manual de Entrenamiento En Inoculacion De Estres

1. Análisisy Modificaciótt de Conducta, 1991, Vol. 17. N.* 55
ENTRENAMIENTOEN INOCULACIONDE ESTRES
EN UN CASO DE ASMA INFANTIL
M. Carmen Benedito Monleón
C. Botella Arbona
Facultad de Psicología. UNIVERSIDADDE VALENCIA
RESUMEN
En el presente trabajo se expone la aplicación de un tratatniento cognitivo
cond~rctual
en un caso de asma ittfantil.Se intentaofrecerinformacióndetalladade
lascondiciotles del pacielite antesderecibirtratarnieino,delo oarm'doa lo largodel
n~ismoy
de los resultadosobtenidosalfinalizar la terapiay completarelperíodo de
seguimiento.
SUMMARY
73thpaper shows the application of a cognitive-conductual treatment that was
selectedfor un asthmaticchild conditionsof thepatietit before, duringand after the
therapy arepresented too, hying to affer a detailed information.

2. 840 M. C.Benedito Monlebn /C.Botella Arbona
INTRODUCCION
El entrenamiento en Inoculación de Estrés, es un tratamiento psicológico
orientado a proporcionar a la persona una seriede habilidadesde afrontamiento
que le permitan abordar de modo más eficaz distintas situacionesestresantes.
Inicialmentese distinguen tres fases en el entrenamiento: la fase educativa,la
fasede adquisicióndehabilidadesyensayo,yla fasede aplicación(Meichembaum
y Cameron, 1972; Meichembaum, Turk y Burnstein, 1975). Lo que pretende el
procedimiento es proporcionar al sujeto un marco conceptual que le permita
comprender la naturaleza de lasreacciones de estrés.A partir del marco concep-
tual, se ofrecen una serie de habilidades de afrontamiento comportamentales y
cognitivas para que el sujeto las ensaye. Finalmente, se le da al sujeto la
oportunidad de practicar las habilidades aprendidas mientras se le expone ante
distintos estresores.
En la fase educativa, se expone al paciente un modelo explicativo de la
respuesta al estrés, que sea comprensible para él. En este modelo, se explican
los componentesdelarespuestaal estrés:cognitivos(loqut: 3epiensa),fisiológicos
(lo que se siente) y motores (lo que se hace). Con esto se pretende que el sujeto
comprenda la naturaleza de su respuesta a los hechos que suponen estrés. La
finalidad de esta fase es que el paciente cambie su actitud cognitiva yque valore
e interprete la reacción ante el estrés de una forma más realista y adaptativa.
En la segunda fase, se proporcionan al sujeto una variedad de técnicas de
afrontamiento que podrá utilizar en cada una de las fases del entrenamiento. Las
técnicas incluyen tanto formas de acción directa como cognitivas. Entre las
primeras se encuentra el aprendizaje de estrategias como la relajación. Por su
parte, las técnicas cognitivas,se contemplan como un conjuntode autoverbaliza-
ciones que el sujeto se dice a sí mismo. Se pretende lograr la modificación del
diálogo interno haciendo que el sujeto sea consciente y controle sus autoverbali-
zaciones autodestructivas,negativas y suscitadoras de ansiedad. En definitiva,en
la fasede adquisicióndehabilidadesyensayo,seentrena a lossujetosen relajación
yen autoinstrucción yse les comienza a enfrentar progresivamentey en imagina-
ción,a situaciones gradualmente más semejantesa las que motivan sus síntomas
en la situacióntemida,ala que tendrán que hacer frente utilizandolas habilidades
adquiridas.
Cuandoel sujeto ha adquiridolashabilidades de afrontamiento,se entra en la
fase de aplicación del entrenamiento, en la que se prueban y practican las
habilidades de enfrentamiento,utilizándolasrealmentebajo distintas condiciones
de estrés.
Talcomoelnombredel entrenamientoindica,a lossujetosse lesproporcionan
unas defensas anticipadas por medio de una serie de habilidades que les van a
resultar tremendamente útiles para manejar futuras siluaciones estresantes. El

3. Entrenamiento en Inoculación de Estrés... 841
procedimiento, como bien señalan Meichembaum, Turk y Berstein, (1975),
consiste en aumentar la resistencia de una persona exponiéndola a estímulos lo
bastante fuertes como para activar defensas aunque no lo suficientemente pode-
rosos como para vencerlas.
En suma, la inoculación de estrés enseña cómo afrontar una amplia variedad
de situaciones estresantes. Permite desarrollar nuevas formas de reaccionar,
aprendiendo'a relajarse en lugar de responder con la habitual reacción de miedo,
o cólera, consiguiendo que se disminuya la tensión y activación fisiológicas, y
sustituyendo las antiguas interpretaciones negativas por un conjunto de pensa-
mientos útiles para afrontar más satisfactoriamentesituacionesestresantes (McCkay,
Davis y Fanning, 1985).
Algunos autores han realizadodiseños experimentalespara evaluar programas
cognitivo-conductuales con pacientes asmáticos. Un ejemplo lo constituye el
trabajo de Atkins, Kaplan, Timm, Reinsch y Lofback, (1984) que utilizaron para
sus tres grupos experimentales las técnicas: conductual, cognitivay la cognitivo-
conductual. El objetivo era conseguir un mayor cumplimiento de las prescripcio-
nes queseles indicaban. Los resultados que obtuvieronen este estudio, indicaron
que el tratamiento cognitivo-conductual fue superior a los otros dos.
Otra aportación, en esta línea, corresponde al trabajo de Meichembaum y
Jaremko, (1987) en el que detallan el proceso de aplicación del tratamiento
cognitivo-conductual en asmáticos.
Por último. Maes ySchlosser, (1988) realizaron una investigaciónconobjeto de
alterar las qgniciones y el comportamiento de afrontamiento en pacientes
asmáticos para disminuir la tensión emocional y conseguir una adecuada utiliza-
ción de los servicios médicos.
A pesar de los escasos trabajos existentes en la literatura en torno a la
aplicacióndelaInoculación deEstrés enpacientes asmáticos, estetratamientonos
parece recomendable por suspotenciales efectosbeneficiosos en distintas areas de
funcionamiento de este tipo de pacientes.
En general las intervenciones cognitivo-conductuales pueden resultar útiles
para ayudara losasmáticos a manejar sutrastornoydisminuir el estrés relacionado
con el asma. Los objetivos del tratamiento cognitivo-conductual del asma son
proporcionar al paciente una mejor comprensión del trastorno y enseñarle
estrategias de afrontamiento que hagan disminuir la frecuencia y severidad de las
crisis y modifiquen las secuelas conductuales y emocionales del asma.
HISTORIA CLINICA
El paciente es un varón de 1
1años, tiene un hermano de 5, y pertenece a una
familia de clase media-baja.

4. 842 M. C.Benedito Monleón /C.Botella Arbona
A lostresañosdeedadfuediagnosticadodeasmabronquialsinquesehubieran
presentado antecedentes familiares alérgicos.
Desde el comienzo, su enfermedad ha seguido una evolución desfavorable,
estandopresente la sintomatologíade modopermanente yproduciéndoseun em-
peoramientoenlasestacionesdeOtoño e Invierno.En elmomentoenque sellevó
a cabolaanamnesisclínica,elpacienteprecisaba medicacióndemodocontinuado,
las crisis asmáticas se presentaban con un frecuencia de al menos 10 episodios
anuales, y a menudo requerían hospitalización.
Las crisisasmáticasse producían durante la noche,siempreen la casadel niño,
y aproximadamente a las mismas horas. Los episodios fueron descritos por los
familiares del paciente y por los pediatras como de intensos y con probables
componentesemocionales.
En el mes anterior a iniciarseel tratamiento psicológico, presentó 4 episodios
asmáticosenlos que elenfermosacudióa los serviciosdeurgencias,recibiendoen
uno de ellos el diagnósticode "status" asmático. Es en este momento cuando se
tomó la decisión de aplicar tratamiento psicológico. d
PROCEDIMIENTOTERAPEUTICO
Lajustificación para no haber seguido fielmenteel procedimento estilo "libre
servicio" que recomienda Meichembaum se situaría, por una parte, en la corta
edad del paciente y, por otra, en la utilidad que ha demostrado la relajación para
controlar algunos aspectos del asma (Alexander, Cropp, y Chai, 1979).
Se comenzóla terapia explicandoal niño la lógica del procedimiento. Una vez
conseguido esto, centramos nuestros esfuerzos en que el niño dominara la
relajación progresiva yque fuera capazde alcanzar la relajación muscularprofun-
da en pocos minutos de modo que pudiera relajarse aulomáticamente,sin tener
que pensar en cada paso.
Una vez el paciente aprendió a relajarse, se empezó a confeccionar una
lista de situaciones de su vida ordinaria que considera estresoras incluyendo
desde las que suponía una ligera molestia, hasta las experiencias más
atemorizantes.
Posteriormente se ordenaron las experiencias desde la menos hasta la más
perturbadora, siendo cada item de la lista ligeramente más estresante que el
anterior, y procurando que los incrementosfueran aproximadamenteiguales.
A continuación,se empezóa presentar la primera escena proporcionándouna
imgen lo suficientemente clara como para que diera sensación de realidad,
procurando utilizar todos los sentidos en la creación de la imagen.La escena se
mantenía en imaginación mientras se observaban las sensaciones de tensión y se
utilizaban éstas como señales para efectuar la relajación.

5. Entrena~ilieiltoen Ii~oculación
de Estrés... 843
Una vez se había imaginado la escena dos veces sin experimentar ansiedad o
tensión, se pasaba al siguiente item de la jerarquía.
Otra de las habilidades necesarias en el entrenamiento, son los pensamientos
de afrontamiento al estrés. Los pensamientos negativos que una persona se dice
a sí misma son una fuente importante de malestar emocional. Los pensamiento,
pueden sin embargo, actuar también como un elemento tranquilizador y como
"calmantes" de las emociones - siempre que el sujeto reciba un entrenamiento
adecuado-.
Una parte del entrenamiento en inoculación de estrés se dedicó, por tanto, a
la adquisición de estos pensamientos de afrontamiento al estrés. Para ello
se estructuraron los cuatro pasos cl8sicos que recomienda Meichembaum para
el afrontamiento de cualquier situación estresante: preparación, confrontación
real con la situación, afrontamiento de la activación emocional durante la situa-
ción, y reforzamiento del éxito. Para cada una de las fases de afrontamiento,
el sujeto eligió una serie de pensamientos que le ayudaban a hacer frente al
estrés. De este modo, el paciente elaboró su lista de pensamientos de afron-
tamiento, los leyó, se familiarizó con ellos y memorizó algunos para cada una
de las cuatro fases del afrontamiento, de modo que fueran significativosy útiles
para él.
La Inoculación de Estrés, finalizacon la aplicación de las habilidades adquiri-
das en situaciones dela vida real. Así, una vezadquiridaslas habilidades, se indicó
al paciente que empezara a poner en marcha las estrategias de afrontamiento
utilizando la tensión corporal como señal para poner en marcha sus nuevas
habilidades de relajación y, al mismo tiempo, se le entrenó para que sus pensa-
mientos de afrontamiento al estrés, comenzaran a presentarse fluyendo de forma
continua y tranquilizadora.
A continuación exponemos detalladamente, el proceso terapéutico que se
siguióa lo largo de9sesiones, siendo la duración por sesión entre 75y 90minutos,
y la frecuencia de visitas semanal.
El contenido de cada sesión fue el siguiente:
1-esión: Fase educativa de la Inoculación de Estrés.
2"esión: Entrenamiento en Relajación.
3"esión: Entrenemiento en Relajación.
43 Sesión: Entrenamiento en Relajación y construcción de la jerarquia.
-5"esión: Componente cognitivodel tratamiento.
68Sesión: Presentación de escenas en la imaginación.
7a Sesión: Presentación de escenas en la imaginación.
88 Sesión: Presentación de escenas en la imaginación.
9a Sesión: Presentación de escenas en la imaginación.

6. M. C.Benediro Monleón /C. BotellaArborta
Se comenzó informando al paciente de que el propósito del
tratamiento era enseñarle una serie de habilidades para afrontar su ansiedad.
En esta sesión se introdujo la primera fase del tratamiento o fase educativa. Se
explicó al niño que el temor y la ansiedad son respuestas normales que se
manifiestan a nivel motor, cognitivoo fisiológicoypuesto que atraviesan distintas
etapas, es importante identificar su comienzo, para ejercer un control sobre
ellas.
En esta sesión inicial se le explicó también al niño en que consistía la fase de
adquisición de habilidades y la fase de aplicación: en ellas se le entrenaría en
relajación, pensamientos de afrontamiento, construcción de lajerarquía de estre-
sores y presentación en la imaginación de las distintas escenas de la jerarquía
utilizando las habilidades aprendidas de relajación y pensamientos de afronta-
miento para hacer frente a la ansiedad.
Segunda Sesión
Se inició el entrenamiento en relajación siguiendo el procedimiento
de Jacobson. La secuencia consistió en tensar cada músculo unos cinco
segundos y relajarlo unos veinte repitiendo este proceso dos veces. El orden
que se siguió en los ejercicios fue el siguiente: mano derecha, mano iz-
quierda, ambas manos a la vez, codos y biceps, frente, entrecejo, ojos,
mandíbula , lengua, labios, cabeza, cuello, hombros, tórax, estómago,
región lumbar, nalgas, muslos, pantorrillas y pies, (Davis, McKay y Eshelman,
1985).
Al terminar la sesión seinformó al paciente de la importancia de la práctica en
casa (dos veces cada día). Dicha práctica se facilitó proporcinando al niño la
secuencia de la relajación grabada en una cinta.
TerceraSesión
Se explicó al paciente que el objetivo de esa sesión sería aprender una nueva
modalidad de relajación que consistiría en llegar a la sensación de relajación por
aflojamiento directo mediante el procedimiento de relajación sin tensión, siguien-
do la misma secuencia muscular que en la sesión anterior. Del mismo modo, se
señaló de nuevo la importancia de practicar la relajación dos veces al día, para lo
cual se le entregó al niño una nueva cinta que contenía las mismas instrucciones
qce se le habían dado para realizar la relajación en la sesión.

7. Entrenamiento en Inoculacib~tde Estrés...
TABLA NQ1
JERARQUIA DE ESCENAS CONFECCIONADAPOR EL NINO
1.Escena: Es de noche, el paciente está durmiendo ycomienza a tener sibilantes.
Su madre los oye y acude a la habitación del hijo. Este se despierta. (2
USAS)
2. Escena: El paciente siente picor enla barbilla ypide a su madre la medicación.
Los sibilantes continúan. (4 USAS)
3.Escena: Empieza a toser, comienza a estar nervioso, se levanta de la cama yva
al comedor. (6 USAS)
4.Escena: Sientemucha dificultadpara respirar, sus padres procuran tranquilizar
le pero él se encuentra cada vez más nervioso yasustado. (8USAS).
5.Escena: Los sibilantesson cada vez más fuertes,le pica la barbilla, tose mucho,
y no puede respirar. Se está dirigiendoal hospital. (10 USAS).
TABLA NQ2
PENSAMIENTOS ANSlOGENOS DEL NINO
-Voy a tener otra crisis fuerte, no podré dormir ni ir mañana al colegio.
-Me voy a poner peor, no puedo respirar, me estoy ahogando y tengo miedo.
-Me van a llevar al hospital yestaré mucho rato porque me ingresarán.
-Nos puede pasar algo en el viaje, se está haciendo muy largo y si el coche se
estropea me voy a poner peor.

8. M. C.Benedito Monlebn / C.Botella Arborta
TABLA NQ3
PENSAMIENTOS DE AFRONTAMIENTO ESCOGIDOS POR EL NINO
Preparaciónpara la crisis:
-Estatequieto,no teva a pasar nada,no hay motivopara preocuparse,lo he pasado
otras veces y se cómo hacerle frente, mañana ya habrá pasado, no pensaré cosas
negativas.
Comienzo de la crisis:
-Voya mantener el control,si no piensoen el miedo no lotendré, si estoynervioso
respiro hondo y me relajo, puedo hacerlo y lo voy a hacer.
Afrontamiento en plena crisis:
-Yaqueda menos para ehtarmejor, ahorame relajo,he sobrevividoaestoy acosas
peores, soy dueña de la situación y tengo armas para vencer esto.
Reforzamiento al terminar el episodio:
-i Loconseguí,muybien! ya estoymejor,noha ocurridoyno ha sidotan malocomo
creía, la próxima vez será más fácil, si quiero puedo eliminar mi miedo.
CucuraSesión
Se comunicó al paciente la intención de enseñarle una nueva variación en
el procedimiento de relajación para eliminar la tensión con mayor rapidez,
adquiriendo el estado de relajación en unos cinco minutos para que posterior-
mente fuera capazdeconseguir la auto-relajaciónprescindiendode las instruccio-
nes del terapeuta y de la cinta. Durante esta sesión se hizo un ensayo del
procedimiento de relajación breve y el paciente hizo un primer intento de
autorrelajación.

9. Entrertantiento en Inocu1aciórt de Estrés...
TABLA Na 4
SESIONES EN QUE SE LLEVO A CABO LA PRESENTACION DE
ESCENAS EN IMAGINACION Y NIVELES SUBJETIVOS DE ANSIEDAD
ENCONTRADOS
Sesión Escena Número de USAS
presentaciones (O-10)

10. 848 M. C.Benedito Monlebn / C.Botella Arbona
A continuación, se comenzó a trabajar en la jerarquía de escenas
estresantes. Se seleccionaron cinco escenas (Tabla NQ 1 ) que recogían
desde niveles mínimos de ansiedad hasta niveles máximos, procurando que
tuvieran incrementos aproximadamente iguales de unidades subjetivasde ansie-
dad (USAS).
QuiníaSesión
En esta sesión se comenzó a trabajar en el componente cognitivo de esta
terapia. El objetivo era demostrar al niño la relajación existente entre sus
pensamientos y sus emociones. También se le hizo ver que muchas de sus
cogniciones no tenían ninguna evidenciaempíricapara sostenersey que ante una
misma situación podía tener sentimientos y emociones positivas o negativas
dependiendo de sus pensamientos.
Seinsistióen la importanciade comenzara detectar lo que se decía a símismo
cuandoestaba alterado,se identificaronalgunosdelos pensamientosperturbado-
res que aparecían durante las crisisasmáticas (Tabla N* 2) y se analizóla validez
y la lógica de los mismos con el niño.
A continuación se comenzó a trabajar en establecer una serie
de pensamientos alternativos incompatibles que pudieran ser útiles al niño
para hacer frente a los episodios asmáticos de manera más adaptativa. Los
pensamientos fueron escogidos para utilizarlos en cuatro momentos, siguien-
do el procedimiento general de afrontamiento que señala Meichembaum
( 1987): Preparación, Confrontación, Afrontamiento y Reforzamiento y co-
rrespondían en el caso del paciente a la preparación para ,la crisis, el
comienzode la crisis, el afrontamiento en plena crisis, y el reforzamiento
al concluir el episodio. El paciente identificó esos cuatro momentos con
distintos estadiosde las crisis asmáticas y los pensamientos que se escogie-
ron (Tabla NQ3)estuvieron en función del tipo de cogniciones que el niño
presentaba en las experiencias de su enfermedad. Al terminar la sesión se
llevóa casa los pensamientos escritos y se le indicó que se familiarizara con
ellos.
Sexta, Séptima, Octavay Novena Sesión
El procedimiento que se siguió en todas ellas fue idéntico. Se comenzó
con la presentación de las escenas ansiógenas en la imaginación. La secuencia
que se siguió fue inicialmente conseguir el estado de relajación para presentar
la ?aimera escena dando la instrucción al niño de que combatiera la ansiedad

11. con las nuevas estrategias aprendidas de relajación y autoinstrucciones
de afrontamiento. Al terminar la presentación e imaginación de cada escena
se pedía al paciente que valorara el nivel de USAS que había sentido, y el
proceso de presentación se repetía hasta que el niño conseguía hacer frente a
la escena sin ansiedad o con niveles mínimos. Cuando esto se lograba en
dos intentos consecutivos, se procedía a imaginar la siguiente escena de la
jerarquia. Al concluir cada sesión se recomendaba al paciente la práctica
de autoexposición en casa de las escenas que se habían trabajado en la
sesión.
En la Tabla NQ4 aparece un esquema de las sesiones de exposición con el
número de presentacionesquese realizaronde cada escena ylos nivelesde USAS
que informaba el paciente.
Como se puede apreciar en la Tabla NQ4 en la sexta sesión se presentó la
primera escena con 8ensayosde presentaciónreduciéndosedesde5USAS quese
informaron en la primera preseiitación a 1 USAS, y la segunda que precisó otros
8, ybajó de 7 a 2 USAS.
En la séptima sesibn se hizo un control de las escenas primera ysegunda, que
con la autoexposición del paciente en casa se habíaq reducido a O USAS. A
continuación, se empezó a trabajar con la tercera escena que con 14ensayos se
redujo de 8 a 1USAS.
La octava sesibri comenzó con un control de la tercera escena en la que el
pacienteinformódeO USAS. Después empezaron las presentacionesde la cuarta
escena qu ew13 ensayos pasó de 9 a O USAS.
En la riovenasesión se comprobóque la cuarta escena se mantenía a un nivel
de O USAS y se dedicó toda esta última sesión a presentar la quinta escena de la
jerarquía que precisó de 15ensayos para reducirse de 10 a O USAS.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Laobservacióninicialse realizóen el mes deseptiembre, durante losmesesde
Octubre yNoviembre se aplicó el tratamiento psicológico,yconcluido éste, en el
mes de Diciembre tuvo lugar el período de seguimiento. Como variables depen-
dientes se contemplaron en este estudio la frecuencia de crisis asmáticas y las
visitasa urgencias.Comose puedeapreciar en la TablaN 5,durante el período de
tratamiento y, sobre todo, en el de seguimientose aprecia una notable reducción
en ambasvariables,indicandoeste hechoelbeneficioobtenidoenun casodeasma
infantil aplicando el tratamiento psicol6gico de Inoculación de estrés. Siendo
además relevante que la mejoría se produjo en las estacionesdel año (Otoño e
Invierno) en donde hasta la fecha era común observar un empeoramiento en el
paciente.

12. 850 M. C.Benedito Monleón / C.Botella Arbona
TABLA N
O 5
EVOLUCION DEL PACIENTE A LO LARGO DE LA TERAPIA
Mes Crisis Visitas a
Asmáticas Urgencias
-------------------------------------------------
Línea Base: Septiembre 4 4
Tratamiento: Octubre y 1
Noviembre O
..................................................................................................
Seguimiento: Diciembre O . O
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13. Entrenarnierlto e11Irtoculaciórt de Estrés... 9.51
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