- Evaluación y manejo del adulto mayor con DM2. Consideraciones especiales y puntos de acuerdo - Dra. Laura Gutiérrez Hernández (Servicio de Geriatría, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga")

1. EVALUACIÓN Y MANEJO DEL
ADULTO MAYOR CON
DIABETES MELLITUS 2
CONSIDERACIONES
ESPECIALES Y PUNTOS DE
ACUERDO
DRA. LAURA GUTIERREZ HERNANDEZ
MEDICO GERIATRA

2. DIABETES MELLITUS 2
La evaluación y el tratamiento de la diabetes
mellitus en el adulto mayor representa un
importante reto clínico.
Dada la gran heterogeneidad de esta población ,que
incluye adultos mayores con muy diferente
capacidad funcional y cognitiva, diversa co-morbilidad
y con muy diferente expectativa de vida

3. DIABETES MELLITUS 2
La incidencia se incrementa con la edad, la
población de 60 a 64 años presenta la más
alta , en 2011 ( 1 788 por cada 100 mil
habitantes del mismo grupo de edad ).
INEGI. Mortalidad. Principales causas de mortalidad por
residencia habitual, grupos de edad y sexo del fallecido, 2011

4. DIABETES MELLITUS
 Estados Unidos uno de cada 5 personas mayores
de 65 años tiene diabetes mellitus 2
 México uno de cada 4 adultos mayores de 60 años
tienen esta enfermedad
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2013

5. INCIDENCIA

6. MORTALIDAD
 Las principales causas de mortalidad para
la población de 65 años y más son:
INEGI. Mortalidad. Principales causas de mortalidad por residencia habitual,
grupos de edad y sexo del fallecido, 2011

7. PARTICULARIDADES EN
LA EVALUACION
Asintomático
Síntomas inespecíficos
Fatiga
Debilidad
Trastornos cognitivos
Caídas
Visión borrosa
Depresión
Infecciones recurrentes
Complicaciones
Deterioro funcional

8. PARTICULARIDADES EN
LA EVALUACION
La presencia de diabetes melltus en el adulto
mayor duplica el riesgo de deterioro funcional
especialmente en la población frágil.
Contribuye a la aparición o agravamiento de
síndromes geriátricos
Se asocia a complicaciones que afectan la
calidad de vida

9. PARTICULARIDADES EN
LA EVALUACION
 El tiempo de evolución de la
diabetes y la expectativa de vida
total y activa del paciente resulta de
gran importancia a la hora de
planificar los objetivos terapéuticos.

10. DIABETES: CATEGORÍAS EN
EL ANCIANO
 Formulación de 3 categorías de
pacientes en base a la toma de
decisiones clínicas.
1. Funcionalmente Independiente
2. Funcionalmente Dependiente
a) Subcategoría A: Frágil
b) Subcategoría B: Demencia
3. Cuidados al final de la vida

11. EVALUACION
Estado
funcional
Datos
psicosociales
Entorno

13. MANEJO
 Individualización del tratamiento.
 Evitar y minimizar eventos adversos.
 Considerar factores de riesgo de eventos
adversos.
 Revisión cuidadosa de los medicamentos
ingeridos.
 Usar dosis mínima efectiva .
 Considerar el uso de listas como Criteros
de Beers y STOPP/START

14. MANEJO NO
FARMACOLOGICO
 Dieta variada y equilibrada
 Adecuar el manejo al estado físico y
cognitivo.
 Considerar alteraciones de la
masticación y deglución.
 La toma de medicamentos y los
alimentos deben ajustarse para
EVITAR HIPOGLUCEMIA

15. CONSIDERACIONES
ESPECIALES.

16. TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
CATEGORIA RECOMENDACIONES
1.
Independencia
funcional
Promover el mantenimiento de peso.
Proveer una cantidad considerable de carbohidratos en cada
comida.
Evitar bebidas, jugos y azucares simples.
2.
Dependencia
funcional
Promover consumo adecuado de líquidos para evitar
deshidratación.
Educación y entrenamiento del paciente.
A) Frágil: identificar desnutrición, pérdida de peso y adaptar el
plan nutricional.
B) Demencia: identificar dificultades para comer, manejo de la
agitación para asegurar el consumo de alimentos.
3. Cuidados al
final de la Vida
Colocación de sondas nasoyeyunales, gastrostomía y
nasogástricas para alimentación.
Inicio de alimentación parenteral si esta indicado.
Considerar deseos del paciente y familia en las toma de
decisiones terapéuticas.

17. ACTIVIDAD FISICA
CATEGORIA RECOMENDACIONES
1.
Independencia
Funcional
Promover mantener actividad física de acuerdo a estado
funcional.
Valorar riesgo antes de la prescripción de ejercicio
Tiempo e intensidad de la actividad prescrita debe estar en
relación a alimentación, hipoglucemiantes y riesgo de
hipoglucemia.
2. Dependencia
funcional
Promover programa de ejercicio en casa de baja intensidad
para mantener independencia en actividades cotidianas y
movilidad.
A) Frágil: ejercicios de resistencia leve y balance para mejorar
rendimiento, fuerza de extremidades y prevenir deterioro
funcional.
B) Demencia: instruir a la familia en las actividades más
seguras.
3. Cuidados al
final de la Vida
Considerar la capacidad funcional del paciente y el estado
general y promover continuar con la actividad.

18. AUTOMONITOREO
CATEGORIA RECOMENDACIONES
1.
Independencia
Funcional
Educación individualizada sobre autocuidado: actividad física,
dieta, administración de medicamentos, detección de
complicaciones tempranas.
Incluir un plan de automonitoreo de glucosa en casa.
2. Dependencia
funcional
La educación sobre autocuidado debe hacerse en base a
alteraciones funcionales, comorbilidades, déficit sensorial y
habilidad manual así como situación psicosocial.
A) Frágil: igual.
B) Demencia: La educación sobre autocuidado debe dirigirse a
la familia o cuidadores. Usar monitoreo de glucosa en casa
si indicado. Vigilar hiperglucemia por riesgo de alteración
agregada neurológica.
3. Cuidados al
final de la Vida
Dirigir manejo para prevenir complicaciones agudas.
Monitoreo de glucosa reservarse si hay riesgo alto de
descontrol hiperglucemico o hipoglucemia.

19. PUNTOS DE ACUERDO
 Individualizar las metas terapéuticas de acuerdo a
estatus funcional, comorbilidades y
complicaciones microvasculares.
 Mantener las cambios en el estilo de vida además
de los medicamentos.
 Discutir con el paciente y cuidador las metas y
opciones antes de iniciar terapéutica.

20. DIABETES EN EL ADDULTO
MAYOR: METAS DE
CONTROL GLUCÉMICO
CATEGORIA META DE HbA1C
1. Independencia Funcional 7.0-7.5%
2. Dependencia Funcional 7.0-8-0%
A) Frágil
B) Demencia
Hasta 8.5%
Hasta 8.5%
3. Cuidados al final de la vida Evitar hiperglucemia sintomática

21. Diabetes en el anciano:
tratamiento hipoglucemiante
1. Independencia Funcional (meta HbA1c 7.0-7.5%)
Tratamiento de
Primera línea
Metformina si función renal normal y no contraindicación.
Sulfonilurea puede agregarse si Metformina contraindicada*
Inhibidor de DPP.4 considerarse si disponible y costeable.
Glinidas considerar en hiperglucemia postprandial**
Tratamiento de
Segunda línea
Agregar Sulfonilurea a Metformina si metas no alcanzada.
Agregar Inhibidor de DPP-4 como alternativa.
Si agentes hipoglucemiantes no tolerados o contraindicados,
iniciar insulina basal.
Tratamiento de
Tercera línea
Triple terapia oral.
Insulina basal o premezclada.
Agonistas receptor de GLP-1 puede tener efectos
gastrointestinales importantes y la pérdida de peso deteriorar al
paciente frágil.

22. Diabetes en el anciano:
tratamiento hipoglucemiante
1. Dependencia Funcional (meta HbA1c 7.0-8.0%)
Principios de tratamiento iguales a los del paciente Independiente.
Elegir agentes con bajo riesgo de hipoglucemia.
Uso de esquemas simplificados de insulina con bajo riesgo de
hipoglucemia.
Evitar esquemas terapéuticos complicados.
A) Frágil
Meta control glucémico HbA1c hasta 8.5%
Evitar agentes que causen alteraciones gastrointestinales o pérdida de peso.
Efectos anabólicos de la Insulina pueden resultar benéficos.
B) Demencia
Meta control glucemico HbA1c hasta 8.5%
Educación al cuidador de datos de hipoglucemia

23. Diabetes en el anciano:
tratamiento hipoglucemiante
1. Independencia Funcional (meta HbA1c 7.0-7.5%)
Otra opciones Si ya se tiene triple terapia oral:
- Cambiar uno de los agentes por uno de otra clase.
- Iniciar Insulina basal o premezclada.
- Usar Agonista del receptor de GLP-1
Cambiar o agregar Insulina si ya se inició agonista del receptor
GLP-1
Intensificar régimen de insulina.
Tratamiento
con Insulina
No retrasar el inicio adecuado de insulina.
Iniciar con insulina basal una dosis diaria (NPH, Glargina,
detemir) o dos dosis de insulina premezclada (bifasica)
Uso de plumas prellenada reducen el riesgo de error.
Continuar Metformina si es tolerada y no hay contraindicación.

24. TRATAMIENTO Y
CONTROL
Aliviar los
síntomas
Mantener
control
metabólico
Mejorar calidad
de vida
Prevenir
complicaciones
Reducir
mortalidad

25. METAS TERAPÉUTICAS
Standards of Medical Care in Diabetesd2014. American
Diabetes Association. Diabetes Care Volume 37,
Supplement 1, January 2014