Este documento contiene una solicitud para la compra del Sistema de Listas de Adherentes de la Oficina Nacional de Procesos Electorales (ONPE) con el fin de inscribir una organización política de alcance local llamada "Partido Político Del Perú". Se proporcionan los datos del promotor y representante de la organización política así como la firma del promotor para declarar que conoce el uso y requisitos del sistema de listas de acuerdo a la ley. Adjunto se incluye una muestra de la lista de adherentes con los datos e hu

1. m INSCRIPCION DE ORGANIZACIONES POLITICAS
QÍU|||E FORMULARIO ÚNICO PARA LA ADQUISICIÓN DEL SISTEMA
DE LISTA DE ADHERENTES
Señor Jefe de la Oficina Nacional de Procesos Electorales:
Ante usted me presento y digo:
Que en virtud de lo dispuesto por la Ley N 28094, solicito a usted disponer la venta del Sistema de
Listas de Adherentes para inscripción de la organización política:
Marcar con un aspa
Nacional Local Provincial
Regional • Local Distrital ^
Area Geográfica donde se inscribirá la organización política
^^^^^^^I^B Departamento ^m^^^g
Provincia ^^^^^^^^M Distrito ^ ^ ^ ^ ^ ^ H iProvincia ^^^H^^^H Distrito H^^^^^^^^^B
Colocar nombre de la Organización Política de alcance Nacional, Regional o local
Datos del Promotor designado ante ONPE
Apelhdo Paterno: f>(i¿ Ú'^A
N o m b r e s ; j ¿^<^' ^ ^fi^TCo^fO
Apeiido Maten»;
m i N'
Dirección ! b í P ff^ r í 2 7 t ? í / ^ ^
NUIIMT*
E-mail
Datos del Representante en Lima
Apellido P a t e i w . ¿ . ' ^ f / ^ ¿f¿,^
N o m b r e s : j Q^¿?US g ^ g / ^ p o f
Dirección:
Ap^ído Maten»:
DNi N°
Numare
2 3 /
MiLrIli
Declaro recibir a satisfacción el contenido del Sistema de Listas de Adherentes; conocer su empleo y los
requisitos posteriores para las iniciativas de la ley 28094, inscripción de Orgariizaciones/roliticas de alcance
Nacional, Regional o Local /
JZ>f C
Lugar y f e c h a
Para ser llenado por funcionarios de ONPE
de Expediente J C, ) "j^^ ATO
N° de Código oooo >5o3!
N° de Recibo de Ingreso >

2. í>: g LISTA DE ADHERENTES
ONPE
C O D I G O P A G I N A
PP00001507
PARTIDO POLITICO "DEL PERU"
RESPONSABLE DE ESTA PAGINA
Documento
Identidad
J <s
F I R M A
PROMOTOR: LUIS ANTONIO PALOMARES CORDOVA
HUELLA DACTILAR
INDICE D E H E C H O
• i i I i i J 1 _ _ L
PATERNO
I I I I I I I I
MATERNO
I I < i I ! I I 1 I ! I I I
FIRMAS DOCUMENTO DE IDENTIDAD NOMBRES
Oía Mes Año
Fecna úe Nacinienio
i !_ J _ ; J L i l I 1 I I L _ l ) I 1 ) L
Oía Mes Año
Fed^a de Nacimienta
-J I I l i
...1 l i l i i
_ J _ „ J . _ i
M e s AiViDia
Fecha de Nacimienlo
_ J _ J _ _ I L J _ J _ J ! _ _ ! . 1..J I L .
—J. 1 L... 1
Día Mes Afo
Fecha de Nacimiento
. J. I_ I ! l I 1 I I I _ J_
WHHHE5
Día Mes A^o
Facha de Nacimiento
J I ! • I • 1__P L - J 1,
Día Mes Afia
Fecha de Nacimiento
_l 1 J L í.. J 1
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Oía Mes Afo
Fecha de Nacimiento
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J L. ^1 « ^1 J.
Día Mes Arto
Fecha de Naamienio
J I 1 L . . J . J i _ _
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Día Mes AAo
Fecha de Nacimiento
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Día Mes AiVi
Fecfia ae Nacimienio
L.A. N° 005 LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO