DOLOR y sus distintas modalidades.pdf

www.fundacionfavaloro.org
Dr. Gustavo A. J. Blanco
Jefe Unidad de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor del Instituto de Neurociencias de
Fundación Favaloro
Director del Curso de Posgrado de Medicina del Dolor. Universidad Favaloro
Buenos Aires. Argentina
gajblanco59@yahoo.com.ar gblanco@ffavaloro.org
DOLOR
SUS DISTINTAS MODALIDADES Y EL COMPROMISO
DE LA CALIDAD DE VIDA
16 de Octubre de 2020

Nueva Definición de Dolor IASP 16/7/2020
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o que se
asemeja a el daño de los tejidos real o potencial".
Se agrega el análisis de 6 situaciones claves a atender y entender.
1- El dolor es siempre una experiencia personal que está influenciada en diversos
grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.
2- El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no puede inferirse
únicamente de la actividad de las neuronas sensoriales.
3- Las experiencias de vida son las que hacen que los individuos aprendan el
concepto de dolor.
4- Se debe respetar el informe de una persona sobre una experiencia como dolor.
5- Aunque el dolor suele cumplir una función de adaptación, puede tener efectos
adversos sobre la función y el bienestar social y psicológico.
6- La descripción verbal es sólo uno de los varios comportamientos para expresar
el dolor; la incapacidad para comunicarse no impide de que un humano o un
animal no humano experimente dolor.

Factores que influencian la referencia del dolor
Injuria
Queja del Dolor
Dolor empeora
con el tiempo
Contexto:
campo de
batalla
o reposo?
Variación
individual en
respuesta al
tratamiento
Variación
individual en
respuesta a la
injuria: psicológica,
conductual y
cultural

Tipos de Dolor. Clasificaciones

Fisiología del Dolor
• Transducción
• Transmisión
• Modulación
• Percepción
• Interpretación
• Conducta
Injuria
Vía
Descendente
Nervio
Periférico
Raiz de
Ganglio
Dorsal
Fibra C
Fibra A beta
Fibra A delta
Vía
Ascendente
Cuerno
Posterior
Cerebro
Médula
Espinal

¿Qué es Dolor Nociceptivo?
Definición
• Dolor que surge de
daño real o
amenaza de daño a
tejido no-neural y
se debe a la
activación de
nociceptores
• Puede ser somático
o visceral
Ejemplos
• Somático:
• Gota
• Dolor en espalda
baja
• osteoartritis
• Artritis reumatoide
• Visceral:
• Dismenorrea
• Cistitis intersticial
Cualidad del dolor
• Usualmente
punzante o
pulsante
• Usualmente bien
localizado
• Usualmente de
tiempo limitado (se
resuelve cuando el
tejido dañado sana)
• Puede ser crónico
6
Felson DT. Arthritis Res Ther 2009; 11(1):203; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: http://www.iasp-
pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (eds).
Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.

Dolor Agudo
• Sensaciones displacenteras asociadas a daño
tisular
• Producidas por lesión directa (injuria, ruptura
mecánica, estiramiento) o por estimulación nociva
(inflamación).
• Aparición del dolor inmediata a la injuria y de
relativamente “corta” duración (minutos/ < 3
meses).
• Dolor “fisiológico”, relacionado al daño y remite
con la curación del tejido lesionado.
• Cumple función biológica de alarma.

Escalera analgésica de la OMS (Modificada)

AINE

EFECTOS SECUNDARIOS
• Renales
• Hepáticos
• Gastrointestinal
• Hematológicos
• Hipersensibilidad
• Pulmonar
• SNC
• Cardiovasculares
?

OPIODES MENORES
• TRAMADOL
• CODEINA
• DEXTROPROPOXIFENO (no hay más)
TIENEN EFECTO TECHO
• “NALBUFINA”
• “BUPRENORFINA”

OPIOIDES MAYORES
• MORFINA
• FENTANILO
• OXICODONA
• METADONA
• MEPERIDINA
LA DOSIS MAXIMA ESTA LIMITADA POR LA APARICION DE
EF.ADVERSOS

EFECTOS ADVERSOS
FRECUENTES:
CONSTIPACION
NAUSEAS Y VÓMITOS
PRURITO
SOMNOLENCIA
RETENCIÓN URINARIA
SEDACIÓN
NO DESEADO: DEPRESIÓN RESPIRATORIA
ADICCIÓN?
A LARGO PLAZO: ENDÓCRINOS
NEUROTOXICIDAD
mioclonías, alucinaciones, convulsiones, confusión, inversión del sueño

PROBLEMAS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Es para todos?
OPIOFOBIA

Gráfico de Consumo Mundial de Opioides.
2011

¿Qué es Dolor Neuropático?
VIH= virus de inmunodeficiencia humano
Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S4-11; Cruccu G et al. Eur J Neurol 2004; 11(3):153-62;
Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: http://www.iasp-
pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of
Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15. 16
Definición
• Dolor causado por
una lesión o
enfermedad del
sistema nervioso
somatosensorial
• Puede ser periférico
o central
Ejemplos
• Periférico:
• Neuropatía diabética
periférica dolorosa
• Neuralgia
postherpética
• Dolor neuropático
asociado con VIH
• Central:
• Lesión médula
espinal
• Accidente vascular
cerebral
Cualidad del dolor
• Urente (quemante)
• Lacerante
• Como una descarga
eléctrica
• Generalmente
difuso
• Frecuentemente
con alodinia y/o
hiperalgesia

Causas de Dolor Neuropático
• Causas de Dolor Neuropático
Periférico
– Trauma: Cirugía, atrapamiento,
amputación
– Alteraciones Metabólicas: diabetes
mellitus, uremia
– Infecciones: herpes zoster, HIV
– Toxinas: Agentes quimioterápicos,
alcohol
– Trastornos vasculares: lupus
eritematoso, poliarteritis nodosa
– Alteraciones nutricionales:
niacina, tiamina, piridoxina
– Efectos directos del Cáncer
(metástasis, infiltrados) y sus
tratamientos
•Causas de Dolor Neuropático
Central
– Accidente cerebrovascular
– Lesión de la Médula Espinal
– Esclerosis Múltiple
– Tumores del Sistema Nervioso
Central (1º y 2º)
Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain
.2000: Woolf CJ y col. Lancet. 1999;353:1959-1964.

Fisiopatología del D.N.
• Excitación química de nociceptores
• Reclutamiento de nervios fuera del sitio de la injuria
• Excitotoxicidad
• Canales de Sodio
• Descargas Ectópicas
• Desaferentación
• Sensibilización Central
– Mantenida por input perférico
• Compromiso Simpático
• Inflamación neurogénica antidrómica

Adapted from: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84.
19
El Dolor Neuropático se Caracteriza
por Cambios en la Respuesta de Dolor
a un Estímulo Doloroso
Intensidad
del
dolor
10
8
6
4
2
0
Intensidad del Estímulo
Respuesta
normal de dolor
Lesión
Hiperalgesia
(mayor respuesta a un estímulo
que es normalmente doloroso)
Alodinia
(dolor debido a un
estímulo que
normalmente no
provoca dolor)
Respuesta después
de la lesión

EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
NEUROPÁTICO SE APLICA TAMBIÉN
PARA OTROS DOLORES COMPLEJOS

¿Qué es Sensibilización Central/
Dolor disfuncional?
Definición
•Dolor sin daño nervioso* o
tisular identificable; que se
cree que es el resultado de
desregulación o disfunción
neuronal persistente
Ejemplos
•Fibromialgia
•Síndrome de intestino
irritable
•Cistitis intersticial
•Dolor de la articulación
temporomandibular
•Migraña/ cefalea por tensión
•Síndrome de dolor regional
complejo
•Puede estar presente en
muchos pacientes con
lumbalgia crónica,
osteoartritis y artritis
reumatoide
Características del Dolor
•Frecuentemente descrito
como urente, lacerante o
como una descarga eléctrica
•Generalmente difuso
•Frecuentemente con alodinia
y/o hiperalgesia
•Causado por un estímulo de
bajo umbral
•Tiene una duración
prolongada
•Se extiende más allá del
campo receptivo
(es diseminado)
*Existen indicaciones recientes de que puede existir patología de fibras nerviosas pequeñas en la Fibromialgia
Woolf CJ. dolor 2011; 152(3 Suppl):S2-15; Üçeyler N et al. Brain 2013; 136(Pt 6):1857-67. 22

Características Clínicas de la
Sensibilización Central/dolor disfuncional
Dolor
• Dolor en todo el cuerpo
• Músculos rígidos/adoloridos
• Cefaleas
• Dolor en la mandíbula
• Dolor pélvico
• Dolor en la vejiga/al orinar
Ansiedad/depresión
• Triste o deprimido
• Ansiedad
• El estrés empeora los síntomas
• Tensión en cuello y hombro
• Apretar y rechinar los dientes
Fatiga
• No duerme bien
• No está descansado por la mañana
• Se cansa fácilmente con la actividad
física
Otros síntomas
• Dificultad para concentrarse
• Necesita ayuda con actividades
cotidianas
• Sensible a las luces brillantes
• Problemas cutáneos
• Diarrea/constipación
Mayer TG et al. Pain Pract 2012; 12(4):276-85. 23

SENSIBILIZACION CENTRAL
Neuroplasticidad en el procesamiento de la médula espinal
Alteración de la función de las neuronas o de la actividad sináptica
MECANISMOS DE SENSIBILIZACION CENTRAL
#) Cambios sobre la actividad de receptores de Glutamato/NMDA
disminuye umbral de activación,
aumenta disponibilidad de Glutamato,
aumenta el influjo de Na+/Ca++ (mayor tiempo de activación
de receptores)
#) Modulación de los neurotransmisores (excitatoria/inhibitoria)
#) Disminución del tono de las vías inhibitorias descendentes
#) Activación/Migración de células gliales dentro de la médula espinal
#)Cambios en el Tálamo y en la Corteza Somatosensitiva Primaria

J. Hofman y M. Vara • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la
fibromialgia: 08-15

Fisiopatología de la FM
• Sensibilización Central es la teoría mas importante de la
fisiopatología de la FM1
– Puede explicar los hallazgos principales del incremento generalizado de la persepcion del
dolor6 : Hiperalgesia y Alodinia
• Elevada concentracion de neurotransmisores de dolor el LCR de
pacientes con FM2-4
– Diversos estudios demuestran elevación de glutamato y sustancia P
– Los niveles elevados sugieren que esto puede contribuir a la amplificación del
dolor
• Datos de fMRI sugieren que la FM es un trastorno de amplificación
central del dolor5
– Areas activadas por estímulos de alta intensidad en pacientes control mientras
que se activan con estímulos de baja intensidad en pacientes con FM
1. Staud R and Rodriguez ME. Nat Clin Pract Rheum. 2006;2:90-98.
2. Russell IJ, et al. Arthritis Rheum. 1994;37:1593-1601.
CSF = cerebrospinal fluid
fMRI = functional magnetic resonance imaging
3. Bradley LA, et al. Arthritis Rheum. 1996;suppl 9:212. Abstract 1109.
4. Sarchielli P, et al. J Pain. 2007;8:737-745.
5. Gracely RH, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:1333-1343
6 . Williams DA and Clauw DJ. J Pain. 2009;10(8):777-791

El Reino de la FM

¿ Por qué es importante identificar y
tratar fibromialgia ?
Divorcio/
separación
debido
a
FM
93.9%
Vida
sexual
alterada
debido
a
FM
71.3%
No
trabajan
actualmente
53.1%
Reducción
horas
de
trabajo
59.4%
Se
sienten
deprimidos
82.1%
Considera-
ron
suicidio
38.3%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bernard AL. Arthr Care Res. 2000; 13: 42-50
Altera profundamente la salud y el bienestar de la
persona
N = 253 pacientes (*)
(*) Illinois, Washington, Pensilvania
Uso
fármacos
no
Rp
33.8%

DOLOR NOCIPLÁSTICO (IASP 2017)
Recently introduced definition of “nociplastic pain” by the International Association for the
Study of Pain needs better formulation. Aydede, Murata; Shriver, Adamb
PAIN: June 2018 - Volume 159 - Issue 6 - p 1176–1177
Dolor que se produce por función nociceptiva alterada.
Dolor que se produce por alteración de la nocicepción aunque no
haya clara evidencia actual de daño o amenaza de tejidos que
cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de
enfermedad o lesión del sistema somatosensitivo que cause el
dolor .
Si no hay clara evidencia de tejido dañado o amenazado actual que cause la
activación de nociceptores periféricos y no hay evidencia de daño o lesión del
sistema somatosensitivo causante del dolor, entonces el dolor se considera
NOCIPLASTICO, pero sólo si se produce por alteración de la nocicepción.

La Secuencia del Dolor
Tiempo a la resolución
Dolor agudo Dolor crónico
Lesión/
daño
Respuesta normal de tiempo
limitado a una experiencia ‘nociva’
(menos de 3 meses)
Dolor que ha persistido más allá del
tiempo normal de cura tisular
(usualmente 3 meses)
• Usualmente daño tisular evidente
• Tiene una función protectora
• Mayor actividad del sistema nervioso
• El dolor se resuelve al sanar
• Usualmente no tiene una función protectora
•Degrada la salud y la función
El dolor agudo puede volverse
crónico
30
Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996; Cole BE. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30;
International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem.
Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2908. Accessed: July 24: 2013;
National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians.
Available at: http://www.iasp-pain.org/PainSummit/Australia_2010PainStrategy.pdf. Accessed: July 24, 2013;
Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds.). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001.

Dolor Crónico

Por qué el dolor crónico debe ser entendido y
atendido?
Es una de las principales causas de consulta médica
Se relaciona con limitación de la movilidad y de las AVD
Aumenta el riesgo de dependencia de fármacos (opioides)
Se vincula con trastornos de Ansiedad y Depresión
Deteriora la Calidad de Vida de las personas
Genera un notorio incremento de los gastos en Salud (atención médica,
fármacos, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, deterioro social, etc.)
Es una de las principales causas de Ausentismo Laboral y sus gastos inherentes

Por qué el dolor crónico debe ser entendido y
atendido?
En EEUU se calcula que más del 20% de su población adulta (50
millones) padece D.C. y que el 8% de los adultos (casi 20
millones) tiene un severo compromiso de su vida por ello.
Mayor impacto en mujeres, adultos mayores, adultos actualmente
desempleados, personas con escasos recursos económicos, adultos
con atención en la salud pública y residentes rurales
Costo promedio anual (2010): 600.000 millones de dólares (1)
(1) Institute of Medicine. Relieving pain in America: a blueprint for transforming prevention, care,
education, and research. Washington, DC: National Academies Press; 2011.

MECANISMOS DE DOLOR
PATOLÓGICO
CONSIDERACIONES GENERALES
• Función anormal de los mecanismos de
procesamiento del dolor (v.g. síndromes de dolor
neuropático)
• La Nocicepción está sostenida por una injuria
crónica (v.g. artritis)

MECANISMOS DE DOLOR
PATOLÓGICO
PROCESOS PERIFÉRICOS
• Nervios enfermos ó injuriados
• Crecimiento de ramificaciones ó brotes en los
axones
• Formación de focos ectópicos

SENSIBILIZACION PERIFERICA
La injuria del nervio libera sustancias algógenas de las
terminales nerviosas periféricas, que pueden inducir potenciales
de acción en las neuronas sanas circundantes.
Los nervios injuriados pueden presentar respuestas
incrementadas a estimulos nocivos o aùn no nocivos, facilitando
el dolor

Mecanismos Centrales de Dolor
Neuropático
Eventos neuropáticos periféricos puene ser
complicados por cambios del SNC temporarios
o duraderos, como la Sensibilización Central y
la Reorganización de los caminos y tractos del
dolor a nivel del asta dorsal de la médula, que
en parte estan mediados por receptores NMDA

PROGRESION DEL DOLOR AGUDO AL
CRONICO
La Sensibilización Central y Periférica pueden resultar de la
injuria tisular y reflejar la plasticidad del sistema nervioso
La injuria periférica puede (en forma irreversible) alterar
mecanismos centrales y viceversa
Sensibilización decontrolada puede progresar a dolor crónico
o persistente

COMORBILIDADES DEL DOLOR CRONICO
DETERIORA LA CALIDAD DE VIDA
Fatiga
Trastornos del sueño
Cefaleas
Trastornos cognitivos y de concentración
Depresión
Disfunciones sexuales
Trastornos digestivos
Interacciones farmacológicas
Efectos secundarios de los tratamientos
Somatización
Alteraciones disautonómicas

Progresión del Dolor Agudo a Crónico.
Balance entre factores de Riesgo y Factores
Protectores

SUFRIMIENTO
No está relacionado directamente con la severidad de los síntomas
Depende de la incapacidad de afrontar las situaciones que produce el
dolor
Síntomas leves pero duraderos pueden producir un gran sufrimiento
en el paciente y la familia si no están preparados
El SUFRIMIENTO es experimentado por personas, no por cuerpos,
por lo tanto es físico, psíquico y social

PAIN 160 (2019) 19–27
La nueva clasificación divide el
dolor crónico en siete grupos:
dolor crónico primario (con sus
subgrupos),
dolor crónico por cáncer,
dolor crónico postquirúrgico o
postraumático,
dolor crónico neuropático,
dolor orofacial y cefalea,
dolor visceral crónico y
dolor crónico musculoesquelético.

Disfunciones del SNC que contribuyen a la
Sensibilización
J Nijs et al. 2019. EXPERT OPINION ON PHARMACOTHERAPY. https://doi.org/10.1080/14656566.2019.1647166

Barreras que dificultan el control eficaz del dolor
• Médico
– Poco conocimiento acerca del
manejo
– Evaluación inadecuada
– Sobrestimación de la eficacia
de los analgésicos
administrados
– Subestimación del dolor
– Temor a la adicción y efectos
adversos
• Paciente
– Temor a referir el dolor,tomar
la medicación, progresión de
enfermedad, adicción, efectos
adversos
• Sistema de salud
– Poca importancia del tema
– Falta de medicamentos
– Encarecimiento de
tratamientos
– Legales

Signos indirectos de dolor
• Atonía psicomotriz
• Aspecto de la cara
• Movimientos descoordinados
• Gemidos, gritos
• Roces cutáneos repetitivos
• Confusión súbita
• Taquipnea
• Sudoración profusa
• Negativa a la movilización
• Zonas hiperálgicas al movilizarle

Valoración del Dolor Total

De acuerdo con las leyes internacionales de derechos humanos, los
países deben proveer medicaciones para el tratamiento del dolor
como parte de sus obligaciones principales, bajo el derecho a la
salud
La falla en poder asegurar un escalonamiento razonable para que las
personas que sufren dolor puedan acceder al adecuado tratamiento del
dolor, resultaría en la violación a la obligación de proteger a la
humanidad de esta amenaza cruel, inhumana y degradante.

Objetivos del Tratamiento
• No siempre se puede eliminar el dolor, por lo tanto el objetivo
es producir un alivio parcial que mejore la capacidad funcional
y la calidad de vida del paciente.
• Los Objetivos, Posibles fallas, Riesgos del tratamiento,
Efectos secundarios y Evaluaciones periódicas deben ser
conversados con el paciente, quien definirá si acepta el
tratamiento propuesto o no

VALORACION DE LA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
• Reducción de al menos el 25% de la Intensidad del Dolor.
• Reducción de al menos el 25% de la Frecuencia de Aparición
del Dolor
• Reducción de al menos el 25% de la Superficie Corporal
comprometida por el Dolor

Que es lo que NO se debe hacer?
• Subestimar la Intensidad del dolor referida por el paciente
• Usar los analgésicos “a demanda”
• Evitar el uso de opioides
• No aumentar las dosis de opioides si el dolor no es aliviado (y no
hay efectos indeseables)
• No prevenir los efectos secundarios
• No dejar indicación de “Rescates”
• No evaluar periódicamente la respuesta al tratamiento
• Indicar tratamientos sin haber “visto” (evaluado) al paciente

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