2. ¿Qué es un informe de psicodiagnóstico?
“El informe psicológico es una exposición escrita, minuciosa e histórica de los
hechos referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de trasmitir a
un destinatario, los resultados, conclusiones y pronóstico (diagnóstico) en
base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos:
entrevista, observación, pruebas aplicadas, etc”
3. Elementos que debe contener:
a) Equilibrio entre datos objetivos y abstracción
b) Modulación, no exagerado o recargado hacia un solo lado
c) Tendrás que seleccionar la información esencial, dotando de utilidad la
realización del informe.
d) Ser asertivo y modesto
e) Interesar al lector
f) Ejemplificar o citar entre comillas algo textual del paciente
g) Facilitar el proceso de toma de decisiones
h) El informe es descriptivo y debe incluir recomendaciones para el receptor
i) No se deben incluir conceptos teóricos (por ejemplo, Complejo de
Edipo) sino elaborarlo y transmitirlo en un lenguaje comprensible para el
receptor.
4. Requisitos del informe psicodiagnóstico:
● Expresar los resultados de una manera organizada, sintética e integrada;
● Incluir aquello que se ha comprendido de la persona, en un momento y
contexto particular;
● Transmitir los descubrimientos fundamentales, las conclusiones y las
recomendaciones pertinentes;
● Estar centrado en el sujeto evaluado y en la información que sobre él se
obtuvo a través de las diversas técnicas e instrumentos psicológicos;
● Incluir solo la información precisa para cumplir con el propósito para el cual
fue solicitada la evaluación.
5. FORMATO DE INFORME PSICODIAGNÓSTICO
(no puede tener más de 4 páginas)
I. Identificación :
● Nombre
● Edad
● Fecha de nacimiento
● Sexo
● Escolaridad u Ocupación
● Colegio: (en caso de NNA)
● Fecha de evaluación:
● Evaluación realizada por:
● Pruebas aplicadas:
6. II. Motivo de Consulta (pregunta desde la cual se inicia la evaluación,
a qué quiero dar respuesta)
● Acá va el motivo de consulta co-construido con el paciente.
● Incorporar la sintomatología a la cual se quiere dar respuesta con
el test.
Por ejemplo:
1. Se extiende el siguiente informe y evaluación psicológica por
solicitud de la madre del menor, Sra. Juana Soto, para así conocer
aspectos más específicos y detallados de su personalidad e indagar
en la relación que mantiene actualmente con su padre biológico.
2. Se solicita una evaluación psicológica de Juan Pérez para así
conocer su nivel de control de impulsos y emociones y determinar si
habría ejercido violencia hacia un compañero de curso.
7. III. Pruebas Administradas:
Mencionar con breve descripción las pruebas aplicadas al paciente.
Ejemplo:
•Test de la Persona Bajo la Lluvia: test que evalúa la imagen corporal del
individuo bajo condiciones ambientales desagradables, tensas en los que la
lluvia representa el elemento perturbador.
•Test de Rorschach: test proyectivo que mide personalidad, conflictos y patrones
de vinculación más inconscientes con las demás personas.
•Test 16 PF: prueba estructurada que mide y comprende 16 perfiles normales de
personalidad, con lo cual se puede detectar y describir la personalidad normal del
individuo, de una manera no patologisista.
8. III. Actitud y conducta observada
Comportamiento y la actitud del sujeto durante la aplicación de la
prueba: adecuación, colaboración, motivación por la tarea, motivación
por los resultados de examen, tipo de vínculo con el examinador. Se
considera necesario también tener en cuenta todos las conductas desde
antes de la evaluación.
Ejemplo: Antonia llega a la hora a la cita y desde el comienzo de la evaluación se mostró como
una niña bastante extrovertida y conversadora. Siempre manifestó interés en que la evaluadora
supiese claramente aquellos aspectos que consideró relevantes en su vida. Siempre se expresó
con un buen vocabulario y en su relato no se observaron titubeos, sus acusaciones son seguras,
donde no evidencia interés de dar pie atrás.
Antonia, por otro lado, tiene un conversar agradable, es respetuosa, tiene buena disposición, no
evita temas.
Por último, cuenta con una buena presentación personal en general con respecto a su vestir. La
paciente tiene comprensión de la situación actual, ya que tiene conocimiento de los motivos del
proceso psicodiagnóstico al que fue sometida.
9. IV. Antecedentes relevantes
-Familiares: familia de origen, nivel de relación de los integrantes,
cesantías, percepción que se tiene de estos, etc (pasada y actual). Se
sugiere complementar con un genograma dependiendo el receptor.
-Educativos: dificultades de rendimiento, carrera o de relación con
pares y/o autoridad.
-Salud: enfermedades significativas (Diagnóstico, Especialidad,
Tratamiento), hospitalizaciones, etc.
-Ámbito Socio/emocional: relaciones interpersonales (amistades,
tiempo libre vinculado ya sea a nivel individual y grupal, relación de
pareja, futuras perspectivas o proyectos personales.
10. V. Resultados:
Se sugiere ir redactando los resultados de la siguiente forma:
-Área cognitiva-intelectual
-Área Afectiva
-Área relaciones interpersonales
-Área de Adaptación
Se debe “clasificar” los indicadores de cada
test aplicado según las áreas a las que hace
referencia, es decir qué aspectos del
paciente describe. No puedo hablar de nivel
cognitivo y escribirlo en el área afectiva.
11. VI. Síntesis Diagnóstica:
● Acá se incluye la Hipótesis Diagnóstica (según criterios DSM V o CIE 10) y
la Comprensiva (según solicitud).
Por ejemplo:
Se ha utilizado el DSM V con el cual se puede llegar al siguiente diagnóstico:
Eje I. Trastorno Distímico.
Eje II. Trastorno Límite de Personalidad.
Eje III. Ninguno.
Eje IV. Dificultades en las relaciones interpersonales. Problemas en la
comunicación.
Eje V: EEAG (ev. Global del funcionamiento)= 45 (actual). Presencia de síntomas
graves (ideación suicida), alteración importante de la actividad social y la
comunicación, alteración en el pensamiento y en el estado de ánimo.
12. ● Hipótesis Comprensiva: explicación alternativa que el profesional construye
a modo de dar respuesta a la aparición de la sintomatología del NNA.
“Tras la serie de enfermedades que la niña ha sufrido durante su vida, podría
haber generado una dependencia excesiva hacia su madre, de modo que esta la
sobreprotegería, no permitiéndole que se pueda desarrollar de manera
independiente en determinados contextos, lo que generaría inseguridad y
angustia en Elizabeth”.
La elección de una hipótesis o la otra, o ambas dependerá del enfoque teórico del
psicólogo(a) y de la finalidad y destino del informe.
13. VI. Conclusiones y sugerencias:
Es de suma importancia concluir en base a principales
fortalezas y debilidades del paciente que se desee destacar de cada
área. Para luego dar respuesta al motivo de evaluación. La idea es
destacar y redundar en los aspectos principales del informe que me
permiten dar respuesta al MC.
Por último, generar recomendaciones para el evaluado,
establecimiento educacional y familia. Estas sugerencias deben ser
congruentes con la hipótesis planteada.
14. Ejemplo:
A modo de conclusión se puede señalar que el paciente muestra un nivel intelectual
normal, con una alta productividad cognitiva, donde predomina…..
Se evidencian factores emocionales ligados a ansiedad, labilidad afectiva e
inmadurez emocional que no lo hacen enfrentar ni canalizar las situaciones de
frente, ni tampoco contar con las habilidades para resolver conflictos.
Además se evidencian elementos de un pobre manejo y control de sus propios
impulsos y afectos. Esto sería consecuencia de una sensación de vulnerabilidad
psicológica, lo que se traduciría en sentimientos de inseguridad que lo llevarían a
presentar conductas más impulsivas y defensivas con el medio, a modo de protesta
con sus propios conflictos familiares no resueltos.
Por último, a modo de recomendación, se sugiere que el paciente pueda continuar un
proceso psicoterapéutico individual y familiar, para lo cual se le propone el centro
psicológico XXX, y de esta manera, le permita abordar los conflictos asociados a su
núcleo familiar, y comenzar a desarrollar y aprender mecanismos de control,
adaptativos y normalizar los propios.
16. ASPECTOS GENERALES
1. Hablar en verbo condicional. Por ejemplo:
-“según los indicadores….el paciente muestra ciertas tendencia a la
dependencia, inseguridad…a establecer relaciones más bien hostiles…lo cual
podría tener relación con…”
“En base a los resultados obtenidos el paciente padecería de ….”
Sobre todo cuando nos referimos a terceros en el informe. Por ejemplo: la
sintomatología tendría relación al abandono del padre, o a que la madre habría
ejercido VIF…
2. En los resultados obtenidos no mencionar indicadores, por ejemplo: debido a
que los dibujos los realizó con presión fuerte, ojos grandes, y con emplazamiento
en B, el paciente tendería a descargar sus emociones de manera impulsiva, etc
3. Formalidad del texto y ortografía: Sangrías en cada punto a parte y justificado.
18. 1. Informar que este es un informe en base a tests aplicados en un
momento determinado de la vida del paciente y que si las condiciones
externas cambian a favor, claramente los resultados mejorarían.
Tratándose de NNA, las fases del desarrollo y los cambios evolutivos le
dan a las categorías diagnósticas un carácter más provisional.
2. Recalcar que algunos conceptos en Psicología y Psiquiatría a veces
asustan porque aparentan ser más bien “drásticos” o “categóricos”, pero
que la idea de la devolución es ir ejemplificándole los resultados para
evitar interpretaciones arbitrarias.
3. Se recomienda ir leyendo el informe con los padres o el paciente para
que de inmediato se puedan ir resolviendo las dudas.
4. Destacar el hecho que la hipótesis diagnóstica se basa en el manual de
Psiquiatría llamado DSMV, y que no se asusten con los nombres, pues
todo síntoma tendría nombre en base a este manual.
5. Destacar el hecho que la hipótesis comprensiva es una explicación
alternativa que se construyó en base a lo recabado con respecto a lo que
le puede estar pasando al paciente.
19. 6. En los resultados, destacar las fortalezas primero del paciente y
luego las debilidades encontradas.
7. Luego profundizar en las sugerencias (a modo de solución) de la
problemática o sintomatología del paciente.
8. Ser empático y comprensivo con el paciente, pues la idea es no
etiquetarlo sino que se retire desproblematizado y desindexado.
