Enfermeria clinica 1

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Enfermería Clínica I
Licenciatura en Enfermería
Septiembre - Diciembre

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Marco Estratégico de Referencia
Antecedentes históricos
Nuestra Universidad tiene sus antecedentes de formación en el año de 1978 con el inicio
de actividades de la normal de educadoras ―Edgar Robledo Santiago‖, que en su momento
marcó un nuevo rumbo para la educación de Comitán y del estado de Chiapas. Nuestra
escuela fue fundada por el Profesor Manuel Albores Salazar con la idea de traer educación
a Comitán, ya que esto representaba una forma de apoyar a muchas familias de la región
para que siguieran estudiando.
En el año 1984 inicia actividades el CBTiS Moctezuma Ilhuicamina, que fue el primer
bachillerato tecnológico particular del estado de Chiapas, manteniendo con esto la visión
en grande de traer educación a nuestro municipio, esta institución fue creada para que la
gente que trabajaba por la mañana tuviera la opción de estudiar por las tardes.
La Maestra Martha Ruth Alcázar Mellanes es la madre de los tres integrantes de la familia
Albores Alcázar que se fueron integrando poco a poco a la escuela formada por su padre,
el Profesor Manuel Albores Salazar; Víctor Manuel Albores Alcázar en julio de 1996 como
chofer de transporte escolar, Karla Fabiola Albores Alcázar se integró en la docencia en
1998, Martha Patricia Albores Alcázar en el departamento de cobranza en 1999.
En el año 2002, Víctor Manuel Albores Alcázar formó el Grupo Educativo Albores Alcázar
S.C. para darle un nuevo rumbo y sentido empresarial al negocio familiar y en el año 2004
funda la Universidad Del Sureste.
La formación de nuestra Universidad se da principalmente porque en Comitán y en toda la
región no existía una verdadera oferta educativa, por lo que se veía urgente la creación de
una institución de educación superior, pero que estuviera a la altura de las exigencias de

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los jóvenes que tenían intención de seguir estudiando o de los profesionistas para seguir
preparándose a través de estudios de posgrado.
Nuestra universidad inició sus actividades el 19 de agosto del 2004 en las instalaciones de
la 4ª avenida oriente sur no. 24, con la licenciatura en puericultura, contando con dos
grupos de cuarenta alumnos cada uno. En el año 2005 nos trasladamos a las instalaciones
de carretera Comitán – Tzimol km. 57 donde actualmente se encuentra el campus
Comitán y el corporativo UDS, este último, es el encargado de estandarizar y controlar
todos los procesos operativos y educativos de los diferentes campus, así como de crear
los diferentes planes estratégicos de expansión de la marca.
Misión
Satisfacer la necesidad de educación que promueva el espíritu emprendedor, basados en
Altos Estándares de calidad Académica, que propicie el desarrollo de estudiantes,
profesores, colaboradores y la sociedad.
Visión
Ser la mejor Universidad en cada región de influencia, generando crecimiento sostenible y
ofertas académicas innovadoras con pertinencia para la sociedad.
Valores
 Disciplina
 Honestidad
 Equidad
 Libertad

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Escudo
El escudo del Grupo Educativo Albores Alcázar S.C. está constituido
por tres líneas curvas que nacen de izquierda a derecha formando los
escalones al éxito. En la parte superior está situado un cuadro motivo
de la abstracción de la forma de un libro abierto.
Eslogan
―Pasión por Educar‖
Balam
Es nuestra mascota, su nombre proviene de la lengua maya cuyo
significado es jaguar. Su piel es negra y se distingue por ser líder,
trabaja en equipo y obtiene lo que desea. El ímpetu, extremo
valor y fortaleza son los rasgos que distinguen a los integrantes de
la comunidad UDS.

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Administración Estratégica
OBJETIVO
Que el estudiante aplique el Proceso de Enfermería en el paciente médico-quirúrgico,
definiendo cada uno de los grandes síndromes tratados, sus causas y fisiopatología,
valorando al paciente de modo integral, planificando las intervenciones esperadas. Así
también estará en posibilidad de describir los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
que corresponden a cada síndrome.
UNIDAD I GENERALIDADES DE ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA
1.1. Introducción a la enfermería médico-quirúrgica. Antecedentes históricos. Conceptos
generales.
1.2. Valoración física del paciente. Actuación de enfermería. Inspección. Palpación.
Percusión. Auscultación.
1.3. Inflamación. Respuesta local y general. Cuidados de enfermería.
1.4. Infección. Infección nosocomial. Cuidados de enfermería al paciente con infección.
1.5. Aislamiento: tipos. Problemas que presentan los pacientes sometidos a aislamiento.
Intervenciones de enfermería.
1.6. Ulceras por presión. Concepto. Mecanismo de producción. Factores de riesgo.
Localización. Clasificación. Cuidados de enfermería en la prevención y/o control de
las úlceras por presión.
UNIDAD II
2.1. Heridas: concepto. Etiología. Clasificación. Cicatrización: factores que influyen en la
cicatrización de las heridas.

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2.2. Síndrome hemorrágico. Hemostasia. Valoración del paciente con hemorragia y
actuación de enfermería.
2.3. Vendajes: concepto. Clasificación. Funciones. Técnicas de vendajes básicos.
2.4. Lesiones térmicas: quemaduras y congelaciones. Atención de enfermería extra e
intrahospitalaria.
2.5. Alteraciones del equilibrio hidro-electrolítico y ácido base. Cuidados de enfermería.
2.6. Shock: concepto. Etiología. Clasificación. Cuidados de enfermería.
2.7. El departamento quirúrgico. Características. Descripción. Material e instrumental
quirúrgicos. Anestesia quirúrgica. Actuación de enfermería en el departamento quirúrgico.
UNIDAD III ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA HEMATOLOGICA
3.1. Recuerdo morfo fisiológico. Semiología.
3.2. Atención de enfermería en las distintas pruebas diagnósticas.
3.3. Actuación de enfermería en una transfusión sanguínea.
3.4. Unidad hematológica. Atención de enfermería a pacientes que requieren tratamientos
con quimioterapia, inmunosupresión.
3.5. Alteraciones de los hematíes. Anemias. Talasemia. Actuación de enfermería.
3.6. Poliglobulias. Policitemias. Valoración y actuación de enfermería.
UNIDAD IV
4.1. Trastornos de la hemostasia. Cuidados de enfermería.
4.2. Alteraciones de los leucocitos. Atención de enfermería.
4.3. Trastornos no malignos de los linfocitos. Cuidados de enfermería

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4.4. Leucemias. Cuidados de enfermería.
4.5. Linfomas. Cuidados de enfermería.
4.6. Alteraciones de la respuesta inmunitaria. Sida. Cuidados de enfermería.
UNIDAD I
GENERALIDADES DE ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA
1.1. INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS. CONCEPTOS GENERALES.
La enfermería médico-quirúrgica aporta los conocimientos para cuidar personas que
padecen diferentes enfermedades. Objetivo: conseguir lo antes posible el equilibrio con el
medio.
Las personas se encuentran en equilibrio con la homeostasis interna (nuestras
funciones biológicas) y el medio ambiente. Si el equilibrio se rompe aparece la
enfermedad.
De la enfermedad es importante saber:
 Etiología o patogenia (causas)
 Signos y síntomas (clínica de la enfermedad)
 Diagnóstico médico (tratamiento médico y quirúrgico)
 Fase de resolución
Para aplicar curas correctas se deben tener conocimientos sobre:
 Anatomía, fisiología, fisiopatología
 Farmacología, dietética

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1.2. VALORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE. ACTUACIÓN DE
ENFERMERÍA. INSPECCIÓN. PALPACIÓN. PERCUSIÓN.
AUSCULTACIÓN.
VALORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE
Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación
de datos sobre el estado de salud del paciente, a través de diversas fuentes.
Esto quiere decir que la valoración enfermera es:
 Un "proceso". Constituye la primera fase del proceso enfermero.
 ―Planificada‖. Está pensada, no es improvisada.
 ―Sistemática‖. Requiere un método para su realización.
 ―Continua‖. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema
de cuidados enfermeros y continúa durante todo el tiempo que necesita de
ellos.
 ―Deliberada‖. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo
por parte de la persona que la realiza.
Utilización de la valoración enfermera La valoración se utiliza continuamente, y no sólo
como una parte del proceso enfermero. Cuando la enfermera entra en contacto por
primera vez con un usuario debe conocer sus condiciones y características y realizar una

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apertura de su historia, para ello debe valorar. De forma programada debemos conocer el
estado de salud de las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar
valoraciones periódicas programadas. En los problemas interdisciplinares y en general
antes de realizar cualquier intervención, la enfermera requiere utilizar la valoración.
Tipos de valoración
Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:
Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta
(primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los problemas
de salud del paciente y ver qué factores influyen sobre éstos. Facilita la ejecución de las
intervenciones.
Valoración continua, posterior o focalizada. Se realiza de forma progresiva durante
toda la atención. Es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o
potencial.
Tiene como objetivo:
 Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el progreso
o retroceso de los problemas.
 Realizar revisiones y actuaciones del plan.
 Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud.
Según el objetivo al que vaya dirigido, la valoración se puede clasificar en:

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Valoración general, encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la
puesta en marcha de planes de cuidados.
Valoración focalizada, en la que la enfermera centrará su valoración en conocer
aspectos específicos del problema o situación detectado o sugerido por la persona.
El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las
alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de
pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro
clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro entre los más utilizados.
En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica: la inspección, la
palpación, la percusión y la auscultación, complementados por la termometría clínica, la
esfigmomanometría, y si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos.
Inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una
lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie
externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia
comunicación, ejemplo: boca y fauces.
Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma,
tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad
táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las
manos.
Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos,
generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.

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Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas,
o valiéndose de un martillo especial.
Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos
acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la
entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el tránsito en el tubo digestivo, o
finalmente por cualquier otra causa.
Precauciones:
1. Crear todas las condiciones previamente:
Antes de comenzar el examen físico debemos crear todas las condiciones previamente, lo
cual comprende desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y
equipos a utilizar durante el proceder. Con frecuencia los estudiantes una vez comenzado
el examen físico se percatan del olvido de algún material o equipo a emplear, teniendo
entonces que detener el acto e ir en busca del mismo, o de lo contrario prescindir del
mismo. En ocasiones el estudiante cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la
cardiaca, se percata que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos vitales advierte
el olvido del bolígrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a pedírselo al
profesor que lo evalúa e inclusive al propio paciente.
2. Tener en cuenta el estado del paciente:
Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a examinar,
pues en dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor
libertad durante el examen físico. En ocasiones hemos presenciado como el estudiante
coloca en decúbito supino y sin almohada a un paciente con un proceso respiratorio y/o
cardiovascular que no tolera dicha posición, lo cual contribuye a aumentar la falta de aire
en el mismo.

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3. Garantizar la privacidad del paciente:
Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local apropiado
y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen físico en el mismo,
garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos aislar al
paciente del resto, a través de un paraban. Si nos encontramos en una habitación
compartida con otros pacientes, debemos tener la precaución de evacuar de la habitación
cerrada a todas aquellas personas ajenas (acompañantes), y mantener la puerta de la
habitación cerrada, haciendo igualmente uso del paraban, de ser necesario.
4. Respetar el pudor del paciente:
Muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la exposición
innecesaria del paciente, auxiliándonos del paraban y de una sábana, para ir cubriendo con
esta última, las partes que no se examinan en el momento.
5. Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas:
El tener al paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y
exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta,
permita el buen accionar y exploración, pues en ocasiones hemos visto como una vez
comenzado el examen físico, el estudiante ha tenido que interrumpir este y pedirle al
paciente que se ponga una ropa más holgada que facilite la exploración.
6. Garantizar la adecuada iluminación:
Debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminación en el local o habitación en
que se realizara el examen físico, bien sea natural (luz solar), o artificial (luz eléctrica),
debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas.
7. Evitar las corrientes de aire:
Se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan
existir en la habitación o local en que se realizara el examen físico, sobre todo cuando se
trate de niños pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o
regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador.

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8. Realizarlo preferentemente alejado de las comidas:
Principalmente en niños pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o
manipulación por las diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitación de
los alimentos e inclusive, el vómito.
9. Seguir el orden céfalo – caudal:
Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son más limpias que las
inferiores, al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden, desde la región cefálica
hasta la caudal, y si por alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos
las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo constituye
una violación importante de principios.
1.3. INFLAMACIÓN. RESPUESTA LOCAL Y GENERAL.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
INFLAMACIÓN
La inflamación es un proceso tisular constituido por una serie de fenómenos moleculares,
celulares y vasculares de finalidad defensiva frente a agresiones físicas, químicas o
biológicas. Los aspectos básicos que se destacan en el proceso inflamatorio son en primer
lugar, la focalización de la respuesta, que tiende a circunscribir la zona de lucha contra el
agente agresor. En segundo lugar, la respuesta inflamatoria es inmediata, de urgencia y por
tanto, preponderantemente inespecífica, aunque puede favorecer el desarrollo posterior
de una respuesta específica. En tercer lugar, el foco inflamatorio atrae a las células
inmunes de los tejidos cercanos. Las alteraciones vasculares van a permitir, además, la
llegada desde la sangre de moléculas inmunes.

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Clásicamente la inflamación se ha considerado integrada por los cuatros signos de Celso:
Calor, Rubor, Tumor y Dolor. Como veremos posteriormente, el calor y rubor se deben
a las alteraciones vasculares que determinan una acumulación sanguínea en el foco. El
tumor se produce por el edema y acúmulo de células inmunes, mientras que el dolor es
producido por la actuación de determinados mediadores sobre las terminaciones
nerviosas del dolor.
Fases de la inflamación
De forma esquemática podemos dividir la inflamación en cinco etapas:
1- Liberación de mediadores. Son moléculas, la mayor parte de ellas, de estructura
elemental que son liberadas o sintetizadas por el mastocito bajo la actuación de
determinados estímulos.
2- Efecto de los mediadores. Una vez liberadas, estas moléculas producen
alteraciones vasculares y efectos quimiotácticos que favorecen la llegada de
moléculas y células inmunes al foco inflamatorio.
3- Llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio. Proceden en su mayor
parte de la sangre, pero también de las zonas circundantes al foco.
4- Regulación del proceso inflamatorio. Como la mayor parte de las respuestas
inmunes, el fenómeno inflamatorio también integra una serie de mecanismos
inhibidores tendentes a finalizar o equilibrar el proceso.
5- Reparación. Fase constituida por fenómenos que van a determinar la reparación
total o parcial de los tejidos dañados por el agente agresor o por la propia
respuesta inflamatoria.
Se caracteriza por dos o más de los siguientes signos:

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• Temperatura>38 °C o90 lat/min.
• Frecuencia respiratoria > 20 resp/min.
La definición actual de SRIS lo valora como una forma maligna de inflamación intravascular
o, lo que es lo mismo, como una respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y
celularmente (complemento, citocinas, coagulación, medidores lipídicos, moléculas de
adhesión, óxido nítrico) y desencadenada por la activación conjunta de fagocitos,
macrófagos y células endoteliales.
El SRIS se caracteriza por una excesiva activación de la cascada inmunoinflamatoria y
puede conducir a una reducción generalizada del aporte de oxígeno, con depleción del
trifosfato de adenosina (ATP), lesión celular y muerte. La persistencia de una situación pro
inflamatoria sistémica (SRIS) induce la aparición del síndrome de disfunción multisistémica.
1.4. INFECCIÓN. INFECCIÓN NOSOCOMIAL. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INFECCIÓN.
INFECCIÓN
Una infección se define como el proceso en el que un microorganismo patógeno invade a
otro llamado hospedador y se multiplica pudiendo provocar daño (produciendo
enfermedad) o no provocarlo. Los organismos patógenos poseen ciertas características
como: la capacidad de ser trasmisibles, la adhesión a las células del hospedador, invadir los
tejidos y la capacidad de evadir el sistema inmunitario del hospedador. Entendemos por
invasión al proceso en el que organismos con capacidad patógena frente al hombre, como
pueden ser virus, bacterias, hongos o parásitos, penetran en las células o tejidos del
hospedador diseminándose dentro del organismo.

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Cuando el microorganismo o la reacción del sistema inmunitario que se desencadena tras
la invasión de los agentes patógenos dañan a la persona es cuando ocurre la enfermedad.
Los seres humanos pueden estar colonizados, entendiendo colonización como la presencia
de microorganismos en la superficie de tejidos del huésped como pueden ser: superficie
interna del traco digestivo o del aparato respiratorio, piel o mucosas. En este caso, el
microorganismo no causa enfermedad. El resultado de una infección depende de la
virulencia del agente infeccioso, el número de organismos y del estado de nuestras
defensas naturales.
Entre las defensas del cuerpo contra las infecciones se encuentran las
siguientes:
Órganos que forman parte del sistema inmunitario:
 Piel y membranas mucosas: La piel es el órgano más extenso del cuerpo y
nuestra primera línea de defensa contra las infecciones. Cualquier herida en la piel
es una posible zona de infección.
o Por ejemplo: el área quirúrgica o el lugar donde se inserta el catéter IV son
susceptibles a las infecciones.
 Timo: Es un pequeño órgano glandular ubicado detrás de la parte superior del
esternón. Está formado principalmente por tejido linfático y sirve como lugar de
almacenamiento de linfocitos T del sistema inmunitario
 Bazo: Está ubicado en la parte superior izquierda del abdomen. Su función es la de
combatir infecciones, al filtrar organismos extraños, eliminar células viejas o
anómalas y ayudar a la producción de algunos tipos de leucocitos. Si resulta
afectado, el bazo puede extirparse, aunque esto podría reducir su resistencia a las
infecciones.
 Ganglios linfáticos: Son pequeños grupos de células que combaten infecciones y
que se encuentran agrupados en racimos siguiendo los grandes vasos
sanguíneos. Hay cientos de ganglios linfáticos en todo el cuerpo. Estos ganglios
filtran el líquido linfático y eliminan las sustancias extrañas, como las bacterias, que

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quedan atrapadas en su estructura similar a una red. Una vez allí, son destruidas
por las células que combaten las infecciones, como los macrófagos, anticuerpos y
linfocitos T.
 Médula ósea: Se encuentra en el interior de los huesos del cuerpo,
particularmente de los huesos de la columna, las costillas, el esternón, la pelvis, los
brazos y los muslos. Es el principal lugar donde se producen células sanguíneas.
 Células del sistema inmunitario que combaten las infecciones: En
particular, los leucocitos (glóbulos blancos). Hay cinco tipos de leucocitos:
linfocitos (linfocitos B y T), macrófagos, basófilos, eosinófilos y neutrófilos. Cuando
el número de leucocitos es bajo, el riesgo de infección es mayor.
Si se tiene un recuento de leucocitos bajo, es posible que NO se tengan los síntomas y
signos habituales que pueden observarse cuando se desarrolla una infección, como por
ejemplo:
 Enrojecimiento
 Inflamación
 Formación de pus (en el área de una lesión o incisión)
 Tos
 Esputo
 Drenaje nasal (a causa de una infección sinusal o respiratoria)
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Una infección nosocomial puede definirse de la manera siguiente:
Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de
esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en
otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni
estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones

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contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las
infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.
Frecuencia de infección
Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los países
desarrollados y a los carentes de recursos. Las infecciones contraídas en los
establecimientos de atención de salud están entre las principales causas de defunción y de
aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el
paciente y para el sistema de salud pública
. Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, las vías
urinarias y las vías respiratorias inferiores. En el estudio de la OMS y en otros se ha
demostrado también que la máxima prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en
unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de
enfermedades agudas. Las tasas de prevalencia de infección son mayores en pacientes con
mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o
quimioterapia.
Efecto de las infecciones nosocomiales
Las infecciones nosocomiales agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del
paciente y, en algunos casos, pueden ocasionar trastornos discapacitantes que reducen la
calidad de la vida. Son una de las principales causas de defunción. Los costos económicos
son enormes. Una estadía prolongada de los pacientes infectados es el mayor factor
contribuyente al costo. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamiento y el
uso de más estudios de laboratorio y otros con fines de diagnóstico también elevan los
costos. Las infecciones nosocomiales agravan el desequilibrio existente entre la asignación
de recursos para atención primaria y secundaria al desviar escasos fondos hacia el
tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles.

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Factores influyentes en la manifestación de las infecciones nosocomiales
El agente microbiano
El paciente está expuesto a una gran variedad de microorganismos durante la
hospitalización. El contacto entre el paciente y un microorganismo, en sí, no produce
necesariamente una enfermedad clínica, puesto que hay otros factores que influyen en la
naturaleza y frecuencia de las infecciones nosocomiales. La posibilidad de exposición
conducente a infección depende, en parte, de las características de los microorganismos,
incluso la resistencia a los antimicrobianos, la virulencia intrínseca y la cantidad de material
infeccioso (inóculo).
Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parásitos diferentes pueden causar
infecciones nosocomiales. Las infecciones pueden ser causadas por un microorganismo
contraído de otra persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del
paciente (infección endógena). La infección por algunos microorganismos puede ser
transmitida por un objeto inanimado o por sustancias recién contaminadas provenientes
de otro foco humano de infección (infección ambiental).
Antes de la introducción de las prácticas básicas de higiene y de los antibióticos al
ejercicio de la medicina, las infecciones nosocomiales, en su mayoría, se debían a agentes
patógenos de origen externo (enfermedades transmitidas por los alimentos y el aire,
gangrena gaseosa, tétanos, etc.) o eran causadas por microorganismos externos a la flora
normal de los pacientes (por ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcanzado en el
tratamiento de las infecciones bacterianas con antibióticos ha reducido considerablemente
la mortalidad por muchas enfermedades infecciosas. Hoy en día, casi todas las infecciones
nosocomiales son causadas por microorganismos comunes en la población en general, que
es inmune o que sufre una enfermedad más débil que la causada a los pacientes
hospitalizados (Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la coagulasa, enterococos
y Enterobacteriaceae).
Vulnerabilidad de los pacientes

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Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la posibilidad de contraer
una infección comprenden la edad, el estado de inmunidad, cualquier enfermedad
subyacente y las intervenciones diagnósticas y terapéuticas. En las épocas extremas de la
vida – la infancia y la vejez – suele disminuir la resistencia a la infección. Los pacientes con
enfermedad crónica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia
renal o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) tienen una mayor vulnerabilidad a
las infecciones por agentes patógenos oportunistas. Estos últimos son infecciones por
microorganismos normalmente inocuos, por ejemplo, que forman parte de la flora
bacteriana normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patógenos cuando se ven
comprometidas las defensas inmunitarias del organismo.
Los agentes inmunodepresores o la irradiación pueden reducir la resistencia a la
infección. Las lesiones de la piel o de las membranas mucosas se producen sin pasar por
los mecanismos naturales de defensa. La malnutrición también presenta un riesgo. Muchos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos modernos, como biopsias, exámenes
endoscópicos, cateterización, intubación/respiración mecánica y procedimientos
quirúrgicos y de succión aumentan el riesgo de infección. Ciertos objetos o sustancias
contaminados pueden introducirse directamente a los tejidos o a los sitios normalmente
estériles, como las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores.
Factores ambientales
Los establecimientos de atención de salud son un entorno donde se congregan las
personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de infección. Los pacientes
hospitalizados que tienen infección o son portadores de microorganismos patógenos son
focos potenciales de infección para los demás pacientes y para el personal de salud. Los
pacientes que se infectan en el hospital constituyen otro foco de infección. Las
condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado frecuente de pacientes de una
unidad a otra y la concentración de pacientes muy vulnerables a infección en un pabellón
(por ejemplo, de recién nacidos, pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyen a
la manifestación de infecciones nosocomiales. La flora microbiana puede contaminar
objetos, dispositivos y materiales que ulteriormente entran en contacto con sitios

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vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además, se siguen diagnosticando nuevas
infecciones bacterianas, por ejemplo, por bacterias transmitidas por el agua (micobacterias
atípicas), además de infecciones víricas y parasitarias.
Resistencia bacteriana
Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio de selección e intercambio de
elementos de resistencia genéticos, los antibióticos promueven el surgimiento de cepas de
bacterias polifarmacorresistentes; se reduce la proliferación de microorganismos en la
flora humana normal sensibles al medicamento administrado, pero las cepas resistentes
persisten y pueden llegar a ser endémicas en el hospital. El uso generalizado de
antimicrobianos para tratamiento o profilaxis (incluso de aplicación tópica) es el principal
factor determinante de resistencia. En algunos casos, dichos productos son menos eficaces
por causa de resistencia. Con la mayor intensificación del uso de un agente
antimicrobiano, a la larga surgirán bacterias resistentes a ese producto, que pueden
propagarse en el establecimiento de atención de salud. Hoy en día, muchas cepas de
neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de la tuberculosis son resistentes a la
mayor parte o la totalidad de los antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para
combatirlas. En muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa
polifarmacorresistentes. Este problema reviste importancia crítica particular en los países
en desarrollo, donde quizá no se dispone de antibióticos de segunda línea más costosos.
Sitios de infecciones nosocomiales
Infecciones urinarias
Esta es la infección nosocomial más común; 80% de las infecciones son ocasionadas por el
uso de una sonda vesical permanente. Las infecciones urinarias causan menos morbilidad
que otras infecciones nosocomiales pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la
muerte. Las infecciones suelen definirse según criterios microbiológicos: cultivo
cuantitativo de orina con resultados positivos (≥ 105 microorganismos/ml, con aislamiento

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de 2 especies microbianas, como máximo). Las bacterias causantes provienen de la flora
intestinal, ya sea normal (Escherichia coli) o contraída en el hospital (Klebsiella
polifarmacorresistente).
Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica
Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgica también son frecuentes: la
incidencia varía de 0,5 a 15% según el tipo de operación y el estado subyacente del
paciente. Representan un problema grave que limita los beneficios potenciales de las
intervenciones quirúrgicas. Tienen un enorme efecto en los costos de hospitalización y en
la duración de la estadía postoperatoria (entre 3 y 20 días más).
La definición es principalmente clínica: secreción purulenta alrededor de la herida o del
sitio de inserción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida. Las infecciones de la
herida quirúrgica (por encima o por debajo de la aponeurosis) y las infecciones profundas
de los órganos o de las cavidades orgánicas se identifican por separado. La infección suele
contraerse durante la propia operación, ya sea en forma exógena (es decir, del aire, el
equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena (de la flora de la piel o
del sitio de la operación) o, en raras ocasiones, de la sangre empleada en la intervención
quirúrgica. Los microorganismos infecciosos son variables, según el tipo y el sitio de la
intervención quirúrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor de
riesgo es el grado de contaminación durante el procedimiento (limpio, limpio-
contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duración de la
operación y del estado general del paciente. Otros factores comprenden la calidad de la
técnica quirúrgica, la presencia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, la virulencia
de los microorganismos, la infección concomitante en otros sitios, la práctica de afeitar al
paciente antes de la operación y la experiencia del equipo quirúrgico.
Neumonía nosocomial
La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los más importantes
son los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, donde la

23
tasa de incidencia de neumonía es de 3% por día. Hay una alta tasa de letalidad por
neumonía relacionada con el uso de respirador, aunque es difícil determinar el riesgo
atribuible porque la comorbilidad de los pacientes es tan elevada. Los microorganismos
colonizan el estómago, las vías respiratorias superiores y los bronquios y causan infección
de los pulmones (neumonía): con frecuencia son endógenos (aparato digestivo o nariz y
garganta), pero pueden ser exógenos, a menudo provenientes del equipo respiratorio
contaminado.
La definición de neumonía puede basarse en criterios clínicos y radiológicos disponibles
pero inespecíficos: opacidades radiológicas recientes y progresivas del parénquima
pulmonar, esputo purulento y fiebre de iniciación reciente. El diagnóstico es más
específico cuando se obtienen muestras microbiológicas cuantitativas empleando métodos
de broncoscopia especializada con protección. Los factores de riesgo de infección
conocidos comprenden el tipo y la duración de la respiración mecánica, la calidad de la
atención respiratoria, la gravedad del estado del paciente (insuficiencia orgánica) y el uso
previo de antibióticos.
Bacteriemia nosocomial
Estas infecciones representan una pequeña proporción de las infecciones nosocomiales
(aproximadamente 5%), pero la tasa de letalidad es alta y asciende a más de 50% en el
caso de algunos microorganismos. La incidencia aumenta, particularmente en el caso de
ciertos microorganismos como Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp.
polifarmacorresistentes. La infección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del
dispositivo intravascular o en la vía subcutánea del catéter (infección del túnel). Los
microorganismos colonizadores del catéter dentro del vaso pueden producir bacteriemia
sin infección externa visible. La flora cutánea permanente o transitoria es el foco de
infección. Los principales factores de riesgo son la duración de la cateterización, el grado
de asepsia en el momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter.

24
Otras infecciones nosocomiales
A continuación se enumeran las cuatro infecciones más frecuentes e importantes, pero
hay muchos otros sitios de infección potenciales. Por ejemplo:
• Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas (úlceras comunes o
por decúbito, quemaduras) fomentan la colonización bacteriana y puede ocasionar
infección sistémica.
• La gastroenteritis es la infección nosocomial más común en los niños, cuyo principal
agente patógeno es un rotavirus: Clostridium difficile es la principal causa de
gastroenteritis nosocomial en adultos en los países desarrollados.
• La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infecciones de los ojos y de la conjuntiva.
• La endometritis y otras infecciones de los órganos genitales después del parto.
1.5. AISLAMIENTO: TIPOS. PROBLEMAS QUE PRESENTAN LOS
PACIENTES SOMETIDOS A AISLAMIENTO. INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA.
AISLAMIENTO
Aislamiento estricto
Se aplica cuando se prevea la presencia de aerosoles en el aire con alto rango de difusión y
que quedan en suspensión. Consultar también aislamientos según enfermedades.
Aplicar siempre en: TBC bacilífera pulmonar, Varicela o herpes zoster diseminado,
Sarampión, Síndrome pulmonar por virus Hanta, Difteria, Neumonía estafilocócica, Rabia,
Viruela.

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Características
Habitación Individual: Obligatorio (mantener puerta cerrada)
 Lavado de Manos
 Mascarilla: Obligatorio desde antes de entrar a la habitación hasta salir de ella.
 Utilizar la mascarilla en caso de TBC y quirúrgica en los otros casos.
 Gafas o lentes: sí se preveen salpicaduras
 Guantes y otros: según presencia de lesiones cutáneas.
 Mascarilla para paciente: siempre al salir de la sala.
 Otros: Manguito individual del aparato de presión o utilizar paño como barrera
cuando la piel no es indemne; desinfección del fonendoscopio antes y después de
su uso con alcohol 70º.
 La puerta de la habitación permanecerá cerrada.
 Antes de salir de la habitación se depositarán las prendas contaminadas en un
contenedor al efecto, excepto la mascarilla que se tirará después de salir.
Aislamiento respiratorio
Se aplica cuando se prevé la presencia de gotas de origen respiratorio con bajo rango de
difusión (hasta 1 metro). Ejemplo: Meningitis meningococica o por H. Influenza, Varicela,
Meningitis meningocócica, Rubéola, Sarampión, Tosferina, Tuberculosis Pulmonar.
Características (Además de la precaución estándar):
 Habitación Individual: en lo posible, si no es posible establecer separación espacial
de al menos 1 metro con otro paciente.
 Lavado de Manos- Mascarilla: Obligatorio para cualquier persona que se acerque a
menos de un metro del paciente.
 Guantes
 Gafas o lentes: en procedimientos de aspiración, laringoscopia, fibroscopía,
intubación, SNG, aseo cavidades etc.
 Mascarilla para paciente: siempre al salir de la sala.

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 Se usarán pañuelos desechables
 Limitar salida del paciente al mínimo.
 Habitación con puerta cerrada.
Aislamiento de contacto
Se utiliza cuando existe la sospecha de una enfermedad transmisible por contacto directo
con el paciente o con elementos de su ambiente.
Es aplicable a las enfermedades infecciosas que se propagan por contacto directo, las
cuales se dividen en dos categorías:
 Contacto con heridas y lesiones cutáneas.
 Contacto con secreciones orales.
Por ejemplo: Diarrea por Clostridium difficile; Celulitis con exudado; Heridas mayores
con apósitos incontinentes; Sarna. Gangrena gaseosa, Heridas abiertas, Piodermas
estafilococicos, Quemaduras de menos del 25 %.
 Habitación Individual: si es posible.
 Lavado de Manos: obligatorio. Debe ser realizado con jabón antiséptico en las
unidades críticas, intermedias o de inmunosuprimidos.
 Guantes: Obligatorio al tener contacto con el paciente, apósitos y/o secreciones.
 Lentes: de acuerdo a las Precaución estándar.
 Delantal o Pechera: Sólo obligatorio en Sarna Noruega o diarrea por Clostridium
difficile. Considerar en pacientes con lesiones cutáneas extensas.
 Otros: Manguito individual del aparato de presión o utilizar paño como barrera
cuando la piel no es indemne; desinfección del fonendoscopio antes y después de
su uso (con alcohol 70°C o alcohol yodado).
 Abstenerse de tocar con las manos las heridas o lesiones.

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 Todas las personas que entren en contacto directo con el enfermo vestirán bata,
mascarilla y guantes según el tipo de lesión.
 Todo el material necesario para vestirse debe de encontrarse preparado dentro de
la habitación.
 Antes de salir de la habitación se depositarán las prendas contaminadas en un
contenedor preparado al efecto.
 Habitación individual con lavabo (aconsejable).
 Los pacientes contaminados con el mismo microorganismo pueden compartir
habitación.
 Los pacientes con grandes quemaduras o heridas infectadas con estafilococus
aureus o estreptococos del grupo A que no estén cubiertas o tapadas, requieren
aislamiento estricto en habitación individual.
Aislamiento protector o inverso
Se aplica en pacientes severamente neutropénicos, con el fin de protegerlos de adquirir
infecciones.
 Pacientes con trasplante de médula ósea, hospitalizar en U.H.O.
 Pacientes neutropénicos con menos de 1000 neutrófilos. Habitación individual en
lo posible (debe contar con lavamanos) o aislamiento espacial de 1 metro. No
compartir habitación con pacientes con infección respiratoria.
 Lavado de Manos: Obligatorio. Se debe usar jabón antiséptico.
 Mascarilla: Si se acerca a menos de un metro del paciente.
 Guantes de procedimiento: Siempre ante contacto con el paciente.
 Lentes.
 Otros: Manguito individual del aparato de presión; desinfección del fonendoscopio
antes y después de su uso (con alcohol 70°C o alcohol yodado).
 Mantener la puerta siempre cerrada.

28
 Depositar las ropas utilizadas en un contenedor preparado al efecto cuando se
salga de la habitación.
Aislamiento entérico
Se aplica para prevenir la transmisión de enfermedades por contacto directo o indirecto
con heces infectadas y, en algunos casos, por objetos contaminados.
Características:
 Lavado de manos.
 Habitación individual con lavabo (Aconsejable).
 La bata es obligatoria para la persona que esté en contacto directo con el enfermo.
 Se usarán guantes cuando se manipule material contaminado.
 Dentro de la habitación habrá guantes y batas.
Ejemplos:
Cólera, Fiebre tifoidea, Hepatitis vírica tipo A, Amebiasis.
Aislamiento parenteral
Destinado a prevenir la diseminación de enfermedades transmisibles por la sangre o
líquidos orgánicos u objetos contaminados con los mismos. Por ejemplo: Hepatitis vírica B
y C, Sida, Sífilis, Paludismo.
Características
 Lavado de manos.
 Precauciones especiales con agujas y otros materiales punzantes que pueden
contaminar al personal sanitario.
 La habitación individual resulta aconsejable en casos de pacientes agitados,
desorientados o sí la higiene es deficiente.

29
 Los pacientes infectados por un mismo microorganismo pueden compartir
habitación.
 Es recomendable tomar precauciones especiales con esfingomanómetros,
termómetros, efectos personales, vajilla y excreciones.
 Utilización obligatoria de guantes y contenedores especiales para agujas.
 Uso de bata, mascarilla o gafas si se anticipa razonablemente la posibilidad de
exposición a la sangre.
Aislamiento domiciliario
Podrá llevarse a cabo siempre que se disponga de una habitación que reúna condiciones
higiénicas suficientes, como las siguientes:
 Se deben de sacar todos los objetos inútiles, como algunos muebles, cuadros,
alfombras.
 El personal sanitario que se encarga del enfermo dejará su bata al salir de la
habitación.
 Este personal deberá lavarse las manos con agua y jabón tras el contacto con el
enfermo u objetos contaminados.
 El enfermo tendrá termómetro propio que estará sumergido en una solución
desinfectante.
 También debe tener vajilla y cubierto individual para cuya limpieza se hierven en
otra habitación.
 Las ropas, para su limpieza, se transportan en bolsas de papel y luego se hierven o
se sumergen en soluciones antisépticas.
 Las eliminaciones del enfermo (vómitos, esputos, orina o heces) se recogen en
recipientes que tengan lejía; aquí se mantienen dos horas y luego se pueden arrojar
por el retrete.
 El suelo debe ser humedecido dos veces al día con paños que contengan sustancias
antisépticas.

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 El cubo de basura debe llevar en su interior una bolsa de plástico donde se arrojan
los desechos.
 Dentro de esta habitación está prohibido que otras personas coman, beban o
fumen.
 Cuando ya no es necesario mantener el aislamiento del enfermo, se procederá a
realizar una desinfección terminal de la habitación.
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
Ante las enfermedades transmisibles, existen fundamentalmente dos tipos de medidas que
pueden ser adoptadas por el personal sanitario:
Precauciones estándar, normal o universal:
Deben tenerse en el cuidado de todos los pacientes, independientemente de su
diagnóstico o circunstancias, y deben ser acatadas por todo el personal. Persiguen
prevenir la exposición del personal sanitario a los riesgos biológicos y disminuir la
transmisión de patógenos. Son básicas para prevenir las infecciones nosocomiales.
Podemos diferenciar:
 Higiene de manos:
Se la reconoce casi unánimemente como la medida más importante. Las manos del
personal sanitario son consideradas como el principal mecanismo de transmisión de
infecciones nosocomiales, no en vano, la OMS propugna que ―Una atención limpia es una
atención más segura‖. La misma OMS establece una serie de directrices respecto al lavado
de manos con una sólida evidencia científica:
 Lavado de manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o
contaminadas, con material proteinaceo, sangre y otros líquidos corporales, o bien
cuando haya sospecha exposición a microorganismos y tras ir al baño. Aunque las
manos no estén visiblemente sucias se debe proceder a su limpieza con una

31
preparación alcohólica para la antisepsia sistemática de manos, o en su defecto con
agua y jabón, en caso de:
1. Antes y después del contacto directo con pacientes.
2. Después de quitarse los guantes.
3. Antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la
asistencia al paciente (se usen o no guantes).
4. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones
corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas.
5. Al atender al paciente, cuando se pase de un área del cuerpo
contaminada a otra limpia.
6. Después de entrar en contacto con objetos en inmediata vecindad
con el paciente.
 Lavarse las manos con agua y jabón o con una preparación alcohólica antes de
manipular medicamentos o preparar alimentos.
 No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación
alcohólica para la fricción de las manos.
 Cuando haya sospecha de contaminación con Clostridium difficile(5), se
recomienda lavarse las manos con agua y jabón ya que los agentes antisépticos
presentan escasa eficacia frente a esporas y será necesario eliminarlas mediante
arrastre.
 Uso de guantes:
Tal y como recuerdan la OMS, OPS, entre otros organismos, no hay que olvidar que ―el
uso de guantes no sustituye en ningún caso al lavado de manos‖, y por tanto la higiene de
manos debe ir intrínsecamente unida al uso de guantes.
Los guantes deberán usarse siempre que se prevea contacto con sangre u otras sustancias
potencialmente infecciosas, con fómites y con mucosas o piel no integra.
Los guantes se retirarán tras atender al paciente antes de tocar ninguna superficie no
contaminada, y nunca se usará el mismo par de guantes para atender a distintos pacientes,
debiendo incluso cambiarse de guantes entre procedimientos realizados a un mismo
paciente si se sospecha que puedan estar contaminados. Tras quitarse los guantes, se

32
realizará inmediatamente higiene de manos. En ningún caso se lavarán ni reutilizarán los
guantes.
 Uso de mascarillas,
Protección respiratoria y protección ocular: Se deberán usar este tipo de medidas para
proteger membranas, mucosas y la piel durante procedimientos en los que sea esperable
que haya salpicaduras de sangre, secreciones y otros fluidos corporales. La mascarilla se
colocará bien ajustada a la cara, cubriendo por completo nariz y boca, y podrá ser de
características especiales que ofrezcan mayor protección según situaciones especiales. Se
utilizará mascarilla quirúrgica en los procedimientos que incidan sobre el canal espinal.
 Uso de batas y otros elementos de protección:
Su uso estará indicado de igual manera para protegerse en caso de maniobras que puedan
provocar salpicaduras y contacto con sangre y otros fluidos corporales. No tiene por qué
ser necesariamente estéril, tras retirarse la bata se realizará higiene de manos. Se podrán
usar también calzas en caso de que se estime oportuno por salpicaduras de material
infectado.
 Equipo de cuidados para el paciente:
Todo el material usado que tenga sangre o fluidos corporales del paciente será manejado
con extremo cuidado para evitar la contaminación del entorno. El material de un solo uso
se deberá eliminar siguiendo la normativa vigente y en ningún caso se reutilizará. No
encapucharan las agujas usadas y se manipularán con gran precaución, desechándolas en
los contenedores especiales destinados a tal fin.
1.6. ULCERAS POR PRESIÓN. CONCEPTO. MECANISMO DE
PRODUCCIÓN. FACTORES DE RIESGO. LOCALIZACIÓN.
CLASIFICACIÓN. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA
PREVENCIÓN Y/O CONTROL DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.
La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y
tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión

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prolongada o fricción entre dos planos duros. Son un problema grave y frecuente en
personas de edad avanzada, representan una de las principales complicaciones de las
situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado constituye un indicador de calidad
asistencial.
Epidemiología
La incidencia y prevalencia de las UPP varía ampliamente dependiendo de su
ubicación. Diversos estudios estiman que entre un 3-11% de los pacientes que
ingresan en los hospitales desarrollan UPP; cerca del 70% de éstas se producen en las
primeras dos semanas de hospitalización.
La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en 1,7% anual en edades comprendidas
entre los 55-69 años y 3,3% entre 70-75 años. En las residencias asistidas oscila en
torno al 9,5% en el primer mes de estancia, y hasta el 20,4% a los dos años. Los
pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el riesgo de
muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias asistidas. Por tanto, el mejor
cuidado de las UPP es su prevención, estimándose que al menos el 95% de las mismas
son evitables
Fisiopatología
Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una
prominencia ósea y la superficie externa durante un período prolongado. La presión
capilar máxima se cifra en torno a los 20mmHg, y la presión tisular media entre
los16-33mm Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta durante un
tiempo prolongado desencadenan un proceso isquémico que, si no se revierte a
tiempo, origina la muerte celular y su necrosis.
En la formación de la UPP parece tener más importancia la continuidad en la presión
que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero

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sólo durante cortos períodos de tiempo, por lo que se puede afirmar que la presión
y el tiempo son inversamente proporcionales. Los principales factores que
contribuyen al desarrollo de las UPP son:
 Presión:
Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la
gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con posterior
hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa. Representa el factor de riesgo más
importante.
 Fricción:
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimiento o arrastre. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel.
 De pinzamiento vascular:
Combina los efectos de presión y fricción; por ejemplo, la posición de Fowler que
provoca presión y fricción en sacro.
Factores de riesgo
a) Fisiopatológicos
 Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
 Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica,
estasis venosa, trastornos cardiopulmonares.
 Déficit nutricional: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
 Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
 Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
 Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
 Déficit sensorial: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
 Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.

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b) Derivados del tratamiento
 Inmovilidad impuesta por tratamiento.
 Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
 Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.
c) Situacionales
 Falta de higiene.
 Arrugas en la ropa.
 Objetos de roce.
 Inmovilidad por dolor, fatiga.
d) Del entorno
 Falta o mala utilización del material de prevención.
 Desmotivación profesional por falta de formación y/o información
específica. Sobrecarga de trabajo.
 Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
 Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
 Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.
Localización
Dependiendo de la posición que adopte el paciente, varían las zonas de riesgo.
Decúbito supino: occipital, omóplato, codos, sacro, talones, isquion, talones sacro codos
omóplato cabeza
Decúbito lateral: Trocánter, orejas, costillas, cóndilos, maléolos, pies cóndilos trocánter
costillas acromion orejas
Decúbito prono: dedos pies, rodillas, órganos genitales masculinos, mamas acromion,
mejillas y orejas. Dedos pies, rodillas, genitales, mujeres mamas, hombres mejillas.

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Cuidados y control de ulceras
Prevención Constituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de
factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas:
o Cambios de posición cada 2 horas como mínimo de decúbito supino a decúbito
lateral 30º.
o Buen estado nutricional
o Higiene de la piel: útil mantenerlo lubricado.
o Uso de dispositivos anti compresión. Colchón ―anti escaras‖ disminuye en un 50%
aparición de úlceras.
o En los casos ya se ha formado una lesión ulcerada por presión, es imprescindible
evaluar periódicamente:
- Número, tamaño, estadio y localización.
- Cambios en cuanto a olor, aparición de eritema perilesional, purulencia.

37
UNIDAD II
2.1. HERIDAS: CONCEPTO. ETIOLOGÍA. CLASIFICACIÓN.
CICATRIZACIÓN: FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN
DE LAS HERIDAS.
HERIDA
Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente
físico o químico.
Heridas agudas
Son aquellas que se reparan por sí mismas o pueden repararse en un proceso ordenado
en la forma y en el tiempo. Se diferencian de las crónicas en que son heridas que curan en
un tiempo razonable. No hay acuerdo para definir este tiempo, pero podrían ser de tres
a cuatro meses. Las heridas agudas son una parte importante de la actividad asistencial
diaria, pero en general precisan pocas curas. Las quemaduras se consideran heridas
agudas y se deben curar por medios conservadores o quirúrgicos antes de las tres
semanas.
Heridas crónicas
Son aquellas que no curan en un tiempo razonable de tres o cuatro meses. Es difícil
estudiarlas puesto que no existe un modelo animal aplicable.Las heridas crónicas en la
piel se denominan úlceras crónicas, en las que existe una lesión de la epidermis y al
menos parcialmente, de la dermis. En más del noventa por ciento de los casos hablamos
de úlceras por presión, úlceras venosas y úlceras en diabéticos. Las heridas crónicas son
una importante carga socioeconómica para la comunidad y suponen una parte
importante de la actividad asistencial de Primaria, pero no son objeto de este texto. Las
heridas crónicas probablemente requieran, si el estado del paciente lo permite,
tratamiento quirúrgico.

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Etiología:
Agentes perforantes: Producen heridas punzantes. Ejemplo: Espinas, clavos, agujas etc.
Agentes cortantes: Generalmente son de estructura metálica provistos de un borde
cortante. Ejemplo: cuchillo, bisturí, vidrio etc.
Agentes perforo-cortantes: Instrumentos metálicos en los que uno de los extremos es
de lámina alargada y la otra termina en punta. Ejemplo: puñal, sable, cuchillo etc.
Agentes Contundentes: El agente causante tiene superficie roma (martillo), que
produce generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se
producirá una herida de tipo contusa. Ejemplo: martillo.
Proyectiles de arma de fuego: Producen heridas cuyas características depende de la
cuantía de energía cinética del agente traumático.
Mecanismos de producción de heridas:
Fricción: Cuando el agente etiológico posee un borde cortante, el deslizamiento de este
sobre la superficie cutánea provocara herida.
Percusión: Por este mecanismo, se debe tomar en cuenta:
 Plano de resistencia.
 Fuerza.
 Naturaleza del agente.
Tracción: El agente actúa arrancando un área de tejido órgano.
Acción combinada: Esta presente más de un mecanismo, lo que determinara lesiones
variadas.

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Clasificaciones de heridas
 Contusa: sin bordes netos
 Cortante: con bordes netos.
 Contuso cortante.
 Punzante: arma blanca. médica (heridas muy sucias).
 Atrición: aplastamiento de un cabo un proceso de cicatrización más segmento
corporal, habitualmente una extremidad.
 Avulsión, arrancamiento o amputación: extirpación de un segmento corporal como
es el caso de la pérdida de una falange.
 A colgajo: tangencial a piel y unida a ésta sólo por su base.
CICATRIZACIÓN
Producida una herida, acontece un conjunto de procesos biológicos que utiliza el
organismo para recuperar su integridad y arquitectura, que se conocen como proceso de
cicatrización y que involucra 3 fases:
Fase inflamatoria. Entre el primer y segundo día. Se caracteriza por una respuesta
vascular y otra celular, manifestadas por vasodilatación, aumento de la permeabilidad
vascular y aparición de leucocitos, formándose una costra que sella la herida. Durante este
período, el tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del
material de sutura para mantener su aposición.
Fase de fibroplasia (o de migración/ proliferación). Entre el tercer y décimo cuarto
día. En este período aparecen los fibroblastos (células germinales del tejido fibroso) que
van a formar el tejido de granulación, compuesto por sustancia fundamental y colágeno.
Además, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos.

40
Fase de maduración. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización
completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento
progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original).
Posteriormente ocurre la remodelación del colágeno y la regresión endotelial, traducida
clínicamente por disminución del color cicatrizal.
Tipos de cicatrización.
Existen 3 maneras de cicatrización según el período y la forma en que ésta ocurra.
Cicatrización primaria o por primera intención. Es la ideal para cualquier cirujano.
Los tejidos cicatrizan por unión primaria, cumpliendo así las siguientes características:
mínimo edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la
herida y con mínima formación de cicatriz.
Cicatrización secundaria o por segunda intención. Cuando la herida no se afronta
por falta de una atención oportuna o por indicación médica (heridas muy sucias), se lleva a
cabo un proceso de cicatrización más prolongado y más complicado. La herida cicatriza
desde las capas profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de
granulación que contiene miofibroblastos y la herida cierra por contracción. El proceso de
cicatrización es lento y generalmente deja una cicatriz inestética.
Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido). Este
es un método seguro de reparación en heridas muy contaminadas o en tejidos muy
traumatizados. El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesión y difiere el cierre para un
período que va desde el tercer al séptimo día de producida la herida, de acuerdo a la
evolución local, asegurando así un cierre sin complicaciones.

41
2.2. SÍNDROME HEMORRÁGICO. HEMOSTASIA. VALORACIÓN
DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA Y ACTUACIÓN DE
ENFERMERÍA.
SÍNDROME HEMORRÁGICO
Los síndromes hemorrágicos son la expresión clínica de estados mórbidos,
constitucionales, hereditarios o adquiridos, que se traducen por una marcada tendencia a
las extravasaciones sanguíneas, espontáneas o provocadas por causas mínimas. Las
hemorragias cutáneas, mucosas, viscerales, etc. son las principales manifestaciones
objetivas de estos síndromes. Antes de entrar en el estudio de los síndromes
hemorrágicos, vamos a estudiar los mecanismos de (que dispone el organismo normal
para evitar que la sangre escape del sistema vascular y para detener la hemorragia cuando
ésta se ha producido. Los mecanismos de defensa están a cargo por una parte del sistema
capilar propiamente dicho y por otra de la sangre. En condiciones normales, los capilares
tienen la resistencia suficiente para evitar que la sangre pueda franquear sus paredes; a su
vez, cuando la sangre se ha derramado fuera del conducto endotelial sufre una serie de
modificaciones importantes destinadas a cohibir la hemorragia.
Los síndromes hemorrágicos son la consecuencia de perturbaciones en estos mecanismos
de defensa contra las hemorragias y es por esta razón que estudiaremos sucesivamente la
resistencia de las paredes capilares y la coagulación sanguínea en condiciones normales,
pasando luego a considerar sus desviaciones patológicas y los síndromes hemorrágicos a
que dan origen. Estudio de la resistencia de las paredes de los capilares. -En condiciones
normales los capilares forman una barrera infranqueable para la sangre contenida en su
interior, cuyos elementos solamente pueden extravasarse por el mecanismo de la
diapédesis.
Los agentes capaces de alterar las paredes de los capilares, pueden ser de naturaleza
tóxica, infecciosa, alérgica o carencial. Entre las intoxicaciones es necesario distinguir las
de origen exógeno y endógeno. Entre las primeras se citan diversas substancias tóxicas
debiendo -destacarse las producidas por arsenicales trivalentes; entre las segundas, la

42
intoxicación por nefritis crónica debe ser siempre recordada, porque es relativamente
frecuente; las nefritis agudas, cuando dan síndromes purpúricos lo harían más bien por el
mecanismo de la infección estreptocócica.
Las infecciones agudas o crónicas son capaces de lesionar las paredes de los capilares. El
mecanismo puede ser el de la embolia microbiana o el de la toxemia microbiana. Las
septicemias, especialmente meningocócicas y estreptocócicas entre las agudas y la
tuberculosis entre las crónicas son las causas infecciosas más frecuentes.
Las carencias, especialmente de vitamina C y del factor P producen alteraciones en la
permeabilidad capilar, creyéndose que su carencia provoca una disminución de la
substancia intercelular que da mayor cohesión a la pared endotelial. Los fenómenos
alérgicos podrían aumentar la permeabilidad capilar, con caída del tono de la red capilar.
Sin embargo, antes de aceptar el origen alérgico de un síndrome purpúrico es necesario
estudiar detenidamente el enfermo, en busca de posible: agentes tóxicos o infecciosos más
o menos disimulados.
Clasificación de los síndromes hemorrágicos
Cuando hablamos de las condiciones que se oponían a las extravasaciones sanguíneas,
dijimos que eran fundamentalmente dos: la resistencia de las paredes de los capilares y la
coagulación de sangre. Teóricamente podríamos hacer dos grandes grupos de síndromes
hemorrágicos: los de origen vascular vasógenos y los de origen sanguíneo (hematógenos).
Sin embargo, la realidad clínica no es tan esquemática, puesto que en algunos casos la
patogenia, es múltiple y en otros, desconocida o discutida. Es por estas razones que
haremos una clasificación teniendo en cuenta no solamente la fisiopatología sino también
la presentación clínica de los síndromes. Consideraremos 3 grandes grupos de síndrome:
los síndromes purpúricos, los síndromes hemofílicos y los síndromes por
hipoprotronabinemia. Basamos esta clasificación en razones de orden clínico y
fisiopatológico.
El primer grupo (púrpuras), comprende cuadros clínicos caracterizados por la producción
de hemorragias espontáneas del tipo de la erupción de petequias, hematomas, etc., Con

43
alteración de los endotelios de los capilares, de las plaquetas o de ambos
simultáneamente, siendo la coagulación de la sangre, en general normal.
El segundo grupo (hemofilia), comprende los estados hemofílicos caracterizados por
hemorragias provocadas, durables y recidivantes, su trasmisión hereditaria y las
alteraciones de la coagulación de la sangre por insuficiencia de tromboplastina.
El tercer grupo comprende un conjunto de síndromes que han podido ser agrupados a la
luz de los nuevos conocimientos sobre los factores de la coagulación de la sangre: se
caracterizan por la formación insuficiente de la protrombina, con alargamiento del tiempo
de protrombina.
Síndromes purpúricos
Consideraciones generales Comprendemos en este grupo, un conjunto de síndromes
hemorrágicos que se caracterizan desde el punto de vista clínico, por hemorragias
espontáneas y, desde el punto de vista vásculosanguíneo, por alteraciones en las plaquetas,
en la retracción del coágulo, en el tiempo de sangría y en la resistencia capilar, sin
alteraciones en la coagulabilidad sanguínea.
El síndrome clínico común de las, numerosas afecciones comprendidas en este grupo se
caracteriza por la aparición de hemorragias cutáneas espontáneas, dando origen a un
cuadro que se llama púrpura. La lesión elemental del púrpura está constituida por manchas
de color rojo intenso o azulado, que no desaparecen con la presión del dedo o de un
cristal compresor. La forma es casi siempre redondeada, son planas o algo prominentes,
más o menos numerosas, pero siempre múltiples. Con preferencia se localizan en los
miembros inferiores, adoptando una disposición simétrica.
Síndromes hemofílicos
La hemofilia

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Definición.-La hemofilia es un estado hemorrágico, en general familiar y hereditario,
excepcionalmente esporádico, que se caracteriza por la aparición de hemorragias difíciles
de cohibir, espontáneas, aparentemente espontáneas o provocado por causas mínimas,
con cierta efectividad para las articulaciones y condicionado por un trastorno en la
coagulación de la sangre.
Estudio clínico. La enfermedad fue descripta por primera vez en el año 1107 por un
médico árabe Albucasis, llamado también Alsa Haraví. Desde el punto de vista etiológico
conviene estudiar la forma familiar y la forma esporádica.
La forma familiar parece ser más frecuente en ciertas razas especialmente en los alemanes
y sajones. La herencia es un factor fundamentalísimo y el estudio de varias familias famosas
de hemofílicos (familias de Mampel, Walter, Appleton-Browe, etc.) ha permitido estudiar
las leyes hereditarias de la enfermedad. Hoy se sabe que, en la inmensa mayoría de los
casos, la hemofilia familiar es una enfermedad que ataca a los hombres y que se trasmite
por la mujer aparentemente sana. Se llama conductora a la mujer que lleva en sí el factor
morboso que trasmite a su descendencia, sin presentar ella misma manifestaciones de la
enfermedad. Si un hombre hemofílico se casa con una mujer sana, los hijos varones sanos
no trasmiten la enfermedad y en cambio, las mujeres aparentemente sanas la trasmiten. Se
comprende así el valor profiláctico del conocimiento de estos hechos: en una familia de
hemofílicos no se deberán casar ni tener descendencia las mujeres, ni los varones
enfermos. Hay, sin embargo, casos excepcionales (Grandidier, Enri,quez, etc.) en que los
hemofílicos de la familia eran exclusivamente mujeres, siendo la enfermedad trasmitida de
las madres a las hijas. Por fin, hay casos en que a hemofilia se trasmite siguiendo las 1eyes
de los caracteres dominantes, sin tener en cuenta el sexo.
La forma de trasmisión hereditaria nos explica que la inmensa mayoría de los individuos
hemofílicos sean del sexo masculino. Existen casos de hemofilia femenina, pero, los bien
documentados, son rarísimos. Muchos de los casos descriptos en la literatura un poco
antigua corresponden a errores de diagnóstico, involucrando formas de la hemogenia de
Weil, seudohemofilias con fibrinopenia de origen hepático (Rabe y Salomón), formas
hemofiloides con inestabilidad del equilibrio de la coagulación por deficiencia de la
citozima, ligada a disturbios funcionales del sistema retículoendotelial secundarios a

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alteraciones endócrinas (tiroides, paratiroides, ovario, hipófisis) y a desequilibrios
vagosimpáticos. Tampoco se puede negar la existencia de una forma de- hemofilia
esporádica en el sexo masculino. A menudo, un interrogatorio bien llevado es capaz de
encontrar taras familiares poco aparentes.
HEMOSTASIA
La hemostasia es un sistema que mediante un proceso complejo cumple dos funciones
principales: 1) mantener la sangre en un estado líquido, fluido que permita la circulación en
los vasos sanguíneos.2) suprimir la salida de sangre desde el espacio intravascular a través
de un vaso lesionado (con pérdida de la continuidad); esta última función es mediante la
formación de una red de fibrina que además proporcionará los elementos para reparar la
pared del vaso y cuando la red de fibrina ya no es necesaria este mismo sistema la
eliminará mediante la fibrinólisis. Por lo tanto, este proceso debe ser rápido, localizado y
cuidadosamente regulado. Las consecuencias de una «falla» en este sistema son evidentes
trombosis o hemorragia. Para su estudio la dividimos en hemostasia primaria, hemostasia
secundaria o fase plasmática de la coagulación y fibrinólisis
Hemostasia primaria: se inicia a los pocos segundos de producirse la lesión al
interaccionar las plaquetas y la pared vascular para detener la salida de sangre en los
capilares, arteriolas pequeñas y vénulas. Se produce una vasoconstricción derivando la
sangre fuera del área lesionada. Las plaquetas, que normalmente circulan en forma inactiva,
se adhieren a la pared del vaso dañado, segregando el contenido de sus gránulos e
interaccionando con otras plaquetas, formando la base del tapón plaquetario inicial. Por
otro lado, las plaquetas participan en la activación del sistema de la coagulación
proporcionando la superficie sobre la cual se van a ensamblar los complejos enzimáticos
que intervienen en esta fase.
Hemostasia secundaria: es en esta fase donde se produce la interacción entre sí de las
proteínas plasmáticas o factores que se activan en una serie compleja de reacciones (antes
llamada en cascada) que culminarán con la formación del coágulo de fibrina. Ésta formará
una malla definitiva que reforzará al tapón plaquetario inicial, formándose un coágulo
definitivo. Intervienen en el proceso varias proteínas procoagulantes (factores de

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coagulación) y proteínas anticoagulantes (las más importantes son antitrombina, proteína
C y proteína S) que regulan y controlan el proceso de coagulación evitando una
coagulación generalizada.
2.3. VENDAJES: CONCEPTO. CLASIFICACIÓN. FUNCIONES.
TÉCNICAS DE VENDAJES BÁSICOS.
El sistema músculo-esquelético proporciona apoyo y movilidad al organismo. Está formado
por huesos que contactan entre sí por articulaciones, manteniéndose unidos por
manguitos cápsulo-ligamentosos y músculos que además dan movilidad al sistema.
En las lesiones traumáticas de los miembros distinguimos:
 Fracturas:
Se produce pérdida de continuidad en el tejido óseo. Luxaciones: lesiones propias de las
articulaciones, separándose en mayor o menor medida los extremos de los huesos que se
articulan.
 Contusiones:
Lesiones propias de los tejidos blandos (músculo-tendinoso, nervioso y piel). El
tratamiento de estas lesiones puede ser quirúrgico u ortopédico. La ortopedia es la
técnica que busca corregir o evitar las deformidades del cuerpo humano mediante
vendajes, inmovilizaciones y otros aparatos denominados ortesis. Podemos definir
inmovilización como el conjunto de técnicas destinadas a conseguir de modo temporal o
permanente, la supresión parcial o total de todos los movimientos de un miembro o zona
corporal.
VENDAJES
Los vendajes son procedimientos que tienen como objetivo cubrir con una venda, una
zona lesionada (heridas, quemaduras, etc.), también sirven para sostener una parte del
cuerpo (Ej. Fracturas, luxaciones).

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Venda: Es una porción de gasa, tela o cualquier otro material que pueda utilizarse para
los fines antes mencionados; por lo general, las vendas son de dos tipos fundamentales:
Las triangulares y enrolladas. Las ―curitas‖ son pequeñas vendas adhesivas.
Las vendas triangulares llevan su nombre por la forma, generalmente son de tela resistente
o lienzo y su tamaño varía de acuerdo con el sitio a vendar. En ocasiones el que presta
primeros auxilios se ve obligado a usar el pañuelo triangular debido a la comodidad y
rapidez de su uso.
Las enrolladas son hechas de varios materiales como algodón, elástico, semielástico, tela,
gasa y otros como la de yeso. El material más usado es la gasa porque tiene la ventaja de
ser fresca, porosa, suave y fuerte.
Indicaciones de los vendajes
 Fijar apósitos y medicamentos tópicos.
 Limitar el movimiento de la parte afectada, minimizando el dolor.
 Fijar férulas, impidiendo que se desplacen.
 Comprimir adecuadamente una zona corporal para controlar la inflamación y el
edema.
 Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo.
 Fijar en su sitio los aparatos de tracción.
 Favorecer el retorno venoso.
 Moldear zonas del cuerpo (muñones de amputación).
 Proteger la piel como prevención de lesiones.
 Contener una hemorragia.
Funciones de los vendajes
 Para fijar el material de curación sobre la herida y así evitar la entrada de gérmenes
a esta.
 Para producir compresión sobre la herida y tratar de detener una hemorragia.

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 Para limitar el movimiento de alguna articulación o de un miembro lesionado.
 Para abrigar distintas partes del cuerpo.
 Para mantener fijas las férulas (tablillas) colocadas en algún miembro.
 Para efectuar tracciones continúas en ciertos tipos de fracturas (Ej. Fémur).
 Para comprimir suavemente las várices de los miembros inferiores (aquí se utilizan
vendas elásticas).
Principios generales para la aplicación de la venda enrollada
o La parte que se va a vendar debe colocarse en una posición cómoda.
o Elegir un tipo seguro y sencillo de vendaje (el que más convenga al caso, a las
circunstancias y a la región a vendar).
o El operador, salvo en muy pocas excepciones, se colocará frente a la región del
cuerpo que se va a vendar.
o El cabo inicial debe fijarse con unas vueltas (dos o tres) circulares, con lo que se
dará comienzo al vendaje.
o La dirección seguida por la venda debe ser siempre de izquierda a derecha, salvo
contraindicaciones.
o El vendaje debe iniciarse en la parte distal de los miembros para dirigirse a la
porción proximal.
o Las vueltas y entrecruzamientos de la venda deben quedar perfectamente
adaptados a la forma de la región.
o Revise los dedos de manos o pies cada 10 min. para ver si cambian de color
(pálidos o azulados), temperatura (fríos), o si el paciente tiene hormigueo o
pérdida de la sensibilidad.
o Pregunte al paciente, si el vendaje no lo comprime mucho.
o Es conveniente cubrir las eminencias óseas con algodón, antes de aplicar el
vendaje.

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Tipos de vendas
Venda de gasa orillada: Es un tipo de venda de algodón, porosa y que se suele utilizar
para la realización de vendajes contentivos.
Venda algodonada: Venda de algodón prensado que se emplea para almohadillar
vendajes compresivos o de yeso.
Venda elástica: Son vendas de algodón y tejido elástico que se usan en aquellos vendajes
en los que se requiere aplicar cierto grado de presión.
Venda elástica adhesiva: Es una venda realizada con tejido elástico con una cara
adhesiva. Evitar aplicarla directamente sobre la piel cuando existan problemas como piel
delicada, varices o alergia a algún componente; en este caso, es conveniente utilizar un
prevendaje.
Vendajes tubulares: Son vendas en forma de tubo que permiten la adaptación a
diferentes partes del cuerpo según su tamaño, pueden ir desde los dedos hasta el tronco.
Las hay en diferentes tejidos y se emplean fundamentalmente para realizar vendajes
contentivos.
Venda impregnada en materiales: Es aquella venda impregnada de yeso, que al
humedecerla, se vuelve rígida. Antes de aplicarla, es necesario vendar con algodón y papel.
Venda de papel: Es papel pinocho con cierto grado de elasticidad. Se usa en la
colocación de los yesos, entre éste y el algodón.
Venda de espuma: Es aquella que se utiliza como prevendaje a fin de evitar el contacto
de la piel con vendajes adhesivos.
Venda cohesiva: Es una venda de fibra de poliéster que se adhiere a sí misma pero no a
la piel.
Tape: Tipo especial de ―esparadrapo‖ que se utiliza en el vendaje funcional.

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Tipos de vendajes
Vendaje contentivo o blando: usado para contener el material de una cura o un
apósito, proteger la piel de erosiones y sostener otra inmovilización (férulas). Es frecuente
la utilización de mallas de algodón. Existen diferentes tipos de tallas según la zona a cubrir.
Se elige el tamaño adecuado y se efectúan los orificios pertinentes.
Las complicaciones más frecuentes son la infección y la maceración de las heridas por
utilizar vendajes no transpirables, esto se puede evitar con una periodicidad adecuada en
las curas.
Vendaje compresivo: Es un vendaje blando que se utiliza para obtener un gradiente de
presión Se usa para:
 Ejercer una compresión progresiva a nivel de una extremidad, de la parte distal a
la proximal, con el fin de favorecer el retorno venoso.
 Limitar el movimiento de alguna articulación en el caso de contusiones y esguinces
de grado I, por ejemplo.
 Como método hemostático.
 Reabsorción de hematomas ya formados.
 Evitar la inflamación y el edema postraumático.
Según la ley de Laplace, aunque se aplique una venda con la misma tensión en dos
circunferencias con distinto radio (tobillo y muslo, por ejemplo), cuanto menor es el radio
de la circunferencia, mayor es la presión ejercida por el vendaje.
El tipo de vuelta a elegir en este tipo de vendaje es la vuelta en espiga y la venda más
utilizada, la de crepé.
Vendaje suspensorio: Sostiene escroto o mamas.
Vendaje funcional: Realiza una inmovilización selectiva de la articulación afectada,
permitiendo cierto grado de movilidad en aquellas estructuras músculo-tendinosas no
lesionadas. Se pretende limitar y disminuir los movimientos que producen dolor,

51
reduciendo el período de inmovilización. El vendaje funcional requiere de la adquisición de
conocimientos sobre anatomía y biomecánica para que éste sea eficaz
Técnicas de vendajes básicos.
Principales formas de aplicación de la venda enrollada
 Vendaje circular:
Se realiza envolviendo un segmento a manera de anillo. Se utiliza para sostener un apósito
en una región cilíndrica del cuerpo (frente, miembros superiores e inferiores) y para
controlar un sangramiento. Método: Dé 2 a 3 vueltas circulares teniendo en cuenta que
cada vuelta cubra la anterior.
 Vendaje en espiral:
Se emplea una venda elástica o semielástica porque se puede adaptar a la zona que se va a
vendar, se utiliza para sujetar gasas, apósitos o férulas en brazos, mano, muslo y piernas.
Método: Seleccione el tamaño adecuado, inicie el vendaje desde la parte más distal en
dirección a la circulación venosa, coloque la punta de la venda en forma oblicua en
relación con el eje longitudinal del miembro y dé una vuelta, doble la parte saliente de la
punta sobre la venda y dé otra vuelta sobre ella para sujetar la punta doblada, las vueltas
de la venda ascienden en espiral, de tal manera, que cada vuelta cubra dos tercios de la
vuelta anterior, luego fije la punta con un nudo, esparadrapo o un gancho.
 Vendaje en espiral con inverso:
Se emplea para sujetar apósitos o hacer presión; generalmente empleado cuando la venda
no es elástica para que se adapte a la región del cuerpo. Método: Similar procedimiento al
anterior pero la venda se dobla con ayuda de un dedo de forma tal que la cara interna de
la venda pase a la externa, igual efecto se logra al realizar un movimiento de torsión a la
venda sobre el eje transversal, en cada vuelta haga el inverso en la misma zona para que
queden en línea, al terminar, dé una vuelta circular y sujete el cabo terminal.

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 Vendaje en ocho:
Esta técnica se aplica en las articulaciones (tobillos, rodilla, codo, etc.). Útil para sujetar
apósitos e inmovilizar. Método: Dé una vuelta circular al inicio, seguida de un cruce de la
venda en forma de ocho, puede terminar con otra vuelta circular.
 Vendaje recurrente:
Se aplica especialmente a la cabeza, dedos y muñones (Extremidad de un dedo o de un
miembro que ha sido amputado). Método: La venda se lleva de adelante hacia atrás y
viceversa hasta cubrir totalmente la zona lesionada, se termina con dos o tres vueltas
circulares en dirección transversal para fijar el vendaje.
Vendajes del miembro superior
 Vendaje de axila y hombro:
Puede hacerse para la axila y el hombro en forma de espiga ascendente, se debe comenzar
con círculos de brazo y luego hacer vueltas en 8, cada vez más alto y pasar por la otra
axila cruzándose arriba del hombro, terminando en circular del brazo.
 Vendaje de codo:
Si se quiere mantener el codo en extensión puede hacerse en espiral. Cuando se quiere
mantener el codo en ángulo recto (flexión), se puede hacer con cruzamiento a nivel del
pliegue en forma de ocho, luego se sostiene el brazo con un cabestrillo.
 Vendaje del brazo y antebrazo:
Aquí las vueltas en vendaje espiral, con y sin inverso ascendente, son siempre los más
usadas.
 Vendaje de la muñeca:

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Este se puede realizar en circular si se trata simplemente de sostener un apósito, si se
quiere inmovilizar la articulación, se hacen pasar varias vueltas de forma tal que abarquen
la palma de la mano.
 Vendaje de la mano:
Puede realizarse en forma oblicua desde la palma de la mano hacia la muñeca y luego
terminar cubriendo los dedos o dejándolos libres e incluyendo el pulgar.
 Vendaje de los dedos:
Cuando se quiere vendar un dedo es conveniente dejar libre su extremidad para poder
vigilar la circulación. Si se necesita cubrir solamente la mitad inferior del dedo se puede
aplicar la espiga, que comenzará en la muñeca, haciendo 3 ó 4 vueltas alrededor del dedo
vendado. Otra técnica es el vendaje recurrente.
 Vendaje de cabestrillo:
Con una venda, se mide el largo adecuado, se amarra en sus puntas y se coloca pasando
por debajo del antebrazo para sostenerlo e inmovilizarlo en el movimiento de abajo y
arriba, el otro extremo se fija sobre la nuca (el brazo debe estar de forma tal que la mano
esté un poco más alta que el codo) tiene como inconveniente que no inmoviliza
completamente el miembro superior, aunque podemos limitar más el movimiento si
pasamos otra venda o pañuelo en forma trasversal sobre la parte media del tórax (puede
utilizarse de forma similar al pañuelo).
 Vendaje de Velpeau:
Se realiza en cuatro tiempos:
Primer tiempo: Coloque en la axila del lado lesionado una almohadilla de algodón
envuelta con una gasa.
Segundo tiempo: Sobre el tórax se hace un vendaje espiral ascendente imbricado, que
se continúa en el hombro sano, pasa por la axila lesionada, tratando de mantener la
almohadilla en su lugar.

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Tercer tiempo: El brazo del lado lesionado se coloca en aducción máxima (hacia
adentro), el codo flexionado contra el tórax, de manera que el antebrazo se orienta hacia
arriba, con la mano colocada sobre la clavícula del lado sano.
Cuarto tiempo: Con la venda que viene del hombro sano y al nivel de la muñeca del
brazo del sitio lesionado, se hace un vendaje circular horizontal alrededor del tórax que
incluye al brazo lesionado y antebrazo; llega a la axila sana, pasa oblicuamente de la espalda
a la región supraclavicular del lado enfermo muy cerca del cuello y desciende hasta la cara
externa del codo del sitio lesionado, lo contornea por debajo y pasa por delante del tórax
con ligera oblicuidad y se dirige nuevamente a la espalda completándolo con una circular
horizontal que fija la vuelta vertical.
Vendajes del miembro inferior
 Vendaje de la cadera:
Este se realiza con una espica (espica de la ingle). Se realiza un vendaje circular en la
cintura, se cruza del lado sano hacia la parte alta y externa del muslo y se rodea formando
vueltas en ocho, rodean la cintura y bajan cada vez más. Este vendaje se utiliza en heridas
de la parte baja del abdomen, la ingle y la parte alta del muslo.
 Vendaje del muslo:
Este vendaje se realiza en espiral con inversos aplicados sobre el muslo y para el
antebrazo y brazo.
 Vendaje de la pierna:
Se realiza igual que el vendaje del muslo.
 Vendaje de la rodilla:
Se aplica un vendaje en ocho sobre la rodilla en ligera flexión, extendiéndose las vueltas
cada vez más lejos o viceversa.
 Vendaje del tobillo:

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Se hace un vendaje en ocho, el cual se inicia con circular del pie y luego se pasa por la cara
anterior del tobillo, se le fija con un par de vueltas circulares en la parte baja de la pierna,
después se hacen vueltas en ocho que cubran bien el tobillo. Este vendaje se termina con
circular en el pie que se puede fijar con esparadrapo.
 Vendaje de la planta y del dorso del pie:
Se inicia un vendaje de espiral desde detrás de la base de los dedos, el que seguirá hasta
llegar al tobillo. Allí se hacen unas vueltas en ocho por encima del tobillo para terminar.
 Vendaje del primer dedo del pie:
Se realiza con vendaje en espiral que se inicia con una circular a nivel del tobillo, desciende
luego sobre el borde interno del pie en espiral hasta el primer dedo (gordo) del pie el cual
recubre, pues vuelve en espiral al tobillo.
Vendajes del tórax
Puede hacerse en forma de espiral y circular combinados. Casi siempre se comienza con el
espiral con inverso.
 Vendajes del abdomen:
Este se puede realizar en forma de espiral o también en forma circular. En ocasiones lo
han llamado ―Esculteto de abdomen‖.
 Vendajes del periné:
Este vendaje se utiliza principalmente para sostener curaciones en los órganos genitales y
ano.
 Vendaje de la cabeza:
Para ello lo más utilizado es el vendaje de capelina, primero se hacen dos circulares
alrededor de la cabeza, al llegar a la región occipital, se hace un inverso en ángulo recto

56
que llevará la venda a la frente donde se hace otro inverso, esta maniobra se repite hasta
cubrir totalmente la cabeza, luego se repite el vendaje circular para fijar los extremos de
las vueltas del frente a la parte posterior.
Vendaje con el pañuelo triangular
 Cabestrillo:
Es uno de los más conocidos y de gran utilidad y se utiliza para la inmovilización del
miembro superior. (Tamaño: Base 120 cm y altura 60 cm). Método: Coloque el brazo de
la víctima en posición oblicua (mano más alta que el codo) lo cual puede hacerlo el propio
paciente con la otra mano, el pañuelo se coloca por debajo de la axila y brazo del lado
afectado de manera que una punta del pañuelo apoye sobre la clavícula del lado sano; el
vértice del pañuelo debe quedar al mismo nivel del codo, después se toma la otra punta
del pañuelo triangular y se lleva hacia arriba (sobre el hombro del lado lesionado) para
atarla con la otra punta a un lado del cuello, fije el vértice del vendaje hacia delante con un
esparadrapo o similar. Deje los dedos descubiertos.
 Vendaje total de la mano:
Se utiliza cuando se quiere cubrir toda la mano. Es aplicable en casos de quemaduras o
heridas extensas. Método: Para realizarlo se coloca el pañuelo extendido sobre una mesa
o cualquier plano sólido, se deja pasar la mano sobre el mismo, de manera que la muñeca
queda también inclinada, se toma una de sus puntas y se dobla por encima de la mano
hasta cubrir la muñeca y el antebrazo. Los cabos que quedan sueltos se cruzan en el dorso
de la mano y dirigiéndose hacia la cara palmar se realiza un nuevo cruzamiento para
sacarlos de nuevo por el dorso, donde se atan.
 Vendaje total del pie:
Se realiza de la misma forma que el vendaje total de la mano.
 Vendaje del hombro:

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Se utilizan dos pañuelos, el primero abierto y el segundo en corbata, con el vértice del
abierto, se dan dos vueltas en la parte media del que está en corbata, para unir a ambos.
Se coloca la pieza confeccionada sobre el hombro lesionado, aproximando la zona de
unión de los pañuelos al cuello. Se toman ambos extremos de la corbata y se llevan a la
axila del lado opuesto, donde se anudan por delante o detrás para no hacerlo en la axila.
Las otras puntas del otro pañuelo se doblan primero hacia abajo y luego arriba para
anudarla en la parte externa del brazo.
 Vendaje de la cadera:
Se realizan los mismos pasos que para el vendaje anterior.
 Vendaje de cráneo:
Se toma el pañuelo triangular y se da un pequeño doblez (4 centímetros) a la base de
este. Después se coloca la base sobre la frente del paciente de manera que quede por
encima de los arcos superciliares, a continuación se toman las puntas y se cruzan hacia
atrás pasando por encima de las orejas, volviéndose a cruzar por debajo de la
protuberancia externa del hueso occipital, se elevan a continuación hacia la frente y se
anudan. El vértice que queda libre en la parte posterior del cráneo se levanta y se esconde
sobre el vendaje.
 Vendaje del tórax:
Para hacer este vendaje se toma el pañuelo y se coloca el vértice sobre la región
escapular (sobre el omóplato), después se le da a la base del pañuelo un pequeño doblez
(4 a 7 centímetros) y se cruzan posteriormente las puntas hacia la espalda, anudándolos.
Lo que exceda de ese nudo se une al vórtice.
Condiciones que debe reunir un buen vendaje
 No debe producir dolor.
 Debe quedar firme.
 No debe ser muy voluminoso.
 No debe ser colocado sobre la piel lesionada.

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 Los miembros deben vendarse comenzando desde la extremidad hacia la raíz para
no dificultar la circulación a través de las venas.
 Si el vendaje es en una extremidad, si fuera posible deben dejarse los dedos
descubiertos, para así comprobar si no hay excesiva presión (si los dedos se ponen
fríos, azulosos o se adormecen es casi seguro que el vendaje está demasiado
apretado).
2.4. LESIONES TÉRMICAS: QUEMADURAS Y
CONGELACIONES. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EXTRA E
INTRAHOSPITALARIA.
LESIONES POR AGENTES FISICOS
Los agentes físicos: calor, electricidad, calor radiante y radiaciones, van a provocar un
efecto común sobre nuestro organismo: quemaduras, que pueden ser localizadas o
generalizadas y de mayor o menor gravedad en relación con su extensión y profundidad.
Desde un punto de vista clínico las quemaduras se clasifican en diferentes grados,
dependiendo de su profundidad o extensión.
QUEMADURAS
Las quemaduras son lesiones producidas como consecuencia de una transferencia excesiva
de calor a los tejidos. En sentido amplio, también se incluyen bajo esta denominación
lesiones originadas por otros agentes, tales como la electricidad, determinadas sustancias
químicas y las radiaciones ionizantes. En este capítulo haremos referencia exclusivamente a
las quemaduras térmicas propiamente dichas, analizando en capítulos posteriores el resto
de las lesiones.
Quemaduras térmicas
Son aquellas lesiones locales por la acción del calor originado por distintas fuentes, como
llama, agua, o líquidos calientes, vapor, solidos incandescentes, gases en ignición o calor
radiante, y que afectan al estado general del sujeto.

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La etiología de las quemaduras puede ser suicida, homicida o accidental. De las tres por
orden de frecuencia, la primera es la accidental, seguida de la suicida y finalmente de la
homicida. La etiología accidental, como comentamos es con mucho la más frecuente y
puede darse tanto en el ámbito doméstico, como en el laboral, en accidentes de tráfico,
incendios de edificios, etc.
Efectos de las quemaduras dependientes del agente productor
 Llamas:
Producen quemaduras que habitualmente incluyen áreas en diferente grado de
destrucción, pudiendo observarse desde zonas de eritema, a zonas de máxima
destrucción. La dirección de estas quemaduras normalmente es de abajo arriba. Una
característica de estas quemaduras es la afectación de ropa y cabellos, quemándolos o
carbonizándolos. Este tipo de quemaduras suele respetar las zonas que se encuentran
presionadas por cinturones, ligas u otro tipo de prendas similar.
 Líquidos calientes.
En este tipo de quemaduras observamos formas de surcos o regueros, siempre en
sentido descendente, lo que nos indica la posición del sujeto cuando el líquido cayó sobre
él. La profundidad de la lesión suele ser mínima. No hay afectación de cabellos, ni del vello
corporal. Las zonas que presentan quemaduras más graves, son las cubiertas con ropa, que
al mojarse hacen que el contacto del líquido sea más prolongado.
 Vapores.
En general los vapores a altas temperaturas no producen quemaduras profundas, aunque si
extensas. Afectan también a zonas cubiertas por vestidos.
 Sólidos calientes.

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Los cuerpos sólidos calientes dan lugar a quemaduras limitadas. Suelen reproducir la
forma del objeto, y en general son poco extensas. La profundidad de la quemadura
depende de la temperatura que tenga el objeto y el tiempo de contacto.
 Gases en ignición.
Producen quemaduras poco profundas, pero muy extensas, con carbonización del pelo y
cabello de la región afectada. Suelen respetar las partes cubiertas por los vestidos. Se
acompañan de lesiones de vías aéreas superiores y boca, lo que complica el cuadro por
edema de glotis, inflamación bronquial, etc.
 Calor radiante.
Las radiaciones dependiendo de la naturaleza, tiempo de exposición y de su intensidad
pueden producir quemaduras de cualquiera de los tipos señalados.
Quemaduras eléctricas.
El paso de la corriente a través de nuestro cuerpo puede producir lesiones cutáneas,
viscerales o la muerte. Aunque se suele emplear el término electrocución en general, se
prefiere usar solo en caso de fallecimiento y el de lesiones eléctricas en el resto.
También dependiendo del tipo de electricidad se dan diferentes nombres a los accidentes
producidos por esta, denominándose como hemos señalado electrocución a la muerte por
electricidad doméstica o industrial y fulguración a la muerte por electricidad atmosférica.
Para que se produzca una lesión eléctrica es necesario que exista un circuito cerrado en el
que la persona pase a formar parte del circuito conductor y formarse una diferencia de
potencial entre la entrada y salida de la corriente en el cuerpo humano.
Lesiones causadas por la electricidad.
El punto de contacto del conductor con el cuerpo produce lesiones cutáneas que se
conocen como lesión de Jellinek, que señala las siguientes características:

61
 Marca eléctrica.
 Reproduce el objeto conductor causante de la marca.
 Su color es blanco amarillento y su consistencia firme.
 Es indolora, y no aparece enrojecimiento ni inflamación.
 La placa se elimina con poca secreción.
 La cicatrización es fácil.
 Los pelos de la zona están indemnes y retorcidos en forma de sacacorchos.
 La profundidad de la lesión es variable.
Etiopatogenia
Las quemaduras térmicas pueden originarse por la transferencia de calor desde diferentes
materiales que o bien se pongan en contacto directo con el paciente (sólidos, líquidos -
escaldaduras-, gases llamas-) o bien transfieran su energía térmica a distancia (calor
radiante).
Al analizar la producción de una quemadura, además de considerar el agente productor y
su mecanismo, debemos tener en cuenta las características del individuo afectado y su
ambiente. Factores como la edad, estado inmunitario, trastornos sensitivos de base y las
circunstancias que rodean la producción de las quemaduras (accidentes domésticos,
profesionales, automovilísticos) influyen de una manera determinante en el desarrollo de
las lesiones térmicas.
Clasificación de las quemaduras
La clasificación de las quemaduras tiene un interés fundamentalmente pronóstico, y
atendiendo a ella se han establecido pautas de tratamiento muy diferenciadas. Debemos
clasificar las quemaduras según su profundidad y según su extensión.
 Según la profundidad
La clasificación más sencilla y también antigua es la que propuso Hilen. En ella existe una
buena correlación entre profundidad y lesión anatomopatológica.

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