no clínicamente apropiados.
 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a un cribado
permanente para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.
 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que tienen prediabetes deben recibir
intervenciones intensivas de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes

SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICOS
 Los defectos monogénicos que causan la disfunción de las células B, como la diabetes neonatal y la
MODY, representan una pequeña fracción de los pacientes con diabetes (5%).

DIABETES NEONATAL
 La diabetes que ocurre a los 6
meses de edad se denomina
diabetes "neonatal" o
"congénita"
 se puede encontrar que
alrededor del 80-85% de los
casos tienen una causa
monogénica subyacente.
 La diabetes neonatal ocurre
con mucha menos frecuencia
después de los 6 meses de
edad,mientras que el tipo
autoinmune 1 diabetes rara
vez ocurre antes de los 6
meses de edad.
 La diabetes neonatal puede
ser transitoria o permanente
La diabetes neonatal transitoria
sobreexpresión de genes en el cromosoma 6q24
recurrente en aproximadamente la mitad de los
casos y puede tratarse con medicamentos que no
sean insulina.
La diabetes neonatal permanente
mutaciones autosómicas dominantes en los genes
que codifican la subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y la
subunidad SUR1 (ABCC8)
del canal KATP de células B

 se caracteriza frecuentemente por la
aparición de hiperglucemia a una edad
temprana (clásicamente antes de los 25
años de edad, aunque el diagnóstico
puede ocurrir a edades más avanzadas).
 MODY se caracteriza por la alteración de
la secreción de insulina con un mínimo o
ningún defecto en la acción de la insulina
(en ausencia de obesidad coexistente)
 Se debe considerar un diagnóstico de
MODY en personas que tienen diabetes
atípica y miembros de múltiples familias
con diabetes que no son características
de la diabetes tipo 1 o tipo 2
DIABETES DE LOS JÓVENES INICIADA POR LA MADUREZ
MODY

EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES MONOGÉNICA DEBE CONSIDERARSE EN NIÑOS Y ADULTOS
DIAGNOSTICADOS DE DIABETES EN LA EDAD ADULTA TEMPRANA CON LOS SIGUIENTES
HALLAZGOS:
Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida (con casos ocasionales que presentan más adelante,
en su mayoría mutaciones INS y ABCC8)
Diabetes sin características típicas de la diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos negativos asociados con la
diabetes; no obesos, carecen de otras características metabólicas, especialmente con una fuerte historia familiar
de la diabetes)
Hiperglucemia estable, de ayuno leve (100-150 mg / dL [5.5-8.5 mmol / L]), A1C estable entre 5.6 y 7.6%(entre 38 y 60
mmol / mol), especialmente si no es obeso

DIABETES RELACIONADAS CON FIBROSIS QUÍSTICA
 es la comorbilidad más común en las personas con fibrosis quística, que ocurre en aproximadamente el
20% de los adolescentes y el 40-50% de los adultos.
 La diabetes en esta población, en comparación con las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con
peor estado nutricional, enfermedad pulmonar inflamatoria más grave y mayor mortalidad.
La insuficiencia de insulina es el defecto principal en CFRD.
La función genéticamente determinada de las células B y la
resistencia a la insulina asociada con la infección y la
inflamación también pueden contribuir al desarrollo de CFRD

RECOMENDACIONES
 Examen anual de la diabetes relacionada con fibrosis quística con glucosa oral La prueba de tolerancia
debe comenzar a los 10 años de edad en todos los pacientes con fibrosis quística que no fueron
diagnosticados con anterioridad diabetes relacionada con la fibrosis quística. Los pacientes con diabetes
relacionada con la fibrosis quística deben ser tratados con insulina para alcanzar objetivos glucémicos
individualizados.
 A partir de 5 años después del diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística, el control
anual de las complicaciones de diabetes se recomienda

LA PRESENCIA DE DIABETES DESPUÉS DEL TRASPLANTE DE
ÓRGANOS.
 La hiperglucemia es muy frecuente durante el período post-trasplante temprano, con el 90% de los
receptores de aloinjertos renales que muestran hiperglucemia en las primeras semanas después del
trasplante
 El OGTT se considera la prueba estándar de oro para el diagnóstico de PTDM

MEDICINA INTEGRAL EVALUACIÓN Y EVALUACIÓN
DE COMORBILIDADES

 Una evaluación médica exitosa depende de las interacciones beneficiosas entre el paciente y el equipo de
atención.
 Las personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo que puede incluir médicos,
enfermeras practicantes, asistentes médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos,
dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental.
 Las personas con diabetes deben asumir un rol activo en su cuidado
Se deben crear objetivos y planes de tratamiento con los pacientes en
función de sus preferencias, valores y objetivos individuales

TABLA 3.1-COMPONENTES DE LA
EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL DE LA
DIABETES *
Historial
médico
Examen físico
Evaluación de
laboratorio

Historial médico
c Edad y características de la aparición de la diabetes (por ejemplo, cetoacidosis diabética, hallazgo de laboratorio
asintomático)
c Patrones de alimentación, estado nutricional, historial de peso, comportamientos del sueño (patrón y duración) y hábitos
actividad física; nutrición
historia y necesidades de educación y apoyo conductual
c Uso de medicina complementaria y alternativa
c Presencia de comorbilidades comunes y enfermedad dental
c screening para depresión, ansiedad y alimentación desordenada con medidas validadas y apropiadas **
c screening para la angustia de la diabetes con medidas validadas y apropiadas **
c screening de problemas psicosociales y otras barreras para el autocontrol de la diabetes, como recursos financieros,
logísticos y de apoyo limitados
c Historia del consumo de tabaco, consumo de alcohol y uso de sustancias
c Educación sobre diabetes, autogestión e historial de apoyo y necesidades
c Revisión de los regímenes de tratamiento previos y la respuesta al tratamiento (registros A1C)
c Evaluar las conductas de toma de medicamentos y las barreras a la adherencia a la medicación
c Resultados de la monitorización de la glucosa y el uso de los datos por parte del paciente
c Frecuencia, severidad y causa de la cetoacidosis diabética
c Episodios de hipoglucemia, conciencia y frecuencia y causas
c Historial de aumento de la presión arterial, lípidos anormales
c Complicaciones microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía (sensoriales, incluida la historia de las lesiones del
autonómicas, incluidas
disfunción sexual y gastroparesia)
c Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica
c Para mujeres con capacidad reproductiva, revise la anticoncepción y la planificación preconcepcional

Examen físico
c Altura, peso y BMI; crecimiento y desarrollo puberal en
niños y adolescentes
c Determinación de la presión arterial, incluidas las
mediciones ortostáticas cuando está indicado
c Examen fonendoscópico
c palpación tiroidea
c Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis
nigricans, inyección de insulina o sitios de inserción del
conjunto de infusión)
c Examen integral del pie
○ Inspección
○ Palpación de pulso pedio dorsal y pulsos tibiales
posteriores
○ Presencia / ausencia de reflejos rotulianos y de
○ Determinación de propiocepción, vibración y
de monofilamento
Evaluación de laboratorio
c A1C, si los resultados no están disponibles
en los últimos 3 meses
c Si no se realizó / estuvo disponible el año
pasado
○ Perfil lipídico en ayunas, que incluye
colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos,
según sea necesario
○ Pruebas de función hepática
○ Concentración spot de albúmina a
creatinina en orina
○ Creatinina sérica y tasa de filtración
glomerular estimada
○ Hormona estimulante de tiroides en
pacientes con diabetes tipo 1

INMUNIZACIONES
Brindar vacunas de rutina para
niños y adultos con diabetes según
las recomendaciones relacionadas
con la edad.
Se recomienda la vacunación anual
contra la gripe para todas las
personas con diabetes> 6 meses de
edad
Se recomienda la vacunación contra
la neumonía para todas las
personas con diabetes de 2 a 64
años de edad con la vacuna
polisacárida neumocócica (PPSV23
Administrar series de 3 dosis de la
vacuna contra la hepatitis B a
adultos no vacunados con diabetes
que tengan entre 19 y 59 años de
edad
administrar una serie de 3 dosis de
la vacuna contra la hepatitis B a
adultos no vacunados con diabetes
que tengan más de 60 años de
edad

Enfermedades
autoinmunes
Cáncer
Deficiencia cognitiva /
demencia
Estatinas
Fracturas
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de otras enfermedades
autoinmunes, como la enfermedad de la tiroides, la insuficiencia suprarrenal primaria,
la enfermedad celíaca, la gastritis autoinmune, la hepatitis autoinmune, la
dermatomiositis y la miastenia gravis
La diabetes se asocia con un mayor riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio,
colon / recto, mama y vejiga, para reducir los factores de riesgo de cáncer (obesidad,
inactividad física y fumar)
La diabetes se asocia con un aumento significativo del riesgo y la tasa de deterioro
cognitivo y un mayor riesgo de demencia.
Una revisión sistemática informó que los datos no respaldan un efecto adverso de
las estatinas en la cognición
La diabetes tipo 1 se asocia con osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2,
se observa un mayor riesgo de fractura de cadera a pesar de una mayor
densidad mineral ósea

Hiperglicemia
Hipoglicemia
Nutrición
Enfermedad de
hígado graso
Discapacidad auditiva
En aquellos con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están
relacionados con la demencia. La disminución cognitiva más rápida se asocia con un
aumento de la A1C y una mayor duración de la diabetes
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia severa se asocia con una función cognitiva
reducida, y aquellos con una función cognitiva pobre tienen hipoglucemia más grave
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea se correlacionó con una mejor
función cognitiva, la revisión Cochrane encontró evidencia insuficiente para
recomendar cualquier cambio en la dieta para la prevención o el tratamiento de la
disfunción cognitiva.
Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas hepáticas se asocian con
mayores niveles de IMC, circunferencia de la cintura y triglicéridos y menores niveles
de colesterol HDL. la diabetes se asoció significativamente con la enfermedad
hepática crónica no alcohólica incidente y con carcinoma hepatocelular
El deterioro de la audición, tanto en los rangos de frecuencia alta como
en los rangos de frecuencia baja / media, es más común en las personas
con diabetes que en las personas sin diabetes, quizás debido a
neuropatía y / o enfermedad vascular

 Se han definido cuatro momentos críticos cuando la necesidad de DSME (diabetes self-management
education ) y DSMS (diabetes self-management support ) debe ser evaluada por el proveedor de
atención médica y / o el equipo multidisciplinario, con referencias hechas según sea necesario
1. En el momento del
diagnóstico
2. Anualmente para la
evaluación de la educación, la
nutrición y las necesidades
emocionales.
3. Cuando surgen nuevos
factores de complicación
(condiciones de salud,
limitaciones físicas, factores
emocionales o necesidades
vitales básicas) que influyen en
la autogestión
4. Cuando ocurren las
transiciones en la atención
DSME se enfoca en apoyar el empoderamiento del
paciente proporcionando a las personas con diabetes
las herramientas para tomar decisiones informadas
de autogestión
Los pacientes que participan en DSME son más
propensos a seguir las recomendaciones de mejores
prácticas de tratamiento

TERAPIA NUTRICIONAL
 Para muchas personas con
diabetes, la parte más
desafiante del plan de
tratamiento es determinar
qué comer y seguir un plan
de alimentación. Todas las
personas con diabetes
deben recibir terapia
nutricional médica
individualizada (TMN)
los enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH) y las dietas
basadas en plantas son todos ejemplos de patrones alimenticios saludables

OBJETIVOS DE LA TERAPIA DE NUTRICIÓN PARA ADULTOS CON
DIABETES
1. Promover y apoyar patrones alimenticios
saludables, enfatizando una variedad de
alimentos densos en nutrientes en porciones
apropiadas, para mejorar la salud en general y
específicamente para:
○ Lograr y mantener los objetivos de peso
corporal.
○ Alcanzar metas individualizadas de glucemia,
presión arterial y lípidos
○ Retrasar o prevenir las complicaciones de la
diabetes

OBJETIVOS DE LA TERAPIA DE NUTRICIÓN PARA ADULTOS CON
DIABETES
2. Para abordar las necesidades
nutricionales individuales en función de las
preferencias personales y culturales, la
alfabetización y aritmética de la salud, el
acceso a alimentos saludables, la voluntad
y la capacidad para realizar cambios de
comportamiento y romper barreras para
el cambio
3. Para mantener el placer de comer
proporcionando mensajes que no juzguen
acerca de las elecciones de alimentos.
4. Proporcionar a un individuo con
diabetes las herramientas prácticas para
desarrollar patrones alimentarios
saludables en lugar de centrándose en
macronutrientes individuales,
micronutrientes o alimentos únicos

CONTROL DE PESO
En los pacientes con sobrepeso y
obesidad con diabetes tipo 2, se ha
demostrado que la pérdida de peso
modesta, definida como una reducción
sostenida del 5% del peso corporal
inicial
mejora el control glucémico y reduce
la necesidad de medicamentos
reductores de la glucosa
es importante para las personas con
sobrepeso y obesidad con diabetes
tipo 1 y tipo 2.
Para muchas personas obesas con diabetes tipo 2, se
necesita una pérdida de peso del 5% para producir
resultados beneficiosos en el control glucémico, los
lípidos y la presión arterial, y la pérdida de peso de>7%
es óptima

MACRONUTRIENTES Y SUPLEMENTOS
El uso de metformina está
asociada con la deficiencia
de vitamina B12
Realizar pruebas periódicas
de los niveles de vitamina
B12 deben considerarse en
pacientes tratados con
metformina, particularmente
en aquellos con anemia o
neuropatía periférica

ACTIVIDAD FISICA VS EJERCICIO
ACTIVIDAD FISICA
es un término general que incluye todo movimiento que
aumenta el uso de energía
EJERCICIO
es una forma más específica de actividad física que está
estructurado y diseñado para mejorar la condición física
plan de manejo de la
diabetes

BENEFICIOS
 mejora el control de la glucosa en la sangre
 reduce los factores de riesgo cardiovasculares
 Mayor aptitud cardiovascular
 contribuye a la pérdida de peso
 Mayor fuerza muscular
 Prevención de complicaciones de la diabetes
 mejora el bienestar de la persona
 En las mujeres , preserva los huesos y previene la
osteoporosis

EJERCICIO Y NIÑOS
60 minutos de actividad física aeróbica
de moderada a vigorosa intensidad
cada día.
fortalecimiento muscular y óseo al
menos 3 días a la semana

FRECUENCIA Y TIPO DE ACTIVIDAD FISICA
adultos mayores de 18 años
150 minutos / semana de
actividad física aeróbica de
intensidad moderada
75 min / semana de intensidad
vigorosa
adultos mayores de 65 años y aquellos
con discapacidades
siguen las pautas de los adultos
si es posible o, si no es posible,
deben estar tan activos
físicamente como puedan
comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar
lentamente la intensidad y la duración

ACTIVIDAD FÍSICA Y CONTROL GLUCÉMICO
Hay beneficios de combinar el
ejercicio aeróbico y de
resistencia
al menos dos sesiones
semanales de ejercicio
de resistencia
cada sesión
un conjunto (grupo de
movimientos consecutivos de
ejercicio repetitivo) de cinco o
más ejercicios de resistencia
diferentes

Las mujeres con diabetes preexistente, en
particular diabetes tipo 2, y las personas en
riesgo o con diabetes mellitus gestacional
deben ser aconsejadas a realizar actividad
física regular moderada antes y durante el
embarazo según lo tolerado

interrumpiendo
los episodios de
actividad
sedentaria (
mayores a 30
min)
control de
la glucemia
prevenir la
diabetes
tipo 2
Reducir los
tiempos de
sedentarism
TODAS LAS PERSONAS

DISMINUIR EL HABITO DE FUMAR : TABACO Y E-CIGARRILLOS
Hay un vínculo causal entre el tabaquismo y el riesgo para
la salud las personas con diabetes
los fumadores (y las personas expuestas al humo de
segunda mano) tienen un mayor riesgo de CVD, muerte
prematura y complicaciones microvasculares
dejar de fumar se asoció con la mejora de los parámetros
metabólicos y la reducción de la presión arterial
Para el paciente motivado a dejar de fumar, la adición de terapia farmacológica a la consejería es más efectiva que cualquier
tratamiento solo.

PREVENCIÓN O RETRASO DE TIPO 2 DIABETES

INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA
“una intervención intensiva en el estilo de vida podría reducir
la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% en 3 años”El Programa de Prevención de la Diabetes El DPP
lograr y mantener un mínimo de
pérdida de peso del 7% y 150
minutos de actividad física
objetivos principales
actividad por semana similar en
intensidad a caminar a paso ligero.

El objetivo de
pérdida de peso
del 7%
se seleccionó
porque era factible
lograr y mantener
es probable que
disminuyera el
riesgo de
desarrollar
diabetes.
El ritmo
recomendado de
pérdida de peso
fue de 1-2 lb /
semana
El objetivo de la actividad física
se seleccionó para aproximar al
menos 700 kcal / semana de gasto
de la actividad física.
al menos 150 minutos de actividad
física de intensidad moderada

NUTRICIÓN
“La reducción de la ingesta calórica es de suma importancia para quienes tienen un alto riesgo de desarrollar
diabetes II ”
la evidencia reciente sugiere que la calidad de las grasas
consumidas en la dieta es más importante que la cantidad
total de grasas en la dieta.
la dieta mediterránea, que es
relativamente alta en grasas
monoinsaturadas, puede ayudar a
prevenir la diabetes tipo 2
los granos integrales pueden ayudar a
prevenir la diabetes tipo 2
Las ingestas más altas de nueces,
bayas, yogur, café y té están asociados
con un riesgo reducido de diabetes.
las carnes rojas y las bebidas
endulzadas con azúcar están asociadas
con un mayor riesgo de diabetes tipo
2

ACTIVIDAD FÍSICA
la actividad física de intensidad moderada mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la grasa abdominal en
niños y adultos jóvenes
Los efectos preventivos del ejercicio parecen
extenderse a la prevención de la diabetes
mellitus gestacional (DMG)
alentar la interrupción del tiempo sedentario prolongado,
ya que se asocia con niveles moderadamente más bajos
de glucosa posprandial.

INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS
 La metformina fue menos efectiva que la
modificación del estilo de vida en DPP
(Diabetes Prevention Program) y DPPOS
(Diabetes Prevention Program Outcomes
Study)
 Fue tan efectivo como la modificación
del estilo de vida en participantes con un
IMC> 35 kg / m2 pero no
significativamente mejor que el placebo
en los mayores de 60 años
Se ha demostrado que los agentes farmacológicos que incluyen
metformina, inhibidores de la a-glucosidasa, orlistat, agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y
tiazolidindionas disminuyen la diabetes incidente en diversos
grados en aquellos con prediabetes
La metformina tiene la base de evidencia más sólida y
demostró la seguridad a largo plazo como terapia
farmacológica para la prevención de la diabetes

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
 La metformina debe recomendarse como una opción para individuos de alto riesgo:
 (aquellos con un historial de DMG,
 aquellos que son muy obesos, y / o aquellos con relativamente más hiperglucemia) y / o
 aquellos con aumento de A1C a pesar de la intervención del estilo de vida.
En el DPP, para mujeres con antecedentes de DMG, la
metformina y la modificación intensiva del estilo de vida
condujeron a una reducción equivalente del 50% en el
riesgo de diabetes

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores
de riesgo cardiovascular, como hipertensión y dislipidemia, y
tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
los objetivos de tratamiento para
las personas con prediabetes son
los mismos que para la población
general
se justifica una mayor vigilancia
para identificar y tratar estos y
otros factores de riesgo
cardiovascular (por ejemplo, fumar)

AUTOCONTROL DE GLUCOSA EN LA SANGRE (SMGB)
 Los pacientes deben
aprender a usar los datos
SMBG para ajustar la
ingesta de alimentos, el
ejercicio o la terapia
farmacológica para lograr
objetivos específicos
 SMBG es especialmente
importante para los
pacientes tratados con
insulina para controlar y
prevenir la
hipoglucemia e
hiperglucemia
asintomáticas
Los principales ensayos clínicos de
pacientes tratados con insulina han
incluido SMBG como parte de las
intervenciones multifactoriales para
demostrar el beneficio del control
glucémico intensivo sobre las
complicaciones de la diabetes.
La integración de los resultados de
SMBG en el manejo de la diabetes
puede ser una herramienta útil para
guiar la terapia de nutrición médica
y actividad física, prevenir la
hipoglucemia y ajustar los
medicamentos (particularmente las
dosis de insulina prandial).
El uso óptimo de SMBG requiere
una revisión e interpretación
adecuada de los datos, tanto por
parte del paciente como del
proveedor de salud , entre los
pacientes que controlan su glucosa
en sangre al menos una vez al día

PARA PACIENTES CON REGÍMENES INTENSIVOS DE INSULINA
La mayoría de los pacientes que usan regímenes de insulina intensivos
(insulina de dosis múltiple o bomba de insulina) deben realizar SMBG:
antes de las comidas y los refrigerios, a la hora de acostarse, ocasionalmente
postprandialmente, antes del ejercicio, cuando sospechan un nivel bajo de glucosa en la sangre,
después de tratar la glucosa en sangre baja hasta que son normoglucémicos, y antes de tareas
críticas como conducir
Para muchos pacientes, esto requerirá pruebas de 6 a 10 (o más) veces al día

PARA PACIENTES QUE USAN INSULINA BASAL O AGENTES ORALES
 La evidencia es insuficiente con respecto a cuándo prescribir SMBG y con qué frecuencia se necesitan
pruebas para los pacientes que no usan regímenes de insulina intensivos, como aquellos con diabetes
tipo 2 que usan agentes orales o insulina basal.

PARA INDIVIDUOS CON DIABETES TIPO 2 CON TERAPIA INSULÍNICA
MENOS INTENSIVA
puede ser útil un SMBG más frecuente (por ejemplo, ayunar,
antes / después de las comidas), ya que la mayor frecuencia
se asocia con el cumplimiento de los objetivos de A1C
SMBG puede reducir la A1C en un 0,25-0,3% a los 6 meses,
pero el efecto se atenuó a los 12 meses
Una consideración clave es que realizar solo SMBG no
reduce los niveles de glucosa en sangre. Para ser útil, la
información debe integrarse en planes clínicos y de
autogestión

MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA
La MCG mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa
en plasma) e incluye sofisticadas alarmas para excursiones hipo e
hiperglucémicas
Un panel asesor de la FDA recientemente recomendó la aprobación para el
uso de un dispositivo de CGM solo (sin SMBG) para tomar decisiones de
tratamiento, pero la decisión final de la FDA aún está pendiente

PRUEBA A1C
La A1C refleja la glucemia promedio durante
aproximadamente 3 meses y tiene un fuerte valor
predictivo para las complicaciones de la diabetes
La prueba de A1C debe realizarse de forma
rutinaria en todos los pacientes con diabetes
en la evaluación inicial y como parte de la
atención continua.
La medición aproximadamente cada 3 meses
determina si se han alcanzado y mantenido
los objetivos glucémicos de los pacientes.
La frecuencia de las pruebas de
A1C dependerá de la situación
clínica, el régimen de tratamiento
y el criterio del médico
Los pacientes con diabetes tipo 2 con
glucemia estable dentro del objetivo
pueden hacer las pruebas de A1C solo dos
veces al año.
Los pacientes inestables o con manejo
intensivo (p. Ej., Mujeres embarazadas con
diabetes tipo 1) pueden requerir pruebas
con una frecuencia mayor a cada 3 meses

LIMITACIONES DE A1C
•Las condiciones que afectan el recambio de
glóbulos rojos (hemólisis, pérdida de
sangre) y las variantes de hemoglobina
deben serconsiderado, particularmente
cuando el resultado A1C no se correlaciona
con los niveles de SMBG del paciente
•A1C no proporciona una medida de la
variabilidad glicémica o hipoglucemia
•Para los pacientes propensos a la
variabilidad glucémica, especialmente a los
pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes
tipo 2 con deficiencia severa de insulina, el
mejor control de la glucemia es la
combinación de resultados de SMBG y A1C.

DIFERENCIAS A1C EN POBLACIONES ÉTNICAS
• valores más altos
observados en los
africanos /
afroamericanos en
comparación con los
blancos no hispanos
• Otros estudios también
han demostrado niveles
más altos de A1C en
Africanos que en blancos

 Efectos duraderos del control glucémico temprano en la mayoría de las complicaciones microvasculares que
alcanzan los objetivos A1C de, 7% (53 mmol / mol) se ha demostrado que reduce las complicaciones
microvasculares de diabetes.
 los niveles más bajos de A1C se asociaron con una aparición o progresión reducida de las complicaciones
microvasculares
A1C Y COMPLICACIONES MICROVASCULARES
La hiperglucemia define la diabetes y el control de la glucemia es
fundamental para el control de la diabetes
un mejor control de la glucemia se asocia con tasas
significativamente menores de desarrollo y progresión de
complicaciones microvasculares (retinopatía y enfermedad renal
diabética) y neuropáticas.

A1C Y RESULTADOS DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
La enfermedad cardiovascular (ECV)
es la causa más común de muerte
que las complicaciones
microvasculares en las poblaciones
con diabetes.
Se ha demostrado que el beneficio
del control glucémico se asocia con
una modesta reducción de todas
las causasmortalidad
Enfermedad
cardiovascular y
diabetes tipo 1 un tratamiento más intensivo de la
glucemia en pacientes recién
diagnosticados puede reducir las
tasas de ECV a largo plazo
no sugirió una reducción
significativa en los resultados de
ECV con control glucémico
intensivo en los participantes
seguidos durante 3.5-5.6 años que
tenían diabetes tipo 2 más
avanzada
Enfermedad
cardiovascular y
tipo 2 Diabetes

A1C Y OBJETIVOS GLUCÉMICOS
Se deben considerar numerosos aspectos al establecer los objetivos glucémicos. La ADA propone objetivos
óptimos, pero Cada objetivo debe individualizarse según las necesidades de cada paciente y su factor de
enfermedad
 En Exámenes (prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas)
los valores elevados de glucosa se han asociado con un
aumento del riesgo cardiovascular independiente de la glucosa
en plasma en ayunas, pero otros ensayos no han demostrado
que la glucosa posprandial sea factor de riesgo cardiovascular
independiente de A1C
 los estudios han demostrado claramente que el A1C es el
principal predictor de complicaciones

HIPOGLICEMIA
 es el principal factor limitante en el
tratamiento glucémico de la diabetes
tipo 1 y tipo 2. un valor de alerta de
glucosa> 70 mg / dL (3,9 mmol / L)
puede ser importante para el ajuste
de la dosis terapéutica de
medicamentos para reducir la
glucosa en el cuidado clínico y a
menudo se relaciona con la
hipoglucemia sintomática.
 La hipoglucemia severa se define
como el deterioro cognitivo severo
que requiere la ayuda de otra
persona para la recuperación
En 2015, la ADA cambió su objetivo de glucemia preprandial de 70-130 mg / dL
(3.9-7.2 mmol / L) a 80-130 mg / dL (4.4-7.2 mmol / L).
adultos mayores con diabetes tipo 2, una historia de hipoglucemia severa se
asoció con una mayor riesgo de demencia en adolescentes y adultos jóvenes con
diabetes tipo 1, no se encontró asociación entre la frecuencia de hipoglucemia
grave y deterioro cognitivo
Los síntomas de la hipoglucemia incluyen, pero no se limitan a, temblores,
irritabilidad, confusión, taquicardia y hambre.
La hipoglucemia severa puede ser reconocida o no reconocida y puede progresar a pérdida de la conciencia,
convulsiones, coma o muerte. Es revertido por la administración de glucosa o glucagón de acción rápida

TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA
seguir aconsejando a los pacientes que traten la hipoglucemia con carbohidratos de acción rápida al valor de alerta
de glucosa en sangre de 70 mg / dl o menos
El tratamiento de hipoglucemia requiere la ingestión de alimentos que contengan glucosa o carbohidratos. La glucosa
pura es el tratamiento preferido, pero cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa elevará la glucosa en
sangre. La grasa añadida puede retardar y luego prolongar la respuesta glucémica aguda
Glucagón
está indicado para el tratamiento de
la hipoglucemia en personas que no
pueden o no desean consumir
carbohidratos por vía oral

PREVENCIÓN DE HIPOGLUCEMIA
 La prevención de la hipoglucemia
es un componente crítico del
control de la diabetes
 La hipoglucemia puede aumentar
el riesgo de daño para uno
mismo o para otros, como
conducir.
 Enseñar a las personas con
diabetes para equilibrar el
consumo de insulina y la ingesta
de carbohidratos y el ejercicio
son necesarias, pero estas
estrategias no siempre son
suficientes para la prevención.

8. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL
TRATAMIENTO GLICÉMICO

 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con múltiples
inyecciones diarias de insulina prandial e insulina basal o infusión subcutánea continua de
insulina.
• La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción
rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia.
• Considere educar a las personas con diabetes tipo 1 en la comparación de dosis de insulina
prandial a la ingesta de carbohidratos, niveles de glucosa en la sangre antes de la etapa y
actividad física anticipada.
• Las personas con diabetes tipo 1 que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea
continua de insulina deben tener acceso continuo a esta terapia después de cumplir los 65 años
de edad.

La insulina es el pilar de la terapia para las personas
con diabetes tipo 1.
La dosis inicial se basa en el peso, con dosis:
0.4 a 1.0 unidades / kg /día.
ADA 2017: 0.5 unidades / kg / día como inicio
típico dosis en pacientes que son
metabólicamente estables.
El momento óptimo para administrar insulina prandial
varía según el tipo de insulina utilizada (análogo de
acción rápida normal, inhalado, etc.), el nivel de glucosa
en sangre medida, el momento de las comidas y el
consumo de carbohidratos.
Por lo tanto, las recomendaciones para la administración
de dosis prandial de insulina deben individualizarse.

Retrasa el vaciado gástrico, ralentiza la secreción pancreática
del glucagón y aumenta la saciedad. Es aprobado por la
administración de drogas y alimentos de EE. Uu. (FDA) para su
uso en adultos con diabetes tipo 1.
Induce la pérdida de peso y
disminuye las dosis de
insulina.
PRAMLINTIDE
TRASPLANTE DE PÁNCREAS
E ISLOTES
Normaliza los niveles de glucosa
Requieren inmunosupresión de por vida
Solo en casos trasplante renal, o
cetoacidosis recurrente o hipoglucemia
grave

Metformina Insulina
Reducir los
requisitos de
insulina y
mejorar el
control
metabólico
La metformina no está aprobada por la FDA para su uso
en pacientes con diabetes tipo 1.
METFORMINA

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR DE SODIO Y
GLUCOSA
Disminución de la glucosa independiente de la insulina al
bloquear la reabsorción de glucosa en el túbulo renal
proximal mediante la inhibición de SGLT2.
Existen tres agentes aprobados por la FDA para pacientes con
diabetes tipo 2, pero ninguno está aprobado por la FDA para el
tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DIABETES TIPO
2

• La metformina, si no está contraindicada y si es tolerada, es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
• El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con una deficiencia bioquímica de vitamina B12, y la medición periódica de los niveles de vitamina B12
debería considerarse en pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica.
• Considerar la iniciación de la terapia con insulina en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada que son sintomáticos y / o tienen A1C > 10% (86
mmol / mol) y / o niveles de glucosa en la sangre > 300 mg / dL (16.7 mmol / L). mi
• Se debe usar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de la farmacología: la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, los
posibles efectos secundarios, el costo y las preferencias del paciente.
• Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan los objetivos glucémicos, la terapia con insulina no debe demorarse.
• En pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada desde hace mucho tiempo y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, se debe considerar
empagliflozina o liraglutida, ya que se ha demostrado que reducen la mortalidad cardiovascular y por todas las causas cuando se agrega a la atención estándar.

El uso de metformina como terapia de primera línea fue respaldado por los hallazgos de un
gran metanálisis, con la selección de terapias de segunda línea basadas en consideraciones
específicas del paciente
• Terapia inicial
Comenzar en el
momento del
diagnóstico de
diabetes tipo 2
Efectiva
Puede reducir el
riesgo de eventos
cardiovasculares y la
muerte
Barata
Segura
TFG:
30 ml / min / 1.73 m2
Suspender:
• Náuseas
• Vómitos
• Deshidratación.

• La insulina tiene la ventaja de ser efectiva cuando otros agentes pueden no ser y debe
considerarse como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es
grave, especialmente si hay síntomas o si hay alguna característica catabólica (pérdida de
peso, cetosis)

Terapia Combinada
• Cuando la glucosa en sangre es de >300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C es >10% (86 mmol
/ mol) o si el paciente presenta síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia).
• Si el objetivo A1C no se alcanza después de aproximadamente 3 meses, considere un
combinación de metformina y uno de las seis opciones de tratamiento disponibles:
sulfonilurea, tiazolidindiona, inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT2, receptor de GLP-1
agonista o insulina basal.
• Si el objetivo A1C aún no se alcanza después de 3 meses de terapia dual, proceda a una
combinación de tres fármacos

La educación integral sobre el control automático de la
glucosa en sangre SMBG, la dieta y la prevención y el
tratamiento adecuado de la hipoglucemia son
críticamente importantes en cualquier paciente que use
insulina.

• Dosis inicial: 10 unidades por día o 0.1-0.2 unidades / kg /
díaInsulina basal
• Dosis inicial recomendada de la hora de comer es de 4 unidades, 0.1 U / kg o 10%
de la dosis basal .
• Si A1C es, 8% (64 mmol / mol) al comenzar la insulina en bolo a la hora de comer, la
consideración debe darse a disminuir la dosis de insulina basal
Bolo de Insulina
• Contienen tanto componente basal y prandial, permitiendo cobertura de
necesidades basales y prandiales con una sola inyección.
Insulina
premezclada
Productos de
insulina concentrada
Insulina Inhalada
•Tienen un inicio tardío y la duración más larga
• Disponible para uso prandial con un rango de dosificación más limitado.
• Contraindicado en pacientes EPOC como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
No en pacientes que fuman o que dejaron de fumar recientemente.

Si la insulina basal es a una dosis de 0,5 unidades / kg / día
y A1C permanece por encima del objetivo, considere
avanzar a terapia inyectable combinada.

• Al iniciar la terapia inyectable combinada , la terapia con
Metformina debe mantenerse.
• En noviembre 2016, la FDA aprobó dos diferentes productos
combinados una vez al día que contiene insulina basal más un
receptor de GLP-1 agonista:
- Insulina glargina + lixisenatida
- Insulina degludec + liraglutida.

Las opciones para la intensificación del tratamiento
incluyen:
• Agregar una sola inyección de análogo de insulina de acción rápida (lispro,
aspart o glulisina) antes de la comida más grande.
• Detener la insulina basal e iniciar una insulina premezclada (o bifásica)
dos veces al día, generalmente antes del desayuno y antes de la cena.

• Si un régimen no es efectivo (es decir, insulina basal 1 agonista del receptor GLP-1),
considere cambiar a otro régimen para alcanzar los objetivos A1C (es decir, insulina basal
1 inyección única de insulina de acción rápida o insulina premezclada dos veces al día.
• Si un paciente todavía está por encima del objetivo A1C en la insulina premezclada dos
veces diarias, considere cambiar a premezclado insulina analógica tres veces al día
(70/30 mezcla aspart, mezcla 75/25 o 50/50 lispro)

9. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y
MANEJO DE RIESGOS

Síndromes
coronarios
agudos
(ACS),
Antecedentes
de infarto de
miocardio
(MI),
Angina
estable o
inestable
Mayor contribuyente a
los costos directos e
indirectos de la
diabetes.
Revascularización
coronaria u otra
arteria
Causa principal de
morbilidad y
mortalidad para las
personas con diabetes
Ataque
isquémico
transitorio o
enfermedad
arterial
periférica
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) se
definió como:

 Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores de riesgo
cardiovascular individuales en la prevención o la desaceleración de ASCVD en personas
con diabetes.
 En todos los pacientes con diabetes, los factores de riesgo cardiovascular deben
evaluarse sistemáticamente al menos anualmente.
 Estos factores de riesgo incluyen: hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes
familiares de enfermedad coronaria prematura y la presencia de albuminuria.

HIPERTENSIÓN / CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL
Detección y
Diagnóstico
T.A. medirse en cada visita de
rutina
Pacientes con T.A. elevada
deben recibir confirmación de
la presión arterial en un día
separado
Metas
Pacientes con diabetes e
hipertensión deben recibir un
objetivo:
140/90 mmHg
130/80 para individuos con
alto riesgo de ECV
Pacientes embarazadas con
diabetes e hipertensión crónica, se
sugieren objetivos de 120-160 /
80-105 mmHg
TTO
T.A. 140 / 90 mmHg necesitan:
terapia de estilo de vida, y
titulación oportuna de la terapia
farmacológica.
160 / 100 mmHg deben, terapia
de estilo de vida, y titulación
oportuna de dos fármacos o
una combinación de píldoras
únicas demostrada para reducir
los ECV.

Medicamentos para reducir los
ECV en pacientes con diabetes
(inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores
de angiotensina, diuréticos de
tipo tiazidas o bloqueadores de
los canales de dihidropiridina
Combinar medicamentos, excepto,
una combinación de inhibidores de
la ECA y bloqueadores de los
receptores de la angiotensina
Un IECA a la dosis máxima es el
tratamiento de primera línea
recomendado para la HTA en
pacientes con diabetes y albúmina
urinaria a creatinina > 300 mg / g o
30-299 mg / g de creatinina

Pacientes con T.A. 120/80 mmHg
Pérdida de
peso
Enfoque
dietético
Reducción de
sodio
Aumento de la
ingesta de
potasio
Moderación del
consumo de
alcohol
Aumento de la
actividad física

MANEJO DE LÍPIDOS
 Perfil de lípidos:
o Momento del diagnóstico de diabetes
o Evaluación médica inicial
o Cada 5 años a partir de entonces o más frecuentemente si se indica.
 Pedir perfil lipídico al inicio del tratamiento con estatinas y periódicamente a partir de
entonces, para ayudar a controlar la respuesta al tratamiento e informar la adherencia.
 Modificación del estilo de vida :
pérdida de
peso
reducción de
grasas
saturadas
ingesta de
estanoles /
esteroles
aumento de
los ácidos
grasos
dietéticos v-3
mayor
actividad
física

Pacientes con diabetes entre 40 y 75 años con factores de riesgo
Considere usar estatinas de alta intensidad y terapia de estilo de vida.
Pacientes con diabetes de 40 a 75 años de edad sin factores de riesgo
Considere usar estatinas de intensidad moderada y terapia de estilo de vida
Pctes con diabetes de edad, 40 años con factores de riesgo, considere el uso de terapia de estatinas y estilo de vida de intensidad moderada o
alta
Terapia de estatinas intensidad moderada o alta Estilo de vida de intensidad moderada o alta
Para pacientes de todas las edades con diabetes y ECVA
Tratamiento con estatinas Alta intensidad
Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control de la glucemia
Tgs > 150 mg Hdl <40 mg/dl (h) <50 mg/dl (m)

Pacientes Diabéticos de Edad
75 años sin FR
Terapia de estatinas de
intensidad moderada
Terapia de estilo de vida
75 años con FR
Terapia con estatinas de
intensidad moderada o alta
Terapia de estilo de vida

 No se ha demostrado que la terapia de combinación (estatina /
fibrato) mejore los resultados de la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica y generalmente no se recomienda.
 A Sin embargo, la terapia con estatina y fenofibrato puede
considerarse para hombres con nivel de triglicéridos > 204 mg /
dL (2.3 mmol / L) y nivel de colesterol HDL < 34 mg / dL (0.9
mmol / L).

Terapia de Estatinas de alta y moderada intensidad
ESTATINAS DE ALTA INTENSIDAD ESTATINAS DE MODERADA INTENSIDAD

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
 Use la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de
prevención secundaria en personas con diabetes y antecedentes de ECV
aterosclerótica.
 Pacientes con ECV aterosclerótica y alergia a la aspirina documentada, se
debe usar clopidogrel (75 mg / día).
 La aspirina no debe recomendarse para la prevención de la ECV
aterosclerótica en adultos con diabetes de bajo riesgo.

Enfermedad coronaria
Screening:
Investigar ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
en presencia de cualquiera de los siguientes
síntomas: disnea inexplicable, malestar en el pecho
Signos: soplos carotídeos, ataque isquémico
transitorio, accidente cerebrovascular, enfermedad
arterial periférica; o anomalías del EKG.

 Use aspirina y terapia con estatinas (si no está contraindicado) y
considere la terapia con IECA para reducir el riesgo de ECV.
 En pacientes con IAM previo, los betabloqueantes deben continuarse
durante al menos 2 años después del evento.
Tratamiento

10. COMPLICACIONES MICROVASCULARES
Y
CUIDADO DE LOS PIES

Enfermedad Renal Diabética
Al menos una vez al año, evalúe la albúmina urinaria y la tasa de filtración glomerular estimada en
pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de >5 años, en todos los pacientes con diabetes tipo
2 y en todos los pacientes con hipertensión co-mórbida.
Screening:
Tratamiento:
 Optimice el control de la glucosa para reducir el riesgo o disminuir la progresión de la enfermedad renal
diabética.
 Optimice el control de la T.A. para reducir el riesgo o disminuir la progresión de la enfermedad renal
diabética.

 Para las personas con enfermedad renal diabética no dependiente de la diálisis, la ingesta de
proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad
diaria recomendada).
 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un IECA o un bloqueador
del receptor de la angiotensina para aquellos con un índice de albúmina / creatinina urinaria
moderadamente elevado (30-299 mg / g de creatinina).
 Controle periódicamente los niveles séricos de creatinina y potasio.
 La monitorización continua de la relación albúmina-creatinina en orina en pacientes con albuminuria
tratada con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina es razonable para
evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal diabética.

• No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la
angiotensina para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética en
pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, proporción normal de
albúmina / creatinina en la orina (30 mg / g de creatinina).
• Cuando la TFG estimada es de 60 ml / min / 1,73 m2, evaluar y controlar las
posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica.
• Los pacientes deben ser referidos para evaluación para tratamiento de
reemplazo renal si tienen una TFG estimada, 30 ml / min / 1.73 m2.

Retinopatía diabéticaRetinopatía Diabética
Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o retrasar
la progresión de la retinopatía diabética.
Optimizar la presión arterial y el control de los lípidos séricos
para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía
diabética.

Neuropatía
Neuropatía
Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener un examen ocular inicial dilatado e integral por parte
de un oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años posteriores al inicio de la diabetes.
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben tener un examen ocular inicial dilatado e integral por un
oftalmólogo u optometrista al momento del diagnóstico de la diabetes.
Si no hay evidencia de retinopatía para uno o más exámenes anuales de la vista y la glucemia está
bien controlada, se pueden considerar exámenes cada 2 años.
Si hay algún nivel de retinopatía diabética, los exámenes de retina dilatados posteriores deben
repetirse al menos una vez al año por un oftalmólogo u optometrista.
Screening:

Tratamiento:
• Dirigir rápidamente a los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía diabética no
proliferativa severa (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa) o cualquier retinopatía
diabética proliferativa a un oftalmólogo con conocimiento y experiencia en el tratamiento de la
retinopatía diabética.
• La terapia de fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo.
• Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular están indicadas para el
edema macular diabético central involucrado, que se produce debajo del centro foveal y puede
amenazar la visión lectora.

Neuropatía
Screening:
 Todos los pacientes deben ser evaluados por neuropatía periférica diabética comenzando en
el diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al
menos anualmente a partir de entonces.
 La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir una historia cuidadosa y la
evaluación de la temperatura o la sensación de pinchazo (función de fibra pequeña) y la
sensación de vibración con un diapasón de 128 Hz (para la función de fibra grande).
 Todos los pacientes deben tener una prueba anual de monofilamento de 10 g para identificar
los pies con riesgo de ulceración y amputación. segundo

Tratamiento:
 Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de la neuropatía en
pacientes con diabetes tipo 1 A y disminuir la progresión de la neuropatía en pacientes con
diabetes tipo 2.
 Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía periférica
diabética y los síntomas de la neuropatía autonómica para mejorar la calidad de vida.
 La pregabalina o la duloxetina se recomiendan como tratamientos farmaco-lógicos iniciales
para el dolor neuropático en la diabetes.

Cuidado de los pies
Cuidado de los pies
 Lleve a cabo una evaluación integral del pie al menos una vez al año para identificar factores de riesgo
para úlceras y amputaciones.
 El examen debe incluir:
- la exploración de la piel
- la evaluación de las deformidades del pie
- la evaluación neurológica (prueba de monofilamento de 10 g con al menos otra evaluación: pinchazo,
temperatura, vibración o reflejos de tobillo)
- evaluación vascular que incluye pulsos en las piernas y los pies. Segundo
 Los pacientes que tienen 50 años o más y cualquier paciente con síntomas de claudicación o pulsos de
pedal disminuidos y / o ausentes deben ser remitidos para una evaluación vascular adicional, según
corresponda.

 Se recomienda un enfoque multidisciplinario para personas con úlceras en el pie y pies de alto
riesgo.
 Remita a los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de complicaciones previas de la
extremidad inferior, pérdida de sensibilidad protectora, anormalidades estructurales o enfermedad
arterial periférica.
 Proporcionar educación preventiva general de autocuidado del pie a todos los pacientes con
diabetes.
 El uso de calzado terapéutico especializado se recomienda para pacientes con diabetes de alto
riesgo, incluidos aquellos con neuropatía severa, deformidades del pie o antecedentes de
amputación.

Función neurocognitiva
 Considere la evaluación de dominios geriátricos médicos, mentales, funcionales y sociales en
adultos mayores para proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques
terapéuticos para el manejo de la diabetes.
 La detección de síndromes geriátricos puede ser apropiada en adultos mayores que
experimentan limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, ya
que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y estar relacionados con la calidad de vida
relacionada con la salud.
 La detección anual para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia está
indicada para adultos de 65 años de edad o mayores.
 Los adultos mayores (> 65 años de edad) con diabetes deben considerarse una población de
alta prioridad para la detección y el tratamiento de la depresión.

Hipoglucemia
 La hipoglucemia debe evitarse en adultos mayores con diabetes. Debe evaluarse y manejarse ajustando los
objetivos glucémicos y las intervenciones farmacológicas.
 Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían relajar razonablemente utilizando criterios
individuales, pero debe evitarse la hiperglucemia que conduzca a síntomas o al riesgo de complicaciones
hiperglicémicas agudas en todos los pacientes.
 La detección de las complicaciones de la diabetes debe individualizarse en adultos mayores. Se debe prestar
especial atención a las complicaciones que podrían conducir a un deterioro funcional.

Metas de tratamiento
 El tratamiento de la hipertensión a los niveles objetivo individualizados está
indicado en la mayoría de los adultos mayores.
 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe individualizarse en
adultos mayores considerando el marco temporal de beneficio. La terapia
hipolipemiante y la terapia con pirin pueden beneficiar a las personas con una
expectativa de vida al menos igual al marco temporal de la prevención primaria o
los ensayos de intervención secundaria.
 Considere la educación sobre la diabetes para el personal de los centros de
atención a largo plazo para mejorar el manejo de los adultos mayores con
diabetes. mi

Diabetes tipo 1
 ¾ de todos los casos de diabetes tipo 1 son diagnosticados en individuos de 18 años de edad (aunque
los datos recientes que usan puntaje de riesgo genético sugieren que más del 40% de los pacientes con
diabetes autoinmune son diagnosticados a partir de los 30 años)
 La atención a las dinámicas familiares, las etapas de desarrollo y las diferencias fisiológicas relacionadas
con la madurez sexual son esenciales para desarrollar e implementar un plan óptimo de tratamiento de
la diabetes.
 Es esencial que la educación en autocontrol de la diabetes (DSME) y el apoyo (DSMS), la terapia de
nutrición médica y el apoyo psicosocial sean proporcionados al diagnóstico y regularmente a partir de
ese momento en un formato apropiado para el desarrollo que se base en el conocimiento previo de
individuos con experiencia educativa. , necesidades nutricionales, conductuales y emocionales del niño y
la familia en crecimiento.

Los profesionales de la salud mental
deben ser considerados miembros
integrales del equipo multidisciplinario
de diabetes pediátrica
Los adolescentes deben tener tiempo
por sí solos con sus cuidadores a partir
de los 12 años
Comenzando en la pubertad, la consejería previa
a la concepción debe ser incorporada en el
cuidado diabético de rutina para todas las niñas
en edad fértil.
En el momento del diagnóstico y durante la atención
de seguimiento de rutina, evalúe los problemas
psicosociales y el estrés familiar que podrían afectar
la adherencia al tratamiento de diabetes y
proporcione derivaciones apropiadas a
profesionales capacitados en salud mental,
preferiblemente con experiencia en diabetes infantil.

Se recomienda una meta de A1C de, 7,5% (58 mmol /
mol) para todos los grupos de edad pediátrica
Condiciones autoinmunes
Evaluar la presencia de condiciones
autoinmunes asociadas con la diabetes
tipo 1 poco después del diagnóstico
Enfermedad tiroidea
Mida las concentraciones de TSH poco
después del diagnóstico de diabetes
tipo 1 y después de que se haya
establecido el control de la glucosa.
Enfermedad celíaca
Considere la posibilidad de evaluar
individuos con diabetes tipo 1 para la
enfermedad celíaca midiendo la
transglu-taminasa tisular o la gliadina
andamida desamidasa, con
documentación de los niveles séricos
de IgA total, poco después del
diagnóstico de diabetes
Fumar
Desalentar fumar en jóvenes que no
fuman y fomentar el abandono del
hábito de fumar en aquellos que sí
fuman

HTA
La presión arterial debe medirse en cada
visita de rutina
. Los niños que tienen presión arterial
alta o hipertensión (presión arterial
sistólica o presión arterial diastólica > 95
percentil por edad, sexo y estatura)
deben tiene presión arterial elevada
confirmada en 3 días separados.
Dislipidemias
Obtenga un perfil de lípidos en ayunas
en niños de >10 años de edad poco
después del diagnóstico (después de
establecido el control de la glucosa).
. Si los valores de colesterol LDL están
dentro del nivel de riesgo aceptado (,
100 mg / dL un perfil lipídico repetido
cada 3-5 años es razonable

Diabetes tipo 2
• En jóvenes tiene características únicas, como una declina más rápida y
progresiva en la función de las células b y un desarrollo acelerado de
las complicaciones de la diabetes.
• Los factores de riesgo adicionales asociados con las diabetas tipo 2 en
la juventud incluyen adiposidad, antecedentes familiares de diabetes,
sexo femenino y bajo nivel socioeconómico.

El sobrepeso y la obesidad son comunes en niños con diabetes tipo 1 , y los autoanticuerpos y la
cetosis asociados a la diabetes pueden estar presentes en pacientes pediátricos con características de
diabetes tipo 2 (incluyendo obesidad y acantosis nigríctica)
Desafío diagnóstico:
Tratamiento
 Además del control de la glucemia, el tratamiento inicial debe incluir el tratamiento de las
comorbilidades como la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión y las complicaciones microvasculares.
 Las opciones de tratamiento actuales para la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud se limitan a dos
medicamentos aprobados, insulinsulina y metformin

 El tratamiento inicial también debe ser con insulina cuando la distinción
entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 no está clara y en pacientes que
tienen concentraciones de glucemia ranqueadas de > 250 mg / dL (13.9
mmol / L) y / o A1C. 9% .
 Cuando no se requiere tratamiento con insulina, se recomienda el inicio de
la metformina.
 Pequeños análisis retrospectivos y un estudio prospectivo multicéntrico no
aleatorizado reciente sugieren que la cirugía bariátrica o metabólica puede
tener beneficios similares en adolescentes obesos con diabetes tipo 2 en
comparación con los observados en adultos.

Transición del cuidado
pediátrico a adulto
 Los proveedores de servicios de salud y las familias deberían comenzar a preparar
a los jóvenes con diabetes a una edad temprana y, a más tardar, al menos 1 año
antes de la transición a la atención médica para adultos.
 Tanto los pediatras como los proveedores de servicios de salud para adultos deben
ayudar a proporcionar apoyo y enlaces a recursos para el adolescente y el adulto
que se está formando.

13. MANEJO DE LA DIABETES
EN EL EMBARAZO

Diabetes en el embarazo
En general, los riesgos específicos de las diabetes no controladas en el embarazo incluyen el
aborto espontáneo, las anomalías fetales, la preeclampsia, la muerte fetal, la macrosomia, la
hipoglucemia neonatal y la hiperbilirrubinemia miativa neonatal, entre otros. Además, la
diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos
más adelante en la vida .

Asesoramiento preconcepcional
A todas las mujeres en edad fértil con di-abetes se les debe aconsejar sobre la
importancia del control estricto de la glucemia antes de la concepción.
Los estudios observacionales muestran un mayor riesgo de embriopatía diabética,
especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatía congénita y regresión caudal
directamente proporcional a las elevaciones de A1C durante las primeras 10 semanas
de embarazo.
Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad
reproductiva con diabetes sobre los riesgos de embarazos no planeados y las
oportunidades para mejorar los resultados maternos y fetales con la planificación del
embarazo.

Para minimizar la ocurrencia de complicaciones, comenzando desde el inicio de pu-berty o en el
momento del diagnóstico, todas las mujeres con diabetes del potencial fértil debe recibir educación
sobre :
1) los riesgos de malformaciones asociadas con embarazos no planificados y control metabólico pobre.
2) el uso de métodos anticonceptivos eficaces en todo momento cuando se previene un embarazo.

Objetivos glucémicos en el
embarazo
Las visitas de consejería antes de la concepción deben incluir rubéola, sífilis, virus de la hepatitis B y
pruebas de VIH, así como pruebas de Papanicolau, cultivos cervicouterinos, análisis de sangre,
prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de ácido fólico) y tabaquismo
asesoramiento para dejar de fumar si está indicado.
Las pruebas específicas para la diabetes deben incluir A1C, hormona estimulante de la tiroides,
creatinina y la proporción de albúmina en orina a creatinina; revisión de la lista de medicación para
fármacos potencialmente teratogénicos, es decir, inhibidores de la ECA , bloqueadores del receptor de
angiotensina y estatinas ; y referencia para un examen completo de la vista.

Manejo de la Diabetes Mellitus
Gestacional
Gestión de estilo de vida
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con terapia nutricional médica, actividad física y
control del peso según el peso pregestacional, como se describe en la siguiente sección sobre
diabetes tipo 2 preexistente y monitorización de la glucosa
Ayuno < 95 mg / dL
Una hora postprandial < 140 mg / dL
Dos horas postprandial < 120 mg / dL

Terapia Farmacológica
Las mujeres con mayores grados iniciales de hiperglucemia pueden requerir el inicio temprano de la terapia
farmacológica.
Mientras que los ensayos controlados aleatorios individuales respaldan la eficacia y la seguridad a corto plazo
de Metformina y gliburida para el tratamiento de la DMG, ambos agentes cruzan la placenta. Los datos de
seguridad a largo plazo no están disponibles para ningún agente oral
Sulfonilureas
La gliburida puede estar
asociada con una mayor tasa
de hipoglucemia neonatal y
macrosomía que la insulina o
la metformina (31).
Metformina
La metformina puede
asociarse con un menor
riesgo de hipoglucemia
neonatal y menor aumento de
peso materno que con
insulina

Manejo de la diabetes tipo 1 preexistente
y diabetes tipo 2 en el embarazo
Uso de insulina
La insulina es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo
2 en el embarazo.
La educación de los pacientes y sus familiares sobre la prevención, el reconocimiento y el
tratamiento de la hipoglucemia es importante antes, durante y después del embarazo para
ayudar a prevenir y controlar los riesgos de la hipoglucemia.
La resistencia a la insulina disminuye rápidamente con la liberación de la placenta.
Las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina inmediatamente después del parto y
pueden requerir inicialmente mucha menos insulina que en el período preparto.

Cuidado postparto
La atención posparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para el cuidado personal.
Lactancia
A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos del amamantamiento para el
bebé, todas las mujeres incluidas aquellos con diabetes deben ser apoyados en intentos de
amamantar. La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo a
la madre.

Seguimiento postparto
El OGTT se recomienda por encima del A1C en el momento de la visita postparto de 4 a 12 semanas
porque el A1C puede verse afectado persistentemente por el aumento del volumen de células rojas
relacionado con el embarazo o la pérdida de sangre en la sangre libre y porque el OGTT es más sensible
para detectar la intolerancia a la glucosa, incluidas la prediabetes y la diabetes.
Debido a que la DMG se asocia con un mayor riesgo materno de diabetes, las mujeres también deben
hacerse la prueba cada 1-3 años a partir de entonces si la OGTT de 4 a 12 semanas es normal y la
frecuencia de las pruebas dependerá de otros factores de riesgo, incluida la familia. antecedentes, IMC
antes del embarazo, y necesidad de insulina o medicamentos orales reductores de la glucosa durante el
embarazo.

Consideraciones sobre el embarazo y
las drogas
En un embarazo complicado por diabetes e hipertensión crónica, los objetivos de metas
para la presión arterial sistólica de 120-160 mmHg y la presión arterial diastólica de 80-
105 mmHg son razonables.
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina está contraindicado porque pueden causar displasia renal
fetal, oli-gohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino.
No se recomienda el uso de diuréticos crónicos durante el embarazo, ya que se ha
asociado con un volumen plasmático materno restringido, que puede reducir la
perfusión uteroplacentaria

14. ATENCIÓN DE LA DIABETES
EN EL HOSPITAL

Recomendaciones
 Realice un A1C para todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia admitidos en el hospital si no
se realiza en los 3 meses anteriores.
 La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de
un umbral de > 180 mg / dL .Una vez que se inicia el tratamiento con insulina, se recomienda un
rango de glucosa objetivo de 140-180 mg / dl (7.8-10.0 mmol / l) para la mayoría de pacientes
críticos y pacientes no críticos.
 Los objetivos más estrictos, como 140 mg / dL (7.8 mmol / L), pueden ser apropiados para pacientes
seleccionados, siempre que esto se pueda lograr sin una hipoglucemia significativa.

 La insulina basal o un régimen de insulina con corrección basal más bolo es el tratamiento
preferido para pacientes no críticos con una ingesta oral deficiente o aquellos que no toman nada
por vía oral. Un régimen de insulina con componentes basales, nutricionales y de corrección es el
tratamiento preferido para pacientes hospitalizados no críticos con buena ingesta nutricional.
 Un Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la hipogluceprotocolo de manejo de la
hipoglucemia debe ser adoptado e implementado por cada hospital u hospital. mia para cada
paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en el registro médico
y rastrearse.
 El régimen de tratamiento debe revisarse y modificarse según sea necesario para evitar una mayor
hipoglucemia cuando el valor de glucosa en sangre es de 70 mg / dL

Normas De Prestación De
Atención Hospitalaria
La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares de
prestación de atención hospitalaria, a menudo garantizados por conjuntos
estructurados de órdenes y normas de garantía de calidad para la mejora de
procesos. Los protocolos, revisiones y pautas de "mejores prácticas" se
implementan de manera inconsistente dentro de los hospitales.
Para corregir esto, los hospitales tienen protocolos establecidos para la
atención estructurada del paciente y los conjuntos de órdenes estructuradas,
que incluyen la entrada de órdenes médicas computarizadas (CPOE).

Consideraciones sobre la admisión
Las órdenes iniciales deben indicar el tipo de diabetes (es decir, diabetes tipo 1 o tipo 2 ) o no tener
antecedentes de diabetes.
Porque el uso de insulina para pacientes hospitalizados y las órdenes de alta puede ser más eficaz si se basa
en un nivel de A1C al ingreso , realizar una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o
hiperglucemia admitidos en el hospital si el a prueba no se ha realizado en los 3 meses anteriores.
Entrada de Orden del Médico Computarizado
cuando sea factible, debe haber conjuntos de órdenes estructuradas que brinden asesoramiento computarizado
para el control de la glucosa. Las plantillas de orden electrónico de insulina también mejoran los niveles medios
de glucosa sin aumentar la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2, por lo que los conjuntos de orden de
insulina estructurados deben incorporarse en el CPOE .

Proveedores de cuidado de la diabetes en el hospital
Los especialistas o equipos especializados debidamente capacitados pueden reducir la duración de la
estadía, mejorar el control glucémico y mejorar los resultados, pero los estudios son pocos.
Estándares de aseguramiento de calidad
Incluso las mejores órdenes no pueden llevarse a cabo de una manera que mejore la calidad, ni se
actualizan automáticamente cuando surge una nueva evidencia. Con este fin, la Comisión Conjunta
tiene un programa de acreditación para la atención hospitalaria de la diabetes, y la Sociedad de
Medicina del Hospital tiene un libro de trabajo para el desarrollo del programa.

Objetivos de glucemia en pacientes
hospitalizados
La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se define como niveles de glucosa en sangre de 140
mg / dL
Un valor de admisión de A1C de > 6.5% (48 mmol / mol) sugiere que la diabetes precedió a la
hospitalización
La American Diabetes Association (ADA) ahora define la hipoglucemia clínicamente significativa
como valores de glucosa, 54 mg / dL (3.0 mmol / L), mientras que la hipoglucemia severa se
define como la asociada con deterioro cognitivo severo sin importar del nivel de glucosa en sangre
Un nivel de glucosa en sangre de < 70 mg / dL se considera un valor de alerta y se puede usar
como un umbral para la valoración adicional de los regímenes de insulina.

 Los objetivos más estrictos, como 140 mg / dL (7.8 mmol / L), pueden ser apropiados para
pacientes seleccionados, siempre que esto se pueda lograr sin una hipoglucemia
significativa.
 Por el contrario, los rangos de glucosa más altos pueden ser aceptables en pacientes
terminalmente enfermos, en pacientes con comorbilidades severas y en entornos de cuidado
hospitalario donde la monitorización frecuente de la glucosa o la estrecha supervisión de
enfermería no es factible.

Supervisión de glucosa en la sangre a la cabecera
Indicaciones
o En el paciente que está comiendo, la monitorización de la glucosa debe realizarse antes de las
comidas.
o En el paciente que no está comiendo, se recomienda controlar la glucosa cada 4-6 h .
o Se requieren pruebas más frecuentes de glucemia sanguínea que van desde cada 30 minutos
hasta cada 2 horas para los pacientes que reciben insulina intravenosa.
o Deben establecerse normas de seguridad para el control de la glucosa en sangre que prohíban
compartir los dispositivos de punción con punción digital, las lancetas y las agujas

Monitoreo continuo de glucosa
La monitorización continua de glucosa (MCG) proporciona mediciones frecuentes de los
niveles de glucosa intersticiales, así como la dirección y magnitud de las tendencias de
glucosa, que pueden tener una ventaja sobre las pruebas de glucosa POC para detectar y
reducir la incidencia de hipoglucemia.
Varios estudios hospitalarios han demostrado que el uso de MCG no mejoró el control de la
glucosa, pero detectó un mayor número de eventos hipoglucémicos que las pruebas POC. Sin
embargo, una revisión reciente ha recomendado que no se use CGM en adultos en un entorno
hospitalario hasta que haya más datos de seguridad y eficacia disponibles.

Agentes antihiperglicémicos en
Pacientes hospitalizados
En la mayoría de los casos en el entorno hospitalario, la insulina es el tratamiento preferido
para el control glucémico.
Sin embargo, en ciertas circunstancias, puede ser apropiado continuar con los regímenes
domiciliarios, incluidos los medicamentos orales antihiperglucémicos .
Si los medicamentos orales se llevan a cabo en el hospital, debe haber un protocolo para
reanudarlos 1-2 días antes del alta.
Las bolígrafos de insulina son el tema de una advertencia de la FDA debido a posibles
enfermedades transmitidas por la sangre, y se debe tener cuidado de seguir el inserto de la
etiqueta "Solo para uso individual".

Terapia de insulina
Configuración de cuidado crítico
En el entorno de cuidados intensivos, se ha demostrado que la infusión continua de insulina intravenosa es el
mejor método para lograr objetivos glucémicos. Las infusiones de insulina intravenosa deben administrarse en
base a protocolos validados por escrito o computarizados que permitan ajustes predefinidos en la velocidad de
infusión, teniendo en cuenta las fluctuaciones del glicoma y la dosis de insulina.
Configuración de cuidado no crítico
Fuera de las unidades de cuidados críticos, se recomiendan regímenes de insulina programados para controlar la
hiperglucemia en pacientes con diabetes.
El uso de insulina subcutánea de acción rápida o corta antes de las comidas o cada 4-6 h si no se administran
comidas o si el paciente está recibiendo nutrición interteral / parenteral continua está indicado para corregir la
hiperglucemia.

La insulina basal o un régimen de insulina con corrección basal más bolo es el tratamiento preferido para
pacientes no críticos con una ingesta oral deficiente o aquellos que no toman nada por vía oral (NPO). Un
régimen de insulina con componentes basales, nutricionales y de corrección es el tratamiento preferido
para pacientes hospitalizados no críticos con buena ingesta nutricional.
Si el paciente está comiendo, las inyecciones de insulina deben alinearse con las comidas. En tales casos,
las pruebas de glucosa POC deben realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si la ingesta oral es
deficiente, un procedimiento más seguro es administrar la insulina de acción rápida inmediatamente
después de que el paciente come o contar los carbohidratos y cubrir la cantidad .

Con respecto a los inhibidores del transductor de sodio-2 (SGLT2), la FDA incluye
advertencias sobre DKA y urosepsis ,infecciones del tracto urinario y daño renal en las
etiquetas de los medicamentos.
Una revisión reciente sugirió que se deben evitar los inhibidores de SGLT2 en enfermedades
graves, cuando hay cuerpos cetónicos, y durante el ayuno prolongado y los procedimientos
quirúrgicos .Hasta que se establezca la seguridad y efectividad, los inhibidores de SGLT2 no
pueden recomendarse para uso hospitalario de rutina.

Hipoglucemia
El protocolo de prevención y manejo de la hipoglucemia debe ser adoptado e implementado por cada
hospital u hospital.
Debe haber un protocolo estandarizado de tratamiento de la hipoglucemia iniciada por enfermeras e
internado en el hospital para tratar de manera inmediata los niveles de glucosa en sangre de <70 mg /
dl [3.9 mmol / L], así como planes individualizados para prevenir y tratar la hipoglucemia para cada
paciente.
Un informe de consenso de ADA sugirió que se revise el régimen general de tratamiento de un paciente
cuando se identifica un valor de glucosa en sangre de 70 mg / dl (3,9 mmol / l) porque tales lecturas a
menudo predijeron una hipoglucemia grave inminente.

Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en
la historia clínica y seguirse
Desencadenando eventos
Los desencadenantes de hipoglucemia iatrógena pueden incluir reducción repentina de la dosis de
corticosteroides, menor ingesta oral, emesis, nuevo estado de NPO, sincronización inapropiada de insulina de
acción corta en relación con las comidas, velocidad de infusión reducida de dextrosa intravenosa, interrupción
inesperada de la administración oral, enteral o alimentación parenteral y capacidad alterada del paciente para
volver a presentar los síntomas.
Prevención
Las fuentes comunes evitables de hipoglucemia iatrogénica son la prescripción inadecuada de medicamentos
hipoglucemiantes, el manejo inadecuado del primer episodio de hipoglucemia y la falta de adecuación entre la
nutrición y la insulina, a menudo relacionada con una interrupción inesperada de la nutrición.

Terapia de nutrición médica en el
hospital
Los objetivos de la terapia de nutrición médica en el hospital son proporcionar calidades adecuadas para
cumplir con las demandas metabólicas, optimizar el control glucémico, abordar el personal preferencias
alimentarias, y facilitar la creación de un plan de descarga.
Las recomendaciones de nutrición actuales aconsejan la individualización según los objetivos del tratamiento,
los parámetros fisiológicos y el uso de medicamentos.
Algunos hospitales prefieren los planes consistentes de comidas con carbohidratos, ya que facilitan el ajuste
de la dosis de insulina prandial con la cantidad de carbohidratos consumidos (40). Con respecto a la terapia
nutricional enteral, las fórmulas específicas para la diabetes parecen ser superiores a las fórmulas estándar
para controlar la glucosa posprandial, A1C y la respuesta a la insulina.

Estándares para situaciones
especiales
Para los pacientes que reciben alimentación enteral o parenteral que requieren insulina, la insulina se
debe dividir en componentes basales, nutricionales y correccionales.
Se puede usar la dosis basal de insulina previa a la internación del paciente o un porcentaje de la
dosis diaria total de insulina cuando el paciente está siendo alimentado (generalmente del 30 al 50%
de la dosis diaria total de insulina) para estimar los requerimientos basales de insulina.
Para los pacientes que reciben alimentación continua por sonda, el componente nutricional diario
total se puede calcular como 1 unidad de insulina por cada 10-15 g de carbohidratos por día o como
un porcentaje de la dosis diaria total de insulina cuando el paciente está Alimentarse (generalmente
del 50 al 70% de la dosis diaria total de insulina).
Alimentación

La insulina correccional también debe administrarse por vía subcutánea cada 6 h con insulina
regular humana o cada 4 h con una insulina de acción rápida como lispro, aspart o glulisina. .
Para los pacientes que reciben alimentación en bolo enteral, aproximadamente 1 unidad de
insulina humana regular o insulina de acción rápida se debe administrar por cada 10-15 g de
carbohidratos por vía subcutánea antes de cada alimentación.
Se ha recomendado una dosis inicial de 1 unidad de insulina regular humana por cada 10 g de
dextrosa , que se ajustará diariamente en la solución. La insulina correccional debe administrarse
por vía subcutánea. Para la guía completa de alimentación enteral / parenteral, se recomienda al
lector consultar los artículos de revisión.

El tipo de glucocorticoides y la duración de la acción deben considerarse al determinar los regímenes
de tratamiento con insulina. Una vez al día, glucocorticoides de acción corta como el pico de
prednisona en aproximadamente 4 a 8 h, por lo que la cobertura con insulina de acción intermedia
(NPH) puede ser suficiente.
Para los glucocorticoides de acción prolongada como la dexametasona o multidosis o el uso continuo
de glucocorticoides, se puede usar in-sulin de acción prolongada. Para dosis más altas de
glucocorticoides, se pueden necesitar dosis crecientes de insulina prandial y suplementaria además
de insulina basal.
Independientemente de las órdenes que se inicien, los ajustes basados en los cambios anticipados
en la dosificación de glucocorticoides y los resultados de la prueba de glucosa POC son críticos.
Terapia Glucocorticoide

Muchos estándares para la atención perioperatoria carecen de una sólida base de evidencia.
Sin embargo, se puede considerar el siguiente enfoque (48):
El rango de glucosa objetivo para el período perioperatorio debe ser de 80-180 mg / dL (4.4-
10.0 mmol / L).
Realice una evaluación de riesgo preoperatoria para pacientes con alto riesgo de enfermedad
cardíaca isquémica y aquellos con neuropatía autonómica o insuficiencia renal.
Cuidado Perioperatorio

Transición del entorno de atención
aguda
Un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual puede reducir la duración de la estadía en el hospital, las
tasas de readmisión y la satisfacción del paciente. Por lo tanto, debe haber un plan de descarga estructurado y
adaptado a cada paciente. La planificación del alta debe comenzar en el momento de la admisión y actualizarse a
medida que cambian las necesidades del paciente.
La transición del entorno de cuidado agudo es un momento arriesgado para todos los pacientes. Los pacientes
hospitalizados pueden ser dados de alta en entornos variados, incluido el hogar (con o sin servicios de enfermería
visitante), vivienda asistida, rehabilitación o centros de enfermería especializada. Para el paciente dado de alta en el
hogar o en la vida asistida, el programa óptimo deberá considerar el tipo de diabetes y la seguridad, los efectos de la
enfermedad del paciente en los niveles de glucosa en sangre y las capacidades y deseos del paciente.
Se recomienda una visita de seguimiento ambulatorio con el proveedor de atención primaria, el endocrinólogo o el
educador de la diabetes dentro del primer mes después del alta para todos los pacientes.

Prevención de admisiones
y readmisiones
Previniendo las admisiones de hipoglucemia en adultos mayores
Los pacientes tratados con insulina de 80 años de edad o más tienen más del doble de probabilidades de visitar
el departamento de emergencia y casi cinco veces más de probabilidades de ser admitidos por hipoglucemia
relacionada con la insulina que aquellos de 45-64 años de edad.
Además, muchos adultos mayores con diabetes son tratados en exceso (61), la mitad de los que mantienen un
A1C, el 7% reciben tratamiento con insulina o una sulfonilurea, que se asocian con la hipoglucemia.
Para reducir aún más el riesgo de ingresos relacionados con la hipoglucemia en adultos mayores, los
proveedores pueden, individualmente, relajar los objetivos de A1C a 8% o 8.5% en pacientes con expectativas
de vida acortadas y comorbilidades significativas .

En pacientes con diabetes, la tasa de readmisión es de entre 14% y 20% . Los factores de riesgo para la
readmisión incluyen un nivel socioeconómico más bajo, ciertos grupos minoritarios raciales / étnicos,
comorbilidades, misión urgente y hospitalización previa reciente.
De interés, el 30% de los pacientes con dos o más internaciones representan más del 50% de las
hospitalizaciones y los costos hospitalarios que conllevan.
Si bien no existe un estándar para prevenir las readmisiones, se informaron varias estrategias exitosas, que
incluyen un programa de intervención dirigido a pacientes propensos a la cetosis con diabetes tipo 1 , iniciando
el tratamiento con insulina en pacientes con ingreso de A1C .9% , y un modelo de cuidado de transición . Para
las personas con enfermedad renal diabética, las colaboraciones médicas domiciliarias centradas en el
paciente pueden disminuir las tasas de readmisión ajustadas al riesgo .
Prevenir readmisiones

La seguridad y eficacia de las terapias antihiperglucemiantes no insulínicas en el contexto hospitalario es un
área de investigación activa.
Un ensayo piloto aleatorizado reciente en pacientes de medicina general y cirugía informó que un inhibidor
de dipeptidil peptidasa 4 solo o en combinación con inulina basal fue bien tolerado y dio como resultado un
control de glucosa y frecuencia similar. de la hipoglucemia en comparación con un régimen de bolo basal .
Sin embargo, un reciente boletín de la FDA establece que los proveedores deben considerar suspender la
administración de saxagliptina y alogliptina en personas que desarrollan insuficiencia cardíaca .
Terapias no insulínicas

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