Este documento trata sobre el tratamiento del dolor. Define el dolor, clasifica los principales síndromes de dolor y discute conceptos como el dolor agudo, crónico, nociceptivo y neuropático. Explica los mecanismos fisiopatológicos del dolor y la transmisión de señales nociceptivas en el sistema nervioso central. También cubre la evaluación del dolor y las estrategias de tratamiento, incluidos los enfoques farmacológicos y no farmacológicos.

1. Tratamiento del Dolor
Definición, clasificación y principales síndromes
CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
www.aaedolor.org.ar
Jorge E. Vivé
Unidad de Neurocirugía.
HIGA Evita.Bs As
AAED -IASP Chapterhttp://cursodoloruba.com.ar/

2. Objetivos

3. Definición
International Association for the Study of Pain (IASP) 2011
International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available
at: http://www.iasp-
pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15,
2013.

4. Función y Evolución del Dolor

5. 5º Signo Vital
Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9.

6. Modelo BioPsicoSocial
Bio
PsicoSocial
Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4):581-624.

7. Impacto Poblacional
• El 80% de los adultos va a
consultar por dolor lumbar a lo
largo de su vida
• El 50% de los internados
refiere dolor
• 2/3 de las consultas en
emergencias son por dolor
• Es la principal causa de
discapacidad en menores de
45 años en USA

8. Clasificación
Clasificación
Ordenamiento
y tipos
Criterios de
Agrupamiento
Severidad Leve Moderado Grave
Evolución Agudo Crónico
Fisiopatologia Nociceptivo Neuropático
Sensibilización
Central
Localización Lumbar Cervical Cefálico
1. McMahon SB, Koltzenburg M. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier;
London, UK: 2006;
2. Loeser D et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001;
3. Hanley MA et al. J Pain 2006; 7(2):129-33; 4. Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; 5. Woolf CJ. Pain 2011; 152(3
Suppl):S2-15.

9. El Continuum del Dolor
Normal, respuesta limitada a una
experiencia nociva
(Menos de 3 meses)
DolorDolor que persiste más allá de la
resolución tisular
(usualmente 3 meses)
• Daño tisular obvio
• Cumple una función de protección
• Incrementa la actividad del SNC
• El dolor desaparece con la cura
•Habitualmente no cumple función de
protección
•Deteriora las funciones y la salud en gral.
El dolor agudo puede volverse
crónico
Daño
Dolor Agudo Dolor Crónico
Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996; Cole BE. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30;
International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem.
Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2908. Accessed: July 24:
2013;
National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians.
Available at: http://www.iasp-pain.org/PainSummit/Australia_2010PainStrategy.pdf. Accessed: July 24, 2013;
Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds.). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001.
Demora en la resolución

10. Prevalencia del Dolor Crónico
0
12.5
25
37.5
50
Prevalencia %
Países

11. Clasificación por Fisiopatología del Dolor
Neuropático
Periférico
Central
Sensibilización Central
Dolor Disfuncional
Nociceptivo
Somático
Visceral
Dolor Mixto
Múltiples tipos de
dolor que coexisten
Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90; Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5;
Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006;
Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1):1529-30; Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain
2011; 152(3 Suppl):S2-15.

12. Dolor Nociceptivo
Definición
Respuesta a un daño o amenaza a
un tejido no neural y por activación de
nociceptores , puede ser somático o
visceral
Semiología
Punzante, pulsante, auto limitado,
bien definido( somático) o referido(
visceral)
Ejemplos
Lumbalgia , gota, artritis reumatoidea
(somáticos) cistitis, dismenorrea(
viscerales)

13. Dolor Somático vs Visceral
Somático Visceral
Punzante/ pulsante Disautonomías
Nociceptores Activados Nociceptores de órganos huecos y músculo liso
Bien delimitado Vago, difuso, mal delimitado
Superficial ( piel) o profundo (
articulaciones)
Receptores sensibles a inflamación,
hipoxia,estiramiento

14. Dolor Referido

15. Proceso de transmisión del dolor nociceptivo
CNS = central nervous system
Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
Estímulo
Nocivo
Modulación
Descendente
Estímulo
AscendenteTransmisiónTransducción

16. Transducción Vía Mediadores Endógenos

17. Transmición Vía Neurotransmisores
AMPA = 2-amino-3-(3-hydroxy-
5-methyl-isoxazol-4-yl)
propanoic acid; NK = neurokinin;
NMDA = N-methyl-D-aspartate
Fields HL et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006;
Julius D, Basbaum AI. Nature 2001; 413(6852):203-10; Woolf CJ, Salter MW. Science 2000; 288(5472):1765-68.

18. Modulación del Dolor
El Dolor es modulado por
Tractos ascendentes y descendentes
Facilitatorios e Inhibitorios
Benarroch EE. Neurology 2008 ; 71(3):217-21; Fields HL et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (Eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier;
London, UK: 2006; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7
Descendentes
Ascendentes

19. Percepción del Dolor
La médula espinal transmite las señales de dolor
A una región específica del tálamo y de allí
Se proyecta a diferentes regiones cerebrales
Conocidas como Matriz del Dolor
La percepción del dolor puede ser
Alterada sin necesidad de un estímulo externo
(Emoción, distracción , placebo etc.)
Matriz
Del Dolor
Tracey A, Dickenson A. Cell 2012; 148(6):1308-e2.

20. Inflamación
Daño Tisular
Células Tumorales
Células Inflamatorias
Mediadores
Quimicos
Prostanoides
Citoquinas
Factores de Crecimiento
Quininas
Purinas
Aminas
Iones
Cambio en el
Grado de Reacción
De Nociceptores
(Sensibilización
periférica)
Cambio en el
Grado de Reacción
Neuronas
(Sensibilización Central)
CNS = central nervous system
Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
Cerebro
Fibras Aferentes Nociceptivas
Médula Espinal

21. Dolor Neuropático
Definición
Dolor causado por una lesión o
Enfermedad del Sistema nervioso
Somato sensorial
Puede ser del SNC o SNP
Categorías
Periféricos
Neuropatía Diabética
Neuralgia Post Herpética
Neuropatía asociada a HIV
Centrales
ACV
Lesión de Médula Espinal
Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S4-11; Cruccu G et al. Eur J Neurol 2004; 11(3):153-62;
Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: http://www.iasp-
pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed.
Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.
Tipo de Dolor
Lancinante
Urente
Descarga Eléctrica
Difuso (generalmente)
Alodinia
Disestesias

22. Descriptores Habituales
Ardor Hormigueo Pinchazos Descargas
Eléctricas
Entumecimiento
Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.

23. Cambios en la Rta al estímulo en el Dolor Neuropático
10
8
6
4
2
0
Respuesta
Luego de
La Injuria
Respuesta
Dolorosa
Normal
Alodinia
(Dolor luego de
Estímulo que
normalmente
No provoca)
Hiperalgesia
( Percepción Aumentada
de un estímulo Doloroso
Intensidad del Estimulo
Intensidad
Del
Dolor
Adapted from: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84.

24. Mecanismos Fisiopatologicos
Descarga
Ectópica
Lesión
Neural
Hipersensibilizacion
Periferica
Hipersensibilizacion
CentralGilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6;
Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
Pérdida del
Control
Inhibitorio
Lesión
Neural
Lesión
Neural

25. Sensibilización Central
Dolor Disfuncional
SNC sistema nervioso central
Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

26. Evaluación del Dolor

27. Historia Clínica del Dolor

28. Mapas corporales-Localización

29. Escalas de Evaluación
Sin Dolor Dolor Leve Dolor
Moderado
Dolor
Severo
Dolor
Muy Severo Peor
Dolor
International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Available at: http://www.iasp-
pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Accessed: July 15, 2013;
Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):1060-9.

30. Evaluación del Dolor Neuropático

31. Impacto Funcional del Dolor

32. Señales de Alerta

33. Estrategias de Tratamiento

34. Tratamiento Multimodal del Dolor con Base en el Enfoque
Biopsicosocial
Bio

35. Metas del Tratamiento

36. Terapias No Farmacológicas

37. Evidencias Publicadas

38. Mecanismos Farmacológicos del Dolor Nociceptivo/ Inflamatorio
Transmisióntrasduccion
percepcion
Modulación
descendente
Modulación
ascendente
Opioides
α2δ Ligandos
Acetaminofen
Antidepresivos
AINES/coxibs
Opioides
AINES/ coxibs
Anestésicos
Locales
Anestésicos
Locales
Estímulo
Nociceptivo
AINES/ coxibs
Opioides
Coxib = COX-2 inhibitor; nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug
Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

39. Acetaminofen

40. AINES

41. Mecanismos de AINES / Coxibs

42. Mecanismos Farmacológicos de los Opioides
TransmisiónTransducción
percepcion
Modulación
descendente
Modulación
ascendente
Opioides
Estímulo
Nociceptivo
Modifican la percepción , modulan la transmisión
Y afectan la Transducción :
Alterando al sistema límbico
Activando las vías descendentes sobre la médula
Afectan la Transducción del estímulo nervioso
Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-
Hill; New York, NY: 1996;
Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S133-53.

43. Tratamiento del Dolor Neuropático
Descarga
Ectópica
Lesión
Neural
Hipersensibilizacion
Periferica
Hipersensibilizacion
Central
Lesión
Neural
Lesión
Neural
•Capsaicin
•Anestesicos Locales
•TCAs •SNRIs
•TCAs
•Tramadol, opioids
•α2δ ligando
•TCAs
•Tramadol, opioides
SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant
Adapted from: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30;
Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007;
37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

45. Tratamiento del Dolor Neuropático
Descarga
Ectópica
Lesión
Neural
Hipersensibilizacion
Periferica
Hipersensibilizacion
Central
Lesión
Neural
Lesión
Neural
Inhibir la recaptación de serotonina y
norepinefrina aumenta la modulación
descendente
Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):2611-2632.

46. Terapia Farmacológica en base a la Fisiopatología

47. Topografía de Acción en la Vía del Dolor

48. Adhesión al Tratamiento

49. Estrategias de Recuperación o Adhesión

50. CONCLUSIONES

51. GRACIAS
http://cursodoloruba.com.ar/
Jorge Vivé
jvive1965@gmail.com