esquemas

1. TERAPIA DE ESQUEMAS
PROCESO DE EVALUACION
Mg. Pablo Tacsa P.

2. El proceso de evaluación: la entrevista centrada
en la historia de vida, los inventarios de esquema,
y auto-monitoreo
 Los terapeutas desarrollan un proceso de evaluación integral.
 Número de sesiones: 2-4 aprox.
 Se recopila información con una variedad de métodos de evaluación.
 Los objetivos generales del proceso de evaluación son los siguientes:
a. Obtener información sobre los patrones de vida disfuncional.
b. Identificar los esquemas maladaptativos tempranos, estilos de afrontamiento
y los modos predominantes que desempeñan un papel en la creación o el
mantenimiento de estos modelos de vida.
c. Conocer los orígenes de lo señalado anteriormente.
d. Evaluar el temperamento, y aprender acerca de las formas en que este
temperamento puede haber interactuado con otros factores de desarrollo
(por ejemplo, la privación, el trauma, o por sobre-indulgencia)

3. La evaluación inicial y la historia
centrada en la vida
Primera sesión
 Objetivos:
- Conocer los problemas presentes.
- Conocer sus necesidades emocionales insatisfechas.
- Explicar los objetivos de la terapia.
 Los terapeutas de esquemas se esfuerzan para definir los problemas y las
metas en términos específicos y no en vagas generalidades.

4. CUANDO NO INTERVENIR CON TERAPIA DE
ESQUEMAS
 Las siguientes situaciones indican que la Terapia de Esquemas no puede ser la
opción correcta:
a. La presencia de síntomas agudos y relativamente graves de un trastorno del
Eje I que se encuentran actualmente sin tratamiento y que podría ser mejor
tratado por la aplicación de un tratamiento adecuado (por ejemplo,
medicamentos o la TCC centrada en protocolos para hacer frente a un
trastorno de ansiedad).
b. La presencia de una crisis aguda grave, salvo si son recurrentes.

5. CUANDO NO INTERVENIR CON TERAPIA
DE ESQUEMAS
c. La presencia de psicosis.
d. Actual abuso de drogas o de alcohol que es de suficiente intensidad como
para interferir en el desarrollo de la terapia.
e. La presentación de los problemas que son situacionales y no parecen
provenir de esquemas de estilos de afrontamiento de larga data, o
prominentes modos de mala adaptación.

6. DURANTE LA ENTREVISTA
 Observar que desencadenantes activan esquemas y cuales pensamientos,
imágenes, sentimientos y comportamientos se producen. Del mismo
modo, los estilos característicos de afrontamiento y modos
predominantes que surgen en estas situaciones cargadas se pueden notar.
 Para aumentar la información obtenida en la entrevista, el terapeuta
puede dejar para completar uno o más inventarios de auto-informe como
tarea.

7. Cuestionario de Esquemas de Young
 El YSQ contiene ítems de reflexión de 18 esquemas, cada uno valorado
en una escala de 1-6 conducido por "completamente falso de mí" y "me
describe perfectamente".
 Clínicamente, contar sólo las puntuaciones extremas (4s, 5s y 6s) ayuda
a identificar los esquemas más importantes, aunque otros han
argumentado que un promedio normal de todas las puntuaciones para
cada esquema funciona mejor.

8. Otros inventarios y cuestionarios de
auto-reporte
 Inventario de Crianza de Young (YPI).
 Al igual que el YSQ, el YPI incluye ítems valorados en una escala de 1-6
y se organiza de acuerdo a las experiencias de la infancia que se cree
que son los posibles orígenes de los esquemas específicos.
 La YPI es más corto, aunque cada ítems está clasificado dos veces:
una para cada figura parental. Al igual que con el YSQ, se utilizó la YPI
como fuente de hipótesis clínicas en lugar de un instrumento normado.

9. Otros inventarios y cuestionarios de
auto-reporte
 El Inventario de Evitación de Young-Rygh.
 El Inventario de Compensación de Young.
 El Inventario de Modos de Esquema.
 Todos estas escalas se han desarrollado y se utilizan para evaluar los
estilos de afrontamiento o modos predominantes.

10. Auto-monitoreo como herramienta
de evaluación
 El auto-monitoreo de los acontecimientos cotidianos y de los pensamientos,
sentimientos y comportamientos que surgen en respuesta a estos eventos
se utilizan con frecuencia en diversos enfoques de la TCC, y puede ser de
gran utilidad en la Terapia de Esquemas.
 Desde la primera sesión dejar los automonitoreos. Para la tercera o cuarta
sesión, varios registros están disponibles para revisión y, a menudo revelará
importante información de diagnóstico.
 Estos registros diarios proporcionan tanto al terapeuta y al paciente
ejemplos potentes de la vida cotidiana. De esta manera, se complementará
la información histórica obtenida en la entrevista y las impresiones
generalizadas proporcionadas a través de cuestionarios de auto-reporte.

11. El proceso de evaluación: La
imaginación guiada
 La imaginación guiada es una técnica en la que el terapeuta pide al
paciente visualizar una escena determinada, experiencia, o episodio.
 Es una técnica experiencial clave en la Terapia de Esquemas, y es
ampliamente utilizado en la fase de cambio después de la terapia. Sin
embargo, las imágenes son a menudo también una parte indispensable del
proceso de evaluación.
 Como una herramienta de evaluación, las imágenes se utilizan para
activar esquemas del paciente en la sesión de terapia.

12. El proceso de evaluación: La
imaginación guiada
 La imaginación para la evaluación suele ser introducido dentro de las
primeras 5-6 sesiones.
 Cuando se utiliza por primera vez, la imaginación por lo general
requiere dedicar cerca de una sesión completa, con tiempo suficiente
para la preparación y debriefing, así como para el ejercicio de la
imaginación de sí mismo.
 A veces los pacientes están consternados después de una sesión de
imaginación. De empezar a trabajar temprano en la sesión la
imaginación asegurarse que hay tiempo suficiente para que los
pacientes se recuperan antes de tener que irse.

13. El proceso de evaluación: La
imaginación guiada
 Si hubiera miedo del trabajo de la imaginación, el terapeuta provee
paz, recordando que ellos están en control de la imaginación. Así,
aunque el terapeuta puede invitarlos a cerrar los ojos para mejorar su
concentración, pueden abrir los ojos si se sienten abrumados.
 Debido a historias traumáticas, sentimientos de desconfianza, o la
ansiedad, algunos pacientes participan en los ejercicios de la
imaginación con ojos entrecerrados, en lugar de cerrados, o la solicitud
de que el terapeuta no los vea durante los ejercicios. Los terapeutas
hacen esos ajustes necesarios.

14. Justificación para hacer uso de la
técnica de imaginación
 Antes de la participación del paciente en un ejercicio de imaginación, el
terapeuta presenta la justificación para el uso de la imaginación, que
incluye tres objetivos:
(1) Identificar y activar los esquemas del paciente
(2) Comprender los orígenes infantiles de los esquemas
(3) Vinculación de los esquemas para la presentación de los problemas

15. Técnica de imaginación (pasos)
 Los pacientes cierran sus ojos y dejan una imagen flotante en sus mentes
(no forzar la imagen, dejarla que venga por su cuenta).
 Una vez obtenida la imagen, le pedimos que describa en voz alta y en el
tiempo presente. Le ayudamos a hacerlo vívido y emocionalmente real.
(Un principio rector es dar la menor cantidad de instrucciones necesarias
para el paciente para producir una imagen viable, queremos que las
imágenes que los pacientes producen sean enteramente suyos).
El objetivo es obtener imágenes principales (relacionados con
emociones primarias como el miedo, la rabia, la vergüenza y el dolor que
están vinculados a los Esquemas Maladaptativos Tempranos e historias
infantiles de los pacientes.

16. Técnica de imaginación (pasos)
Nota importante
Se comienza y termina la imaginación con un lugar seguro. Esto se hace por dos
motivos.
En primer lugar, permite al paciente la práctica inmersa adecuada en una imagen
de una forma no amenazante.
En segundo lugar, sirve de refugio cuando el material de la imaginación ha sido
particularmente preocupante.
Si los pacientes son incapaces de generar un lugar seguro, el terapeuta le dedica
tiempo suficiente para ayudarles a construir esa imagen.

17. Técnica de imaginación (pasos)
 Una vez que los pacientes son capaces de aprovechar en su totalidad el
"lugar seguro" de la imagen, les pedimos que obtengan una imagen de una
situación de la infancia molesta con uno de sus padres, o con cualquier otra
figura importante de su niñez o adolescencia.
 Pedimos que hablen con estas personas en sus imágenes, expresando lo que
piensan, sienten y lo que desean que podrían obtener de la otra persona. Les
pedimos que se imaginen (en voz alta) la respuesta de la otra persona, y
lleven a cabo un diálogo entre ellos mismos (los niños) y la otra figura (los
padres).
 A continuación, preguntamos a los pacientes para cambiar a una imagen de
su vida actual que sientan lo mismo que la situación de la infancia. Una vez
más, el paciente lleva a cabo un diálogo con la persona de su vida adulta,
diciendo en voz alta lo que piensa y siente, y lo que desea que pudieran
obtener de la otra persona.

18. Técnica de imaginación (pasos)
La realización de ejercicios de imaginación requiere mucho cuidado y se
suele recibir con cierta dificultad por parte del paciente.
Si un paciente se resiste a la idea de la imaginación o informa de la
incapacidad para generar una imagen, nos dirigimos a estas reacciones,
como ejemplos de estilos de afrontamiento o el modo Protector
Independiente.

19. Técnica de imaginación (pasos)
Los pasos que seguimos en la superación de este tipo de evitación:
(1) Educar al paciente sobre las razones para el trabajo de imaginación.
(2) Examinar las ventajas y desventajas de hacer el ejercicio (a menudo con
otra técnica de la experiencia tomada de la Terapia Gestalt - el enfoque
de silla vacia)
(3) A partir de las imágenes de calma y de forma gradual la introducción de
más material que provoca ansiedad.
(4) Uso de técnicas de regulación, tales como la atención o el
entrenamiento de relajación.
(5) Explorar el uso de medicación psicotrópica para reducir la ansiedad.

20. El proceso de evaluación: En el período de
sesiones y la relación terapéutica
 Las necesidades no satisfechas de los pacientes, los esquemas, las
conductas de afrontamiento y los modos están a menudo presentes en
la relación terapéutica y el proceso de evaluación por lo tanto, incluye
atención a la relación terapéutica como fuente de información.
 Los Esquemas, por su naturaleza, producen comportamientos
característicos a través de situaciones y relaciones. Por ejemplo, un
individuo con un fuerte esquema de Búsqueda de la Aprobación entrará
a una nueva situación con una mayor conciencia de la reacción de la
otra persona con ella. Estos patrones característicos de
comportamiento, cognitivas y emocionales tienen una alta probabilidad
de ser activado durante la fase de evaluación: así, "ofrecen" muchas
oportunidades para tal activación.

21. El proceso de evaluación: En el período de
sesiones y la relación terapéutica
 En primer lugar, los pacientes reaccionan según su esquema impulsados
por la manera de la relación terapéutica.
Un paciente con un esquema de Búsqueda la aprobación-puede reducir al
mínimo sus problemas o actuar de una manera demasiado obediente para
obtener la aprobación.
Un paciente con un esquema de Desconfianza / abuso puede mostrar una
gran preocupación por la confidencialidad y pueden sentirse incómodos con
el terapeuta para tomar notas, y una con un esquema de Abandono puede
resistirse a la conexión emocional por miedo a ser abandonado por el
terapeuta.

22. El proceso de evaluación: En el período
de sesiones y la relación terapéutica
 Algunos comportamientos y reacciones que se observan en el período
de sesiones pueden reflejar modos de esquema (es decir, estados
temporales) más que esquemas crónicos en sí mismos.
 Un ejemplo muy común consiste en los pacientes que parecen distantes
o incluso calmados, luego de volver a contar historias de vida muy
triste.
 Los terapeutas de esquema reconocen esto como los comportamientos
de un modo de afrontamiento (a saber, el modo protector
independiente o de evitación) y tome nota de este, así como de otros
medios que son evidentes en la presentación del paciente.

23. Educar al paciente sobre el esquema y los
modelos de modo, y utilizando el esquema
de la forma de la conceptualización del caso
 La fase de evaluación culmina en una conceptualización integrada por
escrito y enlazando la información obtenida de la entrevista,
cuestionarios, imaginación para la evaluación, registro diario de
pensamientos y de la atención del paciente a la relación terapéutica y
los comportamientos en el período de sesiones.
 Algunas de estas fuentes de información son más objetiva(ej,
cuestionarios de auto-informe) y otros de más carga emocional (ej,
imaginación para la evaluación). En conjunto, generan información
que es a la vez intelectual y emocional, que permite a los pacientes
entender y sentir sus esquemas.

24. Educar al paciente sobre el esquema y los modelos de
modo, y utilizando el esquema de la forma de la
conceptualización del caso
 La conceptualización es similar, pero más amplia que los utilizados en
otros métodos de formulación de casos de la TCC. Se expande de estos
enfoques de varias maneras.
 Primero, se identifica claramente los esquemas, las respuestas de
afrontamiento y los modos.
 Segundo, se llama la atención específica de la cognición (conocimientos
básicos y distorsiones), el comportamiento (la rendición, escape o sobre-
compensación), la experiencia / imaginación (recuerdos centrales de la
infancia), los aspectos relacionales (información acerca de la relación
terapéutica), y los posibles factores temperamentales / biológicos.
 Por último, se tiene el objetivo explícito de ofrecer una integración
"historia" sobre el mantenimiento , y la posible solución de los problemas
que presenta el paciente.

25. CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO
 La conceptualización del caso sirve como una guía para la terapia en sí
misma.
 Se identifican los objetivos principales de intervención: los esquemas,
las respuestas de afrontamiento y modos que están cuidando al
paciente de conseguir satisfacer sus necesidades, y que requieren
atención clínica.
 Llegar a una buena conceptualización, es muy importante, ya que
sienta las bases para un trabajo posterior efectivo y enfocado.
 Una conceptualización precisa también ayuda a que el paciente se
sienta comprendido y validado, y por lo tanto fortalece la alianza
terapéutica.
 Por último, tanto la propia conceptualización y el proceso mediante el
cual se crea también sirve a un propósito educativo de gran alcance
dentro de la terapia.

26. ¡GRACIAS!